CARITAS Diecezji Legnickiej, ul. Stefana Okrzei 22, Legnica WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM (WOD)

Transkrypt

1 Inwestor bezpośredni - Zamawiający: CARITAS Diecezji Legnickiej, ul. Stefana Okrzei 22, Legnica Przedmiot zamówienia: Racjonalna gospodarka energią w Ośrodku Edukacyjno-Opiekuńczym Caritas Diecezji Legnickiej przy ul. Poselskiej w Legnicy Stadium opracowania: WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM (WOD) Zatwierdzono: podpis Zatwierdzającego Wrocław, sierpień 2006 roku

2 INFORMACJE OGÓLNE 1. Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzone jest na podstawie przepisów: - ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2004 r. nr 19, poz. 177 wraz z późniejszymi zmianami) zwanej w dalszej części SIWZ pzp i przepisów wykonawczych do przywołanej powyżej ustawy pzp, - przepisów ustawy z dnia 26 listopada 1998 r. o finansach publicznych (tekst jednolity Dz. U. Nr 15 z 2003 r. poz. 148 z późn. zmianami), - przepisami ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, - przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. 2. Niniejszy Wniosek opracowano z uwzględnieniem w szczególności dyspozycji zawartej w art. 47, 50 i 51 pzp.

3 I. Nazwa (firma) oraz adres zamawiającego 1. Zamawiającym w niniejszym postępowaniu jest: CARITAS Diecezji Legnickiej, ul. Stefana Okrzei 22, Legnica tel: (0-76) , fax: (0-76) , legnica@caritas.pl, godziny pracy: pok. sekretariat 2. W imieniu i na rzecz Zamawiającego działa: Biuro Inwestorskie Janusz Rybka z siedzibą we Wrocławiu, ul. Karmelkowa 29 (budynek A WARR), tel./fax , janusz.rybka@poczta.onet.pl, II. Tryb udzielenia zamówienia 1. Postępowanie prowadzone jest w trybie przetargu ograniczonego na podstawie art.47 ustawy Prawo zamówień publicznych. W ramach tej procedury wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu mogą składać wszyscy zainteresowani w odpowiedzi na publiczne ogłoszenie o przetargu. Wniosek można pobrać ze strony internetowej: 2. Zamawiający ze względu na wartość zamówienia zamieścił ogłoszenie w BZP, tablicy w miejscu publicznie dostępnym oraz stronie internetowej 3. Zamawiający zgodnie z informacjami opublikowanymi w ogłoszeniu i wniosku o dopuszczeniu do udziału w przetargu ograniczonym dokona kwalifikacji Wykonawców do postępowania w ilości nie mniejszej niż 5, z zastrzeżeniem dyspozycji art.51 ust. 3 ustawy pzp. 4. W przypadku, gdy liczba Wykonawców, którzy spełnią warunki udziału w postępowaniu będzie większa niż 5, to zamawiający zaprosi do składania ofert tylko tych Wykonawców w liczbie 5, którzy otrzymali najwyższą ocenę spełnienia warunków. Sposób oceny spełnienia tych warunków podano poniżej. 5. W przypadku gdy liczba Wykonawców, którzy spełnią warunki udziału w postępowaniu będzie równa lub mniejsza niż 5, to zamawiający zaprosi do składania ofert wszystkich Wykonawców, którzy złożyli wnioski i spełniają warunki udziału w postępowaniu. III. Warunki udziału w postępowaniu wraz z oceną spełniania warunków oraz dokumentami i oświadczeniami wymaganymi przez Zamawiającego w celu potwierdzenia spełniania tych warunków. 1. ubiegający się o zamówienie publiczne muszą spełniać niżej wymienione warunki udziału w postępowaniu:

4 1) Posiadać uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności w zakresie odpowiadającym przedmiotowi zamówienia. W celu potwierdzenia spełniania niniejszego warunku zobowiązani są przedłożyć następujące dokumenty: a) aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. UWAGA: W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie niniejszego zamówienia przez dwóch lub więcej Wykonawców, w ofercie muszą być złożone przedmiotowe dokumenty dla każdego z nich. 2) Nie podlegać wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy pzp. W celu potwierdzenia spełniania niniejszego warunku zobowiązani są przedłożyć następujące oświadczenie oraz dokumenty: a) oświadczenie wykonawcy (sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do niniejszego WOD) o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1-2 ustawy pzp. UWAGA: W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie niniejszego zamówienia przez dwóch lub więcej Wykonawców, w ofercie muszą być złożone przedmiotowe dokumenty dla każdego z nich. 3) Posiadać niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny do wykonania zamówienia. W celu potwierdzenia spełniania niniejszego warunku zobowiązani są przedłożyć następujące dokumenty: a) wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością robotom budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania oraz załączeniem dokumentów potwierdzających, że roboty te zostały wykonane należycie. Przedstawiony wykaz (załącznik nr 5 do niniejszego WOD) oraz dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane należycie musi potwierdzać, że w okresie ostatnich pięciu lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonawca wykonał roboty

5 budowlane związane z remontami lub robotami wykończeniowymi obiektów użyteczności publicznej o łącznej wartości co najmniej ,00 PLN, w tym przynajmniej jedną z nich o wartości co najmniej ,00 PLN polegająca na termomodernizacji obiektu lub budowie kotłowni gazowej wraz z solarnym układem ciepłej wody użytkowej. UWAGA: W przypadku wspólnego ubiegania się dwóch lub więcej Wykonawców o udzielenie niniejszego zamówienia, oceniany będzie ich łączny potencjał techniczny i kadrowy oraz łączne kwalifikacje i doświadczenie. 2. Każdy Wykonawca musi złożyć oświadczenie, sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 i 4 do niniejszego WOD, o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 3. Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamiast dokumentów, o których mowa w ust. 1 pkt 1 lit. a, składa dokument lub dokumenty, wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające odpowiednio, że: 1) nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości; 2) nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie; 3) nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne albo, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 4. Jeżeli w kraju pochodzenia osoby lub w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się dokumentów, o których mowa w ust. 3 oraz w ust. 1 pkt 2 lit. a zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie złożone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio kraju pochodzenia osoby lub kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania. 5. Ocena spełniania przedstawionych powyżej warunków zostanie dokonana na podstawie analizy dokumentów załączonych do wniosku wg formuły: spełnia nie spełnia. IV. Wniosek wspólny 1. mogą wspólnie ubiegać się o dopuszczenie do przetargu ograniczonego. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, wykonawcy ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie

6 zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. 3. Wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie z Pełnomocnikiem. V. Opis sposobu przygotowywania wniosku 1. Wniosek wraz ze stanowiącymi jej integralną część Załącznikami powinien być sporządzony w sposób uniemożliwiający dekompletację. 2. Do Wniosku należy dołączyć komplet oświadczeń i dokumentów wymaganych niniejszymi postanowieniami. 3. Wniosek musi być napisany w języku polskim. Zaleca się, aby był napisany na komputerze, maszynie do pisania lub w sposób czytelny ręcznie długopisem bądź niezmywalnym atramentem. 4. Wszystkie zapisane strony Wniosku wraz z oświadczeniami i dokumentami muszą być podpisane (czytelne imię i nazwisko lub parafka z imiennym stemplem) przez osobę (osoby) uprawnioną do składania oświadczeń woli w imieniu. VI Sposób oceny spełnienia warunków Zamawiający w trakcie oceny porównawczej złożonych Wniosków w zakresie, który Wykonawca w większym zakresie spełnienia warunki podmiotowe, będzie stosował następujące zasady: KRYTERIUM PUNKTACJA A. Doświadczenie zawodowe 100 pkt. Doświadczenie: ilość zrealizowanych robót budowlanych o wartości minimum ,00 zł na obiektach użyteczności publicznej polegających na termomodernizacji obiektu lub budowie kotłowni gazowej wraz z solarnym układem ciepłej wody użytkowej. 100 pkt Wniosek o wykazanej najwyższej liczbie doświadczenia jak wyżej otrzyma 100 pkt pozostałe proporcjonalnie. Suma 100 pkt Do przetargu zostanie zakwalifikowanych pięciu Wykonawców w kolejności uzyskanej ilości punktów, po uprzednim spełnieniu podstawowych wymogów podmiotowych, o których mowa w pkt. III.

7 VII. Miejsce oraz termin składania Wniosków Termin składania Wniosków wynosi 25 dni od dnia przesłania ogłoszenia do Biuletynu Zamówień Publicznych tj. do dnia r. do godz w siedzibie Zamawiającego. VIII. Wykaz załączników do niniejszego WOD. Załącznikami do niniejszej WOD są następujące wzory: Oznaczenie Lp. Nazwa Załącznika Załącznika 1. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku (WOD). Wzór oświadczenia wykonawcy o spełnianiu 2. Załącznik nr 2 przesłanek zawartych w art. 22 ust. 1 pkt 1-4 u.p.z.p. Wzór oświadczenia wykonawcy, na podstawie 3. Załącznik nr 3 art. 44 u.p.z.p. o spełnianiu warunków udziału w niniejszym postępowaniu. Wzór oświadczenia wykonawcy o niepodleganiu 4. Załącznik nr 4 wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1-2 u.p.z.p. Wzór Wykazu wykonanych przez wykonawcę 5. Załącznik nr 5 zamówień podobnych. Wskazane w tabeli powyżej załączniki wykonawca wypełnia stosownie do treści WOD. Zamawiający dopuszcza zmiany wielkości pól załączników oraz odmiany wyrazów wynikające ze złożenia oferty wspólnej. Wprowadzone zmiany nie mogą zmieniać treści załączników.

8 (miejsce i data sporządzenia) Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM Z ZAŁĄCZNIKAMI 1. ZAMAWIAJĄCY: CARITAS Diecezji Legnickiej, ul. Stefana Okrzei 22, Legnica 2. WYKONAWCA: Niniejszy Wniosek zostaje złożony przez: Lp. Partner nr 1 Partner nr 2 Partner nr 3 Nazwa (ów) Adres(y) (ów) a) OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonym zamieszczonym na stronie internetowej, biuletynie UZP i tablicy, na realizacje zadania inwestycyjnego: Racjonalna gospodarka energią w Ośrodku Edukacyjno- Opiekuńczym Caritas Diecezji Legnickiej przy ul. Poselskiej w Legnicy, składamy dokumenty potwierdzające, iż spełniamy wszystkie warunki udzielenia niniejszego zamówienia publicznego określone przez Zamawiającego. 1. Oświadczamy, że profil działania naszej firmy pokrywa się z przedmiotem zamówienia. 2. Oświadczamy, że wszelkie informacje zawarte we Wniosku i Załącznikach są prawdziwe i rzetelnie informują o naszej aktualnej sytuacji formalno prawnej. 3. Upoważniamy Państwa przedstawicieli do uzyskania wszelkich informacji i przeprowadzenia dochodzeń w celu weryfikacji oświadczeń i dokumentów załączonych do Wniosku. 4. Do Wniosku załączamy n/w dokumenty i informacje potwierdzające spełnieni warunków określonych w ogłoszeniu: Załącznik: pełnomocnictwo do podpisania Wniosku *,

9 Załącznik : odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, Załącznik nr 2... Załącznik nr 3... Załącznik nr 4... Załącznik nr 5... Podpis(y): l.p. Nazwa Nazwisko i imię osoby podpisania niniejszego WOD w imieniu Podpis osoby podpisania niniejszego WOD w imieniu Pieczęć Miejscowość i data

10 Załącznik nr 2 WOD wzór oświadczenia wykonawcy (łącznie wszystkich Partnerów) o spełnianiu przesłanek zawartych w art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177). 1. ZAMAWIAJĄCY: CARITAS Diecezji Legnickiej, ul. Stefana Okrzei 22, Legnica 2. WYKONAWCA: Niniejszy Wniosek zostaje złożony przez: Lp. Partner nr 1 Partner nr 2 Partner nr 3 Nazwa (ów) OŚWIADCZAM(Y), ŻE: Adres(y) (ów) Stosownie do treści 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177 z późn. zmianami): PODPIS(Y): 1. posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję(emy) potencjałem techniczny i osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 3. znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia; 4. nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia. l.p. Nazwa Nazwisko i imię osoby podpisania niniejszego WOD w imieniu Podpis osoby podpisania niniejszego WOD w imieniu Pieczęć Miejscowość i data

11 Załącznik nr 3 WOD wzór oświadczenia wykonawcy (łącznie wszystkich Partnerów), na podstawie art. 44 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177), o spełnianiu warunków udziału w niniejszym postępowaniu. 1. ZAMAWIAJĄCY: CARITAS Diecezji Legnickiej, ul. Stefana Okrzei 22, Legnica 2. WYKONAWCA: Niniejszy Wniosek zostaje złożony przez: Lp. Partner nr 1 Partner nr 2 Partner nr 3 Nazwa (ów) Adres(y) (ów) OŚWIADCZAM(Y), ŻE: Stosownie do treści 44 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177 wraz z późn. zmianami) spełniam(y) warunki udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na Racjonalną gospodarkę energią w Ośrodku Edukacyjno- Opiekuńczym Caritas Diecezji Legnickiej przy ul. Poselskiej w Legnicy PODPIS(Y): l.p. Nazwa Nazwisko i imię osoby podpisania niniejszego WOD w imieniu Podpis osoby podpisania niniejszego WOD w imieniu Pieczęć Miejscowość i data

12 Załącznik nr 4 WOD wzór oświadczenia wykonawcy o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1-2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177 wraz z późn. zmianami). 1. ZAMAWIAJĄCY: CARITAS Diecezji Legnickiej, ul. Stefana Okrzei 22, Legnica 2. WYKONAWCA: (nazwa i adres wykonawcy) OŚWIADCZAM, ŻE: Stosownie do treści art. 24 ust. 1-2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177 wraz z późn. zmianami) nie podlegam wykluczeniu z udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na Racjonalną gospodarkę energią w Ośrodku Edukacyjno-Opiekuńczym Caritas Diecezji Legnickiej przy ul. Poselskiej w Legnicy Zgodnie z treścią art. 24 ust. 1-2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177 wraz z późn. zmianami) z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia wyklucza się: 1. wykonawców, którzy w ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, a szkoda ta nie została dobrowolnie naprawiona do dnia wszczęcia postępowania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które wykonawca nie ponosi odpowiedzialności; 2. wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego; 3. wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4. osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

13 5. spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6. spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7. spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8. osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9. podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10. wykonawców, którzy nie spełniają warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt wykonawców, którzy wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; 12. wykonawców, którzy złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 13. wykonawców, którzy nie złożyli oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu lub dokumentów potwierdzających spełnianie tych warunków lub złożone dokumenty zawierają błędy, z zastrzeżeniem art. 26 ust. 3;

14 14. wykonawców, którzy nie wnieśli wadium, w tym również na przedłużony okres związania ofertą, lub nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą. PODPIS: Nazwa Nazwisko i imię osoby podpisania niniejszego WOD w imieniu Podpis osoby podpisania niniejszego WOD w imieniu Pieczęć Miejscowość i data

15 Załącznik nr 5 WOD wzór wykazu wykonanych przez wykonawcę zamówień podobnych. 1. ZAMAWIAJĄCY: CARITAS Diecezji Legnickiej, ul. Stefana Okrzei 22, Legnica 2. WYKONAWCA: Niniejszy Wniosek zostaje złożony przez: Lp. Partner nr 1 Partner nr 2 Partner nr 3 Nazwa (ów) Adres(y) (ów) WYKAZ WYKONANYCH ZAMÓWIEŃ PODOBNYCH OŚWIADCZAM(Y), ŻE: L.p Stosownie do treści pkt. III. 1.3) WOD wykonałem(wykonaliśmy) następujące zamówienia podobne do zamówienia będącego przedmiotem niniejszego przetargu: Nazwa zamówienia i miejsce jego wykonania Wartość zamówie nia Zakres wykonywanych prac (termomodernizacj e lub kotłownie) początek (data) Termin zakończenie (data) Zamawiają cy (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu) Partner (nazwa) UWAGA Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej zamówień, zgodnie z treścią pkt. III. 1.3 WOD, potwierdzające, że zamówienia zostały wykonane należycie. Brak dokumentu na wskazaną przez wykonawcę pozycję lub dokument nie odpowiadający wymogom określonym pkt.iii. 1.3 skutkuje nie zaliczeniem przez Zamawiającego tej pozycji jako zamówienia podobnego. Uwagi PODPIS: Nazwa Nazwisko i imię osoby podpisania niniejszego WOD w imieniu Podpis osoby podpisania niniejszego WOD w imieniu Pieczęć Miejscowość i data