WNIOSEK. Termin: 6-11 grudnia 2010 r. Organizator: Polska Agencja Informacji i Inwestycji Zagranicznych S.A.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK o uczestnictwo przedsiębiorców z Polski Wschodniej z sektora IT/BPO w misji gospodarczej w związku z seminarium The Smart Sourcing Summit w dniach 6-11 grudnia 2010 r. w Kuala Lumpur (Malezja) organizowanej przez Polską Agencję Informacji i Inwestycji Zagranicznych S.A. w ramach Programu Promocji Gospodarczej Polski Wschodniej, Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej, Działanie I.4 Promocja i Współpraca, komponent Promocja, zwanej dalej Wyjazdem Termin: 6-11 grudnia 2010 r. Organizator: Polska Agencja Informacji i Inwestycji Zagranicznych S.A. 1. Informacje o Zgłaszającym Proszę załączyć aktualny odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do EDG (wydane nie później niŝ na 3 miesiące przed dniem składania wniosku, kopie poświadczone za zgodność z oryginałem ) 1.1. Pełna nazwa Zgłaszającego: Dane teleadresowe Zgłaszającego (siedziba przedsiębiorcy): Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Telefon: Fax: Strona internetowa: NIP: REGON: KRS/nr wpisu do EDG: 1

2 2. Data rozpoczęcia działalności przez Zgłaszającego (RRRR.MM.DD) 3. Informacje o uzyskanej pomocy de minimis Proszę wypełnić Załącznik nr 2 do Regulaminu uczestnictwa przedsiębiorców z Polski Wschodniej w misji gospodarczej w związku z seminarium The Smart Sourcing Summit w dniach 6-11 grudnia 2010 r. w Kuala Lumpur (Malezja)- Informacja o otrzymanej pomocy de minimis Czy Zgłaszający korzystał juŝ ze środków pomocowych (proszę odpowiednio zaznaczyć): NIE 3.2. Pomoc de minimis uzyskana przez Zgłaszającego (naleŝy wypełnić równieŝ w przypadku, jeśli przedsiębiorca nie korzystał wcześniej z pomocy de minimis - w takim przypadku wpisać nie wystąpiła ): JeŜeli wystąpiła, proszę podać łączną kwotę pomocy de minimis wyraŝoną w walucie EUR uzyskaną TAK przez Zgłaszającego w ciągu ostatnich 3 lat budŝetowych (w EUR), wliczając rok bieŝący (2008, 2009, 2010). NaleŜy równieŝ załączyć informacje o uzyskanej pomocy de minimis (zaświadczenia) Charakterystyka prowadzonej działalności 4.1. Charakterystyka prowadzonej działalności (dominująca) wraz z kodem PKD: Nr PKD Nazwa 2

3 4.2. Przedmiot i zakres działalności zgodny z tematyką organizowanego wydarzenia gospodarczego (proszę załączyć wyciąg z umowy z kontrahentem, dokumentujący rodzaj prowadzonej działalności): Zgłaszający prowadzi działalność na terenie innych województw Polski Wschodniej, niŝ ma siedzibę (np. oddział, filia przedsiębiorstwa informacja ta musi być zgodna z zapisem w KRS): NIE TAK Jeśli TAK proszę wymienić na terenie których województw: Informacja o posiadaniu projektów, produktów, które mogą być iŝ przedmiotem współpracy z potencjalnym partnerem zagranicznym (UWAGA: treści niniejszych oświadczeń nie moŝna zmieniać) Oświadczam, posiadam projekty, produkty, które mogą być przedmiotem współpracy z potencjalnym partnerem zagranicznym. (podpis osoby upowaŝnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa) 6. Informacja o gotowości podjęcia współpracy z partnerem zagranicznym Oświadczam, Ŝe jestem gotowy podjąć współpracę kapitałową, handlową i/lub technologiczną z partnerem zagranicznym. (podpis osoby upowaŝnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa) 3

4 7. Wielkość przedsiębiorstwa NaleŜy odpowiednio zaznaczyć X : Małe Mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo DuŜe przedsiębiorstwo UWAGA! NaleŜy podać wielkość przedsiębiorstwa biorąc pod uwagę definicję MŚP zgodnie z kwalifikatorem zawartym na stronie internetowej Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości: 8. Potencjał kadrowy Zgłaszającego 8.1. Liczba zatrudnionych pracowników: 8.2. Proszę podać dane osób (tj.: imię, nazwisko oraz stanowisko) odpowiedzialnych za kontakty handlowe w przedsiębiorstwie: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 8.3. Dane osoby zgłoszonej do udziału w Wyjeździe (UWAGA! nie podlegają zmianie): Proszę złoŝyć CV osoby zgłoszonej do uczestnictwa w Wyjeździe. Imię: Nazwisko: Stanowisko: Telefon: Fax: Dane paszportowe: Nr i seria paszportu Organ wydający Data upływu waŝności Proszę zaznaczyć odpowiednią wartość liczbową: 1 oraz 2 - oznacza podstawową znajomość języka lub jej brak 3 oraz 4 - oznacza dostateczną lub dobrą znajomość języka Znajomość języków obcych osoby zgłoszonej do udziału w Wyjeździe (pkt. 8.3.):

5 liczba 5 - bardzo dobrą znajomość języka Język Stopień znajomości Angielski Rosyjski Francuski Niemiecki Inny (proszę podać jaki): 9. Informacja o posiadaniu certyfikatów w zakresie zarządzania przedsiębiorstwem Zgłaszający posiada certyfikaty w zakresie zarządzania przedsiębiorstwem (proszę odpowiednio zaznaczyć): TAK NIE Proszę podać nazwę, charakter certyfikatów oraz załączyć kopie poświadczone za zgodność z oryginałem : Nazwa certyfikatu Charakter (opis) 10. Sytuacja finansowa Zgłaszającego NaleŜy załączyć kopie bilansów oraz rachunków zysków i strat za lata 2007, 2008 i 2009 wraz z dowodem złoŝenia do Urzędu Skarbowego, a takŝe kopie deklaracji podatkowych PIT lub VAT za lipiec 2010 r., sierpień 2010 r. i wrzesień 2010 r. poświadczone za zgodność z oryginałem Dla podmiotów prowadzących uproszczoną księgowość: Przychody Koszty Zysk(+) Strata (-)

6 10.3. Zgłaszający wykazał zysk w okresie ostatniego roku obrotowego (proszę odpowiednio zaznaczyć): TAK NIE Oświadczam, Ŝe nie została ogłoszona upadłość ani likwidacja przedsiębiorstwa. (podpis osoby upowaŝnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa) Oświadczam, Ŝe przedsiębiorstwo nie jest przedsiębiorstwem zagroŝonym. (podpis osoby upowaŝnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa) w sposób nieograniczony UWAGA! Według Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) MŚP uznaje się przedsiębiorstwo za zagroŝone, jeŝeli spełnia następujące warunki: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością jeŝeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub są b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie odpowiedzialni za długi spółki jeŝeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub c) bez względu na rodzaj spółki, jeŝeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności. MŚP, które działają krócej niŝ 3 lata nie uwaŝa się za zagroŝone odnośnie tego okresu, chyba, Ŝe MSP spełnia warunek określony w lit. c). 11. Informacja dotyczącą działalności związanej z eksportem Zgłaszający prowadzi sprzedaŝ eksportową produktów, wyrobów, surowców (proszę odpowiednio zaznaczyć): Jeśli TAK proszę podać są jakie towary eksportowane TOWARY EKSPORTOWANE TAK NIE i do jakich krajów: są KRAJ, do którego towary eksportowane 6

7 Lata Wartość całkowitej sprzedaŝy (PLN lub EUR) Wartość eksportu (PLN lub EUR) Udział procentowy eksportu w sprzedaŝy całkowitej Proszę podać wartość całkowitej sprzedaŝy za rok 2008 i 2009, wartość eksportu oraz jego udział procentowy w sprzedaŝy całkowitej w okresie : (proszę określić ich datę, nazwę oraz charakter przedsięwzięcia) 12. Doświadczenie w zakresie realizacji projektów promocyjno-informacyjnych ukierunkowanych na zdobywanie nowych kontraktów handlowych w ciągu ostatnich 2 lat udział w targach, wystawach, misjach Nazwa przedsięwzięcia Data Charakter przedsięwzięcia 13. Informacja dotycząca posiadania przez Zgłaszającego certyfikatów, patentów, zezwoleń, uprawnień dotyczących działalności Przedsiębiorcy w sektorze IT/BPO umoŝliwiające eksport produkcji lub podjęcie współpracy. (w tym równieŝ certyfikaty UE, proszę o załączenie kopii certyfikatów poświadczonych za zgodność z oryginałem )

8 14. Informacja dotycząca posiadania przez Zgłaszającego nagród, wyróŝnień dotyczących działalności Przedsiębiorcy w sektorze IT/BPO Proszę szczegółowo opisać, jakiego typu partnerów poszukują Państwo na seminarium (branŝa, zakres działalności, wielkość itd.) Oczekiwane rezultaty w wyniku uczestnictwa w Wyjeździe 8

9 są 17. Oświadczenie Zgłaszającego Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w powyŝszym zgłoszeniu zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz jestem świadomy, Ŝe za podanie nieprawdy grozi odpowiedzialność karna. Oświadczam, Ŝe zgodnie z art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. (Dz. U. z 2009 r. nr 157 poz. 1240) o finansach publicznych nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie Imię i Nazwisko osoby upowaŝnionej do Podpis osoby upowaŝnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa reprezentacji przedsiębiorstwa Stanowisko... Pieczęć firmowa 9