Formularz weryfikacyjny*

Transkrypt

1 Załącznik do umowy /2015 z dnia 2015 r. Formularz weryfikacyjny* Możliwość skorzystania z działania VI. Rozwój gospodarstw i działalności gospodarczej, poddziałania Restrukturyzacja małych gospodarstw objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata , Informacje ogólne 1. Posiadam gospodarstwo rolne o pow. 1 ha 2. Czy jestem osobą pełnoletnią? 3. Wielkość ekonomiczna mojego gospodarstwa wynosi (całkowita roczna standardowa produkcja). euro 4. Proszę opisać posiadane wykształcenie i\lub staż pracy w rolnictwie 5. Jestem obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej 6. Jestem ubezpieczony w pełnym zakresie w KRUS jako rolnik lub małżonek rolnika (podać dzień, od którego jest Pan/Pani ubezpieczona r. 7. W okresie poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku prowadziłem działalność gospodarczą lub zawodową. 1

2 (podać dzień, do którego Pan/Pani prowadziła działalność gosp r.) 8. W okresie 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku uzyskałem/ łam przychód ze sprzedaży produktów rolnych w wysokości co najmniej 5 tys. zł (faktura VAT lub faktura VAT RR) 9. W gospodarstwie prowadzę działalność w zakresie produkcji roślinnej produkcji zwierzęcej produkcji materiału siewnego produkcji materiału szkółkarskiego produkcji materiału hodowlanego produkcji materiału reprodukcyjnego produkcji warzywniczej produkcji roślin ozdobnych produkcji grzybów uprawnych sadownictwa hodowli i produkcji materiału zarodowego zwierząt hodowli ptactwa owadów użytkowych produkcji zwierzęcej typu przemysłowego fermowego przygotowania do sprzedaży produktów rolnych wytwarzanych w gospodarstwie 10. Proszę wskazać dominujący kierunek\ kierunki produkcji w gospodarstwie rolnym: 12. Korzystałem dotychczas ze środków pomocowych dla rolnictwa i wypłacono mi pomoc finansową (np. Program SAPARD, PROW , PROW , PROW ) (wymienić z jakich: 13. Posiadam ustalone prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy lub niezdolności do pracy w gospodarstwie 2

3 14. Złożyłem wniosek o dopłaty bezpośrednie w 2015 roku Informacje niezbędne do wypełnienia wniosku Dane wnioskodawcy Imię/imiona. Nazwisko.. Miejsce zamieszkania i adres PESEL _ Data urodzenia Stan cywilny... Numer identyfikacyjny w systemie producentów _ Telefon Adres e mail Dotychczasowa aktywność zawodowa: domownik w gospodarstwie/ pracownik/ przedsiębiorca/ uczeń/ student/ bezrobotny/ inne (opis..). Początkowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa EURO, końcowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa EURO. Województwo i powiat, w których położona jest największa część gospodarstwa przedstawionego w biznesplanie:../ Sposób osiągnięcia wielkości ekonomicznej gospodarstwa (np. zmiana kierunku produkcji, zmiana profilu produkcji itd). Cele końcowe (np. zwiększenie produkcji towarowej, poprawa jakości produkcji, zapewnienie zrównoważenia środowiskowego, poprawa warunków utrzymania zwierząt, 3

4 poprawa warunków higieny i bezpieczeństwa pracy, inne.. Obsada zwierząt (obecna i planowana) opis:.... Budynki, budowle i maszyny w przejmowanym gospodarstwie oraz stan docelowy (podać rok produkcji, budowy, w przypadku maszyn moc i inne parametry):.... Inne informacje:.. 4

5 Załączniki do wniosku 1. Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego: a. potwierdzające brak wpisu w ewidencji podatników podatku dochodowego od osób fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których mowa w 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia, lub b. o okresach podlegania opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których mowa w 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia (dostarcza Zleceniodawca). 2. Kopia dokumentu tożsamości małżonka wnioskodawcy (dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy). 3. Kopia dokumentu tożsamości osoby przekazującej gospodarstwo (dostarcza Zleceniodawca). 4. Biznesplan na elektronicznym nośniku danych (CD lub DVD), opracowany na formularzu udostępnionym przez Agencję. 5. Dokument potwierdzający tytuł prawny do gospodarstwa (dostarcza Zleceniodawca). 6. Oświadczenie małżonka wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na ubieganie się o przyznanie pomocy przez wnioskodawcę (dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy). 7. Oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa/upoważnienia udzielonego przez wnioskodawcę do występowania w jego imieniu jeżeli zostało udzielone (dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy). 10. Wydruk podsumowania biznesplanu. 11. Kopia dokumentu tożsamości wnioskodawcy (dostarcza Zleceniodawca). 13. Dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych, o których mowa w 5 ust. 1 rozporządzenia (dostarcza Zleceniodawca). 14. Kopia dokumentu potwierdzającego osiągnięcie minimalnego dochodu z działalności rolniczej. 5

6 15. Oświadczenie o prowadzeniu działalności rolniczej osobiście i na własny rachunek. 16. Oświadczenie o nieposiadaniu ustalonego prawa do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy oraz nieubieganiu się o świadczenie z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, 17. Oświadczenie o okresach podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników w pełnym zakresie jako rolnik, małżonek rolnika lub domownik, 18. Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z ubiegania się o środki publiczne, 19. Oświadczenie współposiadacza gospodarstwa o wyrażeniu zgody na ubieganie się o pomoc. Inne załączniki: OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że dane podane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Podpis.. miejscowość.. dnia r. * Niniejszy formularz stanowi własność Liparis Sp.j. nie może być kopiowany, powielany, zmieniany, edytowany, pobierany, modyfikowany, transmitowany lub dystrybuowany w jakikolwiek sposób, w jakiejkolwiek formie, w całości lub w części, bez uprzedniej pisemnej zgody Spółki. Dozwolone jest kopiowanie i drukowanie fragmentów Strony wyłącznie do użytku osobistego i niekomercyjnego na osobistym komputerze użytkownika. 6