Błędy i pomyłki w diagnostyce ultrasonograficznej piersi Errors and mistakes in breast ultrasound diagnostics
|
|
- Leszek Dziedzic
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Praca poglàdowa Review Journal of Ultrasonography 2012; 12: Submitted: Accepted: Błędy i pomyłki w diagnostyce ultrasonograficznej piersi Errors and mistakes in breast ultrasound diagnostics Wiesław Jakubowski 1, Katarzyna Dobruch Sobczak 2, Bartosz Migda 1 1 Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska 2 Zakład Radiodiagnostyki, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Katarzyna Dobruch Sobczak, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie, ul. Wawelska 15, Warszawa, e mail: kdsobczak@gmail.com Słowa kluczowe USG piersi, choroby piersi, błędy diagnostyczne, artefakty Streszczenie Sonomammografia jest często pierwszym badaniem dodatkowym wykonywanym w diagnostyce chorób piersi. Rozwój technik obrazowania ultrasonograficznego, a zwłaszcza wprowadzenie głowic o wysokich częstotliwościach, głowic matrycowych, obrazowania harmonicznego, wreszcie elastografii, wpłynął na poprawę diagnostyki chorób piersi. Niemniej, tak jak w przypadku każdej metody obrazowania, zdarzają się błędy i pomyłki, wynikające z technicznych ograniczeń metody, z warunków anatomicznych piersi (przebudowa włóknista), z niedostatecznej czułości, a zwłaszcza swoistości. Błędy w diagnostyce ultrasonograficznej piersi można podzielić na niemożliwe do uniknięcia oraz na potencjalnie możliwe do ograniczenia. W pracy przedstawiono najczęściej popełniane błędy, w tym spowodowane obecnością artefaktów wynikających z uśredniania objętościowego w polu bliskim i dalekim, artefaktów w torbielach lub w poszerzonych przewodach mlekowych (rewerberacje, artefakty ogona komety lub artefakty listka bocznego), niewłaściwym ustawieniem ogólnego wzmocnienia lub krzywej wzmocnienia czy zasięgu. Błędy zależne od badającego, skutkujące przydzieleniem zmiany do niewłaściwej klasyfikacji BIRADS usg, podzielono na błędnie ujemne i błędnie dodatnie. Wymieniono przyczyny takich wyników. Omówiono sposoby pozwalające zminimalizować liczbę popełnianych błędów, w tym związane z właściwą techniką badania, uwzględniające dane z wywiadu oraz wykorzystanie jak największej liczby dodatkowych opcji, takich jak: obrazowanie harmoniczne, kolorowy dopler i dopler mocy oraz elastografia. W pracy przedstawiono przykłady błędów wynikających z uwarunkowań technicznych metody, zależnych od badającego, które związane są z dużą różnorodnością obrazów ultrasonograficznych zmian patologicznych piersi. 286
2 Errors and mistakes in breast ultrasound diagnostics Key words breast US, breast diseases, diagnostic errors, artifacts Abstract Sonomammography is often the first additional examination performed in the diagnostics of breast diseases. The development of ultrasound imaging techniques, particularly the introduction of high frequency transducers, matrix transducers, harmonic imaging and finally, elastography, influenced the improvement of breast disease diagnostics. Nevertheless, as in each imaging method, there are errors and mistakes resulting from the technical limitations of the method, breast anatomy (fibrous remodeling), insufficient sensitivity and, in particular, specificity. Errors in breast ultrasound diagnostics can be divided into impossible to be avoided and potentially possible to be reduced. In this article the most frequently made errors in ultrasound have been presented, including the ones caused by the presence of artifacts resulting from volumetric averaging in the near and far field, artifacts in cysts or in dilated lactiferous ducts (reverberations, comet tail artifacts, lateral beam artifacts), improper setting of general enhancement or time gain curve or range. Errors dependent on the examiner, resulting in the wrong BIRADS usg classification, are divided into negative and positive errors. The sources of these errors have been listed. The methods of minimization of the number of errors made have been discussed, including the ones related to the appropriate examination technique, taking into account data from case history and the use of the greatest possible number of additional options such as: harmonic imaging, color and power Doppler and elastography. In the article examples of errors resulting from the technical conditions of the method have been presented, and those dependent on the examiner which are related to the great diversity and variation of ultrasound images of pathological breast lesions. Dynamiczny rozwój technik obrazowania ultrasonograficznego (USG), zwłaszcza wprowadzenie badań dopplerowskich, obrazowania harmonicznego, rozszerzonego pola widzenia, ultrasonografii złożonej przestrzennie oraz elastografii, pozwala na coraz dokładniejsze uwidacznianie zmian ogniskowych w piersiach i różnicowanie ich charakteru (1) (ryc. 1, 2). Ultrasonografia nie jest jednak metodą pozbawioną ograniczeń, co wynika między innymi z uwarunkowań technicznych metody, a także dużej różnorodności oraz zmienności obrazów ultrasonograficznych prawidłowych piersi i zmian patologicznych, które zależą od: wieku badanej osoby; jej stanu hormonalnego, w tym faz cyklu miesięcznego, ciąży, laktacji, okresu pomenopauzalnego, stosowania antykoncepcji czy hormonalnej terapii zastępczej (HTZ); przebytych operacji piersi, zapaleń, urazów, biopsji (szczególnie biopsji gruboigłowych i mammotomicznych wspomaganych podciśnieniem) czy radioterapii. Obecność tak wielu czynników wpływających na obraz morfologiczny piersi powoduje, iż nie istnieje ściśle określony wzorzec prawidłowego obrazu USG piersi, do którego można by odnieść stwierdzone w badaniu USG nieprawidłowe zmiany morfologiczne (2,3). Błędy popełniane w diagnostyce ultrasonograficznej piersi zazwyczaj wynikają z wielu czynników, poczynając od nieodpowiedniej klasy aparatu i jego ustawień, poprzez niedostateczną wiedzę, doświadczenie Dynamic development of ultrasound imaging techniques (US), particularly the introduction of Doppler ultrasound, harmonic imaging, extended field of view, compound imaging and elastography, enables more and more precise visualization of focal lesions in breasts and the differentiation of their character (1) (figs. 1, 2). Nevertheless, ultrasound is not a method deprived of limitations, which result inter alia from the technical conditions of the method and also from the great diversity and variation of ultrasound images of normal breasts and pathological lesions which depend on: the age of a patient; their hormonal condition, including menstrual cycle phase, lactation, postmenopausal period, the use of contraception or hormone replacement therapy (HRT); breast surgeries undergone, inflammations, traumas, biopsies (particularly core biopsies and vacuum assisted mammotomic biopsy) or radiotherapy. The presence of so many factors affecting morphological breast image means that there is no strictly specified pattern of the normal US breast image to which one could relate pathological lesions diagnosed in US examination (2,3). Errors made in breast ultrasound diagnostics usually result from many factors, beginning from an inappropriate quality of the ultrasound machine and its settings, through insufficient knowledge and experi 287
3 Wiesław Jakubowski, Katarzyna Dobruch Sobczak, Bartosz Migda A B A B Ryc. 1. Torbiel piersi. A. Badanie podstawowe. B. Ta sama torbiel po zastosowaniu opcji drugiej harmonicznej. Brak rewerberacji, granice torbieli wyraźne Fig. 1. Breast cyst. A. Basic examination. B. The same cyst after the use of harmonic option. Lack of reverberation, cyst borders clear osoby wykonującej badanie, po specyfikę niektórych chorób piersi, niemających w badaniu USG jednoznacznego obrazu. Ryc. 2. Rak piersi badanie podstawowe. A. Zmiana ogniskowa w piersi o niewyraźnych granicach (strzałki). B. Po zastosowaniu opcji harmonicznej zmiana o typowych ultrasonograficznych cechach jak dla wzorca zmiany złośliwej (strzałki) Fig. 2. Breast cancer basic examination. A. Focal lesion in breast with blurred borders (arrows). B. After the use of harmonic option the lesion has typical ultrasound features as in malignant lesion pattern (arrows) ence of the examiner, to the character of some breast diseases not having their unequivocal image in US examination. Błędy uwarunkowane aspektami technicznymi Do błędów technicznych, które mogą spowodować błędną interpretację obrazu USG ocenianej zmiany ogniskowej, zalicza się między innymi artefakty wynikające z uśredniania objętościowego w polu bliskim i dalekim. Artefakt w polu bliskim powoduje, iż zmiany położone na głębokości do 10 mm mogą zostać nieuwidocznione, a małe hipoechogeniczne raki z hiperechogeniczną obwódką mogą prezentować się jako zmiany hipoechogeniczne. W celu eliminacji tego artefaktu zaleca się stosowanie nakładki dystansującej lub grubej warstwy żelu. Artefakt uśredniania objętościowego w polu dalekim dotyczy szczególnie dużych piersi i wynika z uśredniania echogeniczności torbieli z echogenicznością prawidłowych tkanek położonych na tej samej głębokości. W rezultacie otrzymujemy obraz torbieli złożonej lub litej zmiany o nieostrych zarysach (ryc. 3). Niewłaściwe ustawienie ogólnego wzmocnienia lub krzywej wzmocnienia TGC (time gain curve) może wpływać na nieprawidłowe różnicowanie zmian ogniskowych, np. zmian nowotworowych i torbieli. Należy je tak ustawić, aby echogeniczność tkanki tłuszczowej była identyczna w strefie przedgruczołowej, gruczołowej oraz zagruczołowej. W przeciwnym razie różnice w echogeniczności tkanki tłuszczowej na różnych głębokościach mogą prowadzić do błędnej oceny echogeniczności zmian ogniskowych, która jest oceniana w odniesieniu do tkanki tłuszczowej (4) (ryc. 4). Errors dependent on technical aspects Among technical errors which might cause misinterpretation of the US image of the examined focal lesion one can number inter alia artifacts resulting from the volumetric averaging in near and far field. An artifact in the near field can result in lesions localized at depths up to 10 mm not being visualized and small hypoechogenic cancers with hyperechogenic halo may be presented as hypoechogenic lesions. In order to eliminate this type of artifact, use a standoff pad or thick layer of gel is recommended. With particularly large breasts volumetric averaging artifacts in the far field result from the averaging of cyst echogenicity with normal tissues echogenicity localized at the same depth. As a result we obtain a complex cyst or solid lesion image without circumscribed margin (fig. 3). Inappropriate setting of general enhancement or time gain curve (TGC) can have an influence on incorrect differentiation of focal lesions, e.g. neoplastic lesions and cysts. They should be set so that fat tissue echogenicity is identical in preglandular, glandular and post glandular zone. Otherwise fat tissue echogenicity differences at different depths can lead to an incorrect assessment of focal lesion echogenicity, which is assessed in relations to fat tissue (4) (fig. 4). The appropriate range of the ultrasound beam should include the chest wall. To improve penetration, an increase in general beam enhancement and/or com 288
4 Errors and mistakes in breast ultrasound diagnostics Ryc. 3. Złożona torbiel (strzałka) o nierównych brzegach, z cieniem akustycznym za zmianą, niepoddająca się kompresji, imitująca zmianę litą BIRADS usg 4 Fig. 3. Complex cyst (arrow) of uncircumscribed margin, with acoustic shadow behind the lesion, insusceptible to compression, mimicking solid lesion BIRADS usg 4 Ryc. 4. Hiperechogeniczna zmiana ogniskowa w odniesieniu do tkanki tłuszczowej, o identycznej echogeniczności w poszczególnych strefach Fig. 4. Hyperechogenic focal lesion in relation to fat tissue, of identical echogenicity in particular zones Ryc. 5. Prosta torbiel BIRADS usg 2, artefakty listka bocznego (strzałki) Fig. 5. Simple cyst BIRADS usg 2, lateral beam artifacts (arrows) Ryc. 6. Rak przewodowy przedinwazyjny (DCIS) przedstawiają cy się w badaniu USG jak poszerzony przewód mlekowy z gęstą zawartością, niepodatny na ucisk, o równych zarysach ścian BIRADS usg 3 Fig. 6. Ductal carcinoma in situ (DCIS) presenting itself in the US examination as dilated lactiferous duct with dense contents, insusceptible to compression, circumscribed margin of the walls BIRADS usg 3 Należy także zadbać o odpowiedni zasięg wiązki ultrasonograficznej, który powinien obejmować ścianę klatki piersiowej. Do poprawy penetracji służy zwiększenie ogólnego wzmocnienia wiązki i/lub siły ucisku badanego sutka. W przypadku badania dużych piersi, piersi w okresie laktacji, zapalenia piersi, raka zapalnego czy zmian popromiennych można zmniejszyć liczbę błędów, używając głowicy liniowej o niższej częstotliwości, np. 5 MHz. Ostatnią grupą artefaktów technicznych są artefakty występujące w torbielach lub w poszerzonych przewodach mlekowych; zalicza się do nich rewerberacje, pression force on the examined breast can be used. In the case of large breasts, breasts during lactation, breast inflammation, inflammatory cancer or breasts with radiation lesions, the number of errors can be decreased using a linear transducer of lower frequency, e.g. 5 MHz. The last group of technical artifacts are artifacts present in cysts or dilated lactiferous ducts; they include reverberations, comet tail artifacts and lateral beam artifacts (fig. 5). In these situations transducer head rotation or its slope, the use of harmonic imaging or real time compound imaging may be useful (1). 289
5 Wiesław Jakubowski, Katarzyna Dobruch Sobczak, Bartosz Migda 290 artefakty ogona komety i artefakty listka bocznego (ryc. 5). W takich sytuacjach pomocna jest rotacja głowicy lub jej pochylenie, zastosowanie obrazowania harmonicznego lub ultrasonografii złożonej przestrzennie w czasie rzeczywistym (compound imaging) (1). Błędy zależne od badającego Można je podzielić na: wyniki błędnie ujemne w przypadku gdy zmianie przypisano nieprawidłowo niższą kategorię w klasyfikacji BIRADS usg w odniesieniu do weryfikacji histopatologicznej; wyniki błędnie dodatnie w sytuacji gdy ocenianej zmianie przypisano za wysoką kategorię w klasyfikacji BIRADS usg w odniesieniu do weryfikacji histopatologicznej. Mogą one wynikać z: podobieństwa niektórych zmian łagodnych i prawidłowych struktur piersi do zmian nowotworowych złośliwych (wyniki fałszywie dodatnie); podobieństwa niektórych zmian złośliwych do prawidłowych struktur piersi lub zmian łagodnych (wyniki fałszywie ujemne); specyfiki niektórych chorób piersi, przebiegających bez obecności zmiany ogniskowej (wyniki zarówno fałszywie ujemne, jak i dodatnie); nieuwidocznienia zmiany przez badającego (wyniki fałszywie ujemne); aspektów technicznych (wyniki fałszywie dodatnie i ujemne). Wyniki fałszywie ujemne Przykładem są zmiany ogniskowe nowotworowe złośliwe, które mogą naśladować prawidłowe struktury piersi lub zmiany łagodne, np. raki przewodowe przedinwazyjne, raki przewodowe inwazyjne o wysokim stopniu złośliwości histopatologicznej, raki śluzowe, raki rdzeniaste, przerzuty do piersi, a także raki w torbieli i raki brodawkowate (4,5). Zmiany nowotworowe brodawkowate mogą imitować łagodne brodawczaki i inne łagodne rozrosty (w ocenie ich charakteru i przydzielaniu do kategorii BIRADS należy brać pod uwagę ich wymiar, lokalizację oraz budowę ultrasonograficzną) (ryc. 6 ) (4,6). W celu uniknięcia błędnych rozpoznań należy zastosować możliwie jak najwięcej technik umożliwiających różnicowanie charakteru zmian, takich jak obrazowanie harmoniczne, ocena wzorca unaczy Examiner dependent errors These can be divided into: false negative results where the assessed lesion is incorrectly identified as too low category in BIRADS usg classification relative to the histologic verification; false positive results where the assessed lesion is identified as to too high category in BIRADS usg classification relative to the histologic verification. This can result from: the similarity of some benign lesions and normal breast structures to malignant neoplastic lesions (false positive results); the similarity of some malignant lesions to normal breast structures or benign lesions (false negative results); the characteristics of some breast diseases, with the absence of focal lesion (both false negative and false positive results); lack of visualization of the lesion by the examiner (false negative results); technical aspects (false positive and false negative results). False negative results The example can be focal lesions of malignant carcinomas which can mimic normal breast structures or benign lesions, e.g. ductal carcinoma in situ, invasive ductal carcinoma of high grade of histopathological malignancy, mucinous carcinomas, medullary carcinomas, metastases to breasts and also carcinomas in cysts and papillary carcinomas (4,5). Papillary neoplastic lesions may mimic benign papillomas and other benign hyperplasias (in the assessment of their character and in identifying their BIRADS category one should take into account their size, localization and ultrasound structure) (fig. 6) (4,6). In order to avoid incorrect diagnoses, one should use as many techniques enabling lesion character differentiation as possible, such as harmonic imaging, vascularization pattern assessment, compressivity in conventional imaging and in sonoelastography. This last method is particularly useful in the differentiation of focal lesions (including invasive carcinomas) from fat lobules which undergoes greater deformability in comparison with solid lesions (7). Fat lobules may be incorrectly interpreted as solid lesions BIRADS 3 or BIRADS 4 or some
6 Errors and mistakes in breast ultrasound diagnostics A B Ryc. 7 A. Hipoechogeniczna zmiana ogniskowa w tkance gruczołowej piersi (strzałka). B. Ta sama zmiana w innym przekroju ma łączność z otaczającą tkanką tłuszczową (strzałki) Fig. 7 A. Hypoechogenic focal lesion in breast glandular tissue (arrow). B. The same lesion in a different section has the connection with surrounding fat tissue (arrows) Ryc. 8. Lita hipoechogeniczna zmiana, owalna, o nierównych brzegach, na elastogramie w kolorze niebieskim (jak w zmianach nieulegających odkształceniu). BIRADS usg 4, Tsukuba 4. W badaniu histopatologicznym: gruczolakowłókniak ze szkliwieniem Fig. 8. Solid, hypoechogenic lesion, oval, of uncircumscribed margin, blue in elastogramme (as in lesion insusceptible to deformation). BIRADS usg 4, Tsukuba 4. In histopathological examination: fibroadenoma with sclerosing Ryc. 9. Hiperechogeniczna lita zmiana położona wewnątrzprzewodowo, z widoczną szypułą naczyniową, niepodatna na ucisk, u pacjentki z wyciekiem wysokiego ryzyka z brodawki sutkowej. BIRADS usg 4. W badaniu histopatologicznym: brodawczak Fig. 9. Hyperechogenic solid lesion localized intraductally, with visible vascular stem, insusceptible to compression, in patient with high risk nipple discharge. BIRADS usg 4. In histopathological examination: papilloma nienia, stopień kompresyjności w konwencjonalnym obrazowaniu i w sonoelastografii. Ta ostatnia metoda jest szczególnie przydatna w różnicowaniu zmian ogniskowych (w tym nowotworów inwazyjnych) z grudkami tłuszczowymi, które ulegają większemu odkształceniu w porównaniu ze zmianami litymi (7). Grudki tłuszczowe mogą być nieprawidłowo interpretowane jako zmiany lite BIRADS 3 lub BIRADS 4 lub niektóre zmiany nowotworowe złośliwe, jeśli w badaniu USG mają obniżoną echogeniczność lub niewyraźne brzegi. Wyniki fałszywie dodatnie Zmiany o charakterze łagodnym oraz prawidłowe struktury mogą zostać mylnie uznane za nowotworowe złośliwe, co najczęściej wynika z nieznajomości Ryc. 10. Hipoechogeniczne zaburzenie architektury tkanki gruczołowej o spikularnych brzegach, z cieniem akustycznym (strzałka). BIRADS usg 5. W badaniu histopatologicznym: ogniskowe włóknienie Fig. 10. Hypoechogenic glandular tissue architecture distortion of spicular margins, with acoustic shadow (arrow). BIRADSusg 5. In histopathological examination: focal fibrosis malignant neoplastic lesions if they have decreased echogenicity or have uncircumscribed margins in US examination. False positive results Identifying benign lesions and normal structures incorrectly as malignant neoplasms results most often from alack of knowledge of anatomy and the changes related to the regression of the lobules and stromal fibers of breasts resulting from aging (that is the ratio of glandular and fat tissue in the breast). In the US image hypoechogenic areas mimicking focal lesions are visible, which are in fact fat tissue (fig. 7). In such situations a series of sections should be done in order to confirm or eliminate the connection of the lesion with the surrounding fat tissue. Most often fat lobules are wrongly 291
7 Wiesław Jakubowski, Katarzyna Dobruch Sobczak, Bartosz Migda B A anatomii oraz obrazu zmian związanych z regresją zrazików i włóknieniem podścieliska piersi zachodzącymi wraz z wiekiem (czyli z wzajemnej proporcji tkanek gruczołowej i tłuszczowej piersi). W obrazie USG widoczne są hipoechogeniczne obszary imitujące zmiany ogniskowe, odpowiadające de facto tkance tłuszczowej (ryc. 7). W takich sytuacjach należy wykonać szereg przekrojów, aby potwierdzić lub wykluczyć łączność zmiany z otaczającą tkanką tłuszczową. Najczęściej grudki tłuszczu są mylnie interpretowane jako gruczolakowłókniaki. Z kolei gruczolakowłókniaki złożone, szkliwiejące, dające cień akustyczny lub posiadające kanciaste brzegi często są kwalifikowane do kategorii BIRADS 4, podczas gdy w większości przypadków mają łagodny charakter (ryc. 8) (4,8). Na obecnym etapie rozwoju technologicznego ultrasonografii nie jest możliwe ich zróżnicowanie w badaniu USG. Podobnie niemożliwe jest rozróżnienie rozrostów nowotworowych brodawkowatych w świetle torbieli od metaplazji brodawkowatej. Ułatwieniem w przydzieleniu kategorii BIRADS jest ocena dopplerowska unaczynienia zmiany, w której raki i brodawczaki wewnątrztorbielowate zwykle posiadają szypułę naczyniową (ryc. 9). Rozstrzygający jednak jest wynik weryfikacji histopatologicznej zmiany (6). W tej grupie błędnie dodatnich rozpoznań znajdują się także zaburzenia architektury i zmiany dające cień akustyczny, takie jak martwica tkanki tłuszczowej, gruczolistość włókniejąca, blizny po zabiegach operacyjnych, biopsjach, blizna promienista oraz ogniskowe włóknienie (ryc. 10). Ryc. 11 A. Hipoechogeniczna owalna zmiana o wymiarach 6 4 mm, BIRADS 3. B. Na elastogramie zmiana homogenna, koloru niebieskiego (wzorzec zmian ulegających odkształceniu), o średniej wartości E=13 kpa. W badaniu cytologicznym komórki tkanki tłuszczowej Fig. 11 A. Hypoechogenic oval lesion of the dimension of 6 4 mm, BIRADS 3. B. In elastogramme homogenous lesion, of blue color (deformation susceptible lesion pattern), of the average value E=13 kpa. In cytological examination fat tissue Szczególnej uwagi wymaga martwica tkanki tłuszczowej, która w zależności od przyczyny i czasu trwania może prezentować się jako torbiel prosta, złożona lub lity guzek. W późnych stadiach choroby widoczne są kanciaste brzegi zmiany dające cień akustyczny, co przypomina obraz USG raka z odczynem desmoplastycznym. W celu zróżnicowania należy ocenić unainterpreted as fibroadenomas. Conversely, complex fibroadenomas, sclerosing, giving acoustic shadow or having angular edges are often classified to BIRADS 4 category, although in the majority of cases they are benign (fig. 8) (4,8). At the present stage of technological ultrasound development it is not possible to differentiate between them in the US examination. Similarly, it is impossible to distinguish between papillary neoplasm hyperplasias in the cyst lumen and papillary metaplasia. Doppler assessment of lesion vascularization helps to identify BIRADS category (4 or 5), in which carcinomas and intercystic papillomas usually have a vascular stem (fig. 9). However, the most important factor is the histopathological verification of the lesion (6). In this group of false positive diagnoses there are also architecture disorders and lesions giving acoustic shadows such as fat tissue necrosis, adenosis sclerosans, scars after surgical procedures, biopsies, radial scar or focal fibrosis (fig. 10). Fat tissue necrosis demands special attention; depending on the reason and duration it may look like a simple cyst, complex cyst or solid lump. In later stages of the disease there are angular edges giving an acoustic shadow which resembles the US image of a cancer with desmoplastic reaction. In order to differentiate, one should asses the vascularization of the lesion fat tissue will not exhibit the features of the flow presence, it will undergo compression and in elastogrammes it will show the soft lesion pattern (fig. 11). In the case of postoperative scars or after biopsies, the differentiating element is the medical history. In cases of negative history, these lesions are classified as BIRADS usg 4 or 5 and demand histopathological verification. 292
8 Errors and mistakes in breast ultrasound diagnostics Ryc. 12. Lita hipoechogeniczna zmiana z przewagą wymiaru górno dolnego nad boczno bocznym, dająca cień akustyczny, w kolorowym doplerze z nieprawidłowymi naczyniami, z hiperechogenicznym halo, BIRADS usg 5. W badaniu histopatologicznym: rak zrazikowy inwazyjny Fig. 12. Solid hypoechogenic lesion with prevalence of superiorinferior dimension over latero lateral dimension, giving acoustic shadow, in color Doppler with pathological vessels, with hyperechogenic halo, BIRADS usg 5. In histopathological examination: lobular invasive cancer Ryc. 13. Klasyczny obraz USG jak dla zmiany złośliwej piersi u 50 letniej kobiety z wykonaną mammografią, w której nie stwierdzono ewentualnych zmian złośliwych. Pierś z przewagą tkanki gruczołowej Fig. 13. Classical US image as for a malignant lesion in the breast of 50 years old woman who had mammography performed in which no potentially malignant lesions were stated. The breast with predominance of glandular tissue Ryc. 14. Odcinkowo poszerzony płatowy przewód mlekowy z echami tkankowymi z jego światła (strzałki). W BACC komórki nowotworowe. W histopatologii po operacji rak przewodowy przedinwazyjny Fig. 14. Segmentally dilated lobular lactiferous duct with tissue echoes (arrows). In FNAB neoplastic cells. In histopathological examination after surgical treatment ductal carcinoma in situ czynienie zmiany tkanka tłuszczowa nie wykaże cech obecności przepływu, ulegnie kompresji, a na elastogramach przedstawi wzorzec zmiany miękkiej (ryc. 11). W przypadku blizn pooperacyjnych po biopsjach różnicujący jest wywiad. W sytuacji negatywnego wywiadu zmiany te są klasyfikowane jako BIRADS usg 4 lub 5 i wymagają weryfikacji histopatologicznej. Ryc. 15. Torbiel piersi z tkankowymi echami w jej świetle (strzałka). Echa te nie zmieniały swojego położenia przy zmianie pozycji piersi w trakcie badania. Ostateczne rozpoznanie histopatologiczne: brodawczak w torbieli Fig. 15. Breast cyst with tissue echoes in its lumen (arrow). These echoes did not change their localization after the change of breast position during examination. Final diagnosis: papilloma in the cyst The last group of cases, both false negative and false positive, are lesions which do not form an image of a focal lesion. Among this group of false negative lesions one can number malignant neoplasms such as carcinomas in situ of low grade of histopathological malignancy, lobular carcinomas, early stages of other carcinomas, in particular of 293
9 Wiesław Jakubowski, Katarzyna Dobruch Sobczak, Bartosz Migda Ryc. 16. Pierwsze badanie USG piersi u 37 letniej kobiety, która miała powtarzającą się bolesność piersi w kolejnych cyklach menstruacyjnych. Zmiana ogniskowa w tkance gruczołowej o średnicy 6 mm (strzałki). W BACC komórki nowotworowe. W histopatologii po operacji rak gruczołowy Fig. 16. The first US examination in 37 years old woman who experienced repeated breast soreness in consecutive menstrual cycles. Focal lesion in glandular tissue of the diameter of 6 mm (arrows). In FNAB neoplastic cells. In histopathological examination: glandular cancer Ostatnią grupę przypadków zarówno błędnie ujemnych, jak i dodatnich stanowią zmiany, które nie tworzą obrazu zmiany ogniskowej. Do grupy przypadków błędnie ujemnych należy zaliczyć nowotwory złośliwe, takie jak raki przedinwazyjne o niskim stopniu złośliwości histopatologicznej, raki zrazikowe, wczesne postaci innych raków piersi, w szczególności niewielkich rozmiarów (9). W przypadku raków zrazikowych, w których pasma komórek nowotworowych są rozproszone wśród prawidłowych tkanek podścieliska, w badaniu USG często są widoczne cienie akustyczne wśród echogenicznej tkanki włóknistej (ryc. 12). Obrazy te są wysoce nieswoiste i mogą występować w rozrostach łagodnych i złośliwych. Ponieważ w takich przypadkach badanie mammograficzne (MMG) ma ograniczoną czułość, należy dążyć do wykonania weryfikacji histopatologicznej (10). Do zmian błędnie dodatnich, które nie tworzą zmian ogniskowych, zaliczamy przede wszystkim dysplazję włóknisto torbielowatą, zmiany pourazowe, pooperacyjne, popromienne czy martwicę tkanki tłuszczowej. Ogólne zasady badań USG piersi pozwalające na zminimalizowanie liczby błędów diagnostycznych 1. Przed rozpoczęciem badania USG zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania przedmiotowego piersi, zapoznanie się z dotychczas wykonywanymi badaniami obrazowymi (ryc. 13). Ryc. 17. Nieprawidłowa zmiana ogniskowa w piersi (strzałki). W badaniu USG wzorzec jak dla zmiany łagodnej. Rozpoznanie histopatologiczne: rak rdzeniasty piersi Fig. 17. Pathological focal lesion in breast (arrows). In the US examination the pattern as for a benign lesion. Histopathological diagnosis: medullary breast cancer small size (9). In the case of lobular carcinomas, in which neoplastic cells bands are scattered among normal stromal cells in the US examinations, they are often visible as acoustic shadows among echogenic fibrous tissue (fig. 12). These images are highly unspecific and may occur in benign and malignant hyperplasia. Because in such cases mammography examination (MMG) has a limited sensitivity, histopathological verification should be performed (10). False positive lesions which do not form focal changes also include fibrocystic dysplasia, post-traumatic, postoperative, post radiation lesions or fat tissue necrosis. General rules of breast US examination which enable the minimization of the number of diagnostic errors 1. Before the US examination, the doctor should perform a medical history and physical breast examination, he should also refer to previous imaging examinations performed (fig. 13). 2. A US examination performed according to the Polish Ultrasound Society breast examination standards (fig. 14) (3). 3. Treating each pathological focal lesion or lesion in lactiferous ducts visualized in US examination which does not fulfill the criteria of a benign lesion, as suspected of malignant character until the final histopathological diagnosis (fig. 15). 294
10 Errors and mistakes in breast ultrasound diagnostics Ryc. 18. Zmiana ogniskowa w piersi o średnicy 5 mm (strzałka) zlokalizowana pomiędzy torbielami. Histopatologicznie: rak przewodowy inwazyjny piersi Fig. 18. Focal lesion in breast of the diameter of 5 mm (arrow) among cysts. In histopathological examination: invasive ductal breast cancer Ryc. 19. Brodawczak wewnątrzprzewodowy piersi (strzałka). W wywiadzie jedno krwawienie z brodawki sutkowej miesiąc przed badaniem USG Fig. 19. Intraductal breast papilloma (arrow). In medical history reported bleeding from the nipple 1 month prior the US examination Ryc. 20. Mały, o średnicy 7 mm, rak przewodowy inwazyjny piersi (strzałka) z przewagą objętościową tkanki gruczołowej u 45 letniej kobiety, u której na uprzednio wykonanej mammografii nie stwierdzono zmiany podejrzanej o złośliwość Fig. 20. Small, 7 mm in diameter, invasive ductal cancer of breast (arrow) in 45 years old woman with volumetric predominance of glandular tissue, who in previously performed mammography did not have any lesion suspected of malignancy 2. Wykonanie badania USG zgodnie ze standardami badań piersi PTU (ryc. 14) (3). 3. Traktowanie uwidocznionej w badaniu USG nieprawidłowej zmiany ogniskowej lub zmiany w przewodach mlekowych, które nie spełniają kryteriów zmiany łagodnej, jako podejrzanej o złośliwy charakter, do czasu ostatecznego rozpoznania histopatologicznego (ryc. 15). 4. Bardzo uważne analizowanie uwidocznionych zmian ogniskowych w piersiach, zarówno klinicznych (palpacyjnych), jak i subklinicznych (o średnicy poniżej 5 mm); małe zmiany ogniskowe w piersiach zazwyczaj nie mają typowej morfologii zmiany łagodnej lub złośliwej (ryc. 16). 5. Przestrzeganie zasady, że każda zmiana ogniskowa w piersi kategorii BIRADS usg 4 i 5 jest potwierdzana badaniem mikroskopowym (BACC, CB) (ryc. 17), przy czym w kategorii BIRADS usg 3 można wykonać BACC lub zlecić kontrolne badanie za 6 miesięcy (3). 6. Bardzo uważne badanie ultrasonograficzne piersi ze zmianami torbielowatymi, zwłaszcza mnogimi, 4. Very careful analysis of the visualized focal lesions in breasts, both clinical (palpable) and subclinical (below 5 mm in diameter); small focal lesions in breasts usually do not have the typical morphology of a benign or a malignant lesion (fig. 16). 5. Obeying the rule that each focal change in breast in BIRADS usg 4 and 5 category is confirmed by microscope examination (FNAB, CB) (fig. 17), whereas in BIRADS usg 3 category it is possible to perform FNAB or refer the patient to a control examination in 6 months (3). 6. Very careful ultrasound examination of breasts with cystic changes, particularly multiple, which can cover small foci of breast cancer (fig. 18). 295
11 Wiesław Jakubowski, Katarzyna Dobruch Sobczak, Bartosz Migda A B Ryc. 21 A. Rak gruczołowy piersi (strzałki). B. Obszar znacznej przebudowy tkanki gruczołowej przez podścielisko (strzałki) Fig. 21 A. Glandular breast cancer (arrows). B. Area of increased remodeling of glandular tissue by stroma (arrows) które mogą przesłaniać małe ogniska raka piersi (ryc. 18). Kwalifikowanie do dalszej diagnostyki wszystkich zmian płynowych w piersiach, które nie spełniają klasycznych kryteriów torbieli piersi (tj. BIRADS usg 2). 7. Dokładne badanie ultrasonograficzne kobiet, które w wywiadzie podały lub aktualnie mają krwisty wyciek z brodawki sutkowej, z jego oceną cytologiczną (ryc. 19). 8. Bardzo uważne wykonanie badania ultrasonograficznego piersi u kobiet z przewagą tkanki gruczołowej, przy prawidłowym wyniku badania mammograficznego. W tych przypadkach wiele małych, litych zmian ogniskowych, które mogą być rakiem piersi, nie jest widocznych w badaniu MMG (ryc. 20) (11). 9. Bardzo uważne wykonanie badania ultrasonograficznego piersi gruczołowych z cechami znacznego stopnia przebudowy przez tkanki podścieliska. Otrzymane obrazy nierzadko imitują zmiany złośliwe (ryc. 21). Bezwzględne kwalifikowanie takich kobiet do dalszej diagnostyki biopsja, mammografia, mammografia rezonansu magnetycznego i systematyczne, co 6 miesięcy, wykonywanie kontrolnych badań USG. 10. Stosowanie przy zmianach ogniskowych w piersiach położonych powierzchownie nakładki dystansującej lub dużej ilości żelu, w celu optymalizacji obrazu (ryc. 22). 11. Dokładne wykonywanie badania ultrasonograficznego u kobiet po mastektomii z powodu raka piersi i po leczeniu oszczędzającym należy pamiętać, że są one obciążone zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi w drugiej piersi lub występowaniem wznowy (ryc. 23). Referring for further diagnostics of all fluid filled lesions in breasts which do not fulfill classical criteria of breast cysts (that is BIRADS usg 2). 7. Precise ultrasound examination in women who have reported in medical history or currently have bloody discharge from the nipple, with its cytological assessment (fig. 19). 8. Very careful performance of breast ultrasound examination in women with a predominance of glandular tissue with normal result of mammographic examination. In such cases many small, solid focal lesions which might be breast cancer are not visualized in MMG (fig. 20) (11). 9. Very careful performance of the ultrasound examination of glandular breasts with features of a significant degree of remodeling by stromal tissues. Images obtained often mimic malignant lesions (fig. 21). It is necessary to refer these women for further diagnostics biopsy, mammography, magnetic resonance mammography and systematic 6 monthly control US examination. 10. The use of a standoff pad or great amount of gel in breast focal lesions localized superficially in order to optimize the image (fig. 22). 11. Careful performance of the ultrasound examination in women after mastectomy because of breast cancer and after breast conserving therapy one should remember that they have an increased risk of breast cancer morbidity in the second breast or a recurrence incidence (fig. 23). 12. Careful performance of the examination in women after breast focal lesion excision. The scar after surgical procedure in US examination may be similar to focal malignant lesion (fig. 24). 296
12 Errors and mistakes in breast ultrasound diagnostics Ryc. 22. Włókniak skóry piersi (strzałka), badanie wykonano z nakładką dystansującą. Obraz USG skóry piersi zaznaczono małymi strzałkami Fig. 22. Breast skin fibroma (arrow), the examination was performed with a standoff pad. US image of breast skin is indicated by small arrows 12. Staranne wykonywanie badania u kobiet po operacji wycięcia zmiany ogniskowej w piersi. Blizna po operacji w badaniu USG może być podobna do zmiany ogniskowej złośliwej (ryc. 24). 13. Grupą szczególnie narażoną na częstsze występowanie raka piersi są kobiety z rodzinnym występowaniem raka piersi. Od momentu uzyskania takiej informacji powinny zostać objęte programem badań profilaktycznych raka sutka. W grupach wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi wykonuje się naprzemiennie badania MMG i rezonansu magnetycznego co 6 miesięcy oraz uzupełniające badanie USG piersi co 12 miesięcy (12). 14. We wszystkich przypadkach wątpliwych i trudnych diagnostycznie należy korzystać z konsultacji w ośrodkach o wyższym stopniu referencyjności. 15. Należy systematycznie weryfikować swoje rozpoznania i analizować własne pomyłki diagnostyczne. Piśmiennictwo/References 1. Athanasiou A, Tardivon A, Ollivier L, Thibault F, El Khoury C, Neuenschwander S: How to optimize breast ultrasound. Eur J Radiol 2009; 69: Jakubowski W (red.): Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Wyd. 3, Praktyczna Ultrasonografia, Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Warszawa Zamość 2008: Jakubowski W (red.): Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Wyd. 4, Praktyczna Ultrasonografia, Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Warszawa Zamość 2011: Ryc. 23. Wznowa raka piersi (strzałka) u kobiety z piersiami o gruczołowej budowie, którą zdiagnozowano 8 miesięcy po wykonaniu kwadrantektomii z powodu raka inwazyjnego przewodowego Fig. 23. Breast cancer recurrence (arrow) in woman with breasts of glandular structure. The recurrence was diagnosed 8 months after quadrantectomy performed because of invasive ductal cancer Ryc. 24. Blizna w piersi (strzałki) po wycięciu gruczolakowłókniaka Fig. 24. Scar in the breast (arrows) after fibroadenoma excision 13. A group particularly exposed to more frequent breast cancer incidence are women with familial breast cancer. From the moment of receiving this information they should be included in the program of prophylactic breast cancer examinations. In high and very high risk groups of breast cancer morbidity one should perform alternate MMG examination and magnetic resonance examina 297
13 Wiesław Jakubowski, Katarzyna Dobruch Sobczak, Bartosz Migda 4. Stavros AT: Ultrasonografia piersi. Medipage, Warszawa Yerushalmi R, Hayes MM, Gelmon KA: Breast carcinoma rare types: review of the literature. Ann Oncol 2009; 20: Valdes EK, Feldman SM, Boolbol SK: Papillary lesions: a review of the literature. Ann Surg Oncol 2007; 14: Thomas A, Degenhardt F, Farrokh A, Wojcinski S, Slowinski T, Fischer T: Significant differentiation of focal breast lesions: calculation of strain ratio in breast sonoelastography. Acad Radiol 2010; 17: Dupont WD, Page DL, Parl FF, Vnencak Jones CL, Plummer WD Jr, Rados MS et al.: Long term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med 1994; 331: Uematsu T: Non mass like lesions on breast ultrasonography: a systematic review. Breast Cancer DOI: /s z. 10. Jakubowski W: Rak zrazikowy inwazyjny w badaniach sonomammograficznych. Ultrasonografia 2008; 8: Heywang Köbrunner SH, Schreer I, Heindel W, Katalinic A: Imaging studies for the early detection of breast cancer. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: Krzakowski M, Dziadziuszko R, Fijuth J, Herman K, Jarosz J, Jarząb M et al. (red.): Zalecenia postępowania diagnostyczno terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2011 r. Tom 1, Via Medica, Gdańsk 2011: 196. tion every 6 months complemented by the US examination of breasts every 12 months (12). 14. In all doubtful and diagnostically difficult cases one should consult other doctors in more specialized centers. 15. The diagnoses should be systematically verified and one s diagnostic mistakes should be analyzed. Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne Polish Ultrasound Society Zakład Diagnostyki Ultrasonograficznej i Mammografii Mazowiecki Szpital Wojewódzki w Warszawie Sp. z o.o. Bródnowskie Centrum Specjalistyczne Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel.: , tel./faks: Komunikat W związku z planami przesyłania korespondencji drogą elektroniczną Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego prosi swoich członków o PILNE przesyłanie adresów na pocztę PTU (usgptu@usgptu.waw.pl). Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego Prof. Wiesław Jakubowski 298
Wiesław Jakubowski 1, Katarzyna Dobruch Sobczak 2, Bartosz Migda 1. Artyku redakcyjny Editorial. Journal of Ultrasonography 2012; 12: 245 261
Artyku redakcyjny Editorial Journal of Ultrasonography 2012; 12: 245 261 Submitted: 12.07.2012 Accepted: 09.08.2012 Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego aktualizacja.
Katarzyna Dobruch Sobczak. Praca oryginalna Original paper. Journal of Ultrasonography 2012; 12: Submitted: Accepted:
Praca oryginalna Original paper Journal of Ultrasonography 2012; 12: 402 419 Submitted: 15.11.2012 Accepted: 29.11.2012 Różnicowanie charakteru litych zmian ogniskowych w piersiach w sonoelastografii kompresyjnej.
Przydatność nowych technik ultrasonograficznych w diagnostyce różnicowej raka tarczycy w wolu guzkowym
Przydatność nowych technik ultrasonograficznych w diagnostyce różnicowej raka tarczycy w wolu guzkowym lek. BARTOSZ MIGDA ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor: dr hab. med. Rafał SŁAPA Zakład Diagnostyki Obrazowej
Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego
Lek. Łukasz Głogowski Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Opiekun naukowy: Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Zajdel Zakład Profilaktyki Chorób
Katarzyna Dobruch-Sobczak. Praca oryginalna Original paper. Journal of Ultrasonography 2013; 13: 31 49
Praca oryginalna Original paper Journal of Ultrasonography 2013; 13: 31 49 Submitted: 18.02.2013 Accepted: 25.02.2013 Różnicowanie charakteru litych zmian ogniskowych w piersiach w sonoelastografii kompresyjnej.
www.korektorzdrowia.pl www.watchhealthcare.eu PORADNIK DLA PACJENTÓW Biopsja
www.korektorzdrowia.pl www.watchhealthcare.eu PORADNIK DLA PACJENTÓW Biopsja Rak piersi Najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce 2004 r. ponad12 000 nowych zachorowań na raka piersi
BIOPSJA OTWARTA KURS USG PIERSI RUTYNA CZY OSTATECZNOŚĆ? DR HAB. N. MED. DAWID MURAWA
BIOPSJA OTWARTA RUTYNA CZY OSTATECZNOŚĆ? KURS USG PIERSI DR HAB. N. MED. DAWID MURAWA ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ I MAŁOINWAZYJNEJ SZPITAL POMNIK CHRZTU POLSKI W GNIEŹNIE RODZAJE BIOPSJI CIENKOIGŁOWA (PCI,
SSW1.1, HFW Fry #20, Zeno #25 Benchmark: Qtr.1. Fry #65, Zeno #67. like
SSW1.1, HFW Fry #20, Zeno #25 Benchmark: Qtr.1 I SSW1.1, HFW Fry #65, Zeno #67 Benchmark: Qtr.1 like SSW1.2, HFW Fry #47, Zeno #59 Benchmark: Qtr.1 do SSW1.2, HFW Fry #5, Zeno #4 Benchmark: Qtr.1 to SSW1.2,
Rozpoznawanie twarzy metodą PCA Michał Bereta 1. Testowanie statystycznej istotności różnic między jakością klasyfikatorów
Rozpoznawanie twarzy metodą PCA Michał Bereta www.michalbereta.pl 1. Testowanie statystycznej istotności różnic między jakością klasyfikatorów Wiemy, że możemy porównywad klasyfikatory np. za pomocą kroswalidacji.
Diagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł
Diagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł Joanna Anioł Wykształcenie: wyższe Studia na Wydziale Lekarskim Collegium Medium UJ w Krakowie 1989 1995 Kształcenie podyplomowe: Specjalizacja
Justyna Kinga Stępkowska
Warszawski Uniwersytet Medyczny Wydział Nauki o Zdrowiu Justyna Kinga Stępkowska Ilościowa ocena wybranych antygenów nowotworowych u zdrowych kobiet stosujących dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną
ROZDZIAŁ 4. Rzadko występujące ROZDZIAŁ 4
ROZDZIŁ 4. Rzadko występujące ROZDZIŁ 4 Rzadko występujące i stwarzające problemy typy raka sutka CDIS, rak brodawkowy wewnątrz torbieli, rak sutka o wyglądzie zmiany łagodnej, inwazyjny rak zrazikowy,
dokształcającego prowadzonego przez Centralny Ośrodek Koordynujący lub wojewódzki ośrodek koordynujący w latach 2007 2010 w zakresie
Dziennik Ustaw Nr 52 3302 Poz. 271 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy macicy etap podstawowy pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego. macicy etap diagnostyczny
Obrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych
Lekarz Daria Dziechcińska-Połetek Obrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Dr hab. n. med. Ewa Kluczewska, prof. nadzw.
Tychy, plan miasta: Skala 1: (Polish Edition)
Tychy, plan miasta: Skala 1:20 000 (Polish Edition) Poland) Przedsiebiorstwo Geodezyjno-Kartograficzne (Katowice Click here if your download doesn"t start automatically Tychy, plan miasta: Skala 1:20 000
Machine Learning for Data Science (CS4786) Lecture11. Random Projections & Canonical Correlation Analysis
Machine Learning for Data Science (CS4786) Lecture11 5 Random Projections & Canonical Correlation Analysis The Tall, THE FAT AND THE UGLY n X d The Tall, THE FAT AND THE UGLY d X > n X d n = n d d The
EXAMPLES OF CABRI GEOMETRE II APPLICATION IN GEOMETRIC SCIENTIFIC RESEARCH
Anna BŁACH Centre of Geometry and Engineering Graphics Silesian University of Technology in Gliwice EXAMPLES OF CABRI GEOMETRE II APPLICATION IN GEOMETRIC SCIENTIFIC RESEARCH Introduction Computer techniques
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Ocena wiarygodności badania z randomizacją Każda grupa Wspólnie omawia odpowiedź na zadane pytanie Wybiera przedstawiciela, który w imieniu grupy przedstawia
Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Wydział Lekarski. Jarosław Woźniak. Rozprawa doktorska
Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wydział Lekarski Jarosław Woźniak Rozprawa doktorska Ocena funkcji stawu skokowego po leczeniu operacyjnym złamań kostek goleni z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
Praktyczne aspekty ultrasonografii jamy brzusznej u małych zwierząt
Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie, Polska Wydział Medycyny Weterynaryjnej Pracownia Radiologii i Ultrasonografii Praktyczne aspekty ultrasonografii jamy brzusznej u małych zwierząt Piotr Dębiak Ultrasound
DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA TARCZYCY. Michał Brzewski Anna Jakubowska Zakład Radiologii Pediatrycznej AM Warszawa
DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA TARCZYCY Michał Brzewski Anna Jakubowska Zakład Radiologii Pediatrycznej AM Warszawa 1 PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE Wady rozwojowe Wole Guzki tarczycy Nowotwory tarczycy Zaburzenia
Formularz recenzji magazynu. Journal of Corporate Responsibility and Leadership Review Form
Formularz recenzji magazynu Review Form Identyfikator magazynu/ Journal identification number: Tytuł artykułu/ Paper title: Recenzent/ Reviewer: (imię i nazwisko, stopień naukowy/name and surname, academic
Patients price acceptance SELECTED FINDINGS
Patients price acceptance SELECTED FINDINGS October 2015 Summary With growing economy and Poles benefiting from this growth, perception of prices changes - this is also true for pharmaceuticals It may
REZO NANS MAGNE TYCZNY PIERSI
REZO NANS MAGNE TYCZNY PIERSI MR informacje dla lekarzy Opracowanie: dr n. med. Barbara Górecka-Szyld Spis treści 4 Rezonans magnetyczny zasada działania 4 Rezonans magnetyczny w diagnostyce piersi 5 Przebieg
Embolizacja tętnic macicznych wykonywana w przypadku występowania objawowych
Streszczenie Embolizacja tętnic macicznych wykonywana w przypadku występowania objawowych mięśniaków macicy stanowi alternatywną metodę terapeutyczną pozwalającą w minimalnie inwazyjny sposób zlikwidować
Październik jest od 1985 roku Miesiącem Świadomości Raka Piersi (BCAM, z ang. Breast Cancer Awareness Month).
Październik jest od 1985 roku Miesiącem Świadomości Raka Piersi (BCAM, z ang. Breast Cancer Awareness Month). Rak piersi: - I miejsce pod kątem zachorowalności - II miejsce z powodu umieralności W Polsce
aforementioned device she also has to estimate the time when the patients need the infusion to be replaced and/or disconnected. Meanwhile, however, she must cope with many other tasks. If the department
Urszula Coupland. Zaburzenia neurologiczne u dzieci wertykalnie zakażonych HIV. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Urszula Coupland Zaburzenia neurologiczne u dzieci wertykalnie zakażonych HIV Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Zakopane, plan miasta: Skala ok. 1: = City map (Polish Edition)
Zakopane, plan miasta: Skala ok. 1:15 000 = City map (Polish Edition) Click here if your download doesn"t start automatically Zakopane, plan miasta: Skala ok. 1:15 000 = City map (Polish Edition) Zakopane,
MaPlan Sp. z O.O. Click here if your download doesn"t start automatically
Mierzeja Wislana, mapa turystyczna 1:50 000: Mikoszewo, Jantar, Stegna, Sztutowo, Katy Rybackie, Przebrno, Krynica Morska, Piaski, Frombork =... = Carte touristique (Polish Edition) MaPlan Sp. z O.O Click
ERASMUS + : Trail of extinct and active volcanoes, earthquakes through Europe. SURVEY TO STUDENTS.
ERASMUS + : Trail of extinct and active volcanoes, earthquakes through Europe. SURVEY TO STUDENTS. Strona 1 1. Please give one answer. I am: Students involved in project 69% 18 Student not involved in
Wstęp ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE
Dzieciństwo w cieniu schizofrenii przegląd literatury na temat możliwych form pomocy i wsparcia dzieci z rodzin, gdzie jeden z rodziców dotknięty jest schizofrenią Childhood in the shadow of schizophrenia
Tyreologia opis przypadku 15
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 15 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letnia kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
SubVersion. Piotr Mikulski. SubVersion. P. Mikulski. Co to jest subversion? Zalety SubVersion. Wady SubVersion. Inne różnice SubVersion i CVS
Piotr Mikulski 2006 Subversion is a free/open-source version control system. That is, Subversion manages files and directories over time. A tree of files is placed into a central repository. The repository
Profil alergenowy i charakterystyka kliniczna dorosłych. pacjentów uczulonych na grzyby pleśniowe
lek. Krzysztof Kołodziejczyk Profil alergenowy i charakterystyka kliniczna dorosłych pacjentów uczulonych na grzyby pleśniowe Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. n. med. Andrzej
Badania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka sutka. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Badania przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka sutka zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Cel wykonywania badań przesiewowych Jak powinna postępować każda kobieta? U jakich
POZYTYWNE I NEGATYWNE SKUTKI DOŚWIADCZANEJ TRAUMY U CHORYCH PO PRZEBYTYM ZAWALE SERCA
POZYTYWNE I NEGATYWNE SKUTKI DOŚWIADCZANEJ TRAUMY U CHORYCH PO PRZEBYTYM ZAWALE SERCA mgr Magdalena Hendożko Praca doktorska Promotor: dr hab. med. Wacław Kochman prof. nadzw. Gdańsk 2015 STRESZCZENIE
Ocena częstości występowania bólów głowy u osób chorych na padaczkę.
lek. med. Ewa Czapińska-Ciepiela Ocena częstości występowania bólów głowy u osób chorych na padaczkę. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski II Wydział
Weronika Mysliwiec, klasa 8W, rok szkolny 2018/2019
Poniższy zbiór zadań został wykonany w ramach projektu Mazowiecki program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych - najlepsza inwestycja w człowieka w roku szkolnym 2018/2019. Tresci zadań rozwiązanych
Knovel Math: Jakość produktu
Knovel Math: Jakość produktu Knovel jest agregatorem materiałów pełnotekstowych dostępnych w formacie PDF i interaktywnym. Narzędzia interaktywne Knovel nie są stworzone wokół specjalnych algorytmów wymagających
Helena Boguta, klasa 8W, rok szkolny 2018/2019
Poniższy zbiór zadań został wykonany w ramach projektu Mazowiecki program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych - najlepsza inwestycja w człowieka w roku szkolnym 2018/2019. Składają się na
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition)
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition) Robert Respondowski Click here if your download doesn"t start automatically Wojewodztwo Koszalinskie:
Instrukcja obsługi User s manual
Instrukcja obsługi User s manual Konfigurator Lanberg Lanberg Configurator E-mail: support@lanberg.pl support@lanberg.eu www.lanberg.pl www.lanberg.eu Lanberg 2015-2018 WERSJA VERSION: 2018/11 Instrukcja
XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW PYTANIE NIE JEST ZADAWANE W POLSCE W 2006 ROKU. WCIŚNIJ Ctrl+R BY PRZEJŚĆ DALEJ. 1.
Share w2 Exit Questionnaire version 2.7 2006-09-29 XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW 1. Kontynuuj XT006_ PROXY RESPONDENT'S SEX 1. Mężczyzna 2. Kobieta XT002_ RELATIONSHIP TO THE DECEASED IF XT002_
Szczególne przypadki w diagnostyce raka piersi (Special cases in breast cancer diagnostics) Elżbieta Łuczyńska, Janusz Ryś
Szczególne przypadki w diagnostyce raka piersi (Special cases in breast cancer diagnostics) Elżbieta Łuczyńska, Janusz Ryś dr n. med. Elżbieta Łuczyńska 1992 dyplom ukończenia wydziału lekarskiego Uniwersytetu
WYDZIAŁ BIOLOGII I OCHRONY ŚRODOWISKA
WYDZIAŁ BIOLOGII I OCHRONY ŚRODOWISKA v Biologia v Biotechnologia v Ochrona środowiska studia pierwszego stopnia Dla kandydatów z NOWĄ MATURĄ Kwalifikacja obejmuje konkurs świadectw dojrzałości brane są
Zmiany naśladujące raka sutka
ROZDZIŁ 7. Zmiany naśladujące ROZDZIŁ 7 Zmiany naśladujące raka sutka Liczne procesy, zarówno łagodne, jak i złośliwe, mogą naśladować pierwotnego raka sutka [1 4]. Wiele z nich można odróżnić od raka
Tomosynteza. Siemens Siemens AG AG. All rights reserved. H CP XP MK WH
Tomosynteza Page 1 PSTE Łódź 2015 Magdalena Barcikowska Tomosynthesis is not commercially available in all countries. Due to regulatory reasons its future availability cannot be guaranteed. Please contact
Spis treści VII. Wprowadzenie. Prawidłowy gruczoł piersiowy: porównanie budowy makroskopowej z obrazami mammograficznymi... 1
Spis treści Wprowadzenie. Prawidłowy gruczoł piersiowy: porównanie budowy makroskopowej z obrazami mammograficznymi..................................... 1 Wprowadzenie. Prawidłowy gruczoł piersiowy: porównanie
Tomosynteza mit czy hit?
Tomosynteza mit czy hit? Page 1 Radiologia Wspólna Sprawa Kraków 2014 Magdalena Barcikowska Tomosynthesis is not commercially available in all countries. Due to regulatory reasons its future availability
Katarzyna Durda STRESZCZENIE STĘŻENIE KWASU FOLIOWEGO ORAZ ZMIANY W OBRĘBIE GENÓW REGULUJĄCYCH JEGO METABOLIZM JAKO CZYNNIK RYZYKA RAKA W POLSCE
Pomorski Uniwersytet Medyczny Katarzyna Durda STRESZCZENIE STĘŻENIE KWASU FOLIOWEGO ORAZ ZMIANY W OBRĘBIE GENÓW REGULUJĄCYCH JEGO METABOLIZM JAKO CZYNNIK RYZYKA RAKA W POLSCE Promotor: dr hab. prof. nadzw.
Krytyczne czynniki sukcesu w zarządzaniu projektami
Seweryn SPAŁEK Krytyczne czynniki sukcesu w zarządzaniu projektami MONOGRAFIA Wydawnictwo Politechniki Śląskiej Gliwice 2004 SPIS TREŚCI WPROWADZENIE 5 1. ZARZĄDZANIE PROJEKTAMI W ORGANIZACJI 13 1.1. Zarządzanie
Rak piersi (carcinoma mammae, breast cancer)
Rak piersi 39 kach konieczna jest operacja (ewakuacja krwiaka, przywrócenie ciągłości osłonek). Piśmiennictwo Fibak J., Chirurgia. Podręcznik dla studentów, wyd. 3, PZWL, Warszawa 2002. Noszczyk W., Chirurgia,
Raport bieżący: 44/2018 Data: g. 21:03 Skrócona nazwa emitenta: SERINUS ENERGY plc
Raport bieżący: 44/2018 Data: 2018-05-23 g. 21:03 Skrócona nazwa emitenta: SERINUS ENERGY plc Temat: Zawiadomienie o zmianie udziału w ogólnej liczbie głosów w Serinus Energy plc Podstawa prawna: Inne
OCENA ELASTOSONOGRAFICZNA W DIAGNOSTYCE GRUCZOLAKORAKA STERCZA. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. lek. Artur Przewor
OCENA ELASTOSONOGRAFICZNA W DIAGNOSTYCE GRUCZOLAKORAKA STERCZA Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych lek. Artur Przewor Promotor: Dr hab. n. med. Rafał Zenon Słapa Warszawa, 2016 Streszczenie Wstęp:
ROZPRAWA DOKTORSKA. Udział badań obrazowych obejmujących jamę brzuszną w diagnozowaniu chorób nowotworowych u dzieci.
Gdański Uniwersytet Medyczny Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Lek. Małgorzata Skuza ROZPRAWA DOKTORSKA Udział badań obrazowych obejmujących
www.irs.gov/form990. If "Yes," complete Schedule A Schedule B, Schedule of Contributors If "Yes," complete Schedule C, Part I If "Yes," complete Schedule C, Part II If "Yes," complete Schedule C, Part
Machine Learning for Data Science (CS4786) Lecture 11. Spectral Embedding + Clustering
Machine Learning for Data Science (CS4786) Lecture 11 Spectral Embedding + Clustering MOTIVATING EXAMPLE What can you say from this network? MOTIVATING EXAMPLE How about now? THOUGHT EXPERIMENT For each
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ROZDZIA 4 NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE Arkadiusz Jeziorski W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tysięcy nowych pacjentów; około 80 tysięcy
Testy DNA umiarkowanie zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe
Grzegorz Kurzawski, Janina Suchy, Cezary Cybulski, Joanna Trubicka, Tadeusz Dębniak, Bohdan Górski, Tomasz Huzarski, Anna Janicka, Jolanta Szymańska-Pasternak, Jan Lubiński Testy DNA umiarkowanie zwiększonego
Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją
234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle
Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn
Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition)
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition) Robert Respondowski Click here if your download doesn"t start automatically Wojewodztwo Koszalinskie:
Warszawa, dnia 7 czerwca 2019 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 23 maja 2019 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 7 czerwca 2019 r. Poz. 1060 Rozporządzenie Ministra Zdrowia 1) z dnia 23 maja 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych
STRESZCZENIE. Wstęp: Cel pracy:
STRESZCZENIE Wstęp: Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u kobiet. Pomimo że tradycyjna mastektomia zastępowana jest coraz częściej przez leczenie oszczędzające, zaburzenia funkcjonalne
Rak piersi - zagrożenie cywilizacyjne
Rak piersi - zagrożenie cywilizacyjne dr n. med. Marcin Wiszniewski, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi Regionalny Ośrodek Onkologiczny II Ogólnopolska Konferencja Medycyny Pracy
Badanie piersi metodą rezonansu magnetycznego
Badanie piersi metodą rezonansu magnetycznego MR Polska Badanie MR piersi, czyli mammografia metodą rezonansu magnetycznego Jest to jedna z podstawowych metod obrazowych stosowanych w diagnostyce gruczołu
Sargent Opens Sonairte Farmers' Market
Sargent Opens Sonairte Farmers' Market 31 March, 2008 1V8VIZSV7EVKIRX8(1MRMWXIVSJ7XEXIEXXLI(ITEVXQIRXSJ%KVMGYPXYVI *MWLIVMIWERH*SSHTIVJSVQIHXLISJJMGMEPSTIRMRKSJXLI7SREMVXI*EVQIVW 1EVOIXMR0E]XS[R'S1IEXL
Latent Dirichlet Allocation Models and their Evaluation IT for Practice 2016
Latent Dirichlet Allocation Models and their Evaluation IT for Practice 2016 Paweł Lula Cracow University of Economics, Poland pawel.lula@uek.krakow.pl Latent Dirichlet Allocation (LDA) Documents Latent
Prepared by Beata Nowak
Prepared by Beata Nowak Celem pracy jest przedstawienie skutków ubocznych po wstawieniu implantów piersiowych, gdzie dochodzi do większych zmian niż jest to opisywane i przedstawiane przez lekarzy, np.
Udział czynników demograficznych w kształtowaniu wyników leczenia raka jajnika na podstawie materiału Gdyńskiego Centrum Onkologii
Lek. med. Andrzej Kmieć Udział czynników demograficznych w kształtowaniu wyników leczenia raka jajnika na podstawie materiału Gdyńskiego Centrum Onkologii Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Zakład
BLACKLIGHT SPOT 400W F
BLACKLIGHT SPOT 400W F2000339 USER MANUAL / INSTRUKCJA OBSŁUGI BLACKLIGHT SPOT 400W F2000339 Table of Contents 1 Introduction... 2 2 Safety information... 2 3 Product information... 2 3.1 Specification...
Analiza skuteczności i bezpieczeństwa leczenia systemowego najczęściej występujących nowotworów
Uniwersytet Medyczny w Lublinie Rozprawa doktorska streszczenie rozprawy doktorskiej Analiza skuteczności i bezpieczeństwa leczenia systemowego najczęściej występujących nowotworów u chorych w podeszłym
Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 2014/2015
Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki Karta przedmiotu Wydział Inżynierii Środowiska obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 014/015 Kierunek studiów: Inżynieria Środowiska
deep learning for NLP (5 lectures)
TTIC 31210: Advanced Natural Language Processing Kevin Gimpel Spring 2019 Lecture 6: Finish Transformers; Sequence- to- Sequence Modeling and AJenKon 1 Roadmap intro (1 lecture) deep learning for NLP (5
DOI: / /32/37
. 2015. 4 (32) 1:18 DOI: 10.17223/1998863 /32/37 -,,. - -. :,,,,., -, -.,.-.,.,.,. -., -,.,,., -, 70 80. (.,.,. ),, -,.,, -,, (1886 1980).,.,, (.,.,..), -, -,,,, ; -, - 346, -,.. :, -, -,,,,,.,,, -,,,
SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny. Wydział Zamiejscowy we Wrocławiu. Karolina Horodyska
SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny Wydział Zamiejscowy we Wrocławiu Karolina Horodyska Warunki skutecznego promowania zdrowej diety i aktywności fizycznej: dobre praktyki w interwencjach psychospołecznych
Domy inaczej pomyślane A different type of housing CEZARY SANKOWSKI
Domy inaczej pomyślane A different type of housing CEZARY SANKOWSKI O tym, dlaczego warto budować pasywnie, komu budownictwo pasywne się opłaca, a kto się go boi, z architektem, Cezarym Sankowskim, rozmawia
Czynniki ryzyka zaburzeń związanych z używaniem alkoholu u kobiet
Czynniki ryzyka zaburzeń związanych z używaniem alkoholu u kobiet Risk factors of alcohol use disorders in females Monika Olejniczak Wiadomości Psychiatryczne; 15(2): 76 85 Klinika Psychiatrii Dzieci i
Karpacz, plan miasta 1:10 000: Panorama Karkonoszy, mapa szlakow turystycznych (Polish Edition)
Karpacz, plan miasta 1:10 000: Panorama Karkonoszy, mapa szlakow turystycznych (Polish Edition) J Krupski Click here if your download doesn"t start automatically Karpacz, plan miasta 1:10 000: Panorama
OncoOVARIAN Dx (Jajniki) - Raport
IMS Sp. z o.o. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 4 OncoOVARIAN Dx (Jajniki) - Raport Informacje o pacjencie Dane identyfikacyjne Kod: PRZYKLAD PESEL: 00999000000 Dane osobowe Wiek (w latach): 40 Status menopauzalny
Jakie informacje są potrzebne przed podjęciem decyzji o strategii leczenia? Punkt widzenia patologa
Jakie informacje są potrzebne przed podjęciem decyzji o strategii leczenia? Punkt widzenia patologa Marcin Ligaj Zakład Patologii Centrum Onkologii w Warszawie Planowanie postępowania onkologicznego???
NOWOTWORY LUDZKIEGO GRUCZOŁ PIESIWOEGO. dr hab. inż. Beata Brożek-Płuska
NOWOTWORY LUDZKIEGO GRUCZOŁ PIESIWOEGO dr hab. inż. Beata Brożek-Płuska wprowadzenie Nowotwór jest chorobą o podłożu genetycznym, czyli procesem spowodowanym nakładającym się zaburzeniami struktury DNA.
Streszczenie Ocena wybranych wskaźników diagnostycznych stanów zapalnych gruczołu mlekowego klaczy Słowa kluczowe: stan zapalny gruczołu mlekowego,
Streszczenie Ocena wybranych wskaźników diagnostycznych stanów zapalnych gruczołu mlekowego klaczy Słowa kluczowe: stan zapalny gruczołu mlekowego, mleko klaczy, wymię klaczy. Stany zapalne gruczołu mlekowego
Wczesny i zaawansowany rak piersi
Warszawa, 14.12.2017 Wczesny i zaawansowany rak piersi Dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld 1 Breast Cancer (C50): 1971-2011 Age-Standardised One-Year Net Survival, England and Wales Please include
QUANTITATIVE AND QUALITATIVE CHARACTERISTICS OF FINGERPRINT BIOMETRIC TEMPLATES
ZESZYTY NAUKOWE POLITECHNIKI ŚLĄSKIEJ 2014 Seria: ORGANIZACJA I ZARZĄDZANIE z. 74 Nr kol. 1921 Adrian KAPCZYŃSKI Politechnika Śląska Instytut Ekonomii i Informatyki QUANTITATIVE AND QUALITATIVE CHARACTERISTICS
WPŁYW AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ NA STAN FUNKCJONALNY KOBIET PO 65 ROKU ŻYCIA Z OSTEOPOROZĄ
WPŁYW AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ NA STAN FUNKCJONALNY KOBIET PO 65 ROKU ŻYCIA Z OSTEOPOROZĄ Streszczenie: Wstęp: Proces starzenia się w naturalny sposób wpływa na ograniczenie sprawności, nawet w sytuacji zachowania
Wprowadzenie do programu RapidMiner, część 2 Michał Bereta 1. Wykorzystanie wykresu ROC do porównania modeli klasyfikatorów
Wprowadzenie do programu RapidMiner, część 2 Michał Bereta www.michalbereta.pl 1. Wykorzystanie wykresu ROC do porównania modeli klasyfikatorów Zaimportuj dane pima-indians-diabetes.csv. (Baza danych poświęcona
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia... 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia... 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
The Overview of Civilian Applications of Airborne SAR Systems
The Overview of Civilian Applications of Airborne SAR Systems Maciej Smolarczyk, Piotr Samczyński Andrzej Gadoś, Maj Mordzonek Research and Development Department of PIT S.A. PART I WHAT DOES SAR MEAN?
Probability definition
Probability Probability definition Probability of an event P(A) denotes the frequency of it s occurrence in a long (infinite) series of repeats P( A) = A Ω Ω A 0 P It s s represented by a number in the
Cracow University of Economics Poland. Overview. Sources of Real GDP per Capita Growth: Polish Regional-Macroeconomic Dimensions 2000-2005
Cracow University of Economics Sources of Real GDP per Capita Growth: Polish Regional-Macroeconomic Dimensions 2000-2005 - Key Note Speech - Presented by: Dr. David Clowes The Growth Research Unit CE Europe
Pytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej
Pytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej - 2017 1. Proszę wymienić zagrożenia zdrowotne dla kobiety jakie mogą wystąpić w okresie okołomenopauzalnym. 2. Proszę omówić rolę położnej w opiece
STRESZCZENIE Wstęp Cel
STRESZCZENIE Wstęp Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym kobiet na świecie. W Polsce zachorowało na raka piersi w 1995 roku 9173 kobiet, a 4665 zmarło; w roku 2013 zachorowały 17142 kobiety,
EDYTA KATARZYNA GŁAŻEWSKA METALOPROTEINAZY ORAZ ICH TKANKOWE INHIBITORY W OSOCZU OSÓB CHORYCH NA ŁUSZCZYCĘ LECZONYCH METODĄ FOTOTERAPII UVB.
Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku EDYTA KATARZYNA GŁAŻEWSKA METALOPROTEINAZY ORAZ ICH TKANKOWE INHIBITORY W OSOCZU OSÓB CHORYCH NA ŁUSZCZYCĘ
OpenPoland.net API Documentation
OpenPoland.net API Documentation Release 1.0 Michał Gryczka July 11, 2014 Contents 1 REST API tokens: 3 1.1 How to get a token............................................ 3 2 REST API : search for assets
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition)
Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition) Robert Respondowski Click here if your download doesn"t start automatically Wojewodztwo Koszalinskie:
Diagnostyka obrazowa zmian w gruczole sutkowym - ultrasonografia i mammografia
Diagnostyka obrazowa zmian w gruczole sutkowym - ultrasonografia i mammografia Do metod diagnostyki obrazowej gruczołu piersiowego zalicza się badanie ultrasonograficzne, które może być uzupełnione badaniem
Zmiany chorobowe występujące w gruczole
Benign changes in the cellular structure of the bitch mammary gland Katkiewicz M., Department of Large Animal Diseases with Clinic, Faculty of Veterinary Medicine, Warsaw University of Life Sciences SGGW
Forested areas in Cracow ( ) evaluation of changes based on satellite images 1 / 31 O
Forested areas in Cracow (1985-2017) evaluation of changes based on satellite images Obszary leśne w Krakowie (1985-2017) szacowanie zmian na podstawie zobrazowań satelitarnych Cracow University of Technology