składam/-y* niniejszą ofertę i oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za ceny jednostkowe brutto wyszczególnione w poniższej tabeli.

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do WZ. pieczątka firmowa FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Ja/My, niżej podpisany/-i*:... działając w imieniu i na rzecz:... ( pełna nazwa Wykonawcy )... ( adres siedziby wykonawcy ) Nr tel....; Nr faksu...; ... REGON...; NIP.... ( adres do korespondencji ) Nr tel....; Nr faksu...; ... W nawiązaniu do ogłoszonego postępowania o udzielenie zamówienia prowadzonego zgodnie z Regulaminem udzielania zamówień publicznych o wartości nieprzekraczającej kwoty wskazanej w art. 4 pkt. 8 ( do euro netto ) ustawy PZP ( Dz. U. z 2018 poz ) obowiązujący w SPMZOZ w Bochni na Dostawy materiałów i wyrobów stomatologicznych oraz protetycznych dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bochni Bochnia, ul. Floris 16 Oznaczenie sprawy: 08/ZP/SPMZOZ/2019 składam/-y* niniejszą ofertę i oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za ceny jednostkowe brutto wyszczególnione w poniższej tabeli. 1

2 L.p. Nazwa towaru jedn. Plan. ilość Cena jednostkowa NETTO VAT zł BRUTTO Wartość zł BRUTTO ( 4 x 7 ) ADHESOR CARBOFINE 80g + 40ml - zestaw op 1 2. AGATOS SZYBK. Nr 2 30g prosz + 18g płyn op AH Plus Jest 1op= 2 x 15g op 1 4. ALUSTAT GEL 10ml op 6 5. ALUSTIN 10g op 6 6. ALVEOGYL 11g op AMALGAMAT GS-80 Nr 1 op AMALGAMAT GS-80 Nr 2 op ANTEMA 1 x 1 x 0,5 op. 50 szt tamp. kolag. op APLIKATORY 100szt (MICROBRUSH) op BIFLUORID 10 10g zawieśina op BIOPULP proszek 10g - lecz. Miazgi op BOND OPTOBOND SOLO op CERKAMED PRZYŁBICA OCHRON z 5 filtr. op CHEMFIL SUPERION INTRO 70g op CHLORAN 2% 200g płyn op CHUSTECZKI DO DEZYNFEKCJI 1op=100st op CHYSTECZKI DLA PACJENTÓW 1op=100st op CLEANIC PASTA DO POLEROWANIA 100G op COMPOLUX pasta uniw.-14g + kataliz. 14g op CRYSTALINE C2/COMPOLUX kompoz chem. op ĆWIEKI gutaperk. z chlorheksydyną 1op=60 szt op DEPULPIN strzykawka 3g op DEVIPASTA 5g pasta dewitaliz. op DEXADENT 5g maść op ENDOMETHASONE N op. 14g op ENDOSAL 10g płyn CHEMA op EUGENOL 10g płyn op FORMACRESOL szt FORMÓWKA Białostocka op FORMÓWKA typ MIFAM op FREZY PROTETYCZNE różne szt GUMKA poilt. szary płomień szt GUMKA polit. szary kielich szt GUMKA polit. zielony kielich szt GUMKA polit. zielony płomień szt GUTAPERKA ASOTYMENT 25mm op GUTAPERKA ASOTYMENT 28mm op GUTAPERKA ASORTYMENT 25mm op 3 2

3 40. HELIOSEAL F 1,25g op HERCULITE XRV A1 szt HERCULITE XRV A2 szt HERCULITE XRV A3 szt HERCULITE XRV A3,5 szt JODOFORM RP 30g subs. op KALKA ARTYK. PROSTOKĄTNA a 72szt op KALKA PODKOWIASTA op KALTE SPRAY op KAMFENOL op KERR LIFE 2 x12g op KETAC FIL Plus zastaw A3 op KETAC MOLAR A3 EASYMIX 12,5g+8,5ml op KLINY mędzyzębowe asortym 1op=100szt op KLINY pomarańczowe 1op=100szt op KOŃCÓWKI do ŚLINOCIĄGI a 100szt op KORONKA-formówki Angen G&A 3-32 op KRĄŻKI sof-lex czarne op KRĄŻKI sof-lex czerwono-bordowe op KROMOPAN masa op LAPIS stomatologiczny op LIDOCAIN 10% AER. 38g op LIGNOCAINA z noradrenaliną inj. op LIGNOCAINUM 2% 2ml 10amp op LINIJKA endodontyczna szt LISTERINE PŁYN DO PŁUKANIA 1000ml op LUSTERKO STOMATOLOGICZNE szt MANDRYLKA do sof-lex kątnica szt MASECZKI Z GUMKĄ po 50szt. op METRONIDAZOL 5g maść 10% op MIAZGOCIĄGI białe op MIAZGOCIĄGI czerwone op MIAZGOCIĄGI niebieskie op MIAZGOCIĄGI VDW ASORTYMENT 10szt op NaCl 0,9% 10ml 100szt op NAKŁADACZE szt Nici chirurgiczne op NIPAS TABL. dozębodołowe op. 50szt op OCC CLEANSEPT 20 + spray 750ml op OLEJ KAVO SPRAY 500ml op PAROSIN zesta do płuk. Kiesz. Dziąsłowych szt PASEK metal. do form 5mm rol 30 3

4 82. PASEK metalowy ścierny 6 mm op PASKI celuloidowe 6 mm op PASKI celuloidowe 8 mm op PASKI celuloidowe ścierne 8 mm op PENSETA stomatologiczna szt PĘDZELKI DO BONDINGU op. 50szt op PILNIK H 28mm szt w op. op PILNIK H 15 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H 20 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H 25 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H 30 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H 35 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H 40 EDENTA 25mm 6szt w op. op PILNIK H asortyment mm op PILNIK H BIAŁY op PILNIK H CZERWONY op PILNIK H FIOLETOWY op PILNIK H ŻÓŁTY op PILNIK K mm 6szt op PILNIK K asortyment op PILNIK TYP C mm RÓŻOWE 6szt op PILNIK TYP C mm SZARE 6szt op PILNIK TYP C mm FIOLET 6szt op POJEMNIK PL. NA OD. MED.3,5L ŻÓŁ-CZER. op POSZERZACZE K asort. Edenta op POSZERZACZE K biały op PRIME-DENT zestaw kompoz. chemoutrw. op PROMANUM N 500ml op PROVIDENT 10g op PRZYŁBICA STOMATOLOGICZNA szt QUATRODES UNIT NF 1 l szt RĘKAW do sterylizacji 7,5/200 rol RĘKAW PAP-FOL. 10 x 200m op SACHOL ŻEL 10G op SĄCZKI PAPIEROWE asortyment op SĄCZKI PAPIEROWE asortyment op SERWETA STOMAT. 500szt op SKINMAN SOFT op SONDA Milera kwadrat. 25 szt SPIRALE LENTULO 25mm szt op SPIRALE LENTULO niebieska op SPIRALE LENTULO zielona op 6 4

5 124. SPONGOSTAN szt SZALKA PETRIEGO szt SZCZOTECZKA ZŁOTA do czyszcz wierteł op SZCZOTKA do czyszcz. Wierteł szt SZCZOTKA DO OSADU NAZĘBNEGO op ŚLINIAKI stomatologiczne 1op=100st op TACKA JEDNORAZOWA op THYMODENTIN 100g proszek op TLENEK CYNKU 60g op TRZYMADŁA do lusterek szt TWINDICATOR TEST do STER. op. 500szt op VIRUTON Bohr 1 l szt VIRUTON Extra 1 l szt VIRUTON Pulver 1kg szt WIERTŁA szt WODA UTLENIONA 3% 100g op WOSK MODELOWY MIĘKKI 500g op WYTRAWIACZ ARKONA 13g strzyk op ZGŁEBNIK szt 25 RAZEM 1. Płatności za realizację przedmiotu zamówienia będą dokonane w terminie do... dni. 2. Oświadczam(y)*że zapoznałem(liśmy)* się z Warunkami Zamówienia i nie wnoszę(imy)* do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy)* warunki w nim zawarte. 3. Oświadczam(y)*, że uważam(y)* się za związanego(i)* niniejszą ofertą na co najmniej 30 dni licząc od dnia otwarcia oferty. 4. W przypadku wybrania produktów z naszej oferty zobowiązuję(emy)* się do podpisania umowy na warunkach zawartych w Warunkach, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczam(y)*, że akceptuję(emy)* warunki umowy zawarte w projekcie umowy wg wzoru Załącznik Nr 3 do WZ. 6. Zobowiązujemy się dostarczać zamówioną partię produktów w terminie... dni licząc od dnia następnego otrzymania zamówienia. 7. Do realizacji przedmiotu zamówienia nie zamierzam/zamierzamy)* powierzyć wykonanie zadania podwykonawcy:. w zakresie:. * - niepotrzebne skreślić. Miejscowość, data Podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 5

6 Oświadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO Oświadczam(y), że zostały wypełnione obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*..., dnia r.... (miejscowość) (podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej prawnie) 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). * niepotrzebne skreślić 6