Oparzenia jamy ustnej stężonym ługiem sodowym opis dwóch przypadków

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2007, LX, 4, Polish Dental Association Oparzenia jamy ustnej stężonym ługiem sodowym opis dwóch przypadków Caustic burns of the oral mucosa two case reports Tomasz Piętka, Grzegorz Krzymański, Jan Przybysz, Wojciech Domański Z Kliniki Chirurgii Twarzowo-Szczękowej Wojskowego Instytutu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. G. Krzymański Streszczenie Wprowadzenie: oparzenia w jamie ustnej mogą być spowodowane przede wszystkim bodźcami termicznymi i chemicznymi. Po wycofaniu z użycia pasty arszenikowej chemiczne oparzenia jamy ustnej należą do rzadkości. Cel pracy: zwrócenie uwagi na możliwość wystąpienia oparzenia chemicznego błony śluzowej w następstwie przypadkowego spożycia środka chemicznego używanego w gospodarstwie domowym. Materiał i metody: omówiono dwa przypadki oparzeń spowodowanych stężonymi zasadami wchodzącymi w skład preparatu do udrożnienia rur kanalizacyjnych. Opisano wczesne i odległe następstwa oparzeń oraz zastosowane metody postępowania. Podsumowanie: przypadkowe spożycie stężonych zasad powoduje martwicę rozpływną. Rokowanie zależy nie tylko od rodzaju i stężenia środka chemicznego, lecz również od czasu działania i okoliczności towarzyszących oparzeniu. Summary Introduction: Burns of the oral cavity may be caused primarily by thermal factors or chemical agents. Following the withdrawal of arsenical paste from the market the incidence of chemical burns has become very sporadic. Aim of the study: To indicate a possibility of oral mucosa burns following accidental ingestion of household chemical agents. Material and methods: Two case reports of burns with concentrated alkali agents used for cleaning plumbing tubes have been described. Immediate and long-term complications of such burns have also been reported together with treatment methods. Conclusion: Accidental ingestion of concentrated alkali results in colliquative necrosis. Prognosis depends not only on the type and concentration of the chemical agent, but also on duration of exposure and circumstances of the incident. HASŁA INDEKSOWE: oparzenie chemiczne, oparzenia roztworami zasad, soda kaustyczna KEYWORDS: chemical burns, alkali burns, caustic soda Wstęp Oparzenia jamy ustnej mogą być: termiczne, chemiczne i prądem elektrycznym. Najczęściej spotykane są oparzenia termiczne. Zazwyczaj wiążą się one ze spożywaniem posiłku i z uwagi na natychmiastowe doznania bólowe są w przeważającej części obrażeniami powierzchownymi, gojącymi się samoistnie. Znacznie rzadziej występują oparzenia chemiczne. Są spowodowane działaniem stężonych środków chemicznych: kwasów, zasad, 257

2 T. Piętka i in. Czas. Stomatol., soli oraz niektórych silnie reaktywnych metali (np. sód). Najczęstszą przyczyną tych oparzeń są przypadkowe spożycia środków chemicznych, wypadki w przemyśle, próby samobójcze [3, 4]. Uszkodzenia tkanek spowodowane stężonymi kwasami przybierają postać martwicy skrzepowej, zaś oparzenia stężonymi zasadami powodują martwicę rozpływną [3, 8]. W każdym przypadku obraz zmian patologicznych zależy od rodzaju środka chemicznego, spożytej ilości, czasu działania i jego stężenia [1, 5, 6]. Martwica rozpływna powstająca w następstwie oparzeń stężonymi zasadami powoduje najgłębsze uszkodzenie tkanek i związane z nim najpoważniejsze następstwa kliniczne [1, 2, 8]. Cel pracy Celem pracy było zwrócenie uwagi na możliwość oparzenia chemicznego błony śluzowej jamy ustnej w następstwie przypadkowego spożycia środka używanego w gospodarstwie domowym. Materiał i metody W ciągu ostatniego roku w naszej klinice leczyliśmy 2 chorych z powodu następstw oparzeń jamy ustnej preparatem o nazwie KRECIK będącym stężonym ługiem sodowym. Jest to środek stosowany powszechnie w gospodarstwie domowym do oczyszczania rur kanalizacyjnych. Zasięg oparzeń i ich następstwa w obu przypadkach były różne. Obserwacja 1 Pacjentka lat 43 zgłosiła się w październiku 2005 roku do ambulatorium kliniki z powodu całkowitego unieruchomienia żuchwy rozległymi płaszczyznowymi zrostami w obrębie policzków, gardła i podniebienia miękkiego. W wywiadzie podała, że przed 8 miesiącami przypadkowo zamiast wody wzięła do ust łyk płynu do udrażniania rur kanalizacyjnych KRET (stężony wodorotlenek sodu, ług sodowy). Płynu nie połknęła i po zorientowaniu się, że nie jest to woda natychmiast go wypluła. Następnie intensywnie płukała jamę ustną bieżącą wodą. Wezwane pogotowie ratunkowe zabrało ją do szpitala na oddział gastroenterologii. Wykonana gastroskopia nie wykazała zmian patologicznych w obrębie błony śluzowej przełyku i żołądka. Po kilkudniowym pobycie w szpitalu, gdzie otrzymywała leki osłaniające i dietę płynną została wypisana do domu z zaleceniem utrzymywania diety i zgłaszania się na badania kontrolne. Do kontroli po raz pierwszy zgłosiła się po upływie miesiąca, gdy zauważyła trudności w rozwieraniu szczęk. W tym samym czasie wystąpiła zmiana barwy głosu. Nie miała natomiast zaburzeń połykania. W czasie badania kontrolnego stwierdzono ograniczenie rozwierania szczęk do około 15 mm. Zlecono kinezyterapię polegającą na wprowadzaniu między łuki zębowe szpatułek drewnianych. Pomimo intensywnych ćwiczeń jak twierdzi chora, zakres odwodzenia żuchwy ulegał stopniowemu ograniczeniu. Nie widząc poprawy zaprzestała ćwiczeń rozwierania szczęk. W dniu zgłoszenia się do naszej kliniki rozwarcie szczęk wynosiło około 2 mm (żuchwa wykazywała jedynie ślad ruchomości). Badaniem przedmiotowym stwierdzono rozległe płaszczyznowe blizny obejmujące obustronnie błonę śluzową policzków, podniebienia miękkiego i części ustnej gardła. Stan higieny jamy ustnej był zły, wystąpiły trudności mycia zębów. Dokładniejsze badanie jamy ustnej było utrudnione. Wykonane zdjęcia pan- 258

3 2007, LX, 4 Oparzenia jamy ustnej tomograficzne nie wykazało zmian w obrębie utkania kostnego szczęk i zmian w stawach skroniowo-żuchwowych. Chorej zlecono intensywną kinezyterapię. W przeciągu tygodnia Ryc. 2. Chora lat 51. Zdjęcie śródoperacyjne. Przecięcie zmienionych bliznowato tkanek policzka. Uzyskane rozwarcie 20 mm. Ryc. 1. Chora lat 51. Utrwalone ograniczenie rozwierania szczęk (4 mm). uzyskano zwiększenie rozwarcia szczęk do 6 mm (ryc. 1). Dalsze intensywne ćwiczenia nie przynosiły efektów. Uzyskane rozwarcie pozwoliło na ocenę jamy ustnej z użyciem fiberoskopu. Badaniem tym stwierdzono wielokierunkowe, płaszczyznowe, ściągające blizny łuków podniebiennych i gardła środkowego, całkowity brak języczka, zniszczenie migdałków podniebiennych oraz perforację podniebienia miękkiego. Ruchomość języka była nieznacznie ograniczona. Chora została zakwalifikowana do zabiegu chirurgicznego. Po intubacji z użyciem bronchoskopu wykonano zabieg plastyki blizn. Cięcia poprowadzono poziomo obustronnie od kątów ust do trójkątów zatrzonowcowych (ryc. 2). Mimo przecięcia pełnej grubości blizn i użycia szczękorozwieracza uzyskane rozwarcie wyniosło 20 mm. W dalszej kolejności przecięto blizny wzdłuż wewnętrznej powierzchni gałęzi żuchwy częściowo odsłaniając i przecinając zmienione bliznowato mięśnie skrzydłowe przyśrodkowe. Z użyciem szczękorozwieracza, z dużym trudem, pokonując opór zwłókniałych tkanek miękkich, uzyskano rozwarcie szczęk na około 40 mm. Krwawienie w trakcie zabiegu było nieznaczne. Powstałe po przecięciu blizn ubytki błony śluzówej pokryto przeszczepami skóry pośredniej grubości pobranymi z lewego uda. W okresie pooperacyjnym wdrożono intensywną kinezyterapię. Po 10 dniach usunięto opatrunki stwierdzając prawidłowe wgojenie przeszczepów. Zalecono regularne ćwiczenia i wizyty kontrolne. Na kolejne badanie kontrolne chora zgłosiła się po 5 miesiącach. Oświadczyła, że przerwa w leczeniu była wynikiem depresji. W badaniu przedmiotowym stwierdzono ponownie całkowite unieruchomienie żuchwy. Zlecono ćwiczenia kinezyterapeutyczne z zaleceniem codziennego zgłaszania się do kliniki. Mimo wspólnie wykonywanych ćwiczeń uzyskano jedynie nieznaczne zwiększenie rozwarcia (do około 8 mm). W związku z powyższym chorą ponownie zakwalifikowano do zabiegu. W znieczuleniu ogólnym powtórnie przecięto blizny ograniczające rozwarcie szczęk uzyskując rozwarcie na 45 mm. Śródoperacyjnie pobrano wyciski łuków zębowych w celu przygotowania indywidualnego utrzymywacza roz- 259

4 T. Piętka i in. Czas. Stomatol., rozwarcie szczęk utrzymuje się na poziomie około 30 mm (ryc. 4). Mimo tak długotrwałego noszenia monobloku po nocy bez utrzymywacza chora obserwuje skłonność do ograniczenia rozwarcia szczęk. Tendencje te skłaniają nas do kontynuowania w dalszym ciągu ćwiczeń, noszenia monobloku i otoczenia chorej systematyczną wnikliwą kontrolą. Ryc. 3. Chora lat 51. Aparat typu monoblok utrzymujący uzyskane w trakcie zabiegu rozwarcie. warcia w formie monobloku. Przez pierwsze 2 doby rozwarcie szczęk utrzymywano za pomocą szczękorozwieracza a następnie wykonanym monoblokiem (ryc. 3). Chorą wypisano z kliniki z zaleceniem stałego noszenia aparatu także w trakcie snu (poza ćwiczeniami rozwierania szczęk). Po 4 tygodniach od zabiegu zaczęła zdejmować monoblok na stopniowo coraz dłuższe okresy (1-2-3 godziny). Po upływie 6 tygodni od zabiegu co drugą noc przesypiała bez aparatu, zakładając go rano natychmiast po przebudzeniu. Po kolejnych 8 tygodniach co trzecią noc spała w monobloku. W chwili obecnej po upływie 6 miesięcy Obserwacja 2 67-letni chory leczony z powodu zaawansowanego stadium choroby Alzheimera przyjęty został do Kliniki Gastroenterologii z powodu silnego bólu w obrębie jamy ustnej i przełyku. Z wywiadu ustalono, że w dniu przyjęcia przypadkowo wypił płyn do udrażniania rur kanalizacyjnych. W ramach udzielania pierwszej pomocy wykonano gastroskopię połączoną z odessaniem treści żołądkowej. Założono sondę do żołądka, zastosowano odżywianie pozajelitowe. W trzecim dniu hospitalizacji stan pacjenta gwałtownie pogorszył się. Wystąpiły zaburzenia czynności serca, zaburzenia oddychania, wzrost temperatury ciała. Chory został zaintubowany i przeniesiony do Klinicznego Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej z podejrzeniem perforacji przełyku. Rozległe oparzenia błony śluzowej jamy ustnej i gardła oraz konieczność długotrwałego utrzymania oddechu zastępczego były wskazaniem do wykonania tracheostomii. Obserwowano stopniową ewolucję i gojenie się ran w obrębie jamy ustnej, jednak uszkodzenia narządów wewnętrznych były tak znaczne, że mimo intensywnego postępowania leczenie zakończyło się niepomyślnie. Omówienie i dyskusja Ryc. 4. Chora lat 51. Wynik leczenia po 6 miesiącach. Po wycofaniu z używania do dewitalizacji miazgi zębowej pasty arszenikowej, che- 260

5 2007, LX, 4 Oparzenia jamy ustnej miczne oparzenia jamy ustnej obserwowane w gabinecie stomatologicznym należą do rzadkości. Potencjalnym środkiem mogącym spowodować oparzenie są roztwory podchlorynu sodu. Jednak używane stężenia zapewniają w miarę bezpieczne ich stosowanie. Poważniejsze następstwa wynikają z przypadkowego wzięcia do ust stężonych środków używanych w gospodarstwie domowym [9]. W takich przypadkach pierwsza pomoc polega na intensywnym wypłukaniu jamy ustnej dużą ilością wody. Rokowanie zależy od rodzaju środka parzącego, jego stężenia, czasu działania i okoliczności towarzyszących oparzeniu [8]. Połknięcie nawet niewielkich ilości środka, w znacznym stopniu pogłębia problemy towarzyszące leczeniu. Prowadzi do uszkodzeń tkanek w obrębie przełyku i żołądka, perforacji tych narządów, zaś w okresie późniejszym do bliznowatych zwężeń wymagających rozległych zabiegów rekonstrukcyjnych [5, 7]. Powikłania towarzyszące połknięciu większych ilości stężonych zasad mogą być przyczyną śmierci jak to stało się w opisanym przez nas drugim przypadku. Oparzenia spowodowane stężonym ługiem sodowym z uwagi na specyfikę swego działania (hydroliza tłuszczów, rozpuszczanie białek) powodują głęboką martwicę rozpływną. W efekcie dochodzi do rozpuszczenia części struktur anatomicznych, a w dalszym etapie do bliznowacenia tkanek i przykurczów mięśniowych. W prezentowanej pierwszej obserwacji, rozległe ściągające blizny w obrębie błony śluzowej policzków, częściowe zniszczenie podniebienia miękkiego, z jego perforacją oraz zbliznowacenie mięśni skrzydłowych przyśrodkowych były główną przyczyną prawie całkowitego ograniczenia ruchomości żuchwy [9]. Wycięcie bliznowatych przykurczów umożliwiło odzyskanie prawidłowego rozwarcia szczęk. Pokrycie powstałych ubytków tkanek przeszczepami skóry niepełnej grubości miało zapobiec nawrotowi bliznowatych przykurczów [9]. Niestety mimo zleconych ćwiczeń rozwierania szczęk i dopingowania chorej do intensywnej kinezyterapii [4] doszło do nawrotu bliznowatego unieruchomienia żuchwy. Brak współpracy w rehabilitacji chora tłumaczyła długotrwałą depresją leczoną w poradni zdrowia psychicznego. Dopiero drugi zabieg, wydłużona hospitalizacja a następnie codzienny obowiązek zgłoszenia się na ćwiczenia i wreszcie przygotowanie aparatu o budowie zmodyfikowanego monobloku Gunninga doprowadziły do wygojenia ran umożliwiającego prawidłowe rozwarcie szczęk. Mimo, iż od oparzenia ługiem sodowym minął już ponad rok, kilkudniowe zaprzestanie zleconych ćwiczeń rozwierania szczęk prowadzi do widocznego ograniczenia szerokości rozwarcia. Wskazuje to na wyjątkową skłonność do bliznowacenia tkanek oparzonych stężonym ługiem, co potwierdza doniesienia innych autorów [4, 8] i nakazuje dalsze skrupulatne kontynuowanie ćwiczeń kinezyterapeutycznych. Podsumowanie Przypadkowe spożycie stężonych zasad pociąga za sobą rozpływną martwicę tkanek. Rokowanie zależy nie tylko od rodzaju i stężenia środka chemicznego, lecz także od czasu jego działania oraz okoliczności towarzyszących. Piśmiennictwo 1. Arevalo-Silva C, Eliashar R, Wohlgelernter J, Elidan J, Gross M: Ingestion of caustic substances: a 15-year experience. Laryngoscope 2006, 116, 8: Baruchin A M, Lustig J P, Nahlieli O, Neder 261

6 T. Piętka i in. Czas. Stomatol., A.: Burns of the oral mucosa. Report of 6 cases. J Craniomaxillofac Surg 1991, 19, 2: Holmes R G, Chan D C, Singh B B.: Chemical burn of the buccal mucosa. Am J Dent 2004, 17, 3: Iaocamino E, Junquera E L, Vendettuoli M, Gonzales A M, Olay S, Corbacelli A: Limitación de la abertura oral secundaria a la ingestion de causticos. Una forma de tratamiento conservador. Med Oral 2003, 8: Ichioka S, Nakatsuka T, Minegishi Y, Asato H, Takato T, Harii K: Microsurgical reconstruction for caustic injuries of the oral cavity and esophagus. J Reconstr Microsurg 2000, 16, 5: Isenberg S R, Hier L A, Chauvin P J: Chemical burns of the oral mucosa: report of a case. J Can Dent Assoc 1996, 62, 3: Martins W D, Westphalen F H, Westphalen V P: Microstomia caused by swallowing of caustic soda: report of a case. J Contemp Dent Pract 2003, 15, 4: Ryan F, Witherow H, Mirza J, Ayliffe P: The oral implications of caustic soda ingestion in children, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2006, 101, 1: Wójcicki P, Kobus K: Surgical treatment of oral burn contractures with assistance of external distractors: report of two cases. Burns 2006, 32, 8, Otrzymano: dnia 5.III.2007 r. Adres autorów: Warszawa 60, ul. Szaserów 128. Tel: Fax: stomek1@poczta.onet.pl 262