Stowarzyszenie TU i TERAZ ul.kozłowska 17/ Gliwice Karta Opiekuna - Turnus Rehabilitacyjny Laliki od 28 lipca 2019r. do 10 sierpnia 2019r.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Stowarzyszenie TU i TERAZ ul.kozłowska 17/ Gliwice Karta Opiekuna - Turnus Rehabilitacyjny Laliki od 28 lipca 2019r. do 10 sierpnia 2019r."

Alina Skowrońska
5 lat temu
Przeglądów:

1 Stowarzyszenie TU i TERAZ ul.kozłowska 17/ Gliwice Karta Opiekuna - Turnus Rehabilitacyjny Laliki od 28 lipca 2019r. do 10 sierpnia 2019r. INFORMACJE DOTYCZĄCE OPIEKUNA Imię i nazwisko Data urodzenia Imiona rodziców Miejsce zamieszkania tel.: Miejsce nauki - pracy Informacje uzupełniające:

2 Oświadczenie 1. Oświadczam, że będę pełnił / a społecznie rolę opiekuna na zasadzie wolontariatu na turnusie rehabilitacyjnym dla osób niepełnosprawnych Lalikach w terminie od r. do r. 2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem turnusu i zobowiązuje się do jego przestrzegania. 3. W przypadku niestawienia się na turnusie zobowiązuję się pokryć pełne koszty pobytu opiekuna. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia dokumentacji związane z turnusem rehabilitacyjnym zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a i lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). 5. Wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie oraz wykorzystanie mojego wizerunku utrwalonego podczas turnusu rehabilitacyjnego w Lalikach w terminie od r. do r. Niniejsza zgoda obejmuje następujące pola eksploatacji: wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, obrót egzemplarzami, na których utrwalono mój wizerunek oraz na zwielokrotnianie wizerunku wszelkimi dostępnymi technikami i metodami, rozpowszechnianie oraz publikowanie, w materiałach służących promocji działalności Stowarzyszenia TU i TERAZ w Gliwicach, w szczególności w: mediach (np. Internet), w materiałach promocyjnych

3 Zgoda rodziców/prawnych opiekunów (dot. osób niepełnoletnich) 1. Wyrażamy zgodę na pełnienie społecznie przez naszą córkę / syna roli opiekuna na zasadzie wolontariatu na turnusie rehabilitacyjnym dla osób niepełnosprawnych Lalikach w terminie od r. do r. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych córki/syna... w celu prowadzenia dokumentacji związane z turnusem rehabilitacyjnym w Lalikach w terminie od r. do r., zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a i lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). 3. Wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie oraz wykorzystanie wizerunku córki/syna... utrwalonego podczas turnusu rehabilitacyjnego w Lalikach w terminie od r. do r. Niniejsza zgoda obejmuje następujące pola eksploatacji: wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, obrót egzemplarzami, na których utrwalono wizerunek oraz na zwielokrotnianie wizerunku wszelkimi dostępnymi technikami i metodami, rozpowszechnianie oraz publikowanie, w materiałach służących promocji działalności Stowarzyszenia TU i TERAZ w Gliwicach, w szczególności w: mediach (np. Internet), w materiałach promocyjnych y rodziców/opiekunów prawnych 3

4 ... pieczęć podmiotu leczniczego/praktyki zawodowej ZAŚWIADCZENIE O AKTUALNYM STANIE ZDROWIA Zaświadczam, że ogólny stan zdrowia: Imię i Nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania:... pozwala na uczestnictwo w charakterze opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym dla osób niepełnosprawnych. Uwagi: podpis i pieczęć lekarza 4

5 Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych (Dz. U. UE L 119/1 z dnia 4 maja 2016 r.) informujemy, iż: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Stowarzyszenie Tu i Teraz z siedzibą przy ul. Kozłowskiej 17, Gliwice. 2) Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Danych Osobowych a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować z Administratorem za pomocą adresu elektronicznego: kontakt@stit.org.pl 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu prowadzenia dokumentacji związanej z uczestnictwem w turnusie rehabilitacyjnym. Dane osobowe w postaci wizerunku, będą przetwarzane na podstawie osobnego zezwolenia na wykorzystanie wizerunku. 4) Podstawą prawną do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest: zgoda na przetwarzanie (art. 6 ust. 1 lit. a RODO), wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze niezbędność do celów (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO). 5) Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane innym podmiotom, za wyjątkiem podmiotów przetwarzającym je na nasze zlecenie i uprawnionych na podstawie przepisów prawa. 6) Pani/Pana dane nie będą przekazane do państw trzecich. 7) Dostęp do Pani/Pana danych będą posiadać osoby upoważnione przez Administratora do ich przetwarzania w ramach wykonywania swoich obowiązków służbowych. 8) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz z zastrzeżeniem przepisów prawa, prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. 9) Okres przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest uzależniony spełnienia celu w jakim dane są przetwarzane. Okres, przez który Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jest obliczany w oparciu o właściwe przepisy prawa. 10) Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa

Podobne dokumenty

Karta Uczestnika Turnusu Rehabilitacyjnego * w Lalikach od 28. lipca 2019r. do 10. sierpnia 2019 r.

Stowarzyszenie TU i TERAZ ul.kozłowska 17/5 44-121 Gliwice Karta Uczestnika Turnusu Rehabilitacyjnego * w Lalikach od 28. lipca 2019r. do 10. sierpnia 2019 r. *(wypełnia opiekun prawny/rodzic w przypadku