Związek wieku pacjenta z intensywnością leczenia cukrzycy typu 2

Transkrypt

1 Związek wieku pacjenta z intensywnością leczenia cukrzycy typu 2 Relationship of the patient age and intensity of type 2 diabetes treatment Andrzej Kokoszka 1, Wojciech Kot 2 1 II Klinika Psychiatryczna, Akademia Medyczna, Warszawa 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Streszczenie: Wprowadzenie. Analiza wyników badań nad procesem normalnego starzenia wskazuje, że negatywne, stereotypowe przekonania na temat zmniejszonych potrzeb i możliwości osiągania satysfakcji przez osoby w wieku starszym niekorzystnie wpływają na ich stan psychiczny. Stereotypy te podzielają zarówno osoby starsze, jak i reszta społeczeństwa, z lekarzami włącznie. Wyniki pojedynczych badań wskazują na niekorzystny wpływ omawianych poglądów na terapię osób starszych. Cele. Weryfikacja hipotezy, że starsi pacjenci z cukrzycą typu 2 są leczeni mniej intensywnie niż pacjenci w młodszym wieku. Pacjenci i metody. Zanalizowano sposób leczenia w dwóch grupach chorych. Pierwsza grupa liczyła 1199 osób w wieku lat, chorujących na cukrzycę od kilku miesięcy do 36 lat, rozpoczynających insulinoterapię. Druga grupa obejmowała 1693 osób w wieku lat, chorujących od kilku miesięcy do 70 lat, rozpoczynających terapię analogami insuliny. Wyniki. W grupie leczonej insuliną stwierdzono umiarkowaną ujemną korelację pomiędzy wiekiem chorych a intensywnością leczenia, mierzoną ilością wstrzyknięć insuliny na dobę (r = 0,25, p <0,01), oraz mniejszy średni wiek w grupach osób stosujących więcej wstrzyknięć insuliny na dobę (analizy wariancji wraz z testem post hoc z zastosowaniem testu najmniejszych różnic F[891,3] = 25,21; p <0,0001). Średnia wieku w grupie osób rozpoczynających intensywne leczenie analogami insuliny była znacznie mniejsza, niż w grupie leczonej mniej intensywnie (odpowiednio 57,9 i 63,4 roku; test t Studenta: t = 8,36; p <0,0001). Wnioski. Stwierdzono, że osoby starsze mają zalecane mniej intensywne leczenie cukrzycy typu 2 niż osoby młodsze. Przyczyną takiej tendencji mogą być nieuzasadnione stereotypowe przekonania, przeceniające spadek sprawności procesów poznawczych u osób starszych oraz trudności w stosowaniu się do bardziej złożonych zaleceń. Słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, leczenie cukrzycy, leczenie insuliną, wiek Abstract: Introduction. Analysis of results of research on aging indicates that negative stereotypes about diminished needs and abilities to achieve satisfaction in elderly have negative impact on well-being of persons in late adulthood. These negative stereotypes are shared by older people and the other members of society, including physicians. However, only few research on the impact of negative stereotypes on the way of older patients treatment have been done. Objectives. To verify a hypothesis that elderly patients with type 2 diabetes are treated less intensively than younger patients. Patients and methods. The method of treatment was analyzed in two groups of patients. The first group contained 1199 patients aged years, treated for a period of less than one year to 36 years, that were beginning insulin therapy. The second group contained 1693 patients aged years, treated for the less than one year till 70 years, that were beginning treatment with insulin analogues. Results. The moderate negative correlation between an age and treatment intensiveness measured as a number of injections per day was found (r = 0.253; p <0.01), as well as the lower average age in groups of patient receiving more injections of insulin a day (post-hoc Least Significant Difference test: F(891.3) = 25.21; p <0.0001). The mean age of patients intensively treated with analogues of insulin was lower than those treated less intensively (57.9 vs. 63.4, respectively; t-student test: t = 8.36, p <0.0001). Conclusions. The older patients with type 2 diabetes received less intensive treatment than the younger. The stereotype of overestimation of the decrease of cognitive abilities in aging and eventually of difficulties in adherence to more complex by older people may be a reason of their undertreatment. Key words: age, diabetes treatment, insulin therapy, type 2 diabetes Związek wieku pacjenta z intensywnością leczenia cukrzycy typu 2 1

2 WPROWADZENIE Analiza współczesnego stanu wiedzy na temat psychologicznych zmian zachodzących w trakcie normalnego starzenia się [1] wskazuje, że w ocenie większości starszych osób ich poziom satysfakcji z życia oraz stopień radzenia sobie z wyzwaniami dnia codziennego jest wysoki. Stanowisko to potwierdza przegląd wyników badań. Jednak nawet te osoby w zaawansowanym wieku, które bez problemu funkcjonują w społeczeństwie, są podatne na rozpowszechnione, negatywne stereotypy dotyczące mniejszych możliwości osiągania przez nie satysfakcji w różnych sferach życia, na przykład w aktywności seksualnej czy sprawności fizycznej. Omawiane nieuzasadnione przekonania dotyczące zmian zachodzących w trakcie starzenia się podzielane są przez osoby w każdym wieku. Zarówno pozytywne, jak i negatywne stereotypy na temat starzenia się kształtują się przez całe życie, a w starszym wieku stają się stereotypami na temat własnej starości (self-stereotypes) [2]. Mogą one być źródłem stresu i w ten sposób negatywnie wpływać na stan zdrowia [1]. Wyzwaniem dla współczesnego społeczeństwa powinno być zwiększenie poziomu satysfakcji życiowej u starszych osób oraz eliminacja negatywnych stereotypów na temat ich naturalnego funkcjonowania i stanu psychicznego. Stereotypy dotyczące pacjentów w wieku podeszłym obejmują następujące nieuzasadnione przekonania [3]: 1) nie są oni w stanie normalnie funkcjonować 2) mają zmniejszone oczekiwania dotyczące długości życia 3) będą odnosić małe korzyści z pierwotnych i wtórnych interwencji terapeutycznych 4) mają ograniczone zdolności wyrażania swoich potrzeb i preferencji. Nie znaleziono badań bezpośrednio dotyczących wpływu negatywnych stereotypów dotyczących osób starszych na sposób leczenia cukrzycy. Istnieją doniesienia o mniej skutecznym leczeniu innych chorób (np. choroby nowotworowej [4]) oraz o ograniczonym stosowaniu niektórych leków u pacjentów w podeszłym wieku (np. statyn [5]). Na uwagę zasługuje praca, która dotyczyła 160 pacjentów w wieku lat [6]. Jej wyniki wskazują, że terapeuci przekazywali starszym osobom mniej informacji, byli w stosunku do nich mniej wspierający i mniej zaangażowani w ich problemy niż w kontaktach z osobami młodszymi. Co więcej, stwierdzono ujemną korelację pomiędzy wiekiem i długością wizyty oraz partnerskim podejściem do chorego. Weryfikacja hipotezy o negatywnym wpływie przekonań dotyczących osób starszych jest ważna w przypadku leczenia osób z cukrzycą typu 2, Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Andrzej Kokoszka, II Klinika Psychiatryczna, Akademia Medyczna, ul. Kondratowicza 8, Warszawa, tel./fax: , kokoszka@ amwaw.edu.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Zgłoszono sprzeczność interesów. Autor, prof. dr hab. med. Andrzej Kokoszka prowadzi wykłady i szkolenia dla firmy Novo Nordisk Pharma. Pol Arch Med. Wewn. 2007; 117 (9): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 ponieważ większość dotkniętych nią osób jest zaawansowana wiekowo. Potwierdzeniem zasadności stawiania tego typu problemów badawczych są wyniki badania obejmującego 945 osób z cukrzycą [7]. Stwierdzono w nim istotne statystycznie związki pomiędzy wiekiem a wybieranym wstrzykiwaczem do podawania insuliny wynikało z nich, że starsi pacjenci częściej otrzymywali najprostsze i zarazem najmniej precyzyjne urządzenia do podawania insuliny. Celem pracy była weryfikacja hipotezy, że starsi pacjenci z cukrzycą typu 2 są leczeni w sposób mniej intensywny niż osoby młodsze. PACJENCI I METODY Analizie poddano wyniki 2 badań dotyczących związku wieku z intensywnością leczenia cukrzycy typu 2. Materiał prezentowanych analiz stanowią: 1) retrospektywna analiza wyników badań przekrojowych dotyczących związków sposobu leczenia cukrzycy z poczuciem wpływu na przebieg choroby; badania te objęły 1199 chorych, u których wprowadzano terapię insuliną [8] 2) gromadzone i analizowane obecnie dane z badań dotyczących związków pomiędzy sposobami radzenia sobie z chorobą a leczeniem analogami insuliny; badania obejmowały 1693 osoby rozpoczynające leczenie tymi preparatami. Osoby badane W badaniu pierwszym wzięło udział 1199 chorych na cukrzycę typu 2 (655 kobiet [54,6%] i 544 mężczyzn [45,4%]) w wieku lat (śr. 62,03; odchylenie standardowe = 11,57), leczonych z powodu cukrzycy od kilku miesięcy do 36 lat (śr. 8,03; odchylenie standardowe = 5,54). Uczestnicy badania byli w trakcie rozpoczynania insulinoterapii, której intensywność można zaklasyfikować do czterech modeli, które różnią się między innymi ilością wstrzyknięć insuliny na dobę. Model leczenia insuliną w 1 wstrzyknięciu związany jest z podaniem insuliny o przedłużonym działaniu lub mieszanki insulinowej raz na dobę. Jest to najprostszy schemat leczenia insuliną. Bardziej zaawansowaną formę leczenia stanowi model 2 wstrzyknięć insuliny. Najczęściej wiąże się on z podawaniem mieszanki insulinowej przed śniadaniem i przed kolacją. Kolejnym krokiem prowadzącym do optymalizacji wyników leczenia jest zwiększanie liczby wstrzyknięć insuliny w celu odtworzenia jak najbardziej zbliżonego do fizjologicznego profilu insulinemii. Stosowany czasami model 3 wstrzyknięć (insulinoterapii intensyfikowanej) polega na podawaniu mieszanki insulinowej przed śniadaniem i przed kolacją oraz wstrzyknięcia insuliny krótko działającej w porze obiadu. Najbardziej zaawansowanym sposobem leczenia (wyłączając leczenie za pomocą pompy insulinowej) jest intensywna insulinoterapia, która polega na podawaniu insuliny krótko działającej przed każdym głównym posiłkiem oraz 1 lub 2 wstrzyknięć 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (9)

3 Tabela 1. Średni wiek w grupach osób otrzymujących 1, 2, 3 lub 4 dawki insuliny na dobę Liczba wstrzyknięć insuliny na dobę Liczba osób Średni wiek ,94 11, ,13 9, ,00 10, ,70 15,90 razem ,18 11,15 Odchylenie standardowe Istotne statystycznie różnice (p <0,05 w teście post hoc z zastosowaniem testu najmniejszych różnic, który porównuje grupy parami) dotyczą wszystkich par poza jednym porównaniem (grupa osób z 1 wstrzyknięciem na dobę w stosunku do grupy osób z 2 wstrzyknięciami) insuliny bazowej. Upraszczając, można zatem stwierdzić, że im większą ilość wstrzyknięć insuliny otrzymuje pacjent, tym bardziej intensywny charakter przybiera terapia. W badaniu drugim wzięło udział 1693 chorych na cukrzycę typu 2 (906 kobiet [54,2%] i 767 mężczyzn [45,8%]) w wieku od 22 do 97 lat (śr. 61,99; odchylenie standardowe = 10,48), chorujących od kilku miesięcy do 70 lat. Uczestnicy badania byli w trakcie rozpoczynania terapii analogami insuliny, których podawanie zalecano na jeden z dwóch sposobów: 1) mniej intensywny podawanie sobie dwufazowej insuliny analogowej 2 razy dziennie bezpośrednio przed śniadaniem i przed kolacją 2) bardziej intensywny wstrzykiwanie sobie szybko działającego analogu insuliny bezpośrednio przed każdym głównym posiłkiem (zazwyczaj 3 razy dziennie), zaś wieczorem wstrzykiwanie insuliny podstawowej. W uproszczeniu można powiedzieć, że pacjenci leczeni mniej intensywnie wstrzykiwali sobie insulinę 2 razy dziennie, zaś leczeni bardziej intensywnie 4 razy dziennie. Zmienne Intensywność leczenia mierzona była przez dwa, stanowiące zmienne zależne, czynniki: pomiar liczby wstrzyknięć na dobę oraz wybór rodzaju terapii (konwencjonalna lub intensywna). Zmienna niezależna główna to wiek osoby badanej. Dodatkowo uwzględniono kilka zmiennych niezależnych ubocznych: stężenie hemoglobiny glikowanej, czas trwania choroby i częstość występowania ciężkich hipoglikemii w ostatnich 3 miesiącach. Analiza statystyczna W celu sprawdzenia, czy istnieje związek między intensywnością leczenia a wiekiem pacjenta, posłużono się analizą korelacji Pearsona i jednoczynnikową analizą wariancji. Ponieważ liczebności grup wyróżnionych ze względu na liczbę wstrzyknięć na dobę nie były takie same, posłużono się testami post hoc. W ten sposób analizowano istotność różnic między wszystkimi parami. W przypadku drugiej zmiennej zależnej wyboru rodzaju terapii (konwencjonalna lub intensywna) posłużono się testem t Studenta dla grup niezależnych. W analizie wpływu zmiennych niezależnych ubocznych na zmienne zależne użyto testów nieparametrycznych, takich jak test χ 2. Metody Do badania kwalifikowano chorych na cukrzycę leczonych w około 300 poradniach diabetologicznych w Polsce w latach W przedstawianych badaniach stosowano wyłącznie metody obserwacyjne (poza kwestionariuszami poczucia wpływu na przebieg choroby oraz stylu radzenia sobie z chorobą, które wypełniali pacjenci na początku obserwacji). W obu badaniach do obserwacji włączano pacjentów, u których w opinii lekarza prowadzącego zachodziła konieczność zmiany rodzaju leczenia. W pierwszym badaniu była to intensyfikacja leczenia z wykorzystaniem różnych wstrzykiwaczy insulinowych, w drugim wprowadzenie do leczenia szybko działającego lub dwufazowego analogu insuliny. Do analizy włączono wszystkie zwrócone przez lekarzy formularze. WYNIKI Część I: Retrospektywna analiza wyników badań przekrojowych dotyczących związków z poczuciem wpływu na przebieg choroby a sposobem leczenia cukrzycy typu 2 Pełne dane umożliwiające analizę danych dotyczących związków wieku z intensywnością leczenia uzyskano od 892 osób. Stwierdzono umiarkowaną ujemną korelację Pearsona pomiędzy wiekiem chorych a intensywnością leczenia mierzoną ilością wstrzyknięć insuliny na dobę (r = 0,253; p <0,01), która potwierdza hipotezę o związkach starszego wieku z mniejszą intensywność leczenia cukrzycy. Wyniki przeprowadzonej analizy wariancji wraz z testem post hoc z zastosowaniem testu najmniejszych różnic (F[891,3] = 25,21; p <0,0001) wykazały istotne statystycznie zróżnicowanie średniego wieku dla grup wyróżnionych ze względu na liczbę wstrzyknięć: osoby starsze otrzymują mniej wstrzyknięć na dobę niż osoby młodsze (szczegółowe wyniki przedstawiono w tab. 1 i na rycinie). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w teście t Studenta pomiędzy czasem trwania choroby w grupie leczonej mniej intensywnie (Mixtard; śr. 8,32; odchylenie standardowe = 5,63) i bardziej intensywnie (Actrapid i Insulard; śr. 7,52; odchylenie standardowe = 7,52). Związek wieku pacjenta z intensywnością leczenia cukrzycy typu 2 3

4 ,04 63,13 59 kemii w grupie, która otrzymała intensywniejsze leczenie (198 osób; 11,4%) w porównaniu z grupą leczoną mniej intensywnie (235 osób; 13,6%); test χ 2 22,6; p <0, wstrzyknięcie 2 wstrzyknięcia 3 wstrzyknięcia 51,7 4 wstrzyknięcia Ryc. Średni wiek w grupach osób otrzymujących 1, 2, 3 lub 4 dawki insuliny na dobę. Istotne statystycznie różnice (p <0,05) dotyczą wszystkich par poza jednym porównaniem (grupa osób z 1 wstrzyknięciem na dobę w stosunku do grupy osób z 2 wstrzyknięciami) Część II. Dane z badań dotyczących związków pomiędzy stylem radzenia sobie z chorobą a sposobem leczenia analogami insuliny Grupa 297 osób z cukrzycą typu 2, u których rozpoczęto leczenie analogami insuliny w schemacie bardziej intensywnej terapii, była znacznie młodsza w porównaniu z grupą 1063 pacjentów stosujących mniej intensywną terapię. Średni wiek w obu grupach wynosił odpowiednio: 57,89 roku (odchylenie standardowe = 10,51) i 63,43 roku (odchylenie standardowe = 9,98). Różnica ta była istotna statystycznie w teście t Studenta (t = 8,36; p <0,0001 [tab. 2]). Nie stwierdzono w tej grupie istotnych korelacji pomiędzy wiekiem a stężeniem glikowanej hemoglobiny (r = 0,067). Stężenie hemoglobiny glikowanej u pacjenta nie miało wpływu na wybór terapii analogami insuliny. Średnie stężenie hemoglobiny glikowanej u osób rozpoczynających bardziej intensywną terapię wynosiło 8,72%, zaś u rozpoczynających mniej intensywną terapię 8,66%. Różnica nie była istotna w teście t Studenta (t = 0,67). Osoby, u których zastosowano bardziej intensywną terapię, chorowały na cukrzycę dłużej (w sposób istotny statystycznie) niż osoby stosujące mniej intensywną terapię (śr. 10,64 i 9,36 [t = 4,6; p <0,0001]). W ciągu 3 miesięcy przed badaniem stwierdzono także istotnie mniejszą częstość ciężkich hipogli- OMÓWIENIE Uzyskane wyniki obu badań są jednoznaczne: w trakcie podejmowania zmian w leczeniu cukrzycy typu 2 (zarówno w terapii insuliną ludzką, jak i analogami insuliny), osoby w starszym wieku są znaczenie częściej leczone w sposób mniej intensywny niż osoby młodsze. Zaprezentowane wyniki pochodzą z badań mających inne zasadnicze cele z tego względu nie wyjaśniają one przyczyn stwierdzonych różnic. Jednak wydaje się dość prawdopodobne, że różnice te wynikają z czynników natury psychospołecznej, a nie z samego stanu zdrowia osób biorących udział w omawianych badaniach. Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się postępującym pogorszeniem funkcji wydzielniczej trzustki i wraz z jej zaawansowaniem w większości przypadków konieczna jest intensyfikacja leczenia w celu kompensacji pogłębiającego się niedoboru insuliny [9]. Intensyfikacja leczenia jest związana ze zwiększeniem ilości wstrzyknięć, przede wszystkim ze względu na konieczność stosowania preparatów o krótkim działaniu [10]. Można zatem spodziewać się, że wraz z wiekiem intensywność leczenia, a pośrednio ilość wstrzyknięć, będzie się zwiększać (trudno bowiem przyjąć, że w grupie osób starszych cukrzyca będzie przebiegała w sposób bardziej ustabilizowany). Przedstawione rezultaty wykazują odwrotną tendencję: stwierdzona w pierwszym badaniu dodatnia korelacja pomiędzy starszym wiekiem a większym stężeniem glikowanej hemoglobiny potwierdza pogarszanie się kontroli odpowiedniego stężenia glukozy w starszych grupach wiekowych. Opierając się na omówieniu danych dotyczących naturalnych procesów starzenia się [1], można przypuszczać, że najbardziej prawdopodobnymi przyczynami mniej intensywnego leczenia osób starszych są dotyczące ich uprzedzenia społeczne. Mogą one być podzielane zarówno przez chorych, jak i lekarzy, nie znajdując jednak potwierdzenia w wynikach badań. Wyniki neuropsychologicznych badań sprawności procesów poznawczych w wieku podeszłym wskazują na: zmniejszoną szybkość przetwarzania informacji, zmniejszoną szybkość reakcji motorycznych oraz łagodne ubytki w spontanicznym przypominaniu sobie, zdolnościach działania, złożonych procesach uwagi (proste zmieniają się tylko nieznacznie), złożonych Tabela 2. Wiek a rodzaj wybieranej przez lekarzy terapii Terapia n Średni wiek Odchylenie standardowe sposób mniej intensywny (NovoMix 30) sposób bardziej intensywny (NovoRapid + Insulatard) ,43 9, ,89 10,51 Wartość testu t Studenta Istotność statystyczna 8,36 0, POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (9)

5 zdolnościach wzrokowo-spostrzeżeniowych i wzrokowo-konstrukcyjnych. Pomimo tych zmian, większość osób w wieku podeszłym wypełnia testy poznawcze w granicach normy [9]. Dane te wskazują, że naturalny spadek sprawności procesów poznawczych jest stosunkowo niewielki i nie powoduje zasadniczego ograniczenia sprawności działania. Jest on jednak zauważalny, a jego znaczenie prawdopodobnie jest przeceniane. Wśród osób starszych chorych na cukrzycę stwierdzane jest większe nasilenie spadku sprawności procesów poznawczych niż w populacji ogólnej [11]. Dane o spadku sprawności procesów poznawczych nie są całkiem jednoznaczne. Analiza piśmiennictwa wskazuje, że w 6 z 11 badań porównujących sprawność procesów poznawczych za pomocą metod przesiewowych nie odnotowano istotnych statystyczne różnic pomiędzy grupami chorych na cukrzycę a grupami kontrolnymi [11]. Związki cukrzycy i zaburzeń funkcji poznawczych są złożone i skomplikowane [12]. W polskich badaniach stwierdzono występowanie zaburzeń poznawczych u 38,6% chorych na cukrzycę w wieku >50. roku życia, natomiast większość badanych (61,4%) nie przejawiała takich zaburzeń [13]. W kontekście omawianych danych można żywić wątpliwości, czy spadek sprawności procesów poznawczych u większości chorych na cukrzycę typu 2 jest aż tak duży, że uniemożliwia im stosowanie intensywniejszego sposobu terapii. Bardziej prawdopodobne wydaje się przecenianie znaczenia spadku sprawności procesów poznawczych zarówno przez pacjentów, jak i ich lekarzy, a w konsekwencji wybór mniej efektywnego sposobu terapii. Poważnym ograniczeniem pierwszej części badania jest stosunkowo duża liczba osób, których nie uwzględniono w analizie statystycznej ze względu na brak kompletnych wyników. Analiza braków danych wskazuje, że dotyczą one opisu zastosowanego leczenia opis ten nie był zasadniczym celem tego badania i prawdopodobnie z tego względu część badaczy wykonała go mało precyzyjnie. Nie miało to jednak znaczenia dla zasadniczego celu pracy, jakim była ocena związków poczucia wpływu na przebieg cukrzycy z wyborem wstrzykiwacza insuliny oraz bardziej ogólnie ocenianego sposobu leczenia [8]. Z tego względu wyniki pierwszego z prezentowanych badań należy traktować z pewną ostrożnością. Częste występowanie ciężkich hipoglikemii w grupie leczonej mniej intensywnie sugeruje, że do stosowania mniej intensywnego leczenia mogły skłaniać obawy przed powtórzeniem się hipoglikemii. Stwierdzono, że osoby starsze chore na cukrzycę typu 2 leczone są mniej intensywnie niż osoby młodsze. Jedną z przyczyn tej tendencji mogą być nieuzasadnione, stereotypowe przekonania, że z powodu mniejszej sprawności procesów poznawczych osoby w zaawansowanym wieku nie są w stanie się stosować do bardziej złożonych zaleceń terapeutycznych. Niezależnie od potrzeby wyjaśnienia przyczyn omawianego zjawiska należy podejmować działania edukacyjne, które zapewnią efektywniejsze leczenie osobom starszym chorym na cukrzycę typu 2. PODZIĘKOWANIA W badaniu wykorzystano dane zebrane w trakcie obserwacyjnych badań marketingowych przeprowadzonych przez firmę Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. PIŚMIENNICTWO 1. Dunkin J, Amano SS. Psychological changes in normal aging. In: Sadock VA, Kaplan RA, eds. Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005: Levy BR. Mind matters: cognitive and physical effects of aging self-stereotypes. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2003; 58: P203-P Jack L, Airhihenbuwa CO, Namageyo-Funa A, et al. The psychosocial aspects of diabetes care. Using collaborative care to manage older adults with diabetes. Geriatrics. 2004; 59: Bouchardy C, Rapiti E, Blagojevic S, et al. Older female cancer patients: importance, causes, and consequences of undertreatment. J Clin Oncol. 2007; 25: Jacobson TA. Overcoming ageism bias in the treatment of hypercholesterolaemia: a review of safety issues with statins in the elderly. Drug Saf. 2006; 29: Vieder JN, Krafchick MA, Kovach AC, et al. Physician-patient interaction: what do elders want? J Am Osteopath Assos. 2002; 102: Kokoszka A, Sieradzki J. Styl radzenia sobie z chorobą a wybór rodzaju wstrzykiwacza insuliny u chorych na cukrzycę typu 2 rozpoczynających insulinoterapię. Diab Prakt. 2004; 5: Kokoszka A, Sieradzki J. Poczucie wpływu na przebieg choroby a sposób leczenia cukrzycy. Diab Prakt. 2005; 6: Clauson P, Linnarsson R, Gottsater A, et al. Relationships between diabetes duration, metabolic control and beta-cell function in a representative population of type 2 diabetic patients in Sweden. Diabet Med. 1994; 11: Davidson JA, Blonde L, Jellinger PS, et al. Road Map For The Prevention And Treatment of Type 2 Diabetes Awad N, Gagnon M, Messier C. The relationship between impaired glucose tolerance, type 2 diabetes, and cognitive function. J Clin Exp Neuropsychol. 2004; 26: Derkacz M, Marczewski K. Cukrzyca a zaburzenia funkcji kognitywnych. Pol Arch Med Wewn. 2005; 113: Kurzawa J, Zozulińska D, Wierusz-Wysocka B. Ocena występowania zaburzeń funkcji poznawczych u chorych na cukrzycę. Diab Prakt. 2004; 5: Związek wieku pacjenta z intensywnością leczenia cukrzycy typu 2 5