Paweł Petryszyn 1 Jolanta Ziółkowska 2 Leszek Paradowski 1

Transkrypt

1 Medycyna Pracy 2009;60(1):59 63 Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi Paweł Petryszyn 1 Jolanta Ziółkowska 2 Leszek Paradowski 1 KOSZTY I ZAKRES KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO ORAZ CZASOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY U PACJENTÓW Z NIESWOISTYMI ZAPALENIAMI JELIT W WYBRANYCH KRAJACH PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA COSTS AND RANGE OF HEALTH CARE CONSUMPTION UNDER GENERAL HEALTH INSURANCE AND SICK LEAVES AMONG PATIENTS WITH INFLAMMATORY BOWEL DISEASE IN CHOSEN COUNTRIES A LITERATURE REVIEW 1 Akademia Medyczna, Wrocław Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii 2 Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Oddział Wojewódzki, Wrocław PRACA POGLĄDOWA Streszczenie Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) dotyczą przede wszystkim rozwiniętych krajów Europy i Ameryki Północnej. Ich przewlekły charakter, objawy jelitowe i ogólne upośledzające codzienne funkcjonowanie, współistniejące powikłania pozajelitowe, nawracający, nierzadko ciężki i nieprzewidywalny przebieg znacząco obniżają jakość życia pacjentów. Chorzy na NZJ w porównaniu z populacją ogólną częściej korzystają ze świadczeń zdrowotnych. Częściej też otrzymują zasiłek chorobowy, co jest skojarzone z większą liczbą dni czasowej niezdolności do pracy w roku. Med. Pr. 2009;60(1):59 63 Słowa kluczowe: nieswoiste zapalenia jelit, usługi zdrowotne, zwolnienie chorobowe Abstract Inflammatory bowel disease (IBD) is considered to be common in the developed countries of Europe and in North America. A chronic nature of the disease, bowel and systemic symptoms debilitating daily functioning, coexisting extraintestinal complications, recurrent, not infrequently severe and unpredictable clinical course significantly lower patients quality of life. When compared with the general population, IBD patients more often take use of health care services. They also experience more episodes of sick leave, which is associated with a greater number of sick leave days per year. Med Pr 2009;60(1):59 63 Key words: inflammatory bowel disease, health services, sick leave Adres autorów: Akademia Medyczna, Wrocław, Łódź, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Borowska 213, Wrocław, ppetryszyn@wp.pl Nadesłano: 24 lipca 2008 Zatwierdzono: 9 stycznia 2009 WPROWADZENIE Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ulcerative colitis UC) i choroba Leśniowskiego-Crohna (Crohn s disease CD) należą do nieswoistych zapaleń jelit (inflammatory bowel disease). Choroby te występują pod każdą szerokością geograficzną, jednak z różną częstością w różnych regionach świata. Dotyczą przede wszystkim mieszkańców wysoko rozwiniętych krajów europejskich i Ameryki Północnej. Na świecie zapadalność na wrzodziejące zapalenie jelita grubego waha się rocznie w granicach 0,5 24,5/ mieszkańców, a na chorobę Leśniowskiego-Crohna 0,1 16/ mieszkańców (1). Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w latach w 12 krajach europejskich szacuje zapadalność na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna na poziomie odpowiednio 10,4 i 5,6/ mieszkańców (2). W Europie Wschodniej odnotowano znaczny wzrost zapadalności na obie choroby w pod koniec lat 80. i w latach 90. ubiegłego wieku. Ocenę sytuacji epidemiologicznej w Polsce utrudnia brak aktualnych wiarygodnych badań. Na Dolnym Śląsku rejestruje się rocznie średnio 1038 hospitalizacji z powodu nieswoistych zapaleń jelit, w tym 840 z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i 198 z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna (na podstawie danych z Dolnośląskiego Centrum Zdrowia Publicznego z lat ) (3).

2 60 P. Petryszyn i wsp. Nr 1 Etiopatogeneza nieswoistych zapaleń jelit jest wieloczynnikowa i złożona. Przyjmuje się, że w ich powstawaniu i rozwoju uczestniczą czynniki genetyczne, środowiskowe i immunologiczne. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy. Objawia się biegunką (do kilkudziesięciu wypróżnień na dobę) i krwawieniem z odbytu, dość często występują też: ból brzucha, utrata masy ciała, gorączka i obrzęki. Przebieg kliniczny charakteryzują okresy ostrych rzutów przedzielone okresami remisji. Wiąże się to z powstawaniem powikłań miejscowych (polipowatość zapalna, megacolon toxicum, rak jelita grubego) i pozajelitowych (ze strony wątroby i dróg żółciowych, układu kostno-stawowego, oczu i skóry). Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym zapaleniem, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu. Najczęstszą lokalizacją jest końcowy odcinek jelita krętego (40 50% przypadków). U większości pacjentów występują ból brzucha i biegunka, ponadto u części obserwuje się gorączkę, objawy zespołu złego wchłaniania i wyczuwalny guz w jamie brzusznej. Choroba Leśniowskiego-Crohna ma przebieg przewlekły, poza tym podobnie jak we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego występują w niej naprzemienne okresy zaostrzeń i remisji. W 30 40% przypadków dochodzi do samoistnego tworzenia się przetok. Oprócz przetok głównymi miejscowymi powikłaniami choroby Leśniowskiego-Crohna są otorbione ropnie międzypętlowe i zwężenie światła jelita, czasem z objawami podniedrożności. Ważnym elementem obrazu klinicznego są zmiany w okolicy odbytu (4,5). Sposób leczenia ostrych rzutów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zależy od ich ciężkości oraz rozległości zmian zapalnych. Ciężkie zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego bezwzględnie wymaga hospitalizacji. Postępowanie zachowawcze obejmuje monitorowanie chorego, pozajelitowe uzupełnianie niedoborów, wsparcie żywieniowe, stosowanie glikokortykosteroidów pozajelitowo. Do operacji dochodzi u 15 20% wszystkich chorych. Celem leczenia podtrzymującego w remisji choroby jest zapobieganie jej nawrotom. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna postępowanie jest uzależnione od lokalizacji i rozległości zmian w przewodzie pokarmowym, cech dominujących w obrazie klinicznym (zapalenie, zwężenie jelita, przetoki) oraz aktywności choroby. Przynajmniej połowa chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna wymaga leczenia chirurgicznego w ciągu 10 lat od rozpoznania i w przybliżeniu 70 80% w ciągu życia. Po operacji zmiany zapalne mogą nawrócić praktycznie w każdym odcinku przewodu pokarmowego. W ubiegłym roku opublikowane zostały polskie wytyczne postępowania w nieswoistych zapaleniach jelit. Warto podkreślić, że na obecnym etapie nie dysponujemy możliwościami leczenia przyczynowego tych chorób, a leczenie objawowe i przeciwzapalne trwa nieraz do końca życia. Ostatnio dużą popularność zyskują leki biologiczne (4,6 10). Przewlekły charakter, występowanie przykrych objawów jelitowych i ogólnych, upośledzających codzienne funkcjonowanie chorych, współistniejące powikłania ze strony innych narządów, nawracający, nierzadko ciężki i trudny do przewidzenia przebieg wpływają na istotne obniżenie jakości życia osób chorych na nieswoiste zapalenia jelit (11). CEL PRACY Przeglądu piśmiennictwa dokonano celem analizy korzystania ze świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz czasowej niezdolności do pracy przez chorych na nieswoiste zapalenia jelit. Koszty oraz zakres korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego W farmakoekonomice wyróżniamy koszty pośrednie związane z czasową niezdolnością do pracy z tytułu choroby czy rentą z tytułu niezdolności do pracy oraz koszty bezpośrednie związane zarówno z korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych, jak i niezwiązane bezpośrednio z tymi świadczeniami (np. koszty podróży). W Niemczech na podstawie analizy dzienników kosztów prowadzonych w sposób prospektywny przez pacjentów oraz danych pochodzących od świadczeniodawców i z kas chorych średni całkowity, 4-tygodniowy koszt skojarzony z chorobą Leśniowskiego-Crohna oszacowano na 1425 euro, a średni całkowity 4-tygodniowy koszt skojarzony z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego na 1015 euro. Bezpośrednie koszty medyczne w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna stanowiły 32% kosztów całkowitych, zaś w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego 41% kosztów całkowitych (12). Z przeprowadzonego niedawno badania, w którym wzięło udział 761 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna mieszkających na terenie Wielkiej Brytanii, Szwecji i Holandii, wynika, że 3-miesięczny koszt

3 Nr 1 Koszty i zakres korzystania ze świadczeń zdrowotnych 61 skojarzony z tą chorobą jest w tych krajach porównywalny oraz zależy przede wszystkim od samooceny stanu zdrowia przeprowadzonej w oparciu o kwestionariusz EuroQol-5D. Dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna oporną na leczenie, tych, u których uzyskano na nie odpowiedź oraz z remisją choroby wartości punktowe wg EuroQol-5D wynosiły odpowiednio: 0,38 0,46, 0,63 0,71 i 0,81 0,88, a koszt w przeliczeniu na funty brytyjskie odpowiednio: , i U chorego z ciężkim przebiegiem choroby w porównaniu z osobą w remisji należy oczekiwać 0,57 razy niższej punktacji wg EuroQol-5D oraz 3,6-krotnie wyższych kosztów (13). Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit częściej korzystają ze świadczeń opieki zdrowotnej w porównaniu z osobami w tym samym wieku i tej samej płci bez tych schorzeń dla wizyt lekarskich RR (ryzyko względne, relative risk) równe jest 1,18, dla hospitalizacji 2,32. Z kolei chorzy na chorobę Leśniowskiego-Crohna częściej korzystają z tych świadczeń w porównaniu z chorymi na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (14). Tabela 1. podsumowuje różnice w korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych w zależności od rozpoznania. Dane pochodzą z badania wieloośrodkowego przeprowadzonego w kilku krajach europejskich i Izraelu (15). Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit w przeciągu całego życia znamiennie częściej odwiedzają lekarzy specjalistów, znamiennie częściej też przepisywane są im leki na receptę. W ciągu 5 lat od rozpoznania znamiennie częściej w porównaniu z populacją ogólną trafiają na oddziały ratunkowe czy izby przyjęć (iloraz szans, odds ratio OR = 2,41), są hospitalizowani (OR = 2,34) bądź są hospitalizowani celem leczenia chirurgicznego (OR = 2,14) (16). W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym w jednym ze szpitali uniwersyteckich w Anglii zauważono, że stosunkowo niewielki odsetek pacjentów hospitalizowanych w ciągu 6 miesięcy odpowiada za prawie połowę bezpośrednich kosztów medycznych. Zaostrzenie choroby wiązało się z 2 3-krotnym wzrostem kosztów w przypadkach niewymagających hospitalizacji oraz 20-krotnym wzrostem kosztów w przypadku pacjentów hospitalizowanych (17). W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna leczenie chirurgiczne generuje około 40% kosztów (18). W jednym z badań 9,5% pacjentów, u których stosowano całkowite żywienie pozajelitowe, odpowiadało za 27,1% kosztów (19). Stosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego pozwala identyfikować grupę pacjentów w cięższym stanie, którzy Tabela 1. Różnice w korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych w zależności od rozpoznania choroba Leśniowskiego-Crohna vs wrzodziejące zapalenie jelita grubego (15) Table 1. Differences in health care consumption according to the diagnosis of Crohn s disease vs. ulcerative colitis (15) Korzystanie ze świadczeń zdrowotnych Konsultacje ambulatoryjne w ostatnim roku pacjenta) Pacjenci hospitalizowani przynajmniej raz od czasu rozpoznania Hospitalizacje w grupie pacjentów hospitalizowanych pacjenta) Pacjenci operowani przynajmniej raz od czasu rozpoznania Operacje w grupie pacjentów operowanych (w przeliczeniu na jednego pacjenta) Choroba Wrzodziejące Leśniowskiego- zapalenie jelita -Crohna grubego 2,85 1,66 < 0,001 62,9% 26,0% < 0,001 2,97 1,96 0,01 41,0% 7,5% < 0,001 1,83 1,58 ns Procedury medyczne wykonane od czasu rozpoznania pacjenta): endoskopia górnego odcinka 0,45 0,26 < 0,001 przewodu pokarmowego endoskopia dolnego odcinka 2,17 3,32 < 0,001 przewodu pokarmowego badanie radiologiczne jelita 0,41 0,26 0,002 grubego badanie radiologiczne jelita 1,12 0,13 < 0,001 cienkiego ultrasonografia jamy brzusznej 0,82 0,49 < 0,001 tomografia komputerowa/ rezonans magnetyczny 0,29 0,01 < 0,001 ns nieistotne statystycznie. wymagają dłuższego pobytu w szpitalu, więc przede wszystkim tym, a nie samymi kosztami żywienia, należałoby tłumaczyć powyższą obserwację (19). Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit poza świadczeniami specjalistycznymi korzystają również z podstawowej opieki zdrowotnej. W Niemczech w ciągu roku odwiedzają oni gabinet lekarza rodzinnego średnio 3,6 razy. Leczenie farmakologiczne stosuje 77% pacjentów, przy czym 64% kosztów jest związanych ze stosowaniem pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego (20). Ubezpieczenie chorobowe stan prawny w Polsce Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa obejmują: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy, p

4 62 P. Petryszyn i wsp. Nr 1 zasiłek macierzyński oraz zasiłek opiekuńczy. Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który jest czasowo niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Przysługuje on przez okres czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, nie dłużej jednak niż przez 6 miesięcy. Okres pobierania zasiłku chorobowego może być przedłużony, jednak nie więcej niż o 3 miesiące. Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku, a w przypadku pobytu w szpitalu 70% (21). Przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego i jego wysokości dowodem stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z powodu choroby jest zaświadczenie lekarskie wystawione na drukach ZUS-ZLA według wzoru określonego w przepisach Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. (22). Według X Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych chorobie Leśniowskiego-Crohna odpowiada numer statystyczny K50, a wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego K51. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który wyczerpał zasiłek chorobowy, jest nadal niezdolny do pracy ze względu na konieczność dalszego leczenia lub rehabilitacji oraz rokuje odzyskanie zdolności do dotychczasowej pracy w okresie nieprzekraczającym 12 miesięcy (21). Czasowa niezdolność do pracy Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami w porównaniu z populacją ogólną częściej korzystają z zasiłku chorobowego, co przekłada się na większą liczbę dni czasowej niezdolności do pracy w ciągu roku. Skala tego zjawiska jest większa w przypadku choroby Leśniowskiego- Crohna, co ilustruje tabela 2. (23). Również w badaniu norweskim pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit częściej korzystali z zasiłku chorobowego w porównaniu z populacją ogólną, przy czym odsetek osób czasowo niezdolnych do pracy w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna przedstawiał się odpowiednio: 47% i 53% ogółem oraz 18% i 23% w związku z nieswoistymi zapaleniami jelit. Najczęściej okres czasowej niezdolności do pracy nie przekraczał 4 tygodni, a stosunkowo mała liczba pacjentów odpowiadała za dużą całkowitą liczbę dni czasowej niezdolności do pracy. Czasowa niezdolność do pracy w związku z nieswoistymi zapaleniami jelit okazuje się być niezależnym czynnikiem w sposób najsilniej niekorzystnie wpływającym na jakość życia tej grupy pacjentów (24). Jakość życia stanowić mogłaby pojęcie niejako łączące objawy kliniczne i aktywność choroby z jednej strony, a aktywność społeczną, zatrudnienie i niezdolność do pracy z drugiej. PODSUMOWANIE Nieswoiste zapalenia jelit dotyczą przede wszystkim wysoko rozwiniętych krajów europejskich i Ameryki Północnej. Obecnie w Europie zapadalność na wrzodziejące zapalenie jelita grubego wynosi 10 przypadków na mieszkańców rocznie, a na chorobę Leśniowskiego-Crohna 5 przypadków na mieszkańców rocznie. Przewlekły charakter tych chorób, występowanie przykrych objawów jelitowych i ogólnych, które upośledzają codzienne funkcjonowanie chorych, współistniejące powikłania ze strony innych narządów, nawracający, nierzadko ciężki i trudny do przewidzenia przebieg istotnie wpływają na obniżenie jakości życia. Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit w porównaniu z populacją ogólną częściej korzystają ze świadczeń opieki zdrowotnej, częściej też odwiedzają lekarzy specjalistów. Całkowity koszt związany z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest przy tym wyższy niż dotyczący wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W porównaniu z populacją ogólną chorzy częściej korzystają z zasiłku chorobowego, co z kolei wiąże się z większą liczbą dni czasowej niezdolności do pracy w ciągu roku. Czasowa niezdolność do pracy w związku z nieswoistymi zapaleniami jelit koreluje z jakością życia. Tabela 2. Czasowa niezdolność do pracy w nieswoistych zapaleniach jelit (23) Table 2. Sick leave in inflammatory bowel disease (23) Badane grupy Osoby wykonujące płatną pracę korzystające z zasiłku chorobowego przynajmniej raz w roku [%] Dni czasowej niezdolności do pracy w ciągu roku [n] ogółem w związku z nzj bez związku z nzj ogółem w związku z nzj bez związku z nzj Grupa kontrolna 53,4 53,4 11,8 11,8 Nieswoiste zapalenia jelit (nzj) 62,2 40,0 40,0 19,2 13,2 5,5 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego 58,7 29,1 40,5 15,9 10,1 5,1 Choroba Leśniowskiego -Crohna 68,6 41,1 40,6 22,7 16,7 6,4

5 Nr 1 Koszty i zakres korzystania ze świadczeń zdrowotnych 63 PIŚMIENNICTWO 1. Lakatos P.L.: Recent trends in the epidemiology of inflammatory bowel diseases: up or down? World J. Gastroenterol. 2006;12: Shivanada S., Lennard-Jones J., Logan R., Fear N., Price A., Carpenter L.: Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut 1996;39: Paradowski L., Błachut K., Kollbek P.: Epidemiologia nieswoistych zapaleń jelit, skala problemu. Medycynie po Dyplomie 2007;Supl. 5: Bartnik W: Choroby jelita grubego. W: Konturek S. [red.]. Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ss Sands B.E.: From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterol. 2004,126: Carter M.J., Lobo A.J., Travis S.P.L.: Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004;53: Daperno M., Sostegni R., Rocca R.: Review article: medical treatment of severe ulcerative colitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002;16: Ardizzone S., Molteni P., Bollani S.: Guidelines for the treatment of ulcerative colitis in remission. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997;9: Bartnik W: Wytyczne postępowania w nieswoistych zapalnych chorobach jelit. Przegl. Gastroenterol. 2007;2: Rutgeerts P., van Assche G., Vermeire S.: Optimizing anti- TNF treatment in inflammatory bowel disease. Gastroenterol. 2004;126: Petryszyn P.: Nieswoiste zapalenia jelit w życiu zawodowym, ubezpieczeniach zdrowotnych i społecznych. Orzecznictwo i ubezpieczenia [praca dyplomowa]. Akademia Medyczna, Wrocław Stark R., Konig H.H., Leidl R.: Costs of inflammatory bowel disease in Germany. Pharmacoeconomics 2006;24: O Morain C.A., Ghosh S., Spencer M., Lacey L., Hass S.L., Maier W.C.: The cost and quality of life burden of Crohn s disease in 3 European countries [abstracts: P0739]. 16 th UEGW Longobardi T., Bernstein C.N.: Health care resource utilization in inflammatory bowel disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006;4: Van der Eijk I.: Quality of care and quality of life in inflammatory bowel disease; a European study. Thesis Universitaire Pers Maastricht, Longobardi T., Jacobs P., Bernstein C.N.: Utilisation of health care resources by individuals with inflammatory bowel disease in the United States: a profile of time since diagnosis. Am. J. Gastroenterol. 2004;99: Bassi A., Dodd S., Williamson P., Bodger K.: Cost of illness of inflammatory bowel disease in the UK: a single centre retrospective study. Gut 2004;53: Cohen R.D., Larson L.R., Roth J.M., Becker R.V., Mummert L.L.: The cost of hospitalization in Crohn s disease. Am. J. Gastroenterol. 2000;95: Bernstein C.N., Papineau N., Zajaczkowski J., Rawsthorne P., Okrusko G., Blanchard J.F.: Direct hospital costs for patients with inflammatory bowel disease in a Canadian tertiary care university hospital. Am. J. Gastroenterol. 2000;95: Beiche A., Konig H.H., Ebinger M., Matysiak-Klose D., Braun V., Leidl R.: Costs of ambulant care for patients with inflammatory bowel disease in general practice. Z. Gastroenterol. 2003;41: Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. DzU z 1999 r. nr 60, poz. 636 z późn. zm. 22. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. DzU z 1999 r. nr 65, poz Boonen A., Dagnelie P.C., Feleus A., Hesselink M.A., Muris J.W., Stockbrugger R.W. i wsp.: The impact of inflammatory bowel disease on labor force participation: results of a population sampled case-control study. Inflamm. Bowel Dis. 2002;8: Bernklev T., Jahnsen J., Henriksen M., Lygren I., Aadland E., Sauar J. i wsp.: Relationship between sick leave, unemployment, disability and health-related quality of life in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis. 2006;12: