Ostra biegunka u dzieci. Prof. Hanna Szajewska Warszawski Uniwersytet Medyczny Klinika Pediatrii

Transkrypt

1 Ostra biegunka u dzieci Prof. Hanna Szajewska Warszawski Uniwersytet Medyczny Klinika Pediatrii

2 Ostra biegunka Aktualne (2008) wytyczne europejskie ESPGHAN/ESPID A Guarino F Albano S Ashkenazi D Gendrel H Hoekstra R Shamir H Szajewska ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ESPID, European Society of Paediatric Infectious Diseases

3 Definicja Biegunka Zmiana konsystencji stolca na luźną lub płynną i zwiększenie częstotliwości wypróżnień w ciągu doby (zwykle 3/24 h) w porównaniu do poprzedniego okresu u danego dziecka z towarzyszącą gorączką lub wymiotami albo bez takich objawów ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

4 Podział Biegunka ostra > 14 dni (zwykle <7 dni) Biegunka przewlekła > 14 dni (wg niektórych autorów >30 dni) ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ESPID, European Society of Paediatric Infectious Diseases

5 Terminologia Ostra biegunka (acute diarrhoea) termin preferowany Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy (gastroenteritis) Żołądek stan zapalny w obrębie żołądka sporadycznie Enteritis nie zawsze (np. Vibrio cholerae)

6 Patomechanizm Biegunka infekcyjna jest wynikiem: sekrecji wody i elektrolitów przede wszystkim w obrębie jelita cienkiego wchłaniania wody i elektrolitów w obrębie jelita cienkiego i grubego

7 Wchłanianie elektrolitów i wody w komórkach szczytu kosmka Światło Na + Na + K + ECF bezpośrednie wchłanianie Na + Na + Cl - Na + K + wchłanianie Na + sprzężone wchłanianiem Cl - Na + H + Na + Glukoza Aminokwasy Pompa jonowa Pompa Na + K + ATP-azowa Na + K + Na + K + wymiana Na + na H + sprzężone z wchłanianiem substancji organicznych Bierne przenikanie wody i elektrolitów przez połączenia pomiędzy enterocytami

8 Sekrecja elektrolitów i wody w komórkach krypt Światło Na + K + Na + ECF Cl - K + 2 Cl - H 2 0 Pompa jonowa Pompa Na + K + ATP-azowa Bierne przenikanie wody i elektrolitów przez połączenia pomiędzy enterocytami

9 Biegunka osmotyczna Biegunka sekrecyjna H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O Zwiększona Objętość stolca Bez biegunki Głodzenie Prawidłowa lub Osmolalność stolca >>100 mosm/kg Pułapka jonowa Bardzo duża! Bez wpływu Norma <100 mosm/kg

10 Biegunka osmotyczna Na + Cl - H + HCO 3 - Komórki szczytu kosmka Na + Glukoza Aminokwasy Cl - Na + Na + K + Na + K + Komórki krypt Cl - Na + Cl - H 2 O

11 Biegunka sekrecyjna Rola wewnątrzkomórkowych mediatorów wydzielania (camp, cgmp, Ca ++) Na + Na + Cl - Glukoza Aminokwasy H + HCO 3 - camp cgmp Ca ++ Cl - Na + Na + K + Komórki szczytu kosmka Komórki krypt Na + K + Cl - camp cgmp Ca ++ Na + Cl - H 2 O

12 Epidemiologia Europa Dzieci do ukończenia 3. rż. Globalnie epizodu na dziecko w ciągu roku Dzieci < 5 rż. 3 epizody/rok ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

13 Etiologia zakażeń przewodu pokarmowego u dzieci <5. rż. Rotavirus 10-35% Norovirus 2-20% Campylobacter 4-13% Adenovirus 2-12% Salmonella 5-8% EPEC 1-4.5% Yersinia 0.4-3% Giardia 0.9-3% Cryptosporidium 0-3% EAggEC 0-2% Shigella % STEC 0-3% ETEC 0-0.5% Entamoeba 0-4% Nie wykryto patogenu 45-60% J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

14 Zakażenia wirusowe

15 Rotawirus Najczęstsza przyczyna nieżytu żołądkowojelitowego u dzieci 1973, Ruth Bishop, Australia Łac. rota koło Genom Dwuniciowy RNA, 11 segmentów Potrójny kapsyd Kapsyd wewnętrzny: VP1/VP3, VP2 Kapsyd środkowy: VP6 Kapsyd zewnętrzny: VP4, VP7

16 Klasyfikacja Grupy Klasyfikacja na podstawie wspólnych antygenów 1, 2 7 grup: A G 1, 2 Zachorowania u ludzi: A, B, C 1, 2 Najczęściej wirusy z grupy A 2 1. Wilhelmi et al. Clin Microbiol Infect 2003;9: Santos et al. Rev Med. Virol 2005;15: Kapliklan et al. Fields Virology Fischer et al. Rev Med. Virol 2004;14:71-82 Serotypy Opisane wyłącznie dla wirusów w grupy A 3 Na podstawie VP4 i VP7 1 2 VP7 serotypy G U ludzi zidentyfikowano 10 VP4 serotypy P U ludzi zidentyfikowano 11 VP7 i VP4 Stymulują powstawanie przeciwciał neutralizujących 4

17 Serotypy Częstość występowania na świecie 14% 3% 14% 53% G1P[8] G2P[4] G3P[8] G4P[8] Europa 90-95% zachorowań 5% Mieszane 11% Inne Bresee et al. Vaccine 1999;17:

18 Częstość występowania Biegunka rotawirusowa, świat, dzieci <5 rż. Ryzyko 1:205 1:50 1:5 1:1 Zgon Szpital Przychodnia Dom Punkt końcowy mln 24 mln 114 mln Glass R et al. Lancet 2006;368:

19 Częstość występowania Biegunka rotawirusowa, Polska, dzieci <5 rż. Ryzyko 1: :54 1:7 1:1 Zgon Szpital Przychodnia Dom Punkt końcowy (10/tys) (80/tys) (320/tys) Soriano et al. PIDJ 2006; Mrukowicz et al. JPGN, 2003

20 Patomechanizm Replikacja HRV w dojrzałych enterocytach zlokalizowaych na szczycie i w górnej części kosmków Rozpad i złuszczenie komórek Zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej jelita cienkiego Skrócenie kosmków i wydłużenie krypt Lancet 2004; 363: 641 Komórki krypt (sekrecja) >> komórki szczytu kosmka (wchłanianie)

21 Patomechanizm Zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej jelita cienkiego Enterotoksyna NSP-4 (non Przez mechanizm receptorowy zwiększa zależne od Ca 2+ aktywne wydzielanie Cl - oraz bierny przepływ wody do światła jelita Ball. Science 1996;272:101-3 (non-structural protein 4) Aktywacja ENS (enteric nervous system) Zwiększona sekrecja płynów i elektrolitów, przyspieszona motoryka Lundgren. Science 2000; 287: 491 Lancet 2004; 363: 641

22 Zakażenie rotawirusowe Typowe objawy Wymioty Biegunka Gorączka

23 Szczepienia przeciwko RV Aktualne (2008) wytyczne ESPGHAN/ESPID T Vesikari P Van Damme C Giaquinto J Gray J Mrukowicz R Dagan A Guarino H Szajewska V Usonis J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46: Tłumaczenie polskie: Medycyna Praktyczna Pediatria Wydanie specjalne 2/2009

24 Szczepienia przeciwko RV Ocena związku z wgłobieniem jelita Szczepionka Placebo RR (95% CI) Rotarix 31 dni 6/ RotaTeq 42 dni 6/ / ( ) 5/ ( ) Brak związku z wgłobieniem jelita Ruiz-Palacios et al. NEJM 2006;354:11-22 Vesikari et al. NEJM 2006;354:23-33

25 Szczepienia przeciwko RV Ocena skuteczności Punkt końcowy Szczepionka Placebo RRR (95% CI) Rotarix Ciężka bieg RV 12/ / % (72-92) Hospitalizacja 9/ / % (70-94) RotaTeq Biegunka RV 82/ / % (67-80) Ciężka bieg RV 3/ / % (88-100) Skuteczność w zapobieganiu ciężkiej biegunce RV i hospitalizacji Ruiz-Palacios et al. NEJM 2006;354:11-22 Vesikari et al. NEJM 2006;354:23-33

26 Komentarz Nie było jednego badania bezpośrednio porównującego szczepionki Pośrednie porównywanie wyników obarczone ryzykiem błędu Różne definicje ciężkiej biegunki populacje

27 Szczepienia RV Szczepienia przeciwko RV Wytyczne ESPGHAN/ESPID zaoferować wszystkim zdrowym niemowlętom w Europie Dwie zarejestrowane w UE [Rotarix, RotaTeq ] szczepionki RV oddzielnie lub łącznie z innymi inaktywowanymi można wkomponować w większość krajowych programów szczepień J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

28 Szczepienie Szczepienia przeciwko RV Wytyczne ESPGHAN/ESPID pierwsza dawka: między 6 a 12. tyg. ż. pełne szczepienie: zakonczyć przed ukończeniem 6. mż. Rotarix: 2 dawki p.o. w odstępie co najmniej 4 tyg Rotateq: 3 dawki p.o. w odstępie co najmniej 4 tyg START KONIEC 1 mż. 2 mż. 3 mż. 4 mż. 5 mż. 6 mż

29 Reduction in RV infection since vaccine introduction USA: Zakażenia HRV później, mniej nasilone MMWR October 23, 2009 / 58(41);

30 Zakażenia bakteryjne

31 Patomechanizm biegunek bakteryjnych Enterotoksyczny Vibrio cholerae; ETEC Enterocytotoksyczny Shigella, EHEC, EPEC, C. difficile camp Enteroinwazyjny C. jejuni, EIEC, Salmonella Enteroadherencyjny EPEC Snyder [W:] Pediatric gastrointestinal disease. 1999;645-63

32 Mechanizm enterotoksyczny Vibrio sp. ETEC Aeromonas hydrophila Clostridium difficile Na + Cl - camp Związany z wytwarzaniem przez bakterie enterotoksyn Działają przez swoiste receptory na błonie nabłonka jelitowego Powodują aktywne wydzielanie elektrolitów lub hamują ich wchłanianie Klinika: biegunka wodnista Snyder [W:] Pediatric gastrointestinal disease. 1999;645-63

33 Biegunka sekrecyjna Rola wewnątrzkomórkowych mediatorów wydzielania (camp, cgmp, Ca ++) Na + Na + Cl - Glukoza Aminokwasy H + HCO 3 - camp cgmp Ca ++ Cl - Na + Na + K + Komórki szczytu kosmka Komórki krypt Na + K + Cl - camp cgmp Ca ++ Na + Cl - H 2 O

34 Mechanizm enteroinwazyjny Campylobacter jejuni EIEC Salmonella Shigella Yersinia enterocolitica Penetracja bakterii w głąb błony śluzowej jelita i do komórek nabłonka, do układu chłonnego W ścianie jelita rozwija się nasilone zapalnie, powstają owrzodzenia Zdolność drobnoustrojów do przenikania do krwiobiegu Klinika biegunka ze śluzem, ropą, krwią Snyder [W:] Pediatric gastrointestinal disease. 1999;645-63

35 Mechanizm enterocytotoksyczny Shigella EHEC, EPEC Clostridium difficile Wytwarzanie w świetle jelita cytotoksyn C. difficile toksyna B Shigella, EHEC werocytotoksyna Martwica komórek błony śluzowej jelita; owrzodzenia Klinika stolec ze śluzem, ropą, krwią Snyder [W:] Pediatric gastrointestinal disease. 1999;645-63

36 Mechanizm enteroadherencyjny EPEC EAgEC Bakterie dzięki specjalnym rzęskom i białkom zewnętrznej błony ściśle przylegają do enterocytów niszcząc mikrokosmki W wyniku indukcji fosforylacji cytoszkieletu enterocytów: zniekształcenie błony komórkowej i zmniejszenie powierzchni wchłaniania Znaczny zanik kosmków; enteropatia Snyder [W:] Pediatric gastrointestinal disease. 1999;645-63

37 Wirusy 40-80% Bakterie 10-20% Pierwotniaki 5-10% ETIOLOGIA Rotawirus Adenowirus Caliciwirus Astrowirus V. cholerae ETEC EPEC EAggEC EIEC EHEC Shigella Salmonella Campylobacter Yersinia C. difficile Giardia intestinalis Cryptosporidium Wodnista Krew Przewlekła Casburn-Jones A & Farthing M. Gut 2004; 53:

38 Badania diagnostyczne Czy badania mikrobiologiczne są przydatne u dzieci chorych na ostrą biegunkę?

39 Badania mikrobiologiczne Nie zaleca się rutynowego wykonywania posiewu kału u dzieci chorych na ostra biegunkę. ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

40 Wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej Biegunka przewlekająca się >10-14 dni Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii (chorzy z upośledzoną odpornością lub w przypadku czerwonki bakteryjnej) Biegunka z krwią Podejrzenie cholery Biegunka o bardzo ciężkim przebiegu Względy epidemiologiczne ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

41 Dlaczego rutynowa diagnostyka nie jest potrzebna? Rzadko udaje się zidentyfikować czynnik etiologiczny Wynik posiew kału po 2-3 dniach w międzyczasie poprawa stanu dziecka istotne decyzje terapeutyczne podjęte Koszt uzyskania 1 dodatniego wyniku wynosi ok Euro ($900-$1500) $1500) Interpretacja utrudniona bezobjawowe nosicielstwa niektórych patogenów ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

42 Badania biochemiczne HCO 3 w surowicy (<17 mmol/l) zwiększa trafność rozpoznania odwodnienia >5% Elektrolity odwodnienie ciężkiego stopnia odwodnienie umiarkowane, jeżeli rozpoznanie? konieczność nawodnienia IV (lub w czasie nawadniania) monitorowanie hiper- lub hiponatermia (konieczność modyfikacji szybkości podawania płynów) Morfologia krwi, posiew krwi, posiew moczu Jeżeli podejrzenie innej choroby (np. posocznicy, ZUM) ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

43 Postępowanie z dzieckiem z ostrą biegunką

44 Postępowanie Ocena stanu odwodnienia Nawadnianie Postępowanie żywieniowe Leczenie farmakologiczne Leki przeciwwymiotne Leki przeciwbiegunkowe Leki przeciwdrobnoustrojowe

46 Wartość diagnostyczna objawów i badań w rozpoznawaniu odwodnienia 5% u dzieci do 5 r.ż. Metaanaliza 13 badań Największe znaczenie czas powrotu kapilarnego Zmniejszenie napięcia skóry Zaburzenia oddychania Stężenie wodorowęglanów w surowicy <17 mmol/l Steiner et al. JAMA 2004; 291: 2746

47 Kliniczna ocena stopnia odwodnienia Masy ciała <3% Brak lub lekkie Umiarkowane Ciężkie <3-9% >9% Stan ogólny Spokojne, przytomne Niespokojne, pobudzone Podsypiające lub nieprzytomne Gałki oczne Prawidłowo napięte Zapadnięte (podkrążone) Bardzo zapadnięte Łzy Obecne Brak Brak Jama ustna, język Wilgotne Suche Bardzo suche Pragnienie Normalne Pije łapczywie, spragnione Pije słabo lub niezdolne do picia Fałd skórny Rozprostowuje się szybko Rozprostowuje się powoli Rozprostowuje się bardzo wolno WHO 2000

48 Postępowanie Ocena stanu odwodnienia Nawadnianie Postępowanie żywieniowe Leczenie farmakologiczne Leki przeciwdrobnoustrojowe

49 Nawadnianie Doustne? Dożylne?

50 Nawadnianie doustne czy dożylne? Metaanaliza 17 RCT (n=1811) Nawadnianie doustne Nieskuteczne tylko u 4% dzieci Na każde 25 nawadnianych doustnie, tylko u 1 konieczne nawadnianie dożylne Nawadnianie doustne leczenie pierwszego rzutu Hartling et al. Cochrane Library, Issue 3, 2006

51 Naukowe podstawy stosowania DPN Światło Na + Na + ECF K + Na + Cl - Na + H + Na + Glukoza Aminokwasy Na + K + Na + K + Na + K + Sprzężone wchłanianie sodu i glukozy Mechanizm nieuszkodzony nawet u chorych z ciężką biegunką! Pompa jonowa Pompa Na + K + ATP-azowa Bierne przenikanie wody i elektrolitów przez połączenia pomiędzy enterocytami

52 Doustne płyny nawadniające Glukoza (mmol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Zasada (mmol/l) Cl (mmol/l) Osmolarność (mosm/l) ESPGHAN (1992/2008) WHO (2002)

53 Doustne płyny nawadniające dostępne w Polsce WHO (2002) Floridral Gastrolit Hipp ORS 200 Glukoza (mmol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Zasada (mmol/l) 30 Osmolarność (mosm/l) (10 cytr) Orsalit 14 (cytr) 30 7 (cytr) 10 (cytr)

54 Porównanie składu WHO DPN i niektórych popularnych płynów WHO (2002) Glukoza (mmol/l) 75 Na (mmol/l) 75 K (mmol/l) 20 Zasada (mmol/l) 30 Cl (mmol/l) 65 Osmolarność (mosm/l) 245 Rosół Sok jabłkowy Cocacola N 0 45 N?

55 Porównanie składu WHO DPN i niektórych popularnych płynów WHO (2002) Glukoza (mmol/l) 75 Na (mmol/l) 75 K (mmol/l) 20 Zasada (mmol/l) 30 Cl (mmol/l) 65 Osmolarność (mosm/l) 245 Rosół Sok jabłkowy Cocacola N 0 45 N?

56 Nawadnianie DPN Faza rehydratacji (0-4 h) Stopień odwodnienia <5% 5-10% >10% Zalecana objętość DPN ml/kg/4h ml/kg/4h >100 ml/kg/4h >4 h Powrót do diety dziecka stosowanej przez chorobą DPN lub inne płyny obojętne w celu pokrycia podstawowego zapotrzebowania wodnego Uwaga: Dodatkowo 5-10 ml/kg po każdym biegunkowym stolcu i/lub wymiotach Centers for Disease Control and Prevention 2003 American Academy of Pediatrics 2004

57 Wskazania do nawadniania dożylnego Biegunka z ciężkim odwodnieniem (>10%) Objawy wstrząsu Chory nieprzytomny Objawy niedrożności przewodu pokarmowego Uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego nawadniania doustnego Niepowodzenie nawadniania doustnego

58 Postępowanie Ocena stanu odwodnienia Nawadnianie Postępowanie żywieniowe Leczenie farmakologiczne Leki przeciwdrobnoustrojowe

59 Żywienie Niemowlęta karmione piersią Niemowlęta karmione sztucznie Kontynuacja karmienia piersią przez cały czas trwania biegunki Po 3-4 godzinach nawadniania doustnego mieszanka dla niemowląt stosowana przed wystąpieniem biegunki Starsze dzieci Dieta stosowana przed wystąpieniem biegunki Centers for Disease Control and Prevention 2003 American Academy of Pediatrics 2004 ESPGHAN/ESPID 2007

60 Specjalna dieta? Banany, ryż, mus jabłkowy, tosty BRAT Banana, Rice, Apple, Toast Dieta oparta na sokach owocowych Niepotrzebnie restrykcyjne Może nie zapewnić ilości kalorii niezbędnej dla prawidłowego odżywienia pacjenta i odbudowy jelit ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

61 Kiedy zastosować preparaty Nietolerancja laktozy Sporadycznie Objawy ubogolaktozowe? Istotne nasilenie się biegunki po wprowadzeniu pokarmów mlecznych Równoczesne potwierdzenie nietolerancji laktozy Substancje redukujących w kale >0.5% ph stolca <6 ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

63 Leczenie przeciwdrobnoustrojowe U dzieci chorych na ostrą biegunką nie należy stosować leczenia przeciwdrobnoustrojowego u większości dzieci bez współistniejących chorób

64 Empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe Gorączka >38 0 C + krwista biegunka i/lub leukocyty w kale < 3 m.ż. Ceftriakson iv mg/kg/24 h Cefotaksym iv mg/kg/24 h < 14 r.ż. Ko-trimoksazol po 5-10 mg/kg/24 h (3-5 dni) > 14 r.ż. Norfloksacyna 2x400 mg/24 h Ciprofloksacyna 2x500 mg/24 h Ofloksacyna 2x300 mg/24 h

65 Kiedy należy rozważyć podanie antybiotyku? Wiek <3. m.ż. Objawy uogólnionego zakażenia Niedobory odporności wrodzone i nabyte Immunosupresja szczególnie po przeszczepie lub w wyniku leczenia przeciwnowotworowego Przewlekłe e choroby przewodu pokarmowego Ciężkie zapalenie jelita grubego V. cholerae, Shigella, Giardia lamblia ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

66 Leczenie przeciwdrobnoustrojowe Bezwzględnym wskazaniem do leczenia przeciwbakteryjnego u dotychczas zdrowego 2-letniego dziecka chorego na ostrą biegunkę przebiegającą z temperaturą ciała 37,5 0 C jest wyhodowanie ze stolca: Pałeczek Salmonella Pałeczek Shigella Campylobacter jejuni E. coli 0157:H7 Każda powyższa odpowiedź jest prawidłowa

67 Leczenie przeciwdrobnoustrojowe biegunek bakteryjnych Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotykoterapii w leczeniu ostrej biegunki Wyjątek: biegunka wywołana przez szczególne drobnoustroje ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

68 Biegunka wywołana przez Shigella Antybiotykoterapia w przypadku zakażenia wywołanego przez Shigella potwierdzonego posiewem lub podejrzenia takiego zakażenia Lek pierwszego wyboru Doustny azytromycyna (5 dni) Dożylny ceftriakson (5 dni) ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

69 Biegunka wywołana przez Salmonella Nie stosować antybiotyków dzieci bez współistniejących chorób Stosować, jeżeli zaburzenia odporności anatomiczna lub czynnościowa asplenia w trakcie steroidoterapii lub immunosupresji NZJ achlorchydria noworodki i niemowlęta <3. mż. ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

70 Biegunka wywołana przez Antybiotykoterapia Campylobacter Biegunka z krwią Aby ograniczyć rozprzestrzeniania się zakażenia (żłobki, przedszkola, instytucje zamknięte) Antybiotykoterapia zmniejsza intensywność objawów, jeżeli wdrożona w ciągu 3 dni od ich pojawienia się ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

71 Specyfika polska Nifuroksazyd

72 Dziecko wymiotuje. Co zrobić?

73 Wymioty Wymioty nie są przeciwwskazaniem do stosowania DPN Poić małymi porcjami (ok. 5 ml co 1-2 min) Ew. podać DPN przez zgłębnik żołądkowy Nie ma wskazań do podawania leków przeciwwymiotnych ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

74 Leki przeciwwymiotne Wytyczne 2008 Nie zaleca się rutynowego stosowania leków przeciwwymiotnych w leczeniu wymiotów u dzieci z ostrą biegunką. Ew. zmiany w przyszłości Ondansetron antagonista receptorów serotoninowych 5- HT 3 ryzyko wymiotów konieczność nawadniania IV częstość hospitalizacji liczby stolców biegunkowych Polska Cena DeCamp LR et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008; 162:

75 Leki przeciwbiegunkowe

76 Leki hamujące perystaltykę Nie należy stosować w leczeniu ostrej biegunki u dzieci Ryzyko działań niepożądanych (niedrożność, depresja ośrodka oddechowego, śpiączka) przewyższa ew. korzyści Loperamid ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

77 Smektyn dwuoktanościenny Lek adsorbujący Można rozważyć stosowanie smektynu jako leczenie uzupełniające Metaanaliza 9 RCT, n=1238 (dzieci) czas trwania biegunki Średnio o 24 h (95% CI 19-30) wyleczenie w 3. dniu leczenia 4 RCT, n=252 RR 1.6 ( ), NNT 4 (3-5) Szajewska et al. Aliment Pharmacol Therap 2006;23:

78 Węgiel aktywowany Nie zaleca się podawania węgla aktywowanego dzieciom z ostrą biegunką. ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

79 Cynk Mechanizm działania poprawa jelitowej absorpcji wody i elektrolitów szybsza regeneracja błony śluzowej jelita zwiększona aktywność enzymów rąbka szczoteczkowego enterocytów Wpływ na odpowiedź immunologiczną Food Nutr Bull 2004;25(Suppl 2):S

80 Cynk A simple pill saves children s lives UNICEF i WHO powszechna suplementacja Zn <6. mż. 10 mg >6. mż. 20 mg przez dni ESPGHAN/ESPID nie udowodniono korzyści wynikających podawania Zn europejskim dzieciom z ostrą biegunką ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

81 Probiotyki Mogą być skutecznym uzupełnieniem leczenia ostrej biegunki Tylko nieliczne szczepy zostały poddane ocenie Stosować tylko szczepy o udokumentowanym działaniu Przykłady Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

82 Homeopatia, leki ziołowe Homeopatia Nie można zalecać ich podawania ze względu na niewystarczającą liczbę danych naukowych Leki ziołowe Nie ma wystarczających danych, aby sformułować zalecenie za stosowaniem lub przeciw ich stosowaniu. ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

83 Farmakoterapia Większość biegunek ma przebieg samoograniczający się Zwykle nie ma wskazań do antybiotykoterapii i leków przeciwbiegunkowych ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

84 Wskazania do hospitalizacji Wstrząs Ciężkie odwodnienie (>9%) Objawy neurologiczne Uporczywe wymioty lub wymioty z żółcią Nieskuteczne nawadnianie DPN lub odmowa DPN Opiekunowie nie mogą zapewnić leczenia w domu Podejrzenie przyczyny chirurgicznej Młody wiek dziecka (<2. mż), nadmierny niepokój lub senność, nasilenie objawów lub wątpliwości diagnostyczne ESPGHAN/ESPID Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:

85 Piśmiennictwo Ostra biegunka u dzieci rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie. Aktualne wytyczne ESPGHAN/ESPID. Tłumaczenie polskie Medycyna Praktyczna. Wydanie specjalne 2/2009 Szajewska H, Albrecht P. Gastroenterologia dziecięca Skrypt WUM.