STANOWISKO Nr 29/16/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ. z dnia 20 maja 2016 r.

Transkrypt

1 STANOWISKO Nr 29/16/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 20 maja 2016 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, przesłanym przy piśmie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2016 r., znak: UZ- PR MM (IK: ), zgłasza następujące uwagi do nadesłanego projektu rozporządzenia: UWAGI OGÓLNE 1. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej pozytywnie ocenia premiowanie jednostek prowadzących szkolenia specjalizacyjne. Postulat ten był wielokrotnie podnoszony przez środowisko lekarskie. Jednakże celowe wydaje się wprowadzenie również premiowania jednostek prowadzących inne formy szkolenia podyplomowego akredytowanego przez okręgowe izby lekarskie. Wprowadzenie takiego przepisu zwiększyłoby dostęp do szkoleń nieobjętych programem specjalizacji, a wymaganych w wypadku realizacji np. świadczeń wysokospecjalistycznych lub wdrażania nowoczesnych technologii medycznych. 2. Zasadne jest wprowadzenie punktacji za posiadane certyfikaty, jednakże negatywnie należy ocenić ograniczenie certyfikacji tylko do norm ISO 9001 (zarządzenie jakością) i ISO (zarządzanie bezpieczeństwem informacji). Zwraca uwagę brak oceny posiadania wdrożonej i certyfikowanej normy ISO (zarządzanie środowiskowe), czy ISO (jakość usług medycznych), która jest normą dedykowaną dla placówek medycznych. 3. W specjalizacjach, które w opublikowanych mapach potrzeb zdrowotnych zostały ocenione łącznie na terenie całego kraju, uwagę zwraca brak odniesienia proponowanych kryteriów oceny do wyników analizy uzyskanych z mapowania realizacji świadczeń i potrzeb zdrowotnych. Nasuwa się sugestia, że albo kryteria 1

2 oceny zastosowane w czasie opracowania map były nieodpowiednie albo ich zastosowanie w trakcie oceny ofert byłoby trudne dla wielu świadczeniodawców. Wynik prac zespołu zajmującego się mapowaniem, przynajmniej w części oceny stanu realizacji świadczeń przez podmioty już je realizujące, powinien mieć znaczenie w ustalaniu punktacji w kolejnym kontraktowaniu i ocenie ofert umożliwiając realne oszacowanie możliwości realizacji świadczeń medycznych przez oferentów. 4. Wprowadzenie we wszystkich zakresach świadczeń w kryterium jakość" kryterium premiującego tych oferentów którzy wystawiają recepty i prowadzą dokumentację medyczną w formie elektronicznej należy ocenić negatywnie. Zrozumiała jest intencja projektodawcy, aby zmotywować podmioty lecznicze do jak najszybszego wdrożenia i stosowania elektronicznej dokumentacji medycznej, jednakże w ocenie Prezydium NRL - nie ma to żadnego związku z jakością udzielanych świadczeń. Proponowane kryterium spowoduje realne zagrożenie uzyskania niższej oceny oferty przez podmioty bardzo doświadczone, od wielu lat realizujące świadczenia zdrowotne i zatrudniające wykwalifikowaną kadrę medyczną. Pamiętać należy, że w wielu takich podmiotach świadczeń udziela znaczna liczba lekarzy, którzy choć są wielkimi fachowcami w swojej dziedzinie medycyny nie są biegli informatycznie. 5. Odnośnie premiowania w ramach kryterium kompleksowość podmiotów, które udzielają świadczeń w ramach tzw. szybkiej ścieżki onkologicznej, należy wskazać, że w zakresach świadczeń, w których mogą być realizowane świadczenia związane z diagnostyką i leczeniem onkologicznym na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, o której mowa w art. 32a ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, premiowani będą świadczeniodawcy, którzy w dniu złożenia oferty realizują w ramach umowy świadczenia na podstawie tej karty. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że w części specjalności fakt realizacji świadczeń w ramach DILO był niemożliwy (tak więc trudno uznać to za warunek rankingujący), a w innych (jak np. gastroenterologii) miał sporadyczne zastosowanie. W tych specjalnościach chorzy na nowotwory złośliwe w warunkach prawidłowo prowadzonego procesu diagnostyczno-terapeutycznego byli kierowani do oddziałów bezpośrednio realizujących świadczenia onkologiczne (chirurgii, radioterapii czy chemioterapii). Powstaje wówczas pytanie, czy realizacja w tych specjalnościach leczenia w ramach DILO powinna być uwzględniana z ww. powodów. 6. Generalna zasada przyjęta w projekcie załącznika do rozporządzenia dotycząca przyjęcia innych kryteriów oceny dla tożsamych oddziałów w ramach hospitalizacji i hospitalizacji planowej powinna być zmieniona, tj. kryteria jakościowe i kompleksowości powinny być takie same. Wprowadzenie odmiennych kryteriów 2

3 może spowodować, że oddziały, które w ramach tej oceny uzyskają słaby wynik, zostaną przekształcone w oddziały hospitalizacji planowej, unikając w ten sposób trudnej dla nich oceny jakościowej. Pokusa przekwalifikowania oddziałów będzie tym silniejsza w specjalnościach, w których ocena jakościowa w ramach hospitalizacji jest wartościowa, oparta na wiarygodnych danych medycznych. 7. Przykładem braku konsekwencji w doborze kryteriów jest również premiowanie programów lekowych ponownie tylko w hospitalizacjach wielodniowych, a nie planowych. 8. W rozdziale poświęconym kompleksowości dodatkowo jest wyceniana realizacja zadań z optymalizacją terapii specjalista w dziedzinie farmacji klinicznej lub farmacji szpitalnej (co najmniej 1 4 etatu w lokalizacji), a pomija się w tym wykazie specjalistów z farmakologii klinicznej. 9. Wiele zaproponowanych w projekcie rozwiązań premiuje duże podmioty lecznicze. Premiowanie świadczeniodawców realizujących kompleksowo świadczenia w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, skupiających wszystkie zakresy w jednej strukturze organizacyjnej, czy podmiotów, które posiadają potencjał do poszerzenia bazy łóżkowej w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania na świadczenia spowodowane potrzebami obronnymi państwa, w ocenie Prezydium NRL, skutkować będzie otrzymaniem w postępowaniu konkursowym przez większe pomioty zdecydowanie wyższej oceny niż świadczeniodawcy oferujący świadczenia w jednym rodzaju czy zakresie świadczeń, np. indywidulane praktyki lekarskie. Powyższe w perspektywie długoletniej wpłynie na wyeliminowanie mniejszych podmiotów z rynku usług medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. 10. Negatywnie należy ocenić zawarte w poszczególnych tabelach załącznika nr 1 do projektu rozporządzenia składniki kryterium jakość-wyniki kontroli". Prezydium składa zastrzeżenia do samego przyznawania punktów ujemnych w toku postępowania o zawarcie umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na fakt, że nie jest to kryterium obiektywnym i nie spełnia warunku równego traktowania podmiotów (podmioty, które dotychczas nie miały kontraktu z NFZ nie są obciążone ryzykiem; ponadto może być tak, że dwa podmioty mające kontrakt z NFZ dopuściły się tych samych naruszeń, jednak tylko jeden z nich był kontrolowany przez NFZ i tylko ten jeden uzyska punkty ujemne). Ponadto zgodnie z art. 148 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym od dnia 1 lipca 2016 r., porównanie ofert w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dokonuje się m.in. w oparciu o kryterium jakości. Wobec tego, jeżeli dopuszcza się punkty ujemne za jakość-wyniki kontroli", to punkty te mogą 3

4 być przyznawane wyłącznie za stwierdzone w toku kontroli naruszenia dotyczące ściśle pojmowanej jakości udzielanych świadczeń. W związku z tym należy zasadne wydaje się wykreślenie z poszczególnych tabeli w załącznikach do projektu rozporządzenia takich uchybień stwierdzonych w toku kontroli, które nie dotyczą jakości świadczeń zdrowotnych, a mianowicie: 1) nieprawidłowego kwalifikowania udzielonych świadczeń; 2) niewykonania w wyznaczonym terminie zaleceń pokontrolnych; 3) stwierdzenia naruszeń, które zostały stwierdzone w poprzednich kontrolach; 4) obciążenia świadczeniobiorców kosztami leków lub wyrobów medycznych lub środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 5) pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy. 11. Niezasadne jest również premiowanie w postępowaniach konkursowych oferentów współpracujących z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji poprzez przyznawanie ich ofertom dodatkowych punktów. Osiągnięcie przez podmiot ubiegający się o zawarcie umowy z NFZ maksymalnej liczby punktów w kryterium inne -współpraca z Agencją" za sam fakt posiadania umowy z Agencją należy zaopiniować negatywnie. Projektowane w rozporządzeniu kryterium jest nietrafne, bowiem zgodnie z przepisem art. 31 lc ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obowiązującym od dnia 1 lipca 2016 r., stanowiącym podstawę zawarcia takiej umowy, Agencja zawiera umowy z podmiotami wyłonionymi w postępowaniu ogłoszonym przez Agencję. Wobec niniejszego Agencja nie jest zobowiązana do zawarcia umowy ze wszystkimi podmiotami wyrażającymi taką wolę i spełniającymi kryteria, co uniemożliwia uzyskanie punktów za ww. kryterium współpraca z Agencją". 12. Wątpliwe wydaje się wprowadzenie wymogu udziału procentowego świadczeń zabiegowych. W ocenie Prezydium zasadne byłoby zmniejszenie udziału świadczeń zabiegowych do co najmniej 75% wszystkich świadczeń. 13. Wymóg posiadania doświadczenia w wykonywaniu i opisywaniu badań TK u dzieci do lat 2 jest nieuzasadniony w placówkach, które przyjmują jedynie osoby dorosłe, a większość to hospitalizacje planowe. 14. W projektowanym rozporządzeniu powinni być uwzględnieni lekarze i lekarze dentyści z I stopniem specjalizacji, tak aby umożliwić im udzielenie świadczeń w ramach umów zawieranych w ramach NFZ. Brak lub ograniczenie możliwości udzielania świadczeń przez ww. grupę lekarzy w znaczący sposób pominie potencjał ich doświadczeń 4

5 i wiedzy, ograniczając możliwość wykonywania im pracy. Ponadto przyczyni się to do wydłużenia kolejek pacjentów do specjalistów, a w mniejszych ośrodkach nawet uniemożliwi uzyskanie porady specjalistycznej. UWAGI SZCZEGÓŁOWE I. ZAŁĄCZNIK NR 2 - WYKAZ SZCZEGÓŁOWYCH KRYTERIÓW WYBORU OFERT W RODZAJU AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA W tabeli nr 1 w poz. 52 Przedmiot postępowania: Świadczenia w zakresie otolaryngologii w kategorii personel dodać kolejny warunek: 1.5. Czas pracy lekarzy ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie laryngologii, otolaryngologii lub otorynolaryngologii posiadających dodatkowo specjalizację z audiologii lub foniatrii albo audiologii i foniatrii - co najmniej 25 % czasu pracy wszystkich lekarzy w poradni; liczba punktów: 3. W ocenie Prezydium NRL skoro dodatkowo punktowane są urządzenia służące do wykonywania badań w dziedzinie audiologii, to tym bardziej na wyższą ocenę zasługują świadczeniodawcy zatrudniający osoby posiadające dodatkowo specjalizację z audiologii lub foniatrii albo audiologii i foniatrii. II. ZAŁĄCZNIK NR 3 - WYKAZ SZCZEGÓŁOWYCH KRYTERIÓW WYBORU OFERT W RODZAJU LECZENIE SZPITALNE POZ GASTROENTEROLOGIA 1. W chorobach wewnętrznych jest: dodatkowo równoważnik co najmniej 2 etatów specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych lub innej specjalności niezabiegowej (20 pkt), a w gastroenterologii oceniany jest tylko 1 dodatkowy etat i to za 15 pkt. Wzorem innych specjalności zapewnienie większej liczby etatów powinno pociągać za sobą poprawę punktacji o np. kolejne 5 pkt za etat, a kryteria w pokrewnych specjalnościach raczej powinny być podobne. 2. Niewłaściwie wskazano kryterium w poz. Dodatkowo oceniane: w oddziale chorób wewnętrznych gastroskop i kolonoskop po 1 pkt (powinno być 1 pkt za każdy zgłoszony aparat, gdyż dopiero 3 aparaty stale stosowane zapewniają możliwość ciągłości badań), a w oddziale gastrologicznych jedynie pracownia endoskopii jest oceniana dodatkowo za 2 pkt. Tak przyjęte kryterium pozwala na założenie, że pracowni, teoretycznie, może nie być, albo pracowania wykonuje jedynie np. badania gastroskopowe i wystarczy to do otrzymania 2 pkt. Tak postawione kryterium zaprzecza możliwości kompleksowego leczenia. 5

6 3. Niezrozumiałe jest w świetle ww. uwag premiowanie 5 pkt za prowadzenie poradni diabetologicznej w kontekście kryteriów oceny oddziału gastrologicznego. Jest to irracjonalny wymóg wyjątkowo dobrze wyceniany, a nie mający jakiegokolwiek związku z prowadzeniem tego oddziału w ramach hospitalizacji planowej. Takie kryterium nie znalazło się w oddziale chorób wewnętrznych, gdzie powodem hospitalizacji może być np. niewyrównana cukrzyca. Natomiast brak oceny realizacji umowy w zakresie poradni gastrologicznej podczas, gdy w ramach hospitalizacji wielodniowej w gastroenterologii brak jest dodatkowej punktacji za poradnię diabetologiczną, a jest oceniana dodatkowo poradnia gastrologiczna. 4. Kompleks problemów związany z kartą DILO w gastroenterologii wymaga osobnego omówienia. Współczesna gastroenterologia jest nastawiona na wykrywanie i leczenie stanów przednowotworowych (np.: polipy w jelicie grubym- wczesna diagnostyka raka jelita grubego, przełyk Barretta - wczesna diagnostyka raka przełyku itd.), a nie nowotworów i takie działania jako klinicznie skuteczne powinny być premiowane. Ponadto brakuje w tym punkcie premiowania za realizację programu zdrowa publicznego - wczesnego wykrywania raka jelita grubego (program kolonoskopii przesiewowych realizowanych na zlecenie i w ramach umowy z Ministerstwem Zdrowia). Program ten pozwolił już na dość dobrą i prawdziwą merytorycznie weryfikację ośrodków endoskopowych biorących w nim udział, co powinno przekładać się na współpracę w ramach umowy z NFZ (kompleksowość świadczeń). Wskazane byłoby wdrożenie dodatkowej punktacji za prawidłową realizację programu badań przesiewowych. 5. Sprzęt i aparatura medyczna: dodatkowo wyceniane jest w hospitalizacjach wielodniowych z zakresu gastroenterologii posiadanie ph metru (a jest to wyrób, który jest wykorzystywany w diagnostyce ambulatoryjnej), a tego samego kryterium ponownie nie ma w ramach hospitalizacjach planowych. 6. Kryteria przyjęte w zakresie sprzętu i aparatury medycznej w gastroenterologii omijają problem oceny kompleksowego wyposażenia jednostek w sprzęt potrzebny do realizacji umowy. W zakresie gastroenterologii powinna ocena obejmować min. konieczność posiadania pracowni gastroskopii, kolonoskopii i EPCW, w której każda jest wyposażona jest w min. 2 endoskopy oraz min. 2 stanowiska do automatycznego mycia i dezynfekcji tych endoskopów. Z natury procesu mycia i dezynfekcji endoskopów wynika, że w takim wypadku można wykonywać max. 2 badania w czasie 1,5 godz. Ignorowanie tego kryterium wiąże się z niedoszacowaniem możliwości dużych, dobrze wyposażonych pracowni i przeszacowaniem możliwości (oraz kontraktów) niedoposażonych jednostek. Jednocześnie dodatkowo powinno być punktowane posiadanie większej liczby nowoczesnych instrumentów (płynność 6

7 zabiegów, brak ryzyka w razie awarii czy koniecznych przeglądów Jednocześnie jednostki posiadające sprzęt i wykonujące pozastandardowe i wysokospecjalistyczne badania czy zabiegi powinny być również dodatkowo premiowane. Dotyczy to np. wykonywania EPCW z zabiegami na drogach żółciowych i trzustkowych, szczególnie trudno dostępnych na terenie kraju badań echoendoskopowych przewodu pokarmowego (EUS), czy jeszcze rzadziej wykonywanych enteroskopii dwubalonowych (badań i zabiegów endoskopowych jelita cienkiego). W proponowanych kryteriach brak jest takich ocen stymulujących poprawę jakości i kompleksowości świadczeń. 7. W kryterium jakości pkt 3.2 powinien być obowiązujący również w ramach hospitalizacji planowych. Jest to bardzo cenna i wymierna jakościowo analiza realizowanych świadczeń częściowo wynikająca z danych uzyskanych w czasie mapowania świadczeń. Wskazana byłaby jednak modyfikacja wyceny zakładająca w pierwszym stopniu punktowanie osobno każdego ze świadczeń (po 1 pkt za każde ze świadczeń), a w wypadku wykonywania świadczeń unikalnych bądź niedostępnych warto zaproponować na etapie przygotowania ofert dodatkowy mnożnik zachęcający do wdrożenia danych procedur. 8. Ta sama uwaga jak w ust. 7 dotycząca hospitalizacji dotyczy pkt 3.3. i 3.4 w kryterium jakości. Oferenci realizujący umowy w ramach programów lekowych (indukcja remisji wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna) nie mogą być nie premiowani tylko dlatego, że umowa jest realizowana w ramach hospitalizacji planowych. POZ OTORYNOLARYNGOLOGIA 1. Bezzasadne jest włączenie chemioterapii, radioterapii i innych metod do otolaryngologii, gdyż nie są to procedury chirurgiczne. 2. W kryterium jakości w poz. 1.3 zamiast zaproponowanego warunku powinno się przewidzieć dostępność chirurga naczyniowego w miejscu tzn. na wezwanie, w razie potrzeby współudziału w zabiegu operacyjnym. Jeżeli w szpitalu jest oddział chirurgii naczyniowej, to nie ma potrzeby zatrudniania chirurga w ramach oddziału otolaryngologii. 3. W kryterium jakości w poz. 1.5 powinno się dopuszczać możliwość sprawowania całodobowej opieki również przez lekarza w trakcie specjalizacji z nadzorem lekarza specjalisty pełniącego dyżur pod telefonem, w poz. 1.6 jednego lekarza specjalisty na oddziale i drugiego pod telefonem. Należy wskazać, że lekarz specjalizujący ma obowiązek odbycia dyżuru, a to wpisuje się w całodobową opiekę lekarską, a ponadto lekarz w kolejnych latach specjalizacji nabywa umiejętności i może je wykorzystać w 7

8 sytuacji samodzielnego, ale jednocześnie kontrolowanego dyżuru. W razie potrzeby zawsze można wezwać drugiego lekarza. 4. W kryterium jakości odnośnie poz. 1.7 i 1.8 należy wskazać, że w przypadku szpitala, który posiada OIOM nie ma potrzeby osobnego wyodrębniania pielęgniarki i zatrudniania w oddziale otolaryngologii. 5. Odnośnie przewianego w kryterium jakości w poz. 1.9 wymogu dotyczącego inżyniera klinicznego należy wskazać, że jest to specjalizacja w chwili obecnej rzadka, a praktyczna konieczność działania takiej osoby pojawia się w wyjątkowych przypadkach, szczególnie w ośrodkach o wysokiej specjalizacji, np. audiologii lub wszczepiania implantów. 6. W kryterium jakości w poz wystarczy wymóg zatrudniania psychologa klinicznego w szpitalu, wspólnego dla wielu oddziałów, może być zatrudniony na podstawie umowy prawa cywilnego. 7. Przewidziany w kryterium kompleksowość w poz. 1.4 wymóg posiadania pracowni doboru aparatów jest niezasadny. 8. Odnośnie do poz. 1.8 w kryterium kompleksowość należy wskazać, że logopeda w poradni przyszpitalnej mógłby funkcjonować jako osoba współpracująca na podstawie umowy prawa cywilnego. Nie ma potrzeby zatrudniania logopedy w wymiarze etatowym, ponieważ rehabilitację głosu i naukę mowy u laryngektomowanych prowadzi foniatra. 9. Odnośnie kompleksowej realizacji świadczeń onkologicznych w ramach kryterium kompleksowości należy wskazać, że chemioterapia, teleradioterapia, brachyterapia terapia izotopowa powinny być prowadzone w ośrodkach onkologicznych, które współpracują z ośrodkiem laryngologicznym. Idea kompleksowości powinna opierać się na schemacie zabieg operacyjny - laryngolog (ewentualnie współpraca z chirurgiem naczyniowym lub chirurgiem szczękowym), a inne leczenie (nieoperacyjne) - w ośrodku radio-chemioterapii. 10. W kryterium dostępności należy również zwrócić uwagę na wymóg 40% nagłych przyjęć. Wymaga to wyjaśnienia, gdyż w praktyce nie jest możliwe zaplanowania sytuacji nagłych. Ponadto taki warunek ogranicza planowane hospitalizacje. III. ZAŁĄCZNIK NR 7 - WYKAZ SZCZEGÓŁOWYCH KRYTERIÓW WYBORU OFERT W RODZAJU LECZENIE STOMATOLOGICZNE 8

9 1. Konieczne jest wydzielenie zakresu stomatologii zachowawczej z endodoncją, brak takiego zakresu podważa istnienie takiej specjalizacji. 2. W zakresie stomatologii ogólnej, świadczeń udzielanych w znieczuleniu ogólnym, świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej oraz świadczeń wysokiego ryzyka powinni być ujęci i tak samo oceniani wszyscy specjaliści i lekarze stomatologii ogólnej. 3. Radiowizjograf jest opatentowaną nazwą produktu jednej firmy. Prezydium proponuje wprowadzenie określenia radiografia cyfrowa w lokalizacji. 4. Wystarczające jest zatrudnienie personelu pomocniczego w 50% czasu pracy poradni nie wpłynie to na jakość udzielanych świadczeń. 5. W stomatologii realizacja całości umowy bez udziału podwykonawców jest niemożliwa. 6. Niezrozumiałe jest potraktowanie kryterium kompleksowości poprzez powiązanie udzielania świadczeń w jednym zakresie z faktem udzielania świadczeń w innych zakresach przy tak znacznej punktacji. 7. Nieracjonalne wydaje się warunkowanie punktacji od liczby wykonanych zabiegów w ostatnich 12 miesiącach. Podmioty, które obecnie nie realizują umów z NFZ, nie uzyskają dodatkowej punktacji w konkursie ofert. 8. Stosowanie kodów 4- cyfrowych (ICD 10) w stomatologii jest bezzasadne. 9. Bezzasadne jest dodatkowe punktowanie tylko niektórych świadczeń z pominięciem innych (ust. 3 we wszystkich zakresach). 10. Zasadne byłoby jednakowego punktowania wszystkich specjalistów w zakresie świadczeń udzielanych w znieczuleniu ogólnym. 11. Warunek wskazany w tabeli 2 w części II - Jakość lp.5 jest nie do spełnienia; brak odpowiednich serwisów sprzętu medycznego. 12. Niezasadny i niejasny jest wymóg przewidziany w części wspólnej w tabeli 2, a dotyczący posiadania odrębnej aplikacji dedykowanej realizacji obowiązku zapewnienia bieżącej rejestracji świadczeniobiorców drogą elektroniczną, ze zwrotnym wskazaniem terminu. Poza tym pojęcie odrębnej aplikacji jest również nieprecyzyjne. Brak też powodu, dla którego miałaby to być odrębna aplikacja od programu do prowadzenia dokumentacji medycznej. 9