FORMULARZ OFERTOWY NA WYKONYWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE USŁUG RTG PŁUC W AMBULANSIE RTG DLA OSADZONYCH W ZAKŁADZIE KARNYM W NYSIE

Transkrypt

1 Zał. 1 Pieczęć firmowa Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY NA WYKONYWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE USŁUG RTG PŁUC W AMBULANSIE RTG DLA OSADZONYCH W ZAKŁADZIE KARNYM W NYSIE Dane dotyczące przyjmującego zamówienie: Nazwa:... ul:... Kod i miejscowość:... Województwo:... Powiat:... Gmina: Nr telefonu:... Nr faksu:... Nr NIP:... REGON:... Dane dotyczące Zamawiającego: Zakład Karny w Nysie, ul. Kościuszki 4a, Nysa W związku z ogłoszeniem postępowania o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie usług rtg płuc w ambulansie rtg realizowane na rzecz osób pozbawionych wolności przebywających w Zakładzie Karnym w Nysie składam/y następującą ofertę: 1

2 Lp. Nazwa j. m. Ilość badań (minimalna w okresie trwania umowy Cena jednostkowa Wartość 1. Badanie rtg płuc + opis szt. 200 Wartość oferty netto:..zł (słownie:...) Wartość oferty brutto:...zł (słownie:...) w tym wartość podatku VAT:... zł (słownie:...) 1. Oświadczam/ y, że spełniamy warunki dotyczące: posiadania uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, posiadania wiedzy i doświadczenia, dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, sytuacji ekonomicznej i finansowej 2. Wzór umowy stanowiący załącznik do wniosku został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 3.Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas do 30 dni. 4.Termin płatności: do 30 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego oryginału prawidłowo wystawionej faktury. 5. Zobowiązuję/my się wykonać zamówienie w terminie od 01 stycznia 2013 do 31 grudnia 2013 r. 6. Oświadczam/y, że osoby, które uczestniczyć będą w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od numeru... do numeru Do bieżącego kontaktu w związku z postępowaniem wyznaczamy: Do niniejszej oferty załączam/y następujące dokumenty, które stanowią jej integralną część: ; 2... ; 3... ; 4... ; 5... ; 6... ; 7... ; 2

3 .. Data Imię i nazwisko, podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy.. Pieczątka 1 Jeżeli dołączone dokumenty są odpisami bądź kopiami, to muszą być one poświadczone przez wykonawcę za zgodność z oryginałem. 3

4 Zał 2 UMOWA o UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE USŁUG RTG PŁUC W AMBULANSIE RTG DLA OSADZONYCH W ZAKŁADZIE KARNYM W NYSIE Zawarta w dniu... w Nysie pomiędzy Zakładem Karnym w Nysie reprezentowanym przez: Dyrektor Zakładu Karnego w Nysie ppłk mgr Mirosław Rasławski. zwanym w dalszej części umowy Zleceniodawcą a zwanym w dalszej części niniejszej umowy Zleceniobiorcą Przez zawarcie niniejszej umowy Zleceniobiorca zobowiązuje się względem Zleceniodawcy do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie usług Rtg na rzecz osadzonych w Zakładzie Karnym w Nysie.Szczegółowy wykaz oraz ilość usług określa poniższe zestawienie: Lp. Nazwa j. m. Ilość badań (minimalna w okresie trwania umowy Cena jednostkowa Wartość 1. Badanie rtg płuc + opis szt Podana ilość oraz rodzaj usług jest ilością szacunkową i w trakcie realizacji umowy może ulec zmianie. Wykonawcy przysługiwać będzie jedynie zapłata należna z tytułu wykonanych usług. Wykonawcy nie będą natomiast przysługiwać inne roszczenia wynikające ze zmian ilościowych zamówienia. 3. Przyjmującemu zamówienie przysługiwać będzie wynagrodzenie powiększone o podatek VAT zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wartość netto umowy wynosi. zł (słownie:.). Podatek VAT w wysokości:... zł (słownie: ). Łączna wartość brutto umowy wynosi:.. zł (słownie:....). 2 4

5 3 1. Podstawą wykonania badań będzie indywidualne lub zbiorcze skierowanie wystawione przez pracownika medycznego reprezentującego Zleceniodawcę zawierające dane osobowe pacjenta: imię, nazwisko, numer PESEL oraz rodzaj zleconego badania Rtg 2. Termin wykonania usług powinien być najkrótszym z możliwych i będzie ustalany telefonicznie ze Zleceniobiorcą przez pracownika medycznego Zleceniodawcy 3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do dostarczenia wyników badań do siedziby Zleceniodawcy w terminie 2-4 dni od dnia wykonania badania Zleceniobiorca ma obowiązek poinformować Zleceniodawcę o realizacji przyjętego zamówienia. 2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia określonej sprawozdawczości statystycznej, zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Zleceniobiorca zobowiązany jest do wykonywania świadczeń określonych w 1 umowy zgodnie z zasadami wiedzy medycznej oraz zasadami etyki zawodowej. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do poszanowania praw pacjenta, przestrzegania przepisów dotyczących ochrony danych osobowych oraz standardów udzielania świadczeń zdrowotnych ustalonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 4. Zleceniobiorca ma obowiązek informowania niezwłocznie kierownika ambulatorium ZOZ przy Zakładzie Karnym w Nysie w przypadku rozpoznania choroby wymagającej pilnej dalszej diagnostyki lub leczenia specjalistycznego. 5. W przypadku przerwy w związku z wypoczynkiem lub w razie niemożności wykonywania świadczeń będących przedmiotem niniejszej umowy Zleceniobiorca może, za zgodą Zleceniodawcy powierzyć na czas oznaczony wykonywanie swoich obowiązków zastępcy. Obowiązek rozliczenia wykonanych świadczeń zdrowotnych z osobą zastępującą leży po stronie Zleceniobiorcy. Osobą zastępującą Zleceniobiorcę może być tylko podmiot legitymujący się odpowiednimi kwalifikacjami zawodowymi lub placówka, której przedmiot działalności obejmuje udzielanie świadczeń zdrowotnych, o których mowa w 1 umowy. 6. Zleceniobiorca oświadcza, że rozlicza się samodzielnie z Urzędem Skarbowym i Zakładem Ubezpieczeń Społecznych W związku z wykonaniem umowy Zleceniobiorcy przysługiwać będzie wynagrodzenie stanowiące iloczyn cen jednostkowych świadczeń zdrowotnych określonych w 1 2. Zleceniobiorca oświadcza, że ceny świadczeń zdrowotnych, o których mowa w 1 nie wzrosną przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy. 3. Wynagrodzenie Zleceniobiorcy jest wynagrodzeniem całościowym obejmującym również koszt dojazdu ambulansu, koszt wysyłki wyników, użytych narzędzi i materiałów niezbędnych do wykonania umowy. 5

6 4. Zapłata należności dokonywana będzie w terminie do 30 dni od dnia otrzymania przez Zleceniodawcę prawidłowo wystawionej faktury VAT lub prawidłowo wystawionego rachunku z imiennym załącznikiem o ilości wykonanych badań u każdego pacjenta na konto bankowe wskazane przez Zleceniobiorcę. 5. Załącznikiem do faktury będzie imienny wykaz pacjentów oraz rodzaj i ilość badań jake im wykonano 6. Za dzień zapłaty uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Zleceniodawcy. 7. W przypadku opóźnienia w płatności Zleceniodawca zobowiązany będzie do zapłaty odsetek ustawowych Umowę zawarto na czas określony od dnia r. do dnia r. 2. Umowa wygasa z upływem terminu, o którym mowa w ust. 1 7 Zleceniodawca może rozwiązać niniejszą umowę z zachowaniem 1-miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. Wypowiedzenie umowy może nastąpić w sytuacji naruszenia przez Zleceniobiorcę istotnych postanowień umowy, w szczególności: a. odmowa przekazania przez Zleceniobiorcę informacji o realizacji zamówienia b. ograniczenie przez Zleceniobiorcę dostępności świadczeń zdrowotnych, zawężanie ich zakresu lub stwierdzenie niewłaściwej jakości świadczeń; c. stwierdzenie, że świadczenia zdrowotne, o których mowa w 1 są udzielane przez osoby nieuprawnione lub nie posiadające wymaganych kwalifikacji; d. utrata przez Zleceniobiorcę uprawnień do wykonywania zawodu; Zleceniobiorca może rozwiązać niniejszą umowę z zachowaniem 1-miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. Wypowiedzenie umowy może nastąpić w sytuacji rażącego naruszenia przez Zleceniodawcę istotnych postanowień umowy. Wypowiedzenie umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności i musi zawierać uzasadnienie Właściwym do rozstrzygnięcia sporów związanych z niniejszą umową jest sąd powszechny właściwy miejscowo ze względu na siedzibę Zleceniodawcy. 2. Każda zmiana postanowień niniejszej umowy wymaga formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem nieważności. 3. Zleceniobiorca jest zobowiązany do niezwłocznego i pisemnego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkiej zmianie swych danych teleadresowych pod rygorem wysyłania pism na uprzedni adres (nr faksu, ) ze skutkiem doręczenia. 4. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zleceniodawcy, jeden dla Zleceniobiorcy.... ZLECENIODAWCA... ZLECENIOBIORCA 6