... (imię i nazwisko)

Transkrypt

1 UMOWA o czasowe sprawowanie całodobowej opieki nad dzieckiem (Beneficjentem Ostatecznym/Podopiecznym) wyłonionym w procesie rekrutacji w ramach Projektu dofinansowywanego przez Gminę Wrocław pn. Opieka wytchnieniowa w Gminie Wrocław zawarta pomiędzy Fundacja Potrafię Pomóc Na Rzecz Dzieci Niepełnosprawnych Z Wadami Rozwojowymi z siedzibą we Wrocławiu (50-205), przy ul. Cybulskiego 35H, KRS: , NIP , REGON , realizującą Projekt dofinansowywany przez Gminę Wrocławia I realizowany w ramach realizacji zadania publicznego pn. Opieka wytchnieniowa w Gminie Wrocław, zwaną dalej Fundacją, którą reprezentuje Prezes Zarządu Adam Komar a.... (imię i nazwisko).. (dokładny adres zameldowania/zamieszkania).. (nr PESEL).. (numer telefonu Rodzica/Opiekun do kontaktu obowiązkowo, adres ) zwanym dalej Opiekunem lub Beneficjentem I. 1. Przedmiotem umowy jest sprawowanie przez Fundację czasowej opieki nad Beneficjentem Ostatecznym tj. osobą, która ze względu na niepełnosprawność wymaga stałej opieki lub/i wsparcia w związku z powyższym wymaga wsparcia:.. (imię i nazwisko) zamieszkałym w przy ul... (dokładne miejsce zameldowania /zamieszkania) (nr PESEL) zwanym dalej Beneficjentem Ostatecznym bądź Podopiecznym. Miejsce zamieszkania/zameldowania zostało poświadczone zaświadczeniem z Urzędu Miasta Wrocław lub MOPS 1. W przypadku wątpliwości dotyczących pojęć użytych w treści niniejszej Umowy, Strony przypisują im znaczenie, które nadane im zostało w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa z dnia r. (w ramach 1 Należy przy podpisywaniu Umowy przedstawić odpowiednie zaświadczenie z Urzędu Miasta

2 Projektu realizowanego na podstawie art. 12 ustawy o Działalności Pożytku Publicznego i Wolontariacie z dnia 24 kwietnia 2003 r. (Dz.U tj. z dnia ) pn. Opieka wytchnieniowa w Gminie Wrocław, zwanego dalej Projektem). 2. Rodzic/Opiekun oświadcza, że opiekuje się osobą wskazaną w art. 1 p.1, jako: a) rodzic o nieograniczonej władzy rodzicielskiej; b) opiekun prawny, na zasadzie prawomocnego orzeczenia sądu; c) inne 2 (podstawa sprawowanej opieki oraz jej zakres) Jednocześnie, Rodzic/Opiekun oświadcza, że drugi z Rodziców/Opiekunów nie wyraża sprzeciwu i wyraża zgodę na objęcie podopiecznego opieką przez Fundację, zgodnie z postanowieniami niniejszej Umowy. 3. Rodzic/Opiekun oświadcza, że poza nim, pełnoletnimi i posiadającymi pełną zdolność do czynności prawnych członkami najbliższej rodziny Podopiecznego, uprawnionymi do kontaktu z Fundacją są: (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, adres) (telefon, PESEL) (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, adres) (telefon, PESEL) Wyżej wymienione osoby upoważnione są do uzyskania wszelkich informacji dotyczących Podopiecznego. 4. Umowę zawiera się w dniu jej podpisania, przy czym zostaje ona zawarta na czas określony od. do. tj. na czas trwania pobytu Podopiecznego w ramach całodobowej czasowej Opieki wytchnieniowej realizowanej przez Fundację. Fundacja, jednakże oświadcza i zastrzega, iż termin wskazany w zdaniu poprzednim może ulec zmianie ze względu na szczególny charakter opieki wytchnieniowej oraz niemożliwe do przewidzenia zdarzenia i sytuacje, także życiowe Beneficjentów i Beneficjentów Ostatecznych uczestniczących w Projekcie (np. nagła choroba, śmierć, wypadek, nieodebranie Podopiecznego z Pobytu wytchnieniowego), co Druga strona niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyraża na to zgodę. W przypadku zaistnienia takiej sytuacji Strony podpiszą stosowny aneks terminowy. II. Fundacja zobowiązuje się do zapewnienia osobie, wskazanej w art. 1 p.1.: a) - miejsca pobytu w pokoju jednoosobowym ' oraz dostępu do węzła sanitarnego, przystosowanego do potrzeb osób z niepełnosprawnościami; b) - całodziennego standardowego wyżywienia. W przypadku indywidualnych potrzeb żywieniowych Fundacja umożliwi Rodzicowi/Opiekunowi zapewnienie innego sposobu żywienia (np. dojelitowego, przy czym sposób żywienia zostanie pisemnie ustalony z Rodzicem/Opiekunem prawnym i musi być poparty odpowiednim zaświadczeniem lekarskim, 2 Załączyć odpowiednie zaświadczenie.

3 c) całodobowej opieki i czynności higieniczno-pielęgnacyjnych, d) kontynuacji leczenia farmakologicznego z wykorzystaniem leków dostarczonych przez Rodzica/Opiekuna przy przyjęciu (leki i ich dawkowanie muszą wynikać z dostarczonej informacji od lekarza prowadzącego), e) umożliwienia korzystania z zajęć terapeutycznych w wymiarze nie przekraczającym dwóch godzin podczas tygodniowego pobytu, f) w miarę możliwości warunków do korzystania z praktyk religijnych i opieki duszpasterskiej, g) warunków do utrzymania i rozwijania kontaktu z rodziną i/lub Opiekunem, przy czym dotyczy to wyłącznie osób wskazanych przez Rodzica/Opiekuna w pkt. I ust. 3, h) korzystania z pomocy psychologicznej i opieki wolontariuszy, i) w sytuacji nagłego pogorszenia stanu zdrowia wezwania pogotowia ratunkowego i zawiadomienia Rodzica/Opiekuna, a w przypadku braku z nim kontaktu jednej z osób wymienionych w pkt. I ust Fundacja nie jest zobowiązana do: a) zameldowania Podopiecznego (nawet czasowego), b) realizacji świadczeń medycznych innych niż przewidziane w niniejszej umowie tj. opiekuńczo pielęgnacyjnych, c) transportu Podopiecznego, d) ustalania toku leczenia szpitalnego i opieki nad Podopiecznym przebywającym w szpitalu, w razie zaistnienia takiego zdarzenia, e) ustalania spraw związanych z pogrzebem. 3. Fundacja umożliwia w trakcie pobytu korzystanie z zewnętrznych zajęć organizowanych przez Rodzica/Opiekuna, o ile Rodzic/Opiekun będzie chciał zorganizować takie zajęcia terapeutyczne przyjmuje do wiadomości i oświadcza, iż odpowiedzialność za Podopiecznego w tym czasie przejmuje wskazana przez Rodzica/Opiekuna osoba prowadząca zajęcia. III. Rodzic/Opiekun zobowiązuje się: a) dostarczyć w oryginale pełną i aktualną dokumentację medyczną Podopiecznego oraz wszelkie dokumenty wskazane we Wniosku rekrutacyjnym, b) samodzielnie przetransportować i przekazać Podopiecznego pod opiekę Fundacji pod adres: ul. Horbaczewskiego 24 we Wrocławiu w pierwszym dniu pobytu (obowiązywania umowy) między godziną... a godziną.... Podopieczny nie może mieć oznak infekcji, w przypadku, gdy Podopieczny zostanie przywieziony do Fundacji na Pobyt wytchnieniowy z objawami infekcji, Fundacja może odmówić przyjęcia Podopiecznego pod Opiekę wytchnieniową. c) pozostawać w stałym telefonicznym kontakcie z pielęgniarką/opiekunem Fundacji oraz interesować się fizycznym i psychicznym stanem zdrowia Podopiecznego, d) respektować wewnętrzne Regulaminy i obowiązujące dokumenty, e) w sytuacji konieczności włączenia dodatkowego leczenia farmakologicznego wynikającej z nagłego zachorowania lub zachowania Podopiecznego, Rodzic/Opiekun zobowiązuje się do dostarczenia koniecznych środków medycznych, f) respektować decyzję organu Fundacji o wstrzymaniu odwiedzin ze względu na bezpieczeństwo Podopiecznego oraz innych osób, g) dostarczyć środki higieny osobistej w ilości ustalonej z Fundacją; h) dostarczyć wszystkie aktualnie przyjmowane leki i preparaty w ilości koniecznej na okres pobytu; i) dostarczyć rzeczy osobiste, w tym komplety ubrań według listy przekazanej przez Fundację, w których Podopieczny przebywa w domu, w ilości odpowiedniej na cały okres pobytu oraz nie mniej niż... sztuk pieluch jednorazowego użytku; j) zabrać Podopiecznego pod swoją opiekę w ostatnim dniu pobytu (obowiązywania umowy) nie później niż do godziny. (możliwość zabrania Podopiecznego między godziną... a godziną... ); k) zabrać niezwłocznie Podopiecznego pod swoją opiekę w przypadku, gdy:

4 stan zdrowia uniemożliwia dalsze prowadzenie opieki wytchnieniowej w ramach uzgodnionego Pobytu wytchnieniowego w Fundacji; Podopieczny nie został formalnie przekazany pod opiekę przedstawicieli Fundacji; l) w przypadku śmierci Podopiecznego zorganizować transport i zabrać zwłoki Podopiecznego, zgodnie z odrębnymi procedurami. W przypadku braku kontaktu z Rodzicem/Opiekunem i niemożności jego natychmiastowego stawiennictwa w miejscu przebywania Podopiecznego, Fundacja będzie upoważniona na podstawie niniejszej Umowy, na co Rodzic/Opiekun prawny wyraża zgodę, do zorganizowania wszelkich formalności koniecznych do dostarczenia zwłok Podopiecznego do zakładu pogrzebowego według uznania Fundacji, zaś Rodzic/Opiekun udziela Fundacji do tego niniejszym wszelkich upoważnień, a jednocześnie zobowiązuje się do pokrycia wszelkich kosztów poniesionych przez Fundację w związku z zaistniałym zdarzeniem, m) składać oświadczenia, przekazywać informacje i dokumenty dotyczące Beneficjenta i Beneficjenta Ostatecznego zgodnie z prawdą i najlepszą wiedzą. IV. Pobyt wytchnieniowy w ramach Projektu Opieka wytchnieniowa w Gminie Wrocław realizowanego przez Fundację jest co do zasady bezpłatny, nie dotyczy to jednak obowiązku dostarczenia leków, osobistych środków czystości, pielęgnacyjnych ubrań itd. itp. wskazanych w treści niniejszej Umowy. V. 1. W sytuacji stwarzania zagrożenia przez Podopiecznego dla prawidłowego funkcjonowania Pobytów wytchnieniowych i/lub bezpieczeństwa pozostałych Podopiecznych i/lub Personelu, Rodzic/Opiekun zobowiązuje się do niezwłocznego przybycia na wezwanie Personelu Fundacji oraz przejęcia opieki nad Podopiecznym. W przedmiotowej sytuacji umowa wygasa w chwili podjęcia decyzji o zakończeniu prowadzenia opieki przez Prezesa Zarządu Fundacji. 2. W przypadku śmierci Podopiecznego Fundacja zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Rodzica/Opiekuna, a Rodzic/Opiekun oświadcza, że niezwłocznie przybędzie osobiście, albo umocuje osobę do działania w zakresie konieczności dokonania czynności związanych z pochówkiem inną osobą. VI. 1. Niezależnie od możliwości przesunięcia terminu obowiązywania (realizacji) Umowy, o którym mowa w części I ust. 4, niniejsza Umowa może zostać rozwiązana przez każdą ze stron w dowolnym momencie, za 3-dniowym wypowiedzeniem z ważnych powodów, którymi są m.in.: a) nagła choroba Podopiecznego lub pogorszenie się jego stanu zdrowia, b) braku niezbędnej do udziału w Programie dokumentacji bądź oświadczeń, c) przekazania nieprawdziwych informacji bądź dokumentów, zatajenia istotnych informacji o stanie zdrowia, w tym np. informacji o chorobach i chorobach współistniejących, d) naruszenia zapisów niniejszej Umowy bądź Regulaminu Rekrutacji bądź innych aktów i regulaminów obowiązujących w czasie trwania Projektu. 2. Umowa niniejsza może być również wypowiedziana przez Fundację ze skutkiem natychmiastowym w przypadku stwierdzenia naruszenia przez Rodzica/Opiekuna obowiązków ustalonych w pkt. III: 3. Rozwiązanie umowy wymaga formy pisemnej. 4. W sytuacji śmierci Podopiecznego umowa wygasa. VII. 1. Rodzic/Opiekun zobowiązuje się do odebrania Podopiecznego i przejęcia opieki nad nim najpóźniej w ostatnim dniu obowiązywania umowy, zgodnie z terminem wynikającym z treści niniejszej Umowy. 2. W razie niewykonania zobowiązania opisanego w pkt 1 Fundacji przysługuje uprawnienie do naliczenia kary umownej w wysokości 1.000,00 złotych za każdy dodatkowy dzień pobytu Podopiecznego ponad okres obowiązywania niniejszej umowy, którą obciąży w całości Rodzica/Opiekuna na co wyraża zgodę i zobowiązuje się zapłacić wynikającą stąd kwotę na żądanie Fundacji. 3. W razie nieodebrania i nieprzejęcia przez Rodzica/Opiekuna opieki nad Podopiecznym w terminie przewidzianym w pkt 1, Fundacja, działając jako organizacja społeczna, na której ciąży specjalny prawny obowiązek poszanowania dobra osób niepełnosprawnych, uznaje że Podopieczny został porzucony i wystąpi do właściwego Sądu Rodzinnego z wnioskiem o ograniczenia władzy rodzicielskiej

5 Rodzica/Opiekuna, wraz z wnioskiem o umieszczenie Podopiecznego, zależnie od stanu zdrowia: w specjalistycznej opiece zastępczej, lub specjalistycznym ośrodku opiekuńczym, świadczącym opiekę długoterminową. VIII. 1. Zmiany w umowie wymagają formy pisemnej. 2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. IX. 1. W sprawach nie objętych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego i Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego. 2. Spory z tytułu niniejszej umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy ze względu na siedzibę Fundacji. Rodzic (Matka)/Opiekun. Rodzic (Ojciec)/Opiekun. Fundacja Oświadczam, że zapoznałam/em się z warunkami umowy o czasowe sprawowanie całodobowej opieki nad dzieckiem wyłonionym w procesie rekrutacji w ramach projektu dofinansowywanego przez Gminę Wrocław pn.,, Opieka Wytchnieniowa w Gminie Wrocław KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119/1 z r.), dalej jako RODO, informujemy, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych oraz Waszych dzieci (dalej Państwa ) jest Fundacja Potrafię Pomóc na Rzecz Dzieci Niepełnosprawnych z Wadami Rozwojowymi z siedzibą we Wrocławiu (50-205) przy ul. Cybulskiego 35 H (zwana dalej Administrator lub Fundacja ). Możecie się z nami skontaktować za pomocą adresu odo@potrafiepomoc.org.pl, a także numeru telefonu Państwa dane oraz Waszych dzieci i Podopiecznych są przetwarzane w celu: realizacji Projektu pn.,,opieka Wytchnieniowa w Gminie Wrocław - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO i art. 9 ust. 2 litera d; w celu zapewnienie rzetelnego rozliczenia Projektu dofinansowywanego ze środków publicznych - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO; w celu prowadzenia ksiąg rachunkowych i dokumentacji podatkowej, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO; na podstawie odrębnej zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO, art. 9 ust. 2 lit. a RODO), w celach: - informowania w mediach i publikacjach o działalności Fundacji, - umieszczenia na stronie Fundacji. Zgodę na przetwarzanie danych osobowych w postaci wizerunku i umieszczenia opisu choroby na stronie internetowej Fundacji wyrażacie Państwo dobrowolnie. Każdą zgodę można cofnąć w dowolnym momencie w formie pisemnej lub drogą elektroniczną. Nie ma to wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, które odbywało się na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

6 3. W przypadku ewentualnych sporów Państwa dane osobowe mogą być również przetwarzane w celu dochodzenia roszczeń bądź obrony praw Administratora-na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO i art. 9 ustęp 2 lit. f. 4. Państwa dane osobowe będą mogły być udostępnione w szczególności: podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie odrębnych przepisów prawa, upoważnionym współpracownikom Fundacji w tym współpracujących z nami pracownikom medycznym a także pracownikom naszego ośrodka rehabilitacyjnego; 5. Państwa dane osobowe przetwarzane w celu dokonywania rozliczeń będą przechowywane przez Administratora przez okres przechowywania dokumentacji księgowej i podatkowej wynikający z przepisów prawa tj. 6 lat, a dane przetwarzane w celu dochodzenia roszczeń (np. w postępowaniach sądowych) będą przechowywane przez okres przedawnienia roszczeń, wynikający z przepisów kodeksu cywilnego tj. 6 lat. W przypadku danych na które wyrażaliście Państwo osobną zgodę, do momentu jej cofnięcia. 6. Posiadacie Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 7. Podanie przez Państwa danych osobowych jest konieczne do podjęcia działań przy realizacji Projektu pn.,,opieka Wytchnieniowa w Gminie Wrocław. Ich niepodanie uniemożliwi nam prowadzenie działań. 8. Jeśli macie zastrzeżenia dotyczącą przetwarzania przez nas Państwa danych, wolimy, abyście zgłosili do nas w pierwszej kolejności. Możemy to naprawić. Możecie również skontaktować się z Prezesem Urzędu Ochrony Danych Osobowych pod adresem: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, Warszawa;. Data i podpis Rodzica (Matki)/Opiekuna Data i podpis Rodzica (Ojca)/Opiekuna Zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu podejmowania niżej wskazanych działań wyrażacie Państwo dobrowolnie. Każdą zgodę można cofnąć w dowolnym momencie w formie pisemnej lub drogą elektroniczną (na adresy/telefony wskazane w pkt 1). Nie ma to wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, które odbywało się na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Fundacji Potrafię pomóc drogą elektroniczną korespondencji i informacji handlowych dotyczących produktów i usług własnych oraz partnerów Fundacji. (dot. korespondencji między Fundacją Potrafię Pomóc a Beneficjentem); Wyrażam zgodę na kontaktowanie się Fundacji Potrafię pomóc w celach marketingowych i handlowych za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych. (dot. kontaktu telefonicznego między Fundacją Potrafię Pomóc a Beneficjentem);. Data i podpis Rodzica (Matki)/Opiekuna

7 Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Fundacji Potrafię pomóc drogą elektroniczną korespondencji i informacji handlowych dotyczących produktów i usług własnych oraz partnerów Fundacji. (dot. korespondencji między Fundacją Potrafię Pomóc a Beneficjentem); Wyrażam zgodę na kontaktowanie się Fundacji Potrafię pomóc w celach marketingowych i handlowych za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych. (dot. kontaktu telefonicznego między Fundacją Potrafię Pomóc a Beneficjentem);. Data i podpis Rodzica (Ojca)/Opiekuna Zgoda na udostępnianie/rozpowszechnianie (przetwarzanie) danych osobowych mojego dziecka/uczestnika Projektu pn.,,opieka Wytchnieniowa w Gminie Wrocław w zakresie wizerunku, imienia i nazwiska oraz w zakresie jego choroby przez Fundację Potrafię Pomóc. Zgodę na przetwarzanie danych osobowych w postaci wizerunku i opisu choroby wyrażacie Państwo dobrowolnie. Każdą zgodę można cofnąć w dowolnym momencie w formie pisemnej lub drogą elektroniczną. Nie ma to wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, które odbywało się na podstawie zgody przed jej cofnięciem. CEL w projektach wykorzystywanych na użytek wewnętrzny Fundacji w informacjach dotyczących konferencji umieszczanych w materiałach marketingowych, wykorzystywanych na użytek Fundacji oraz przekazywanych podmiotom współpracującym z Fundacją w social mediach w celach przekazywania informacji o działaniach Fundacji Na stronie www Fundacji Potrafię Pomóc do przedstawiających działania Fundacji Na stronie Fundacji w zakresie opisu choroby mojego dziecka/podopiecznego (zdjęcie wraz z opisem) Podpis Rodzica (Matki)/ Opiekuna Podpis Rodzica (Ojca)/ Opiekuna. Data i podpis Rodzica (Matki)/Opiekuna. Data i podpis Rodzica (Ojca)/Opiekuna