DANE PODMIOTU UPRAWNIONEGO UBIEGAJĄCEGO SIĘ

Transkrypt

1 data wpływu wniosku PCPR. pieczęć wnioskodawcy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca) I. DANE PODMIOTU UPRAWNIONEGO UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZADANIA: 1. Pełna nazwa podmiotu: Forma prawna: Data powstania: 4. Dokładny adres: kod: miejscowość:... ul.... gmina... powiat województwo... Tel.:... faks: Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze oraz numer i data wpisu lub rejestracji: Numer NIP:... numer REGON:... 1

2 7. Nazwa banku i numer rachunku: Imiona i nazwiska oraz funkcje osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów) zgodnie z wypisem z KRS: Osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego): Cele statutowe, przedmiot działalności statutowej: II. OPIS ZADANIA: 1. Przedmiot dofinansowania: 2. Szczegółowy opis planowanych działań przy realizacji zadania: 3. Termin realizacji zadania od... do... Miejsce realizacji zadania z opisem warunków technicznych i lokalowych przystosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych:... 2

3 4. Zakładane rezultaty realizacji zadania: 5. Partnerzy w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej): 6. Uzasadnienie realizacji zadania wraz z podaniem do jakiej grupy osób będzie ono adresowane: 7. Dodatkowe informacje, które zdaniem podmiotu uprawnionego mogą mieć wpływ na ocenę oferty: 3

4 III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA. 1. Całkowity koszt (w zł):. w tym: - wnioskowana wielkość dofinansowania (w zł) - wielkość środków własnych (w zł).. - wielkość środków pozyskanych z innych źródeł (w zł.) Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy* Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło: PFRON, samorząd powiatowy *jeżeli taka umowa nie została zawarta należy złożyć oświadczenie IV. INNE WYBRANE INFORMACJE DOTYCZĄCE ZADANIA. 1. TYP DZIAŁAŃ - należy oznaczyć znakiem X: [ ] sport [ ] kultura [ ] rekreacja i turystyka 2. ADRESACI ZADANIA Liczba uczestników:... w tym kobiet:... w tym osób niepełnosprawnych: do lat 18:... powyżej lat 18:... w tym osób niepełnosprawnych zamieszkujących wieś:... Razem osób niepełnosprawnych:... co stanowi... % ogólnej liczby uczestników 4

5 3. Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania:. V. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA TYP KOSZTÓW ZADANIA Lp. Rodzaj kosztów/wydatków i sposób ich kalkulacji Koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Wkład własny (w zł) OGÓŁEM VI. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ZADANIA. Źródło Kwota (w zł) % Wnioskowana kwota PFRON Posiadane środki własne (na jakich zasadach przyznane) Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników projektu z jakiego tytułu Inne źródła finansowania (określić, na jakiej podstawie przyznano, bądź zapewniono środki): 1. publiczne wymienić 2. niepubliczne - wymienić OGÓŁEM: VII. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: 5

6 VIII. Pozafinansowy wkład własny podmiotu w realizację zadania (np. praca wolontariuszy wraz z podaniem sposobu wyliczenia wartości pracy): IX. Dodatkowe uwagi lub informacje: X. ZAŁĄCZNIKI I EWENTUALNE REFERENCJE: 1. Oświadczenie załącznik nr 1 (stanowi nieodzowną część wzoru wniosku ustaloną przez PCPR), 2. Oświadczenie załącznik nr 2 (stanowi nieodzowną część wzoru wniosku ustaloną przez PCPR), 3. Oświadczenie załącznik nr 3 (stanowi nieodzowną część wzoru wniosku ustaloną przez PCPR), 4. Aktualny wyciąg z rejestru lub ewidencji (ważny do 3 miesięcy od daty uzyskania) załącznik nr 4, 5. Informacja o prowadzeniu działalności statutowej na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres, co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku (należy załączyć statut). 6. Potwierdzony dokument (oświadczenie), że okres prowadzonej działalności na rzecz osób niepełnosprawnych wynosi co najmniej 2 lata. 7. Zaświadczenie z PFRON o terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (jeżeli nie dotyczy należy złożyć stosowne oświadczenie) załącznik nr Inne dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych. 9. Zakodowana lista uczestników zadania wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych) 6

7 CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca) I. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że..., (pełna nazwa Wnioskodawcy) dla którego siedzibą jest.., (adres Wnioskodawcy wynikający z KRS) jest/ nie jest * przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807, z późn. zm.). * - niepotrzebne skreślić (pieczęć podmiotu uprawnionego).. (data, podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą należy dołącza do wniosku: 1.Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie. 2.Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. 3.Oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej (według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy). 7

8 II. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że..., (pełna nazwa Wnioskodawcy) dla którego siedzibą jest.., (adres Wnioskodawcy wynikający z KRS) jest/ nie jest * pracodawcą prowadzącym ZPCH. * - niepotrzebne skreślić (pieczęć podmiotu uprawnionego).. (data, podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) Jeżeli wnioskodawca jest ZPCH dołącza do wniosku: 1. potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, 2. informacje o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku, 3. informację o pomocy publicznej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowania pomocy publicznej dla przedsiębiorców. 8

9 III. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że..., (pełna nazwa Wnioskodawcy) dla którego siedzibą jest.., (adres Wnioskodawcy wynikający z KRS) jest/ nie jest * płatnikiem VAT w rozumieniu ustawy 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( Dz. U. Nr 54, poz. 535 ze zm.) * - niepotrzebne skreślić (pieczęć podmiotu uprawnionego).. (data, podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) IV. OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że znana jest mi treść art i 2* Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu, dla potrzeb związanych z realizacją wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (pieczęć podmiotu uprawnionego).. (data, podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) * art kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 * art warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzecznie. 9

10 V. POUCZENIE Stosownie do zapisu 9 pkt 3 rozporządzenia Ministra pracy i polityki społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków państwowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2015, poz. 926) dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. (pieczęć podmiotu uprawnionego).. (data, podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) CZĘŚĆ C (wypełnia pracownik PCPR) Potwierdzam kompletność złożonego wniosku w dniu.... pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz.... Data, podpis i pieczęć pracownika PCPR Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik PCPR Rawicz): 10

11 CZĘŚĆ D (wypełnia kierownik PCPR Rawicz) I. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. : * 1. przyjmuje się do realizacji wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych 2. wniosek został rozpatrzony negatywnie. * Właściwe zaznaczyć i wypełnić..... podpis i pieczęć kierownika PCPR II. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. : * 1. przyznaję dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych w kwocie do..... zł (słownie:. ) nie więcej jednak niż. % wartości całości zadania wynikającego z kosztorysu powykonawczego dostarczonego przez Wnioskodawcę. 2. wniosek został rozpatrzony negatywnie. * Właściwe zaznaczyć i wypełnić..... podpis i pieczęć kierownika PCPR 11