Formularz weryfikacyjny

Transkrypt

1 1. Podstawowe dane o wnioskodawcy Imiona Obywatelstwo Data urodzin Formularz weryfikacyjny NUMER NIP DOKUMENT TOŻSAMOŚCI Nazwa dokumentu seria i numer 2. Dane o małżonku wnioskodawcy Imiona Obywatelstwo Data urodzin NUMER NIP DOKUMENT TOŻSAMOŚCI Nazwa dokumentu seria i numer Data zawarcia związku małżeńskiego Małżonek posiada osobny numer gospodarstwa

2 3. Adres zameldowania Faks 4. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli inny niż w pkt. 3) Faks 5. Dane pełnomocnika lub osoby do kontaktu (jeśli ustanowiono) Imię Faks 6. Informacje o gospodarstwie rolnym Gospodarstwo posiada numer identyfikacyjny numer identyfikacyjny Na wskazany powyżej numer gospodarstwa został złożony wniosek o dopłaty bezpośrednie w roku 2014

3 Numer/-y stada osoby przekazującej stado (dotyczy młodego rolnika, który będzie prowadził produkcję zwierzęca, zapis w układzie 12 cyfrowym). Numer/-y stada podstawowego (wypełnia osoba prowadząca produkcję zwierzęcą) nie dotyczy (zaznaczyć w pozostałych przypadkach) Wskazany numer gospodarstwa nadano osobie wymienionej w pkt. 1 (jeśli zaznaczono nie, proszę wskazać osobę do której należy numer) Imię Faks Proszę wskazać, z jakich działań korzystałem i otrzymałem pomoc w ramach PROW (przykłady: Modernizacja gospodarstw rolnych, Ułatwianie startu młodym rolnikom, Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej, Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw). korzystałem z działań w ramach PROW Nazwa działania Data zawarcia umowy Kwota dotacji zł Uwagi Proszę wskazać inwestycje w środki trwałe, jakie zrealizowane zostały w ramach PROW w ramach działania Modernizacja gospodarstw rolnych.

4 nie dotyczy Producent Marka/ model/ typ Rok nabycia Parametr (np. szerokość robocza, moc) Uwagi Forma i czas ubezpieczenia społecznego Ubezpieczenie w KRUS, od dnia Jestem ubezpieczony jako: Rolnik Małżonek rolnika Domownik Ubezpieczenie w ZUS, od dnia Ubezpieczenie w urzędzie pracy, od dnia nie posiadam ubezpieczenia społecznego Prowadzę równolegle działalność gospodarczą, inną niż rolnicza, od dnia

5 Działalność pozarolnicza obejmuje usługi rolnicze, od dnia dotyczy Opis posiadanego wykształcenia (zaznaczyć X ) wyższe średnie policealne gimnazjalne podstawowe Inne Opis posiadanego wykształcenia rolniczego (zaznaczyć X ) wyższe średnie policealne gimnazjalne podstawowe Inne posiadam wykształcenia rolniczego Posiadam gospodarstwo rolne o powierzchni przynajmniej 1 ha UR, od dnia Lokalizacja gospodarstwa rolnego Własność Struktura własnościowa użytków rolnych mojego gospodarstwa, ha Dzierżawa (wymienić dzierżawę, która odbywa się w oparciu o umowę pisemną. Uwzględnić dzierżawy, które obowiązują do końca 2021 r. Można podać dzierżawy, które wygasają przed 2021 r. ale będą na pewno przedłużone)., ha

6 Sposób rozliczania z urzędem skarbowym Podatek VAT Ryczałt Gospodarstwo jest objęte dobrowolnym ubezpieczeniem Grunty mojego gospodarstwa leżą na obszarze Natura 2000, ponad 50% gruntów, poniżej 50% gruntów Grunty mojego gospodarstwa leżą na OSN, ponad 50% gruntów, poniżej 50% gruntów Otrzymuję dopłaty do obszarów ONW, ponad 50% gruntów jest objęte pomocą, poniżej 50% gruntów jest objęte pomocą W okresie 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku uzyskałem przychód ze sprzedaży produktów rolnych w wysokości co najmniej 5 tys. zł (faktura VAT lub faktura VAT RR) Posiadam ustalone prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy lub niezdolności do pracy w gospodarstwie

7 Jakimi programami w ramach nowego PROW jestem zainteresowany? Program Restrukturyzacja małych gospodarstw rolnych A. Program Premia na rozpoczęcie działalności pozarolniczej Krótka charakterystyka planowanej działalności (np. utworzenie gabinetu weterynaryjnego i miejsca pracy) Program Rozwój usług rolniczych Krótka charakterystyka planowanej działalności (np. zakup kombajnu zbożowego o mocy 250 KM, szerokości roboczej 5,5 m) Program Modernizacja gospodarstw rolnych Proszę wskazać dominujący rodzaj produkcji w gospodarstwie Trzoda chlewna Bydło mleczne lub opasowe Produkcja roślinna Inne dotyczy

8 Będę wnioskował wspólnie wiem Dane osoby/ osób wspólnie wnioskujących (jeśli dotyczy) Osoba 1 Imię Numer gospodarstwa Osoba 2 Imię Numer gospodarstwa Krótka charakterystyka planowanej inwestycji (np. modernizacja obory wolnostanowiskowej przeznaczonej do hodowli bydła mlecznego z gruntowną termomodernizacją budynku). Krótka charakterystyka inwestycji zbiorowej (np. budowa obory w ramach inwestycji wspólnej przez dwie osoby. Osobą wiodącą będzie Jan Kowalski, który będzie uczestniczył w inwestycji na poziomie 70%. Inwestycja budowlana będzie posadowiona na działce ewidencyjnej numer 111/2 obręb Godków, Gm. Grzmiąca itd.). Posiadam dokumenty związane z inwestycją budowlaną (jeśli dotyczy)

9 Opis posiadanej dokumentacji (np. posiadam pozwolenie na budowę z r., decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach z r. itp.) Program Inwestycje na obszarach Natura 2000 Krótka charakterystyka planowanej inwestycji (np. budowa wiaty na sianokiszonkę, zakup owijarki do balotów, zakup maszyny do usuwania nalotów gatunków drzewiastych itd.) Inne uwagi, propozycje, zapytania Struktura zasiewów

10 Lp Nr działki ewid./ obręb ewidencyjny/tytuł prawny (np. własność) 111/2, Godków, własność Powierzchnia całkowita działki (ha) np. 2,090 Powierzchnia użytków rolnych (ha) np. 2,082 2,999 2,901 Klasy ziemi (I- VI) np. 2,000 IVa, 0,82 Va, 0,08 Lz 2,901 IVa Uprawa w roku wnioskowania o pomoc np. łubin/2,02 ha łubin/ 2,901 Uprawa w roku docelowym (rok zakończenia realizacji biznesplanu) np. żyto ozime/ 2,02 ha rzepik/2,901 Obsada zwierząt (stan wyjściowy i docelowy) Rok bazowy Krowy mleczne Krowy mamki Samce bydła w wieku 2 lat i więcej Jałówki hodowlane w wieku 2 lat i więcej Jałówki opasowe w wieku 2 lat i więcej Jałówki w wieku 1-2 lat Byczki w wieku 1-2 lat Byczki i jałówki ubijane poniżej 1 roku Byczki i jałówki poniżej 1 roku do dalszej hodowli Rok docelowy Krowy mleczne Krowy mamki Samce bydła w wieku 2 lat i więcej Jałówki hodowlane w wieku 2 lat i więcej Jałówki opasowe w wieku 2 lat i więcej Jałówki w wieku 1-2 lat Byczki w wieku 1-2 lat Byczki i jałówki ubijane poniżej 1 roku Byczki i jałówki poniżej 1 roku do dalszej hodowli liczba

11 Data Podpis