FORMULARZ OFERTOWY. do zapytania ofertowego nr ZPO

Transkrypt

1 .. Pieczęć firmowa Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY do zapytania ofertowego nr ZPO Przebudowa drogi gminnych na terenie Gminy Tłuszcz składany w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, do którego nie mają zastosowania przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Dane dotyczące Zamawiającego: GMINA TŁUSZCZ ul. Warszawska 10, Tłuszcz NIP: , REGON: Dane dotyczące Wykonawcy: NIP: REGON: Tel.., .. Niniejszym składam/y ofertę wykonania zamówienia publicznego pn. Część 1: Przebudowa drogi gminnej ulicy Bolesława Prusa w Tłuszczu w ramach zadania pn. Budowa chodnika ul. B. Prusa w Tłuszczu Część 2: Przebudowa drogi gminnej ulicy Wiśniowej w Jasienicy w ramach zadania pn. Budowa chodnika Jasienica ul. Wiśniowa Część 3: Przebudowa drogi gminnej ulicy Irysowej w Dzięciołach w ramach zadania pn. Budowa chodnika w m. Dzięcioły ul. Irysowa Część 4: Przebudowa drogi gminnej Jadwinin w ramach zadania pn. Budowa chodnika przy drodze gminnej wsi Jadwinin (Fundusz Sołecki Jadwinin 7955,72) Część 5: Przebudowa drogi gminnej Łysobyki w ramach zadania pn. Przedłużenie chodnika położonego we wsi Łysobyki ( Fundusz Sołecki Łysobyki 7000,00 )

2 na następujących warunkach: CZĘŚĆ 1 CZĘŚĆ 2 CZĘŚĆ 3

3 CZĘŚĆ 4 CZĘŚĆ 5 1. Oświadczam, że zapoznałem się z Zapytaniem ofertowym oraz wykonam przedmiot zamówienia zgodnie z warunkami oraz zawartymi w zapytaniu wzorem umowy i przedmiarem robót. 2. Oświadczam, że posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie do wykonania przedmiotu zamówienia.

4 3. Oświadczam, że dla części 1 dla części 2 dla części 3 dla części 4 dla części 5 4. Oświadczam, iż zrealizowałem co najmniej jedno zamówienia polegające na wykonaniu przebudowy drogi/budowy chodnika o długości minimalnie 50,0mb dla następujących Zamawiających ( dotyczy części od 1 do 5 ): lp Nazwa zrealizowanego przedmiotu zamówienia/ Nazwa, adres i telefon Zamawiającego, dla którego były wykonane usługi Wartość brutto Data wykonania Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ofercie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury wyboru wykonawcy zgodnie z ustawą z dnia 29

5 stycznia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 5. Oświadczam, że jestem / nie jestem* płatnikiem podatku VAT. 6. Oświadczam, że posiadam konto, o którym mowa w 6 wzoru umowy: w banku:..., nr konta: 7. Załącznikami do niniejszego Formularza ofertowego są: 1) Wypis z KRS* lub innego rejestru właściwego dla Wykonawcy*,umowa spółki cywilnej* umowa konsorcjalna*, pełnomocnictwo*- jako kopie poświadczone za zgodność z oryginałem 2) Uprawnienia budowlane oraz aktualne zaświadczenia o przynależności do Izby Inżynierów Budownictwa Projektantów i Sprawdzających osób wyszczególnionych w pkt 3 Oferty - jako kopie poświadczone za zgodność z oryginałem 3) Poświadczenia referencyjne lub inne dokumenty potwierdzające wykonanie zamówień wyszczególnionych w pkt 5 Oferty - jako kopie poświadczone za zgodność z oryginałem 4) 5). miejscowość, data (podpis czytelny lub pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania wykonawcy) *- niepotrzebne skreślić