Formularz ofertowy do trybie przetargu nieograniczonego na dostawę bonów towarowych dla pracowników Spec. Psych. ZOZ w Łodzi

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Formularz ofertowy do trybie przetargu nieograniczonego na dostawę bonów towarowych dla pracowników Spec. Psych. ZOZ w Łodzi Dane dotyczące Oferenta: Nazwa Adres siedziby.. Tel./fax. Nr NIP Nr REGON.. Dane dotyczące Zamawiającego: Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Łodzi Łódź, ul. Aleksandrowska 159, tel , fax , dyrekcja@psychiartialodz.pl REGON , NIP Oferujemy dostawę bonów towarowych na kwotę... zł zgodnie z wymogami SIWZ w papierowej o wartości nominalnej: 100 zł- szt ;50 zł... szt., 10 zł... szt. oraz kopert do opakowania bonów w ilości. szt. 2. Oferujemy UPUST/ RABAT.. % z kwoty ,00 zł tj. na kwotę w formie A) upust w cenie nominalnej bonów (wyrażony w %) * B) upust polegający na zaoferowaniu dodatkowych bonów w cenie bonów podstawowych (wartość bonów dodatkowych również musi być określona jako % wartości bonów podstawowych.* (upust/ rabat musi być określony jako procentowe określenie wartości kupowanych bonów - tj. % z kwoty ,00 zł będącej sumą wartości nominalnej zakupywanych bonów. Jako dopuszczalne formy upustu/ rabatu Wykonawca może zaoferować upust w cenie nominalnej bonów (wyrażony w %) lub upust polegający na zaoferowaniu dodatkowych bonów w cenie bonów podstawowych (wartość bonów dodatkowych również musi być określona jako % wartości bonów podstawowych). 2. Termin ważności bonów: Forma płatności: przelew 3 dni robocze od daty zawarcia umowy. W dniu podpisania umowy Wykonawca zobowiązany jest również przedłożyć Zamawiającemu prawidłowo wystawioną fakturę / notę księgową. W sytuacji gdy Wykonawca nie przedłoży w dniu podpisania umowy prawidłowo wystawionej faktury/noty księgowej termin tj. 3 dni robocze liczony będzie od daty skutecznego doręczenia do siedziby Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury/noty księgowej. 4. Termin dostawy bonów towarowych: do 2 dni roboczych po podpisaniu przedmiotowej umowy

2 5. Liczba placówek handlowych (określenie placówek zgodnie z wymaganiami SIWZ ) z terenu woj. Łódzkiego w których można realizować bony (z podaniem nazwy, adresu, branży): Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami umowy stanowiącej załącznik nr 6 do SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 8. Oświadczamy, że pokryjemy wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia. 9. Oświadczamy, że zobowiązujemy się dostarczyć bony towarowe (spełniające wymogi rozdz. III SIWZ) wraz z wykazem placówek handlowych (wskazanie nazwy, adresu, branży), w których można realizować bony, do siedziby Zamawiającego. 10. Informujemy, że dokumenty składające się na ofertę, zawarte na stronach od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępniane*. 11. Do n/n oferty załącznikami są: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6).. 7). *Wykonawca oświadczając, że oferta zawiera dokumenty stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa zobowiązany jest wykazać wraz z przedstawieniem dowodów, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie mogą być udostępniane. (miejscowość i data) (podpis i pieczęć Wykonawcy)

3 Załącznik nr 2.. (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) OŚWIADCZENIE zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 poz ) Składając ofertę w postępowaniu udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę bonów towarowych dla pracowników Spec. Psych. ZOZ w Łodzi oświadczam(-y) w imieniu Wykonawcy, że spełniam(-y) warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia, 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. (miejscowość i data) (podpis i pieczęć Wykonawcy)

4 .. (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 poz ) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na na dostawę bonów towarowych dla pracowników Spec. Psych. ZOZ w Łodzi oświadczam(-y) ja (imię i nazwisko)... reprezentując... Nazwa Wykonawcy niniejszym oświadczam, iż wobec reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy brak jest podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy Prawo zamówień publicznych. (miejscowość i data) (podpis i pieczęć Wykonawcy)

5 Załącznik nr 4.. (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej / Informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej * Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę bonów towarowych dla pracowników Spec. Psych. ZOZ w Łodzi, zgodnie z art. 26 ust. 2d upzp (tekst jednolity Dz. U. z dn r. poz. 907 ze zm.) 1. Składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331 ze zm.) Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 2. Informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 upzp. (miejscowość i data) (podpis i pieczęć Wykonawcy) * należy wypełnić i podpisać opcjonalnie pkt 1 lub pkt 2

6 .. (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE zgodne z art. 36b ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z dn r. poz. 907 ze zm.) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę bonów towarowych dla pracowników Spec. Psych. ZOZ w Łodzi w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że zamierzamy / nie zamierzamy * powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom: Lp. Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę * niepotrzebne skreślić (miejscowość i data) (podpis i pieczęć Wykonawcy)

7 Załącznik nr 6 Umowa zawarta w Łodzi, w dniu... pomiędzy: Specjalistycznym Psychiatrycznym Zespołem Opieki Zdrowotnej w Łodzi przy ul. Aleksandrowskiej 159, Łódź, wpisanym do Rejestru Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi Wydział XX Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem , NIP: , REGON: , reprezentowanym przez: Dyrektora - Annę Śremską oraz Główną Księgową - Anną Dziedzic - zwanym dalej Zamawiającym a firmą : wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem numer identyfikacji podatkowej NIP: ; REGON z siedzibą w.., reprezentowanym przez - zwanym Wykonawcą. Strony niniejszej umowy są Zamawiającym i Wykonawcą w rozumieniu ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz ) Strony zgodnie oświadczają, że w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia w trybie przetargu nieograniczonego nr sprawy ZPiZ/PN/D/02/02/16, opartego na przepisach ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych wybrana została oferta Wykonawcy Niniejsza umowa jest następstwem dokonanego w dniu.. przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę bonów towarowych dla pracowników Spec. Psych. ZOZ w Łodzi. 2. Strony umowy zawierają niniejszą umowę opierając się na warunkach podanych przez Wykonawcę w ofercie, o której mowa w ust. 1, a także na warunkach wskazanych przez Zamawiającego w SIWZ Wykonawca oświadcza, że jest emitentem bonów towarowych w formie papierowej. 2. Bony te są oznakowane według wzorów Wykonawcy. 3. Bony podlegają wymianie na artykuły, produkty, towary, usługi oferowane w placówkach handlowych wskazanych przez Wykonawcę, z wyłączeniem alkoholu, artykułów tytoniowych oraz usług bankowych (do skreślenia jeżeli dany Wykonawca oferuje również możliwość wykorzystania bonów na przedmiotowe artykuły)* 4. Okres ważności bonów: do Bony można wykorzystać w placówkach/ sklepach wskazanych w załącznik nr 1 do niniejszej umowy Wykonawca sprzedaje Zamawiającemu bony towarowe w formie papierowej: 312 szt. bonów o nominale 10 zł 1484 szt. bonów o nominale 50 zł 399 szt. bonów o nominale 100 zł wraz z.szt. kopert oraz zgodnie z zaoferowanym upustem.. (określonym jako : - procentowe określenie wartości kupowanych bonów - tj. % z kwoty ,00 zł będącej sumą wartości nominalnej zakupywanych bonów. - upust w cenie nominalnej bonów (wyrażony w %) lub upust polegający na zaoferowaniu dodatkowych bonów w cenie bonów podstawowych (wartość bonów dodatkowych określona jako % wartości bonów podstawowych)

8 2. Posiadacz bonu ma możliwość dokonania zakupu przy użyciu bonu, a w przypadku gdy kwota zakupu przewyższa wartość bonu może dopłacić różnicę z własnych środków. 3. Niewykorzystana część bonu nie jest posiadaczowi bonu zwracana w gotówce. Bonu nie można w placówce / sklepie wymienić na gotówkę. 4. Za bony w ilości określonej w pkt. 1 Zamawiający zapłaci łącznie kwotę...zł (słownie: złotych). Zapłata za bony nastąpi przelewem na wskazane na fakturze konto Wykonawcy:..., w terminie do 3 dni roboczych od daty zawarcia umowy. W dniu podpisania umowy Wykonawca zobowiązany jest również przedłożyć Zamawiającemu prawidłowo wystawioną fakturę/notę księgową. W sytuacji gdy Wykonawca nie przedłoży w dniu podpisania umowy prawidłowo wystawionej faktury VAT termin tj. 3 dni robocze liczony będzie od daty skutecznego doręczenia do siedziby Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury/ noty księgowej. 5. Za dzień zapłaty strony uznają obciążenie rachunku bankowego Zamawiającego Wydanie bonów Zamawiającego nastąpi w ciągu 2 dni roboczych licząc od daty po podpisania niniejszej umowy. Odbiór bonów dokonany będzie w siedzibie Zamawiającego poprzez wydanie prze Wykonawcę bonów i podpisanie przez obie strony umowy protokołu odbioru. Strony przy wydaniu bonów zweryfikują ich prawidłowość, a także przeliczą ilość i nominały dostarczonych bonów. W przypadku gdy okaże się, iż Wykonawca nie dostarczył odpowiedniej ilości lub nominałów bonów lub dostarczyć bony uszkodzone strony podpisują protokół ze wskazaniem prawidłowo dostarczonej części bonów i ze wskazaniem jaka ilość bonów nie została dostarczona. Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć w terminie 3 dni kalendarzowych brakującej części bonów. W sytuacji gdy Wykonawca nie dostarczy przedmiotowych bonów we wskazanym terminie Zamawiający ma prawo obciążyć Wykonawcę kosztami niedostarczonych bonów (jako zwrot uiszczonych należności przez Zamawiającego), a także ma prawo nałożyć na Wykonawcę karę umowną w wysokości 1 % całkowitej wartości wynagrodzenia, o którym mowa w 3 ust. 4 niniejszej umowy za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia, nie więcej niż 15 % całkowitej wartości umowy, o której mowa e 3 ust. 5 niniejszej umowy. W przypadku nie wywiązania się przez Wykonawcę z obowiązku dostarczenia bonów w drugim wyznaczonym terminie, Zamawiający zastrzega sobie możliwość odstąpienia od umowy i obciążenia Dostawcy karą umowną, o której mowa w 6 ust. 1 niniejszej umowy, a także kosztami różnicy w cenie w przypadku skorzystania przez Zamawiającego z wykonania zastępczego (tj. zamówienia bonów przez Zamawiającego u dowolnie przez siebie wybranego wykonawcy zastępczego). 2. Zamawiający nie ponosi żadnej odpowiedzialności w związku z roszczeniami placówek usługowo-handlowych, wynikającymi z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązań Wykonawcy wobec tych placówek. 3. Bony mają postać papierową, Zamawiający nie dopuszcza wersji elektronicznej bonów. 4. Wykonawca gwarantuje, iż ilość i lokalizacja placówek usługowo-handlowych, realizujących przedmiot umowy nie ulegnie zmniejszeniu w okresie ważności bonu. 5. Osobami upoważnionymi do odbioru bonów ze strony Zamawiającego są: (tel. .. ) 6. Wykonawca zobowiązany jest umieścić na bonie lub dodatkowo do bonu informację dla użytkowników bonów o tym, że: 1. bon może być użyty wyłącznie jako forma zapłaty za zakup towarów i usług we wskazanych przez Wykonawcę placówkach usługowo-handlowych określonych w załączniku nr 1 do umowy; 2. okazicielowi nie przysługuje prawo otrzymania reszty w gotówce w przypadku, gdy wartość zakupu jest niższa niż nominał bonu; 3. placówki usługowo-handlowe mają prawo odmówić przyjęcia bonów uszkodzonych, w szczególności: podartych, zmiętych, sklejonych, zabrudzonych w stopniu uniemożliwiającym ich identyfikację;

9 4. bony posiadają termin ważności, po upływie którego nie można nimi dokonywać płatności Zmiana postanowień umowy może nastąpić za zgodą obu stron na piśmie pod rygorem nieważności. 2. Zakazuje się istotnych zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy. 3. Z zachowaniem postanowień 5 ust. 1 umowy, zmiany w umowie mogą być dokonane tylko w następujących przypadkach: a) jeżeli z powodu działania siły wyższej tj. zdarzenia losowego wywołanego przez czynniki zewnętrzne, którego nie można było przewidzieć z pewnością i któremu nie można było zapobiec przy dochowaniu staranności wymaganej od profesjonalisty, w szczególności zagrażającego bezpośrednio życiu lub zdrowiu ludzi lub grożącego powstaniem szkody w znacznych rozmiarach, na skutek którego wykonanie Przedmiotu umowy w terminie określonym umową, jest niemożliwe lub znacznie utrudnione, termin wykonania Przedmiotu umowy może ulec odpowiedniemu przedłużeniu o czas niezbędny do należytego jej wykonania, nie dłużej jednak niż o okres tych okoliczności. b) zmiany statusu prawnego którejkolwiek ze stron, niezależnego od jej woli; c) zmiany wynagrodzenia Wykonawcy spowodowane udzieleniem przez Wykonawcę dodatkowych upustów promocyjnych (poza tym określonym w 3 ust. 1 niniejszej umowy). W przypadku udzielenia przez Wykonawcę upustów promocyjnych dla Zamawiającego w okresie trwania Umowy, upusty będą obowiązywały również dla niniejszej Umowy. Zmiany w tym zakresie mogą być jedynie na korzyść Zamawiającego. 4. Zamawiający zastrzega sobie możliwość odstąpienia od umowy w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. Odstąpienie od umowy może nastąpić w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach Zamawiającemu przysługuje prawo do odstąpienia od umowy z powodu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, a w szczególności w sytuacji gdy Wykonawca nie przystąpi lub przerwie wykonywanie przedmiotu umowy z przyczyn nie leżących po stronie Zamawiającego. Zamawiający ma prawo złożyć oświadczenie o odstąpieniu od umowy w terminie do 5 dni roboczych od dnia stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy. Oświadczenie dla swej ważności musi być sporządzone na piśmie i doręczone drugiej stronie umowy. W sytuacji opisanej w zdaniu pierwszym Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 20% ogólnej wartości umowy brutto określonej w 3 ust. 2 niniejszej umowy. 2. Za opóźnienie w dostarczeniu przedmiotu zamówienia tj. opóźnienie w stosunku co do terminu dostawy określonego w 4 zdanie pierwsze niniejszej umowy (tj.2 dni roboczych) - Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne wysokości 1% wartości brutto ogólnej wartości umowy brutto określonej w 3 ust. 2 niniejszej umowy za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia. 3. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 5 % łącznego wynagrodzenia brutto, określonego w 3 ust. 2 niniejszej umowy - za każdy przypadek odmowy realizacji bonów w placówce wymienionej w załączniku nr 1 pomimo spełnienia przesłanek z niniejszej umowy do skorzystania z bonu przez posiadacza bonu. 4. Kary umowne przewidziane w 6 mogą być naliczane łącznie. 5. Jeżeli szkoda przewyższa wysokość kary umownej, stronie uprawnionej przysługuje roszczenie o zapłatę odszkodowania uzupełniającego do wysokości szkody, na zasadach ogólnych. 6. Kary umowne mogą być potrącone z wynagrodzenia należnego Wykonawcy, na co Wykonawca niniejszym wyraża zgodę W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy Prawo zamówień publicznych, a także inne właściwe w tym zakresie przepisy prawa, w szczególności wskazane w 2 ust. 1 umowy.

10 2. Zarówno treść umowy, jak i wszelkie informacje wiążące się z jej wykonaniem, Strony zobowiązują się zachować w poufności, a w szczególności nie udostępniać i nie ujawniać ich osobom trzecim. Powyższe zastrzeżenie nie dotyczy udostępnienia informacji związanych z wykonywaniem umowy w wypadkach, kiedy ujawnienie takich informacji będzie wymagane przez stosowne przepisy prawa bądź będzie niezbędne do prawidłowego wykonania umowy. Wykonawca zapewnia niniejszym, że zobowiąże swoich pracowników do zachowania poufności na tych samych zasadach. 3. W wypadku naruszenia przez Wykonawcę obowiązku zachowania poufności Zamawiającemu służy prawo do żądania naprawienia szkody powstałej skutek naruszenia obowiązku zachowania poufności. 4. Poza wyjątkami przewidzianymi niniejszą umową, jakiekolwiek jej zmiany wymagają zachowania formy pisemnego aneksu pod rygorem nieważności takiej zmiany. 5. Spory, jakie mogą wyniknąć z realizacji Umowy, strony postarają się załatwić polubownie. Jednakże w przypadku braku polubownego załatwienia sprawy Strony poddają ewentualny spór rozstrzygnięciu Sądu właściwego dla siedziby Zamawiającego. 6. Strony ustalają, że Wykonawca nie może bez pisemnej zgody Zamawiającego przenosić wierzytelności wynikających z umowy niniejszej na osoby trzecie, ani rozporządzać nimi w jakiejkolwiek prawem przewidzianej formie. W szczególności wierzytelność nie może być przedmiotem zabezpieczenia zobowiązań Wykonawca (np. z tytułu umowy kredytu, pożyczki). Wykonawca nie może również zawrzeć umowy z osobą trzecią o podstawienie w prawa wierzyciela (art. 518 kodeksu cywilnego) umowy poręczenia, przekazu. Art. 54 ustawy o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011r. (Dz. U. Nr 112, poz. 654) ma zastosowanie. 8 Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Wykonawca Zamawiający