Fundacja Piłkarstwa Polskiego

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Programu Wsparcia Fundacji Piłkarstwa polskiego dla osób zasłużonych dla Polskiej Piłki Nożnej Fundacja Piłkarstwa Polskiego Program Wsparcia Fundacji Piłkarstwa Polskiego dla osób zasłużonych dla Polskiej Piłki Nożnej WNIOSEK KWALIFIKACYJNY O UDZIELENIE POMOCY W RAMACH PROGRAMU 1. Wniosek Kwalifikacyjny nr: Z dnia: 2. Imię i nazwisko wnioskodawcy: 3. Telefon kontaktowy: 4. Adres 5. Liczba rozegranych meczów w Reprezentacji Polski *dotyczy piłkarzy WNIOSKODAWCA WYPEŁNIA PUNKTY Informacje o grze w rozgrywkach lig centralnych (Ekstraklasa, I liga, II liga), w jakich latach *dotyczy piłkarzy 7. Informacje o pełnionych funkcjach w strukturach PZPN lub WZPN *dotyczy działaczy 8. Opis sytuacji materialnej (finansowej) *pisemne oświadczenie 9. Opis stanu zdrowia

2 *zaświadczenia lekarskie o stanie zdrowia lub skierowania na rehabilitację w formie załącznika 10. Refundacja udokumentowanych Kosztów Dojazdu w obie strony na podstawie skanu lub kserokopii wykorzystanych biletów II klasa PKP) nr rachunku bankowego do zwrotu kosztów podróży: 11. Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO) (Dz. Urz. UE L 2016 Nr 119, s.1) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, danych kontaktowych w postaci nr telefonu, adresu oraz danych o moim stanie zdrowia zawartych w niniejszym wniosku kwalifikacyjnym do celów związanych z przyznaniem mi pomocy w ramach Programu wsparcia Fundacji Piłkarstwa Polskiego dla osób zasłużonych dla Polskiej Piłki Nożnej. Jednocześnie zgodnie z art.6 ust.1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na przechowywanie niniejszego wniosku kwalifikacyjnego dla potrzeb kolejnego naboru do Programu Wsparcia Fundacji Piłkarstwa Polskiego dla osób zasłużonych dla Polskiej Piłki Nożnej Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem Programu Wsparcia Fundacji Piłkarstwa Polskiego dla osób zasłużonych dla Polskiej Piłki Nożnej i w pełni go akceptuję oraz zobowiązuje się do jego przestrzegania. Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną przekazaną zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO) (Dz. Urz. UE L 2016 Nr 119, s.1) znajdującą się w Regulaminie Programu Wsparcia Fundacji Piłkarstwa Polskiego dla osób zasłużonych dla Polskiej Piłki Nożnej Oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie dane oraz przedstawione dokumenty są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.

3 Jednocześnie zobowiązuję się do pokrycia wszelkich kosztów i wydatków, które mogą powstać z mojej winy w trakcie mojego pobytu w ww. ośrodku w ramach ww. Programu i niniejszym upoważniam Fundację Piłkarstwa Polskiego do obciążenia mnie takimi kosztami i wydatkami KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO) (Dz. Urz. UE L 2016 Nr 119, s.1) informuję, że: 1) Administratorem Państwa danych osobowych, czyli podmiotem decydującym o tym, w jakim celu oraz w jaki sposób będą one przetwarzane jest Fundacja Piłkarstwa Polskiego (FPP) z siedzibą w Warszawie (02-366), ul. Bitwy Warszawskiej 1920 roku 7. 2) Inspektor Ochrony Danych to osoba, z którą można się kontaktować w sprawie pytań lub wątpliwości w zakresie przetwarzania Państwa danych osobowych przez FPP. Można to uczynić na dwa sposoby: a. mailowo: annakwiecien.iod@fundacjapilkarstwapolskiego.pl. b. Korespondencyjnie: Fundacja Piłkarstwa Polskiego, ul. Bitwy Warszawskiej 1920 roku 7, Warszawa. 3) Państwa dane osobowe przetwarzane będą zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a-f RODO w następującym zakresie: a. udziału w Programie Wsparcia Fundacji Piłkarstwa Polskiego dla osób zasłużonych dla Polskiej Piłki Nożnej oraz rozpatrzenia wniosku kwalifikacyjnego beneficjenta gdzie podstawą prawną przetwarzania danych jest wyrażona zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO), b. dochodzenia roszczeń związanych z udziałem w Programie Wsparcia Fundacji Piłkarstwa Polskiego dla osób zasłużonych dla Polskiej Piłki Nożnej gdzie podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora jakim jest możliwość dochodzenia przez niego roszczeń (art. 6 ust. 1 lit. f RODO). 4) Odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być wybrane przez administratora ośrodki leczniczorehabilitacyjne w Polsce, jak również podmioty będące członkami Polskiego Związku Piłki Nożnej. Ponadto Państwa dane mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, m.in. dostawcom usług IT czy też biurom rachunkowym przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora. 5) Państwa dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane, do momentu przedawnienia roszczeń związanych przede wszystkim z Państwa udziałem w Programie Wsparcia Fundacji Piłkarstwa Polskiego dla osób zasłużonych dla Polskiej Piłki Nożnej lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu, dla którego Państwa dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane w celach archiwalnych. 6) Posiadacie Państwo prawo do: na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Państwa dotyczących, na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Państwa danych osobowych, na podstawie art. 17 RODO prawo do usunięcia danych, za wyjątkiem przewidzianym ust. 3 lit. b, c, d lub e tego przepisu, na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO, na podstawie art. 20 RODO prawo do przenoszenia swoich danych osobowych, na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, za wyjątkiem zgromadzonych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO.

4 7) Gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie, przy ul. Stawki 2. 8) Podanie przeze Państwa danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do wzięcia udziału w Programie Wsparcia Fundacji Piłkarstwa Polskiego dla osób zasłużonych dla Polskiej Piłki Nożnej oraz rozpatrzenia wniosku kwalifikacyjnego bez podania danych osobowych wzięcie udziału w Programie Wsparcia oraz rozpatrzenie wniosku nie jest możliwe. 9) Państwa dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany, jednak nie będzie to prowadziło do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym nie będą profilowane. 10) Państwa dane nie będą przekazywane do krajów trzecich. Data i podpis wnioskodawcy 12. Ewentualnie opinia Wojewódzkiego Związku Piłki Nożnej *uzyskanie opinii WZPN zależy od decyzji Kapituły Data i podpis uzyskującego opinię 13. Decyzja Kapituły w sprawie Wniosku Kwalifikacyjnego DECYZJA KAPITUŁY FUNDACJI PIŁKARSTWA POLSKIEGO 14. Termin Pobytu przydzielonego w ośrodku rehabilitacyjnym 15. Numer przydzielonego turnusu 16. Data i forma poinformowania Beneficjenta o terminie przyznanej rehabilitacji (Pobytu) 17. Data i forma otrzymania od beneficjenta akceptacji KOORDYNATOR PROGRAMU WYPEŁNIA PUNKTY 14-18

5 przydzielonego Terminu Pobytu 18. Potwierdzenia ukończenia turnusu rehabilitacyjnego przez Beneficjenta przez przedstawiciela ośrodka w przydzielonym Terminie Pobytu 19. Rozliczenie kosztów Pobytu Beneficjenta *na rozliczenie składa się faktura z ośrodka oraz rozliczenie kosztów podróży Podpisy członków Zarządu Fundacji Podpis księgowego Fundacji