Problemy antybiotykoterapii cz.ii 3 rok WLI

Transkrypt

1 Immunologiczne powikłania antybiotykoterapii Problemy antybiotykoterapii cz.ii 3 rok WLI Leki przeciwinfekcyjne przyczyną 19% wszystkich zgłoszeń do pomocy doraźnej z powodu polekowych działań niepożądanych amoksycylina chinolony, sulfonamidy, częstość zgłoszeń do szpitala M.Dworacka makrolidy, inne penicyliny leki przeciwgrzybicze, przeciwwirusowe,, klindamycyna, metronidazol Reakcja nadwrażliwości typu I- natychmiastowa konieczna jest wcześniejsza ekspozycja ma lek w 50% nie udaje się jej wskazać atopia zwiększa ryzyko cięższego przebiegu reakcji nadwrażliwości natychmiastowej na lek, ale nie zwiększa prawdopodobieństwa jej wystąpienia penicyliny (zwłaszcza naturalne) inne beta-laktamy chinolony wankomycyna Niedokrwistość hemolityczna: indukcja p-ciał skierowanych przeciwko błonie komórkowej erytrocytu z powoli narastającymi objawami najczęściej hemoliza pozanaczyniowa hemoliza pozanaczyniowa cefotaksym, ceftriakson penicyliny hemoliza wewnątrznaczyniowa sulfonamidy INH, ryfampicyna 1

2 Trombocytopenia najczęstsza cytopenia polekowa trombocytopenia immunologiczna nagła, gwałtowna plamica z objawami ogólnymi, czasem krwawienie z przewodu pokarmowego/dróg moczowych, rzadko krwawienie do OUN monocytopenia trombocytopenia toksyczna powolny rozwój choroby, rzadko jako monocytopenia, zwykle w przebiegu aplazji szpiku mezlocylina, piperacylina cefamandol, ceftazydym, cefaleksyna cyprofloksacyna klarytromycyna flukonazol gentamycyna izoniazyd, ryfampicyna wankomycyna Neutropenia i agranulocytoza leki przeciwinfekcyjne powodem 25% neutropenii polekowych zmniejszenie granulocytopoezy szpikowej / zwiększony rozpad wewnątrzszpikowy granulocytów (prekursorów) objawy zazwyczaj pojawiają się w ciągu stosowania leku i do 7 dni po zaprzestaniu ekspozycji metronidazol amoksycylina, nafcylina, karbenicylina imipenem klindamycyna doksycyklina gentamycyna, streptomycyna Reakcja nadwrażliwości typu III- kompleksów immunologicznych leki 10% zapaleń naczyń indukowane lekami zapalenie naczyń: zapalenie leukocytoklastyczne, plamica Schönleina-Henocha, guzkowe zapalenie tętnic, zespół Churg-Straussa, martwicze zapalenie naczyń objawy kliniczne ustępują, gdy lek i(lub) jego metabolity zostają całkowicie wydalone z ustroju objawy kliniczne ustępują, gdy wydalone zostają kompleksy immunologiczne cefaklor, cefaleksyna amoksycylina i inne penicyliny makrolidy Reakcja nadwrażliwości typu IV - komórkowa jedna z najczęstszych reakcji polekowych osutka plamisto-grudkowa (odropodobna) osutka plamisto-grudkowa pojawia się w górnej części ciała, oszczędzone są zwykle dłonie i stopy oraz błony śluzowe znika w ciągu 1-2 tygodni po zaprzestaniu leczenia, często z płatowym złuszczaniem skóry wyprysk alergiczny kontaktowy (powietrznopochodny), systemowy lokalizacja wyprysku różnorodna związana z ekspozycją wykwity w wypryskowe grudka wysiękowa pęcherzyk sącząca nadżerka ze strupem, zmiany ostro odgraniczone od zdrowej skóry często zmianom skórnym towarzyszy świąd beta-laktamy,, fluorochinolony, makrolidy, ketolidy, streptograminy,, klindamycyna, glikopeptydy aminoglikozydy, polipeptydy, makrolidy (kontaktowo) Zespół Stevensa-Johnsona (SJN) i zespół Lyella (toksyczna nekroliza naskórka toxic epidermal necrolysis TEN) dwa warianty tej samej choroby ostra niewydolność skórna Fas-zależna apoptoza keratynocytów prowadząca do spełzania naskórka zlewające się wybroczynowe plamy na twarzy i tułowiu, wiotkie pęcherze, głębokie nadżerki błon śluzowych wysoka gorączka nasilone objawy ogólnoustrojowe zmiany na błonie śluzowej dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, zespół suchego oka, zapalenie wątroby Zespół Stevensa-Johnsona (SJN) i zespół Lyella (toksyczna nekroliza naskórka toxic epidermal necrolysis TEN) SJN spełzanie naskórka < 10% skóry TEN spełzanie naskórka > 30% skóry spełzanie naskórka 10-30% skóry SJN/TEN częstość występowania TEN 0,4-1,2/1mln/rok, SJN 1-2/1 mln/rok śmiertelność: TEN 30%, SJN 10% Czas rozwoju nadwrażliwości 7-14 dni Czas wystąpienia objawów 1-3 tygodni sulfonamidy (zwłaszcza wolni acetylatorzy) aminopenicyliny chinolony metronidazol 2

3 Reakcja pseudoalergiczna (anafilaktoidalna) na antybiotyki stanowi nieswoistą odpowiedź na antybiotyk wynik bezpośredniego uwolnienia mediatorów z komórek tucznych i bazofilów bez wcześniejszego uczulenia i wytworzenia swoistych przeciwciał może wystąpić już przy pierwszej ekspozycji na dany czynnik, zależy od szybkości podania, stężenia leku w roztworze jest natychmiastowa kliniczny przebieg jak reakcje nadwrażliwości typu I wankomycyna fluorochinolony amfoterycyna B kaspofungina zespół czerwonego karku Światłonadwrażliwość polekowa powstaje w wyniku uwrażliwienia skóry na lek aplikowany ogólnie lub miejscowo w efekcie ekspozycji na promienie UV Reakcja fototoksyczna bezpośrednie uszkodzenie komórek bez udziału układu immunologicznego może wystąpić po 1-szej ekspozycji zależy od dawki leku i od natężenia promieniowania Reakcja fotoalergiczna lek pod wpływem światła przekształcany jest w hapten lub w antygen reakcja nadwrażliwości typu I, typu IV (częściej) nie występuje po 1-szej ekspozycji nie zależy od dawki leku i natężenia promieniowania reakcja fotoksyczna przypomina ciężkie oparzenie słoneczne zmiany tylko na skórze poddanej ekspozycji na promieniowanie towarzyszą pieczenie, palenie i ból fototoksyczna i fotoalergiczna fluorochinolony - fotoksyczna - fototoksyczna reakcja fotoalergiczna przypomina kontaktowe zapalenie skóry, pokrzywkę zmiany nie tylko na skórze poddanej ekspozycji na promieniowanie towarzyszy świąd Kiedy należy podejrzewać immunologiczne przyczyny działania niepożądanego antybiotyku? obserwowane objawy są charakterystyczne dla reakcji immunologicznej a nie są podobne do farmakologicznego działania leku reakcja występuje po lekach o podobnej budowie chemicznej, lecz różnym działaniu, natomiast nie po lekach o odmiennej budowie a podobnym działaniu reakcja pojawia się po uprzednim stosowaniu leku czas wystąpienia objawów po przyjęciu leku odpowiada określonemu typowi reakcji nadwrażliwości nasilenie objawów jest nieproporcjonalne do zastosowanej dawki reakcja występuje u niewielkiego odsetka osób poddanych terapii tym samym lekiem u chorego istnieje skłonność osobnicza do uczuleń Nieimmunologiczne powikłania antybiotykoterapii? Nieimmunologiczne powikłania antybiotykoterapii Działania niepożądane nieimunologiczne działania niepożądane typu A związane z farmakologicznym działaniem leku możliwe do przewidzenia zależne od podanej dawki i czasu leczenia ustępują po zmniejszeniu dawki/odstawieniu leku Poantybiotykowe zaburzenia rytmu serca Poantybiotykowe rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego 3

4 Polimorficzny (wieloogniskowy) częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes TDP wywołany stosowaniem antybiotyków wydłużających odstęp QT Objawy TDP zwykle zawroty głowy, omdlenia, krótkotrwałe utraty przytomności TDP ma tendencję do samoograniczania ale może przejść w migotanie komór i być przyczyną nagłej śmierci sercowej Polekowe wydłużenie odstępu QT mechanizm Związek między stosowaniem antybiotyku a pojawieniem się TDP jest trudny do udokumentowania wydłużenie odstępu QT zastępczy wskaźnik ryzyka proarytmii wywierają efekt bezpośredni hamują odkomórkowy transport jonów potasowych poprzez blokowanie kanałów potasowych hamowanie szybko aktywującego, opoźnionego prostowniczego prądu potasowego (IKr) Hipoteza wielu przyczyn (multiple hit) Aby wystąpiło TDP wywołane przez antybiotyki wydłużające QT, konieczna jest kombinacja kilku czynników wywołujących wydłużenie QT. Klasyfikacja antybiotyków pod względem ryzyka wystąpienia TDP ryzyko TDP QT brak dowodów, że ryzyko TDP ryzyko TDP w szczególnych okolicznościach erytromycyna azytromycyna ciprofloksacyna klarytromycyna roksytromycyna flukonazol moksyfloksacyna telitromycyna ketokonazol ofloksacyna lewofloksacyna worikonazol Inne leki, które bezpośrednio lub pośrednio wydłużają odstęp QT i mogą mieć udział w wywoływaniu poantybiotykowego TDP? leki antyarytmiczne klasy IA (chinidyna) i klasy III (sotalol, amiodaron, dofetytlid, ibutylid) leki przeciwhistaminowe głównie I-szej generacji (difenhydramina, hydroksyzyna), także loratadyna w dużych dawkach neuroleptyki: tiorydazyna, chlorpromazyna, haloperidol, ziprasidon trójcykliczne leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, doksepina inne: cisapryd, metoklopramid, probukol, papaweryna, sildenafil, digoksyna pośrednio: furosemid, glikokortykoidy, laxativa 4

5 jedna z postaci choroby związanej z Clostridium difficile CZCD Gram-dodatnia bakteria beztlenowa przetrwalnikująca wytwarzająca toksyny A i/lub B Choroba związana z Clostridium difficile oznacza biegunkę lub megacolon toxicum oraz przynajmniej jedno z poniższych: obecność toksyn A i/lub B w stolcu lub wykazanie obecności C. difficile produkującego toksyny stwierdzenie rzekomobłoniastego zapalenia jelit w badaniu endoskopowym stwierdzenie rzekomobłoniastego zapalenia jelit w badaniu histopatologicznym Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego epidemiologia 15-25% biegunek poantybiotykowych związanych z C. difficile częstość występowania: 1-10/1000 hospitalizowanych chorych (częste zakażenie wewnątrzszpitalne) 1-3 przypadki na cykli leczenia w warunkach ambulatoryjnych czynniki ryzyka: wiek>65 r.ż, hospitalizacja obraz kliniczny czynniki sprawcze powikłania: odwodnienie, dyselektrolitemia, perforacja jelita, megacolon, enteropatia wysiękowa bardzo ciężka postać (megacolon, wstrząs, kolektomia, zgon) 3% i 11% zakażonych NAP1, u 37% ta postać ma przebieg bezbiegunkowy w obrazie ostrego brzucha występują nawroty u 10 20% chorych w ciągu 1 4 tyg. od zakończenia leczenia zwykle nie są wynikiem oporności C.difficile częste postaci o łagodnym przebiegu izolowana biegunka nie ustępująca po odstawieniu antybiotyku objawy pomiędzy 1 tygodniem po wdrożeniu antybiotykoterapii a 8 tygodniem po jej zakończeniu (najczęściej między 5-10 dniem leczenia) może wystąpić teoretycznie po leczeniu każdym antybiotykiem, przede wszystkim po antybiotykach o szerokim spektrum większą rolę odgrywa rodzaj antybiotyku niż czas leczenia lub wielkość dawki może wystąpić nawet po jednorazowej dawce leku WYSOKIEGO RYZYKA II, III, IV generacji klindamycyna fluorochinolony amoksycylina z kwasem klawulanowym ampicylina z sulbaktamem UMIARKOWANEG O RYZYKA makrolidy karbapenemy amoksycylina ampicylina piperacylina z tazobaktamem tykarcylina z kwasem klawulanowym tigecyklina NISKIEGO RYZYKA I generacji aminoglikozydy ryfampicyna metronidazol wankomycyna piperacylina kloksacylina chloramfenikol podstawowe postępowanie przyczynowe odstawienie antybiotyku, jeśli to możliwe wystarczające w leczeniu postaci łagodnej jeśli nie można przerwać antybiotykoterapii zamiana na antybiotyk niższego ryzyka leki 1-szego rzutu: metronidazol lub wankomycyna metronidazol - 0,25 co 6h lub 0,5 co 8h p.o wankomycyna - 0,125-0,5 co 6h p.o po zastosowaniu leczenia biegunka ustępuje w ciągu 2-4 dni leczenie należy kontynuować10-14 dni fidaksomycyna lek II rzutu, nie wpływa znacząco na florę fizjologiczną, mniejsza liczba nawrotów (jeśli nie NAP1) wlewki dojelitowe kału Dziękuję za uwagę! 5