Tab. 1. Rodzaje udarów

Transkrypt

1 Dysfagia poudarowa Zaburzenia połykania, czyli dysfagia, towarzyszą wielu chorobom neurologicznym przewlekłym i tym o ostrym przebiegu. Szczególnie nagłe zachorowania z objawami dysfagii wymagają pilnej diagnostyki i terapii ze względu na groźne konsekwencje jak zachłystowe zapalenie płuc, odwodnienie i niedożywienie.

2 Etiopatologia Dysfagia neurogenna dotyczy zazwyczaj oralnej i gardłowej fazy połykania. Zaburzenia połykania należy jednak rozpatrywać również w kontekście przyjmowania pokarmów, gryzienia, żucia i przygotowania kęsa pokarmowego (faza preoralna). Poudarowe dysfunkcje połykania dotyczą dużej grupy chorych: w ostrej fazie udaru 65 78%, w fazie chronicznej ok. 25%. Zaburzenia wiążą się z niesprawnością w różnych obszarach: stan świadomości, zaburzenia ruchowe, zaburzenia czucia, zniesienie (osłabienie czy opóźnienie) odruchowych reakcji, zaburzenia planowania działań ruchowych (apraksje), deficyty poznawcze (zaburzenia uwagi, zespół zaniedbywania, zaburzenia wykonawcze, agnozje). Obraz dysfagii nie wiąże się bezpośrednio z rodzajem udaru, chociaż udary krwotoczne mają zazwyczaj bardziej gwałtowny przebieg. Seryjnie występujące udary lakunarne (drobne rozsiane podkorowe ogniska naczyniopochodne) mogą długo pozostać niezauważone, do czasu dezorganizacji sieci neuronalnej w danym obszarze prowadzą do wystąpienia zespołu rzekomoopuszkowego z ciężką dysartrią i dysfagią. Obraz kliniczny Obraz kliniczny dysfagii zależy w głównej mierze od lokalizacji i rozległości lezji układu nerwowego. Objawy dysfagii można rozpatrywać ze względu na lokalizacje ogniska udarowego: Pień mózgu: Najcięższe zaburzenia połykania obserwuje się po udarach pnia mózgu. Wiążą się one z ciężkimi niedowładami i (lub) zaburzeniami czucia w obrębie środkowego i górnego gardła (uszkodzenie jąder IX, X nn.cz.) oraz języka (XII n. cz.), często towarzyszy im zniesienie odruchu połykania. W obrazie klinicznym mogą występować jedno- lub obustronne niedowłady podniebienia miękkiego, tylnej ściany gardła, mięśni zewnętrznych i wewnętrznych krtani, co znacznie upośledza przemieszczanie pokarmu do prz,ełyku oraz naraża drogi oddechowe na aspirację treścią pokarmową. Skutki udaru w obrębie dolnego neuronu ruchowego z wybiórczym zajęciem jąder nerwów czaszkowych lub samych nerwów obserwuje się rzadko, częściej są to rozległe lezje obejmujące grupę jąder nerwów czaszkowych (np. zespół Wallenberga) przebiegające z ciężką dysfagią i dysartrią. Móżdżek: Udary te prowadzą do częstych aspiracji i krztuszenia się z powodu nieprawidłowej koordynacji między oddychaniem a połykaniem; ponadto obniżenie napięcia mięśniowego powoduje pewne utrudnienia w pasażu kęsa z jamy ustnej do gardła i przełyku, nie są one jednak tak nasilone jak w udarach pnia mózgu. Układ pozapiramidowy: Zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego najczęściej są skutkiem chorób neurodegeneracyjnych, jednak mogą mieć etiologię udarową (np. naczyniopochodny parkinsonizm). W zależności od lokalizacji uszkodzenia dysfunkcje połykania mogą wiązać się z postacią: hipertoniczno-hipokinetyczną (zwolnienie pasażu kęsa, wypychanie pokarmu na zewnątrz jamy ustnej z powodu propulsywnych ruchów języka, zaleganie pokarmów w jamie ustnej), hipotoniczno-hiperkinetyczną (ruchy mimowolne nakładające się na ruchy celowe utrudniają połykanie oraz koordynację oddech połykanie), dystoniczną (długotrwałe wzmożone napięcie mięśniowe uniemożliwia ruch w obrębie jamy ustnej i (lub) gardła). Górny neuron ruchowy: Udar zlokalizowany na drogach korowo-podkorowych może prowadzić do jednostronnych deficytów ruchowych w obrębie narządów jamy ustnej i mięśni mimicznych, a w konsekwencji do dysfagii w fazie ustnej lub gardłowej. Połykanie jest zlateralizowaną czynnością. W badaniach metodą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego wykazano silną aktywizację lewostronną kory ruchowej i czuciowej, wyspy, wieczka czołowego oraz kory zakrętu obręczy), obserwuje się odmienne objawy przy uszkodzeniach lewej i prawej półkuli mózgu. Udary o lokalizacji lewopółkulowej częściej prowadzą do zaburzeń w fazie oralnej, czasem z towarzyszącą apraksją oralną, natomiast prawopółkulowe w fazie gardłowej, często z towarzyszącym zespołem zaniedbywania, zaburzeniami uwagi. Tab. 1. Rodzaje udarów Udary lewopółkulowe zaburzenia fazy oralnej, apraksja oralna, zaburzenia językowe (utrudniające terapię) Udary prawopółkulowe zaburzenia fazy gardłowej, zespół zaniedbywania, zaburzenia uwagi

3 Następstwa dysfagii Zaburzenia połykania mogą prowadzić do wielu groźnych powikłań, spośród których najgroźniejszym, potencjalnie śmiertelnym, jest zachłystowe (aspiracyjne) zapalenie płuc. Jest ono zazwyczaj następstwem przedostania się do układu oddechowego pokarmu (płynu) podczas połykania. Może być również skutkiem aspiracji treści pokarmowej zarzucanej do przełyku wskutek wymiotów, refluksu lub zalegającej z powodu zachyłków przełyku. Najczęściej jednak aspiracja dotyczy niewielkich ilości własnej śliny (ze skolonizowanej patogennymi szczepami bakterii jamy ustnej). Istotne jest zatem wdrożenie strategii antyaspiracyjnych: odpowiednie techniki karmienia i pojenia, szczególnie staranna higiena jamy ustnej po każdym posiłku, wysokie układanie pacjenta do posiłków i pozostawianie w pozycji siedzącej przynajmniej 15 min. po jedzeniu (dotyczy również chorych żywionych przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub PEG). Wśród czynników ryzyka aspiracyjnego zapalenia płuc wymienia się także: niesamodzielność przy posiłkach i zależność w zakresie higieny jamy ustnej, liczbę zepsutych zębów, współwystępujące choroby (zwłaszcza POCHP), alkoholizm i nikotynizm, przyjmowane leki. Zachłystowe zapalenie płuc jest zawsze negatywnym czynnikiem prognostycznym. Trzykrotnie częściej występuje u osób z dysfagią niż u innych chorych, i aż 11 razy częściej u pacjentów z ryzykiem aspiracji. Odwodnienie jest skutkiem charakterystycznych dla dysfagii neurogennej trudności w przyjmowaniu płynów związanych z osłabioną kontrolą bolusa w jamie ustnej, opóźnionym wyzwoleniem odruchu połykania oraz zaburzeniem koordynacji oddech połykanie. Pacjenci ograniczają przyjmowanie płynów nie tylko ze względu na dysfunkcje połykania, ale również zależność od innych i niesamodzielność w zakresie czynności fizjologicznych, osoby starsze także z powodu braku pragnienia. Poza niedostateczną podażą płynów odwodnieniu sprzyjają: biegunki, wymioty, znaczny ślinotok, gorączka. Warto zaznaczyć, że zaburzenia świadomości i suchość jamy ustnej będące następstwami odwodnienia wtórnie nasilają problemy z połykaniem. Najbardziej odległym od zachorowania powikłaniem dysfagii jest niedożywienie spowodowane, poza dysfagią, zmniejszeniem liczby spożywanych posiłków, powolnym tempem jedzenia, żywieniem dietą miksowaną i żywieniem przez sondę, zależnością od innych przy karmieniu i spadek łaknienia. Zestawienie następstw dysfagii przedstawiono w tabeli nr 2. Diagnostyka Poudarowe zaburzenia połykania wymagają szybkiego diagnozowania, ponieważ stanowią potencjalne zagrożenia życia. W ostrej fazie udaru nawet 78% pacjentów prezentuje dysfagię, z czego 20% ma objawy aspiracji. Aspiracyjne zapalenia płuc rozwija się już w dobie po udarze jest najczęstszą przyczyną zgonów (poza ciężkim stanem neurologicznym) po udarze. Istotne jest pilne badanie funkcji połykania. Służą temu testy przesiewowe polegające na podaniu substancji testowej (zazwyczaj wody) i obserwacji pośrednich oznak aspiracji pod postacią kaszlu, w trakcie lub po połknięciu i zmiany barwy głosu. Niektóre testy wymagają wstępnej oceny stanu świa- Tab. 2. Zestawienie konsekwencji dysfagii Ogólne konsekwencje dysfagii Szczegółowe powikłania pogorszenie rokowania spowolnienie postępu rehabilitacji wydłużenie czasu hospitalizacji wzrost kosztów leczenia obniżenie sprawności fizycznej obniżenie sprawności poznawczej Zachłystowe zapalenie płuc pogorszenie wydolności oddechowej Odwodnienie nadciśnienie tętnicze niewydolność nerek powikłania zakrzepowo-zatorowe wzrost ryzyka udaru mózgu i zawału serca zaparcia i suchość w jamie ustnej Niedożywienie utrata masy ciała (ubytek masy mięśniowej) infekcje (w tym wzrost ryzyka zapalenia płuc) odleżyny Źródło: Opracowane własne 6

4 Tab. 3. Zestawienie technik terapeutycznych Strategie terapii Cel terapii Metody Środki Adaptacja Zmiana sposobu żywienia modyfikacja pokarmów dobór odpowiedniej struktury i gęstości pokarmu, różne sposoby podawania pokarmu i płynów (łyżką, głęboko do jamy ustnej przy dysfunkcji języka; przez słomkę poprawa koordynacji oddech-połykanie; ze specjalnych kubków ograniczenie objętości bolusa), żywienie pozaoralne: - sonda nosowo-żołądkowa, - przezskórna gastrostomia, - jejunostomia pokarmy dostosowane do potrzeb dietetycznych i deficytów pacjenta (np. miksowane, mielone, zagęszczane płyny), kubki o zdefiniowanej objętości bolusa (np. 10 ml), zamknięte kubki z rurką, słomki do napojów, płaskie łyżki lub łyżki z tłoczkiem, zaopatrzenie pacjenta w sondę lub PEG Kompensacja Zmiana techniki połykania pochylenie głowy do klatki piersiowej, pochylenie głowy w stronę zdrową (przy jednostronnych deficytach sensomotorycznych i dysfagii ustnej), zwrot głowy w stronę niedowładną (przy trudnościach w obrębie krtani i dysfagii gardłowej), połykanie supragłośniowe (z silnym zatrzymaniem powietrza (poprawia ochronę dróg oddechowych), manewr Mendelsohna (maksymalne i przedłużone uniesienie krtani w trakcie połykania), podwójne połykanie (stosowane w przypadku zalegania) z odkrztuszeniem, silne połykanie i (lub) połykanie z podparciem dłońmi na siedzeniu krzesła terapia edukacyjna wyjaśnienie przyczyn trudności i wskazanie sposobów ich niwelowania, instrukcje słowne i praktyczny trening z terapeutą w celu przyswojenia nowych sposobów przyjmowania pokarmu Restytucja Przywrócenie sprawności sensorycznej i motorycznej stymulacja sensoryczna (termiczna lodowanie; smakowa; dotykowa), poprawa napięcia mięśniowego: - ćwiczenia bierne (różne techniki masażu, pędzlowanie), - ćwiczenia czynne z pomocą (z oporem wzmacniające mięśnie; rozciągające zmniejszające napięcie), - samodzielne ćwiczenia czynne (poprawa zakresu, precyzji i szybkości ruchu), manewr Masako (trening tylnej części języka), ćwiczenia Shakera (wzmacniające tylną część gardła) lodowe i smakowe szpatułki, wibratory do masażu, profilowane szpatułki, bloczki do ćwiczeń żucia, sprężyste wkładki do ćwiczenia warg i policzków, pokarmy o zróżnicowanej strukturze do stymulacji sensorycznej i motorycznego usprawniania np. żucia, tworzenia i przemieszczania kęsa Żródło: Litwin M., Dysfagia neurogenna, Neurologia po Dyplomie 2013, nr 8(4), s domości i współpracy pacjenta, sprawności gardła (czucie, odruchy podniebienny i gardłowy) i jakości głosu. Przykładowe popularne testy to: Test Daniels, Gugging Test GUSS, test 90 ml wody. W przypadku braku współpracy ze strony chorego, np. wskutek znacznego otępienia, zaburzeń rozumienia, pomocny może być obserwacyjny test Crerry (obserwacja spontanicznego przełykania śliny w czasie 5 min. Patologiczny wynik to < 3 przełknięć/5 min). W przypadku pozytywnego wyniku testu dysfagii wykazującego ryzyko aspiracji wskazane jest wdrożenie procedur zapewniających bezpieczne odżywianie: procedura nic doustnie do czasu przeprowadzenia dalszej szczegółowej diagnostyki połykania (badanie neurologopedyczne, test GUSS, badania obrazowe wideoendoskopia lub wideofluoroskopia). Kolejne kroki to: wybór drogi odżywiania, sposobu karmienia, odpowiedniego sprzętu, wybór rodzaju diety oraz ewentualnej suplementacji, szczególnie staranna higiena jamy ustnej, odpowiednie pozycje zapobiegające refluksowi i ułatwiające połykanie, 7

5 wybór specjalnych technik połykania, jeżeli zachodzi potrzeba przeprowadzenie szczegółowych badań połykania (wideoendoskopia, wideofluoroskopia), wdrożenie terapii połykania i edukacji opiekunów tym zakresie, monitorowanie postępów terapii oraz stanu odżywienia i nawodnienia. Dokładna diagnostyka instrumentalna pozwala nie tylko stwierdzić istnienie problemów z połykaniem, ale również opisać ich patomechanizm i nasilenie, co pozwala na podjęcie odpowiednich strategii terapeutycznych. W diagnozie instrumentalnej stosuje się techniki radiologiczne (wideofluoroskopia) lub badanie przez nos za pomocą giętkiego endoskopu (wideoendoskopia). W praktyce klinicznej używa się wielu skal do oceny głębokości dysfagii, niektóre z nich bazują na badaniach obrazowych, inne ujmują deficyty funkcjonalne opisowo. Terapia Dobór metod terapii w przypadku dysfagii jest uzależniony nie tylko od stwierdzonego patomechanizmu, ale również od możliwości współpracy ze strony pacjenta. Znaczący jest poziom funkcji poznawczych koniecznych do nauczenia się i stosowania nowych strategii połykania oraz samokontroli w tym zakresie. Stan neurologiczny: głębokość niedowładów, nasilenie dyskoordynacji i zaburzeń czucia jest równie istotny. Ogólnie stosuje się trzy rodzaje podejścia w terapii: strategie adaptacyjne: sposoby odżywiania (oralne i pozaoralne techniki karmienia, dobór konsystencji pokarmów i płynów, dostosowany do niesprawności sprzęt), strategie kompensacyjne: nauczenie pacjenta innej techniki połykania (ustawienia posturalne głównie ustawienie głowy, podwójne połykanie, stosowanie specjalnych manewrów, np. manewru Mendelsohna), strategie restytucyjne: ćwiczenia poprawiające i odbudowujące sprawność sensoryczną i motoryczną konieczną do powrotu funkcji połykania (stymulacja sensoryczna, ćwiczenia specjalne Shaeker a, manewr Masako i wiele innych). W najcięższych przypadkach i bezpośrednio po zachorowaniu sprawdzają się strategie adaptacyjne (nie wymagają współpracy chorego), w miarę poprawy i stabilizacji stanu stosuje się (często równolegle) postępowanie kompensacyjne i trening restytucyjny. Zarówno powodzenie strategii kompensacyjnych, jak i możliwość restytucji pozostają w silnej zależności od stanu poznawczego i poziomu współpracy pacjenta, a także od nasilenia deficytów ruchowych i czuciowych. Jednak w dysfagii poudarowej zazwyczaj spodziewana jest pewna poprawa. Badania kliniczne wykazują, że u ok. 25% chorych po udarze dysfagia samoistnie i całkowicie się wycofuje w ostrej fazie choroby, u 50% pozostają pewne mniej lub bardziej nasilone deficyty. Zestawienie patomechanizmów dysfagii i technik pracy przedstawiono w tabeli 3. Dzięki szybkiej diagnozie i wdrożeniu postępowania obejmującego dostosowane do potrzeb pacjenta żywienie, higienę jamy ustnej, dobór technik karmienia i terapii można ograniczać w znacznym stopniu lub nawet zapobiegać klinicznym konsekwencjom dysfagii w postaci zachłystowego zapalenia płuc, niedożywienia i odwodnienia oraz ich dalszym powikłaniom. DR N. MED. MARIKA LITWIN Logopeda, neurologopeda. W 2013 r. uzyskała tytuł doktora nauk medycznych, przyznany przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Doświadczenie w pracy logopedy zdobywała w placówkach oświatowych, niepublicznych placówkach terapeutycznych dla dzieci upośledzonych. Od 2000 r. pracuje z dorosłymi pacjentami z chorobami neurologicznymi obecnie w Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie. Zajmuje się terapią zaburzeń połykania i mowy oraz terapią afazji. Wykładowca akademicki, a także wykładowca na kursach specjalizacyjnych w zakresie neuropsychologii i szkoleniowych dla pracowników oświaty (logopedów, pedagogów). Autorka artykułów z zakresu afazji, dysartrii, dysfagii. Literatura: Daniels S.K., Neurological disorders affacting oral, pharyngeal swallowing, Gastrointestinal Motility Online Educational Endeavor 2006 [online:] [dostęp: ]. Martino R., Foley N., Bhogal S. i in., Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications, Stroke 2005, nr 36 (12), s Martin R., Barr A., MacIntosh B., Smith R., Stevens T., Taves D., Gati J., Menon R., Hachinski V., Cerebral cortical processing swallowing in older adults, Experimental Brain Research 2007, nr 176, s Dziewas R., Stoegbauer F., Luedemann P. i in., Riskfactors for pneumonia in patients with acute stroke, Stroke 2003, nr 34 (8), s. 105; author reply e105. Epub 2003 Jul 10. Marik P.E., Kaplan D., Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly, Chest 2003, nr 124 (1), s Langmore S.E., Terpenning M.S., Schork A. i in., Predictors of aspiration pneumonia: how important is dysphagia?, Dysphagia 1998, nr 13, s Mann G., Dip P.G., Hankey G.J. i in., Swallowing function after stroke, Stroke 1999, nr 30, s Westergren A., Ohlsson O., Hallberg I., Eating difficulties, complications and nursing interventions during a period of three months after a stroke, Journal of Advanced Nursing 2001, nr 35 (3), s