WNIOSEK O OKRE LENIE WARUNKÓW PRZY CZENIA

Transkrypt

1 WNIOSEK O OKRE LENIE WARUNKÓW PRZY CZENIA dla podmiotów: grupy przy czeniowej B podgrupa II, których urz dzenia, instalacje i sie b d przy czane do sieci gazowej, i którzy b d odbiera gaz ziemny wysokometanowy w ilo ci wi kszej ni 10 m 3 /h albo gaz ziemny zaazotowany w ilo ciach wi kszych ni 25 m 3 /h. Dane WNIOSKODAWCY: Adres do korespondencji (je li jest inny ni obok).... imi i nazwisko i/lub nazwa.. nr dowodu osobistego, PESEL 1 / NIP, REGON miejscowo, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy, poczta.. telefon(y), adres miejscowo, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy, poczta 1. Wniosek dotyczy: budowy nowego przy cza gazowego zmiany warunków przy czenia do sieci gazowej nr. z dnia.. modernizacji/rozbudowy istniej cej instalacji gazowej zapytania o mo liwo przy czenia do sieci gazowej (np. w przypadku gdy wnioksodawca nie posiada tytu u prawnego do nieruchomo ci) 2. Dane obiektu przy czanego do sieci gazowej: istniej cy w budowie projektowany Typ obiektu: budynek jednorodzinny lokal us ugowy budynek wielorodzinny lokal handlowy lokal mieszkalny zak ad produkcyjny zlokalizowany:.... gmina, miejscowo, ulica, numer domu/lokalu/dzia ki, kod pocztowy, poczta 1 dotyczy odbiorcy ko cowego w gospodarstwie domowym 2 dotyczy odbiorców nieb d cych odbiorcami ko cowymi w gospodarstwie domowym, w tym osób fizycznych prowadz cych dzia alno gospodarcz 3 pole nieobowi zkowe w przypadku osób fizycznych prowadz cych i nieprowadz cych dzia alno ci gospodarczej 1/6

2 3. Okre lenie punktu wej cia do dystrybucyjnego sytemu gazowego: Przewidywany termin rozpocz cia odbioru paliwa gazowego (miesi c, rok): 5. Cel wykorzystania paliwa gazowego: przygotowanie posi ków przygotowanie ciep ej wody ogrzewanie pomieszcze 6. Zapotrzebowanie na paliwo gazowe: technologia ogrzewania inny (prosz poda, jaki?) w ci gu roku docelowo w. maks. roczne [tys. m 3 /rok] min. roczne [tys. m 3 /rok] maks. dobowe [m 3 /dob ] min. dobowe [m 3 /dob ] maks. godzinowe [m 3 /h] min. godzinowe [m 3 /h] 7. Charakterystyka odbioru paliwa gazowego: % poboru rocznego rok I kwarta II kwarta III kwarta IV kwarta docelowo w Moc przy czeniowa (maksymalny pobór paliwa gazowego):... [m 3 /h] 9. Rodzaj i liczba wszystkich urz dze gazowych, które docelowo b d pod czone do przedmiotowej instalacji gazowej: Urz dzenie Moc urz dzenia [kw] Liczba urz dze [szt] Razem moc [kw] Razem: 2/6

3 10. Inne informacje maj ce wp yw na warunki przy czenia: obiekt posiada przy cze gazowe w obiekcie istnieje instalacja gazowa dotyczy nowej instalacji gazowej lokalizacja uk adu pomiarowego:.... lokalizacja szafki gazowej/kurka g ównego:... dotyczy modernizacji, rozbudowy, remontu istniej cej instalacji gazowej liczba istniej cych uk adów pomiarowych... szt. liczba proponowanych uk adów pomiarowych szt. kubatura... m 3 lub powierzchnia obiektu... m 2 ( w przypadku ogrzewania) inne informacje. 11. Minimalna ilo paliwa gazowego niezb dna do utrzymania ruchu technologicznego urz dze gazowych [m 3 /h]: Wymagane cisnienie paliwa gazowego w punkcie dostarczania i odbioru: minimalne..kpa maksymalne...kpa 13. Opis wymaga dotycz cych warunków pracy przy czonych urz dze i instalacji gazowych w okresie rozruchu tych instalacji (w przypadku wielu wymaga prosimy o zawarcie opisu w osobnym za czniku): Mo liwo korzystania z innych róde energii w przypadku przerw lub ogranicze w dostarczaniu paliwa gazowego: Opis wymaga dotycz cych parametrów jako ciowych paliwa gazowego lub warunków jego dostarczania odmiennych od wymienionych w 38 Rozporz dzenia Ministra Gospodarki z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie szczegó owych warunków funkcjonowania systemu gazowego (DU nr 133, poz. 891 ze zm.). 16. Informacja o konieczno ci zapewnienia us ugi nawaniania paliwa gazowego: Paliwo gazowe dla Podmiotów z grupy przy czeniowej B jest nawaniane. 17. Umowa o przy czenie do sieci gazowej: Je eli wniosek dotyczy wydania warunków przy czenia dla nowo budowanego przy cza gazowego, prosimy okre li preferowany moment zawarcia umowy o przy czenie do sieci gazowej. w terminie pó niejszym (konieczne b dzie wype nienie odr bnego wniosku o zawarcie umowy o przy czenie do sieci gazowej), 3/6

4 niezw acznie po otrzymaniu warunków przy czenia. W przypadku ch ci zawarcia umowy o przy czenie do sieci gazowej niezw ocznie po otrzymaniu warunków przy czenia nale y uzupe ni nast puj ce dane: - przewidywana data wykonania instalacji gazowej:... - dane pozosta ych osób, które oprócz WNIOSKODAWCY b d stron umowy o przy czenie do sieci gazowej 4 : imi i nazwisko i/lub nazwa nr dowodu osobistego, PESEL 5 / NIP, REGON 6 miejscowo, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy, poczta telefon(y), adres 7 UWAGA: W przypadku gdy jest wi cej WNIOSKODAWCÓW o zawarcie umowy o przy czenie do sieci gazowej, prosimy o podanie danych pozosta ych WNIOSKODAWCÓW w dodatkowym za czniku, na oddzielnej kartce. Pozostali WNIOSKODAWCY zobowi zani s do podpisania zarówno za cznika, jak i wniosku. 18. O wiadczenia: 18.1 O wiadczam, e do korzystania z nieruchmo ci/obiektu/lokalu wymienionej(go) w punkcie 2 niniejszego wniosku posiadam tytu prawny wynikaj cy z: prawa w asno ci prawa wspó w asno ci u ytkowania wieczystego spó dzielczego prawa do lokalu mieszkalnego umowy najmu umowy u yczenia inne Ponadto o wiadczam, e: Jednocze nie: posiadam zgod wszystkich wspó w a cicieli na u ytkowanie urz dze i instalacji gazowych, nie posiadam zgody wszystkich wspó w a cicieli na u ytkowanie urz dze i instalacji gazowych 8 W ramach wy ej wymienionego prawa mog odbiera paliwo gazowe do urz dze gazowych. nie posiadam tytu u prawnego do korzystania z nieruchomo ci/obiektu/lokalu wymienionej(ego) powy ej. A. Zobowi zuj si do okazania na danie ANCO SP. Z O.O. dokumentu potwierdzaj cego posiadanie tytu u prawnego do korzystania z przy czanej(ego) nieruchomo ci/obiektu/lokalu. B. Przyjmuj do wiadomo ci, e z o enie o wiadczenia niezgodnego z prawd mo e spowodowa odpowiedzialno przewidzian w przepisach prawa, w szczególno ci odpowiedzialno finansow, równie w przypadku roszcze osób trzecich wobec ANCO SP. Z O.O., zwi zanych z faktem zawarcia umowy o przy czenie do sieci gazowej z osoba, która nie posiada a tytu u prawnego do okreslonej(ego) powy ej nieruchmo ci/obiektu/lokalu, b d zawarcia umowy nie ze wszystkimi osobami posiadaj cymi tytu prawny do okre lonej(go) powy ej nieruchmo ci/ obiektu/ lokalu. C. Zobowi zuj si do niezw ocznego informaowania ANCO SP. Z O.O. o wszelkich zmianach w zakresie tytu u prawnego do nieruchomo ci/obiektu/lokalu, w szczególno ci o utracie tytu u prawnego, przy czym 4 Podanie danych osobowych osób innych ni Wnioskodawcy jest mo liwe jedynie w przypadku z o enia czytelnego podpisu tych osób pod wnioskiem lub udzielenia przez te osoby Wnioskodawcy stosownego pe nomocnictwa do wyst powania w ich imieniu 5 dotyczy odbiorcy ko cowego w gospodarstwie domowym 6 dotyczy odbiorców nieb d cych odbiorcami ko cowymi w gospodarstwie domowym, w tym osób fizycznych prowadz cych dzia alno gospodarcz 7 pole nieobowi zkowe w przypadku osób fizycznych prowadz cych i nieprowadz cych dzia alno ci gospodarczej 4/6

5 przyjmuj do wiadomo ci, i nieprzekazanie takiej informacji mo e spowodowa odpowiedzialno, w tym finansow, o której mowa powy ej. D. Niniejszym o wiadczam, e zamieszczone powy ej dane s zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym oraz zobowi zuj si do niezw ocznego informowania o ich zmianie. 19. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych ANCO SP. Z O.O. informuje WNIOSKODAWC, e administratorem danych osobowych podanych we wniosku jest ANCO SP. Z O.O. z siedzib w Jarocinie, a dane te mog by przetwarzane wy cznie na zasadach okre lonych w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (DU z 2002 r., nr 101, poz. 926 z pó niejszymi zmianami) Dane osobowe podane we wniosku mog by równie powierzane innym podmiotom, w celu ich przetwarzania w zakresie zwi zanym z realizacj wniosku, w szczególno ci przedsi biorstwu wykonawczemu oraz wiadcz cym na rzecz ANCO SP. Z O.O. us ugi informatyczne WNIOSKODAWCY przys uguje prawo dost pu do tre ci swoich danych oraz ich poprawiania, a tak e dania uzupe nienia, uaktualnienia, sprostowania danych lub ich usuni cia, je li s one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zosta y zebrane z naruszeniem Ustawy, albo s zb dne do realizacji celu, dla którego zosta y zebrane Podanie danych osobowych przez WNIOSKODAWC w celu ich przetwarzania w ww. zakresie jest dobrowolne, przy czym podanie i przetwarzanie tych danych jest konieczne w celu realizacji niniejszego wniosku. O wiadczam, e wyra am zgod na przetwarzanie przez ANCO SP. Z O.O. moich danych osobowych, obejmuj cych: imi i nazwisko, adres zamieszkania, numer dowodu osobistego, PESEL oraz. 10 w celach zwi zanych z realizacj niniejszego wniosku... Data i podpis WNIOSKODAWCY O wiadczam, e wyra am zgod na przetwarzanie przez ANCO SP. Z O.O. moich danych osobowych do celów marketingowych i handlowych, w szczególno ci obejmuj cych marketing produktów i us ug innych podmiotów z bran y gazowniczej, podmiotów u yteczno ci publicznej i innych wiadcz cych us ugi na rzecz ANCO SP. Z O.O... Data i podpis WNIOSKODAWCY 20. Sposób odbioru dokumentów dotycz cych okre lenia warunków przy czenia i/lub umowy o przy czenie: przes anie poczt na adres korespondencyjny odbiór osobisty w siedzibie ANCO SP. Z O.O. przez upowa nion osob 11 :.... dane osoby upowa nionej (Imi i nazwisko, numer DO) 8 brak zgody wszystkich wspó w a cicieli mo e by powodem odmowy zawarcia umowy o przy czenie do sieci gazowej 9 dotyczy osób fizycznych prowadz cych i nieprowadz cych dzia alno ci gospodarczej 10 w razie potrzeby uzupe ni 11 mo liwy jest odbiór dokumentów dotycz cych okre lenia warunków przy czenia do sieci gazowej i/lub umowy o przy czenie przez inn osob pod warunkiem okazania przy odbiorze tych dokumentów stosownego pe nomocnictwa udzielonego przez wnioskodawc. 5/6

6 Za czniki: 1. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny okre laj cy usytuowanie obiektu, w którym u ywane b d przy czane urz dzenia, instalacje lub sieci, wzgl dem istniej cej sieci gazowej, usytuowanie s siednich obiektów oraz propozycj lokalizacji punktu wyj cia z systemu gazowego. Prosz równie o zaznaczenie na mapie proponowanej lokalizacji szafki gazowej lub kot owni gazowej. UWAGA: W przypadku gdy WNIOSKODAWCA deklaruje ch zawarcia umowy o przy czenie do sieci gazowej niezw ocznie po otrzymaniu warunków przy czenia konieczne s równie : 2. Aktualny odpis KRS, wpis w Centralnej Ewidencji i Informacji o Dzia alno ci Gospodarczej lub uchwa a organu za o ycielskiego (kopia) Decyzja o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej NIP (kopia) Numer REGON Pe nomocnictwo do podpisania umowy o przy czenie do sieci gazowej (gdy umowa o przy czenie do sieci gazowej jest podpisywana przez osob trzeci lub w imieniu przedsi biorcy przez osob nieuprawnion w KRS/wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Dzia alno ci Gospodarczej do reprezentacji przedsi biorcy) orygina lub kopia potwierdzona za zgodno z orygina em przez osob zaufania publicznego (np. notariusza, radc prawnego, adwokata), lub niepotwierdzona kopia je li pe nomocnictwo zosta o udzielone w formie aktu notarialnego lub inny dokument, z którego wynika umocowanie do podpisania umowy. miejscowo Data Czytelny podpis WNIOSKODAWCY lub osób reprezentuj cych WNIOSKODAWC / osób wskazanych w punkcie 17 niniejszego wniosku UWAGA: W przypadku przedsi biorcy wniosek i o wiadczenia podpisuj osoby uprawnione do jego reprezentowania wskazane w dokumentach rejestrowych przedsi biorcy (np. KRS, wpis w Centralnej Ewidencji i Informacji o Dzia alno ci Gospodarczej) lub w pe nomocnictwie. W przypadku spó ki prawa handlowego reprezentacja wynika z KRS, natomiast w przypadku osoby fizycznej prowadz cej dzia alno gospodarcz osoba wpisana do Centralnej Ewidencji i Informacji o Dzia alno ci Gospodarczej podpisuje wniosek i o wiadczenia. 12 dotyczy odbiorców nieb d cych odbiorcami ko cowymi w gospodarstwie domowym, w tym osób fizycznych prowadz cych dzia alno gospodarcz 13 jw. 14 jw. 6/6