PŁYNOTERAPIA W NEUROCHIRURGII WEDŁUG WYTYCZNYCH ESICM. Beata Rzewuska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK 1 Szczecin

Transkrypt

1 PŁYNOTERAPIA W NEUROCHIRURGII WEDŁUG WYTYCZNYCH ESICM Beata Rzewuska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK 1 Szczecin

2 GŁÓWNE CELE PŁYNOTERAPII W NEUROCHIRURGII Minimalizować ryzyko nieprawidłowego Ciśnienia Perfuzji Mózgowej (CPP) Utrzymanie dobrego stanu neurologicznego

3 PRAWO STARLINGA Ciśnienie onkotyczne to ciśnienie osmotyczne generowane przez substancje rozpuszczone większe niż masa MW W tkankach obwodowych jedynym czynnikiem utrzymującym objętość wewnątrznaczyniową jest ciśnienie onkotyczne, wytwarzane głównie przez albuminę Suma pozostałych sił powoduje strumień płynu z naczyń do przestrzeni pozakomórkowej tkanki. Płyn ten jest usuwany z tkanki przez układ limfatyczny.

4 W tkankach obwodowych, ruch wody między przestrzenią wewnątrznaczyniową a przestrzenią pozanaczyniową jest regulowany przez stężenie dużych makrocząsteczek w osoczu GRADIENT ONKOTYCZNY GRADIENT ONKOTYCZNY

5 OUN A TKANKI OBWODOWE Mózg i rdzeń kręgowy są izolowane z przedziału wewnątrznaczyniowego przez Barierę Krew-Mózg. Promień porów Bariery Krew-Mózg 7 do 9 Å zapobiega ruchowi białek osocza, jonów sodu, chlorków i potasu. W tkankach obwodowych rozmiary porów w naczyniach włosowatych są większe o kilka rzędów wielkości, elektrolity swobodnie przechodzą ze światła naczyń włosowatych do przestrzeni pozakomórkowej.

6 BLOOD BRAIN BARRIER Jednostka nerwowo-naczyniowa: Śródbłonek naczyń mózgowych Perycyty Blaszka podstawna Okołonaczyniowe astrocyty. Particle and Fibre Toxicology 2010

7 Płyn przemieszcza się w OUN między osoczem a płynem pozakomórkowym zgodnie z GRADIENTEM OSMOLARNYM określonym przez stężenia wszystkich osmotycznie aktywnych cząstek, w tym większości elektrolitów, GRADIENT OSMOLARNY

8 Water and osmolyte exchanges between capillaries and brain interstitium at different serum osmolarities and in situations involving blood-brain barrier breakdown. BBB, blood-brain barrier

9 BLOOD BRAIN BARRIER Przepuszczalność kapilar mózgowych dla Na+ i Cl jest do 1000x niższa niż w naczyniach obwodowych Zmiana osmolalności krwi o 1 mosm/l zwiększa gradient ciśnienia przez BBB o 19 mm Hg Zgodnie z Regułą Monroe-Kelly: Zmniejszenie osmolalności osocza o 3% (288 na 280 mosm/kg H2O), zwiększa objętość mózgowia o 3% i zmniejsza objętość krwi śródczaszkowej i PMR o 30%

10 REGULACJA OBJĘTOŚCI KOMÓREK OUN Spadek osmolalności osocza powoduje wzrost zawartości wody w mózgu. Komórki neuronalne kompensują wzrost objętości poprzez aktywne wyczerpywanie wewnątrzkomórkowych substancji osmotycznych. Nadmiar wody przenosi się do przestrzeni pozakomórkowej, normalizując objętość komórkową. Zmniejszenie regulacji objętości Gdy hipoosmolalność osocza ustąpi, zawartość wody w mózgu proporcjonalnie maleje, co może prowadzić do demielinizacji w ciężkich przypadkach. Komórki reagują poprzez pobieranie osmotycznych substancji rozpuszczonych. Wzrost regulatora objętości Proces ten jest znacznie mniej wydajny niż usuwanie substancji osmotycznych.

11 Z powodu niepełnej dysocjacji rozpuszczalnych cząsteczek, osmolalność jest niższa niż osmolarność w płynach infuzyjnych. OSMOLALNOŚĆ I OSMOLARNOŚĆ PŁYNÓW Istotne parametry płynów infuzyjnych: Osmolalność Koloidalne ciśnienie osmotyczne Osmolarność teoretyczna jest sumą wszystkich potencjalnie dysocjujących cząstek w mosmol / l (IN VITRO) Osmolalność reprezentuje liczbę osmotycznie aktywnych substancji rozpuszczonych w mosmol / kg (IN VIVO) Zawartość wody w roztworze Współczynnik osmotyczny substancji rozpuszczonej

12 Osmolarność osocza mosm/l

13 ROZTWORY IZOOSMOTYCZNE v Podawanie dużych objętości KRYSTALOIDÓW IZOOSMOLARNYCH: Wywoła zależne od dawki powstawanie obrzęku zewnątrzkomórkowego Obrzęk obwodowy spowodowany rozrzedzającym zmniejszeniem zawartości białek w osoczu Nie zwiększa zawartości wody w mózgu ani ciśnienia śródczaszkowego (ICP) v IZOOSMOTYCZNY PŁYN KRYSTALICZNY (288 ± 5 mosmol/kg) równomiernie rozłoży się w przestrzeni wewnątrznaczyniowej i śródmiąższowej

14 ROZTWORY HIPOOSMOTYCZNE Roztwory hipoosmotyczne przenoszą się do przestrzeni pozanaczyniowej i wewnątrzkomórkowej. Mózg zareaguje początkowym wzrostem objętości komórkowej, a następnie aktywnym (zużywającym ATP) wyczerpaniem substancji wewnątrzkomórkowych (Regulacja objętości) Pacjenci z patologiami mózgu mogą nie być w stanie skompensować wzrostu objętości komórek lub związanego z tym wzrostu zużycia tlenu w mózgu. Należy nie podawać roztworów hipoosmotycznych u pacjentów z patologią OUN.

15 PŁYNOTERAPIA W NEUROCHIRURGII Osmolarność osocza jest kluczowym parametrem kontroli ciśnienia śródczaszkowego (ICP). Leczenie płynami w TBI oprócz leczenia objętości wewnątrznaczyniowej wymaga skorygowania zaburzeń równowagi Na+. Stary paradygmat stosowany od dziesięcioleci w leczeniu TBI polegał na tym, że można zapobiec obrzękowi mózgu, utrzymując odwodniony organizm, 1980r.

16 POPRAWIONE PRAWO STARLINGA Glikokaliks: Warstwa glikoprotein i proteoglikanów zakorzeniona w cytoplazmie komórkowej Przez glikokaliks tworzy się gradient onkotyczny i nie ma żylnej resorpcji płynu zasada braku absorpcji Współczynnik odbicia glikokaliksu z jednej strony i przepływ wody z drugiej strony utrzymują białka poza obszarem sub-glikokaliksu. Jest to sprzeczne z teorią Starlinga. Podkreśla ograniczenia próby zapobiegania lub leczenia obrzęku przez transfuzję koloidów Glokokaliks

17 Fig. 5.2 A figure illustrating the anatomical differences between four capillary phenotypes. Chapter: Fluid management Author(s): Jonathan Ball From: Oxford Textbook of Neurocritical Care Downloaded from Oxford Medicine Online.Reproduced from Woodcock TE and Woodcock TM, Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy, British Journal of Anaesthesia, 2012, 108, 3, pp , by permission of Oxford University Press and the Board of Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia.

18 Fig. 5.3 A working biological model of the mechanism of action of fresh frozen plasma. Haemorrhagic shock (HS) leads to a deviation of the vasculature from homeostasis. HS induces hypoxia, endothelial cell tight junction breakdown, inflammation, and leucocyte diapedesis. Fresh frozen plasma repairs and normalizes the vascular endothelium by restoring tight junctions, re-building the glycocalyx, and inhibiting inflammation and oedema, all detrimental processes that are exacerbated by iatrogenic injury with synthetic colloid and crystalloids. Chapter: Fluid management Author(s): Jonathan Ball From: Oxford Textbook of Neurocritical Care Downloaded from Oxford Medicine Online.Reproduced from Pati S et al., Protective Effects of Fresh Frozen Plasma on Vascular Endothelial Permeability, Coagulation, and Resuscitation After Hemorrhagic Shock Are Time Dependent and Diminish Between Days 0 and 5 After Thaw, Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 69, 1, pp , copyright 2010, with permission from Wolters Kluwer.

19 PROBLEMY PŁYNOTERAPII W NEUROCHIRURGII 1. Wybór płynu: 0,9 % NaCl vs. Roztwory zbilansowane Koloidy czy Krystaloidy 2. Ilość płynu: Restrykcyjna vs. Konwencjonalna Goal Directed vs. Konwencjonalna 3. Znaczenie monitorowania efektu płynoterapii: Monitorowanie stanu płynów Koszty, Ryzyko

20 KRYSTALOIDY

21 0,9% NaCl Krystaloidy zbilansowane KRYSTALOIDY Zawiera sód i chlor w równych stężeniach SID = 0 stosunkowo hipotoniczne osmolarność krwi była niższa w grupie otrzymującej zbilansowane krystaloidy niż w grupie otrzymującej 0,9%NaCl. Lekko hipertoniczna w porównaniu z płynem pozakomórkowym Osmolarność in vitro 308 mosm/l Osmolarność in vivo 285 mosm/l Kwasica metaboliczna hiperchloremiczna TBI ryzyko pogorszenia obrzęku mózgu Powinien przypominać skład osocza pod względem zawartości elektrolitów Bez wpływu na RKZ (minimalizowanie kwasicy metabolicznej) Niższa chloremia w grupie krystaloidów zbilansowanych może zwiększyć zjawisko wypływu jonów chlorkowych, ograniczając obrzęk mózgu pomimo zmniejszonej osmolarności w porównaniu z grupą otrzymującą 0,9%NaCl AKI (zaburzenia czynności nerek)

22 Bufory Płyn infuzyjny Działanie Mleczan Geloplasma substratem energetycznym dla mózgu w sytuacji wzrostu zapotrzebowania hamowanie glikolizy, hiperglikemia BUFORY Octan Optilyte, Plasmalyte, Sterofundin, Tetraspan 1 cząsteczka Tlenu jest potrzebna do zmetabolizowania 1 cz. Octanu Szybki metabolizm, wyłącznie w mięśniach Jabłczan Sterofundin ISO, Tetraspan Najmniejszy wydatek energetyczny Glukonian Plasmalyte 80% wydala się w stanie niezmienionym przez nerki Cytrynian Optilyte (PWE) Cytrynian jest metabolizowany w wątrobie, a jego metabolizm może być znacząco osłabiony podczas wstrząsu, hipotermii i u pacjentów z niewydolnością wątroby

23 ZNACZENIE CYTRYNIANÓW Występują w każdej komórce Biorą udział w procesach metabolicznych Są niezbędne dla prawidłowego wydzielania insuliny Są ważnym składnikiem kości Kamica nerkowa Zasadowica metaboliczna Hipokalcemia Osłabienie metabolizmu wątroby koncentrat krwinek czerwonych świeżo mrożone osocze 4% Natrii citras (stosowany podczas terapii nerkozastępczej) Optilyte stężenie molowe cytrynianu ( mmol/l )

24 KOLOIDY Roztwory koloidalne nie są zalecane u pacjentów z TBI. Wszystkie koloidy zwiększają toniczność osocza i ciśnienie onkotyczne. Podwyższone ciśnienie onkotyczne powinno teoretycznie zmniejszyć obrzęk mózgu i poprawić ciśnienie tętnicze. Uszkodzenie BBB związane z TBI zwiększa wynaczynienie roztworów koloidalnych Zaburzenia krzepnięcia: HES rozcieńcza czynniki krzepnięcia, takie jak czynniki VII i VIII oraz czynnik von Willebranda Upośledza agregację płytek prowadzącą do zaburzeń krzepnięcia Związane z AKI i zwiększoną potrzebą terapii nerkozastępczej

25 MONITOROWANIE PŁYNOTERAPII NORMOWOLEMIA Najlepsze preload dla właściwego stanu układu krążenia i CBF Nie ma pojedynczego parametru fizjologicznego lub biochemicznego oceniającego poziom wolemii Euwolemię można zdefiniować jako objętość wewnątrznaczyniową, która utrzymuje wymaganą perfuzję mózgową przy odpowiednim natlenieniu mózgu. Należy unikać hipowolemii i niedociśnienia w TBI Pierwotnie zalecał Traumatic Coma Data Bank: można zapobiec obrzękowi mózgu, utrzymując odwodniony organizm, 1980r.

26 BILANS PŁYNÓW HIPOWOLEMIA Spadek CBF objętość wewnątrznaczyniowa jest niewystarczająca do utrzymania minimalnego wystarczającego CBF i oksygenacji OUN Obrzęk mózgu HIPERWOLEMIA czterokrotne zwiększenie ryzyka DCI i powikłań pourazowych po SAH wzrost ICP w obecności nieszczelnej BBB AKI (ACUTE Bilans płynów KIDNEY niższy INJURY) niż 0,5 0,8 l/d w ciągu 96 godzin po TBI Gorsze jest odległe niezależnie wyniki związany leczenia ze słabymi wynikami leczenia Wzrost śmiertelność

27

28 MONITOROWANIE PŁYNOTERAPII Przewidywanie utraty objętości Centralne Ciśnienia Żylnego Brak przewidywania Ciśnienie Zaklinowania Tętnicy Płucnej Tętno Ciśnienie krwi Brak przewidywania Tylko skrajne wartości Tylko skrajne wartości Diureza Zawodny marker

29 MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE Zastosowane zmienne hemodynamiczne: SVV Stroke Volume Variation Przyrost lub brak przyrostu objętości wyrzutowej po przetoczeniu 250ml płynu (fluid challenge) lub uniesieniu kończyn Passive Leg Raising PLR Jeśli jest wyższe niż 10-13% to wymaga płynoterapii w postaci bolusu 250ml krystaloidu zbilansowanego (Fluid responder) PPV Pulse Pressure Variation zmienność CT w cyklu oddechowym podczas wentylacji dodatnimi ciśnieniami, analiza konturu fali tętna CO, CI, MAP, SVRI Zaleca się utrzymanie SBP: >100mmHg dla chorych 50 69rż. >110mHg dla chorych 15 49rż i > 70rż. w celu zmniejszenia śmiertelności i poprawy wyników leczenia [III]

30

31 MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE Pacjentka, lat 74, Napadowe Migotanie Przedsionków, Choroba Heinego-Medina, Nikotynizm Stabilizacja L1 / S1 Monitorowana hemodynamicznie na podstawie analizy konturu fali tętna (PPV) Zastosowano protokół SVV/PPV ponieważ pacjentka spełniała jego kryteria (rytm zatokowy, wentylacja mechaniczna stałymi objętościami) Gdy SVV było większe niż 13% wówczas podawano bolus 250ml krystaloidu zbilansowanego Oceniano również Index Sercowy CI Norma 2-2,5 l/min/m2 Monitorowano MAP Gdy MAP < 60mmHg wówczas stosowano leki wazopresyjne (włączono wlew Noradrenaliny) Ocenianio również SVRI (indeksowany opór naczyniowy)

32

33

34 TERAPIA HIPEROSMOLARNA Mannitol i HTS wyraźnie zmniejszają ICP Powtarzająca się i długotrwała terapia osmotyczna skutkuje paradoksalną kompensacją mózgu dla gradientu osmotycznego poprzez tworzenie idiogennych osmoli. Bardzo istotne jest stopniowe odstawianie terapii hiperosmolarnej. Przy gwałtownym odstawieniu gradient transferu wody jest szybko odwracany, co pozwala na zwiększenie odbicia w objętości śródmiąższowej i ICP. Kontrola osmolarności, RKZ, elektrolitów

35

36 CEREBRAL SALT WASTING (CSW) Ocena nawodnienia pozwala rozróżnić między CSW i SIADH Zespół nieprawidłowej utraty soli z moczem Hipowolemia (zwłaszcza pozakomórkowa), hiponatremia Wysokie stężenie sodu w moczu Leczenie: przywrócenie normowolemii roztworami zwierającymi sód Najczęściej po TBI, SAH Częstość występowania CSW po TBI wahała się od 0,8 do 34,6%

37 SYNDROME OF INAPPROPRIATE ANTIDIURETIC HORMONE HYPERSECRETIONCSW (SIADH) Uraz głowy może prowadzić do nadmiernego uwalniania ADH Ciągłe wydalanie sodu przez nerki, pomimo hiponatremii i związanej z nią obniżonej osmolalności Hiponatremia, hipoosmolalność osocza i wzrost osmolalności moczu w stosunku do surowicy Leczenie obejmuje ograniczenie płynów Objętość 1000 ml roztworu izoosmolarnego podaje się przez 24 godziny. Jeśli hiponatremia jest mniejsza niż 110 meq/l HTS z Furosemidem.

38 HIPERNATREMIA Na podstawie stężenia sodu w surowicy krwi w NICU 881 pacjentów podzielono na cztery grupy: 614 miało normalne stężenie sodu w surowicy (Na <150 mmol/l) 34 miało łagodną hipernatremię (Na 150 <155 mmol/l) 66 miało umiarkowaną hipernatremię Na mmol/l) 167 miało ciężką hipernatremię (Na 160 mmol/l) Wskaźniki śmiertelności wynosiły odpowiednio 20,6%, 42,4% i 86,8% Śmiertelność w grupie normalnej wynosiła 2,0%

39 Wpływ płynoterapii na Cerebral Blood Flow i natlenienie mózgu jest złożony, istnieje wiele zmiennych pośrednich, które są odpowiedzialne za związki przyczynowo-skutkowe..

40 Pytania dotyczące populacji, interwencji, porównania i wyników (PICO) zostały poddane przeglądowi i zaktualizowane zgodnie z potrzebami oraz wygenerowane profile dowodów.

41 1. GENERAL FLUID MANAGEMENT 2. HYPEROSMOLAR FLUIDS FOR ICP CONTROL 3. FLUID THERAPY FOR THE MANAGEMENT OF DCI Przedstawiono zgodne stanowisko i wydano zalecenia dotyczące praktyki klinicznej w zakresie leczenia płynami pacjentów neurointensywnych. Przedstawiono 32 oświadczenia: 13 mocnych zaleceń 17 słabych zaleceń brak zaleceń dla dwóch oświadczeń.

42 GRUPY ZALECEŃ 1. General fluid management 2. Hyperosmolar fluids for ICP control 3. Fluid therapy for the management of DCI (Delayed Cerebral Ischemia)

43 PRZEZNACZENIE ZALECEŃ v Terapia płynowa u stabilnych pacjentów: bez wstrząsu, ostrego krwawienia lub politraumy v Ograniczone są do: wczesnej fazy leczenia w OIT i nie dotyczą późniejszej opieki na OIT. v Nie uwzględniają innych ostrych uszkodzeń OUN (zapalenie, niedotlenienie, obrzęk po NZK) v Uwzględniono pomiar: Ciśnienia Tętniczego/Średniego ciśnienia tętniczego MAP oraz ICP, bez wyliczania CPP, które zależy od inwazyjnego monitorowania ICP (może być niedostępne).

44 FLUIDS FOR THE GENERAL MANAGEMENT OF NEUROINTESIVECARE PATIENTS 1. Czy istnieją dowody wskazujące na preferowanie podawania albuminy w porównaniu z krystaloidami? 2. Czy istnieją dowody na preferowanie podawania koloidów w stosunku do krystaloidów? 3. Czy istnieją dowody na preferowanie podawania buforowanych krystaloidów w stosunku do standardowych krystaloidów? 4. Czy istnieją dowody na preferowanie podawania płynów hipertonicznych (jako roztworów do resuscytacji) w porównaniu do infuzji płynów izotonicznych?

45 FLUIDS FOR THE GENERAL MANAGEMENT OF NEUROINTESIVECARE PATIENTS Czy istnieją dowody wskazujące na preferowanie albuminy w porównaniu z krystaloidami? Badanie ALIAS II i ALIAS III (2006, 2013) 422 uczestników otrzymywało 25 % Albuminy (2 g [8 ml] na kg, maks. dawka 750 ml 419 uczestników otrzymywało 0,9% NaCl - równoważna objętość Pacjenci w wieku lat z udarem niedokrwiennym, wyjściową oceną skali NIHSS 6 lub więcej, którzy mogli być leczeni w ciągu 5 godzin Badanie wstrzymano z powodu powikłań częściej występujących po podaniu albuminy: obrzęku płuc, krwotoku śródmózgowego i braku poprawy GRADE: dowody wysokiej jakości (przeciw).

46 FLUIDS FOR THE GENERAL MANAGEMENT OF NEUROINTESIVECARE PATIENTS Badanie SAFE (2007) Przeprowadziliśmy badanie post hoc pacjentów po urazie czaszkowo-mózgowym, którzy zostali włączeni do badania. Podawano 4% Albuminę lub 0,9% NaCl Po 24 miesiącach zmarło 71 z 214 pacjentów z grupy albuminy (33,2%) w porównaniu z 42 z 206 w grupie otrzymującej sól fizjologiczną (20,4%) Resuscytacja płynem z albuminami wiązała się z wyższą śmiertelnością niż resuscytacja solą fizjologiczną. GRADE: dowody niskiej jakości przeciw

47 GRADE: dowody niskiej jakości (przeciw).. FLUIDS FOR THE GENERAL MANAGEMENT OF NEUROINTESIVECARE PATIENTS 460 chorych Albuminy ,9% NaCl GCS (69,3 %) 158 (69 %) GCS (30,7%) 71 (31%) Śmiertelność 33,2% 20,4% Śmiertelność GCS ,8% 22,2% Śmiertelność GCS % 21,6%

48 FLUIDS FOR THE GENERAL MANAGEMENT OF NEUROINTESIVECARE PATIENTS Czy istnieją dowody na preferowanie koloidów w stosunku do krystaloidów? 123 pacjentów z SAH, 2013r., CONSCIOUS 1 koloidy (osocze, dekstran, skrobia i / lub albumina) lub nie Podawanie koloidów i dodatnie bilans płynów w okresie ryzyka skurczu naczyń może być związane ze słabymi wynikami GRADE: dowody niskiej jakości (przeciw). 160 pacjentów z SAH w dwóch badaniach RCT, 2008 Podawano koloidy (4% Gelaspan lub 6% HES) oraz krystaloidy Gorszy wynik leczenia po 6-miesiącach w skali GOS obserwowano po podaniu koloidów Podaż krystaloidów była związana z lepszym GOS GRADE: dowody bardzo niskiej jakości (przeciw).

49 FLUIDS FOR THE GENERAL MANAGEMENT OF NEUROINTESIVECARE PATIENTS Czy istnieją dowody na preferowanie buforowanych krystaloidów w stosunku do standardowych krystaloidów? 36 chorych po SAH, H-H 3 i 4, 2012r. 2 grupy: Podawano 0,9%NaCl i Voluven lub Ringerfundin i Tetraspan Czas podawania 48 godzin Obserwowano wzrost Na, Cl, Osmolalności oraz bilans płynów >1500ml w grupie 36 otrzymującej preparaty NaCl Podawanie krystaloidów zbilansowanych nie powodowało częstszej hiponatremii lub obniżenia osmolalności GRADE: dowody niskiej jakości (za) 41 chorych po TBI GCS <9 lub SAH, 2013r. Mechanicznie wentylowani 2 grupy: Podawano 0,9% NaCl i HES lub Isofundin i Tetraspan Porównywano wystąpienie hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej w ciągu 48 godzin Podaż krystaloidów zbilansowanych zmniejszają częstość występowania kwasicy hiperchloremicznej GRADE: dowody niskiej jakości (za)

50 FLUIDS FOR THE GENERAL MANAGEMENT OF NEUROINTESIVECARE PATIENTS Czy istnieją dowody na preferowanie buforowanych krystaloidów w stosunku do standardowych krystaloidów? Żadne badanie nie dostarczyło zdecydowanych wyników, takich jak przeżycie lub poprawa neurologiczna. W związku z powyższym nie podano zaleceń dotyczących wyboru jednego konkretnego roztworu krystaloidu.

51 FLUIDS FOR THE GENERAL MANAGEMENT OF NEUROINTESIVECARE PATIENTS Czy podaż płynów hipertonicznych (podawanych jako roztwory do resuscytacji) przynosi korzystniejsze skutki niż infuzja płynów izotonicznych? 229 chorych, 2004, Australia Podwójnie ślepa próba GCS <9 Skurczowe BP < 100 mmhg Podawano bezpośrednio po urazie: 114 pacjentów pacjentów 250 ml 7,5% Sól 250ml Mleczan hipertoniczna (HTS) Ringera 55% przeżyło 50% przeżyło GOSE 5 (3-6) GOSE 5 (5-6) GRADE: dowody wysokiej jakości (przeciw).

52 FLUIDS FOR THE GENERAL MANAGEMENT OF NEUROINTESIVECARE PATIENTS Czy podaż płynów hipertonicznych (podawanych jako roztwory do resuscytacji) przynosi korzystniejsze skutki niż infuzja płynów izotonicznych? RCT 64 pacjentów po stbi, 2009r. Podawano: 1) 7,5% HTS/6% Dekstran (31 chorych) 2) 0,9% NaCl 250ml (pojedyncza dawka reanimacyjna) 36 Nie stwierdzono istotnej różnicy w śmiertelności 30-dniowej i GOS GRADE: dowody niskiej jakości (przeciw).

53 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS PŁYNOTERAPIA PODTRZYMUJĄCA STOSOWAĆ KRYSTALOIDY Silne zalecenie NIE STOSOWAĆ KOLOIDY R-RY HIPOTONICZNE (zawierające glukozę i inne) ALBUMINY Silne zalecenie Odradzamy stosowanie wysokiej dawki (20 25%) albuminy u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym (AIS) Silne zalecenie

54 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS PŁYNY RESUSCYTACYJNE STOSOWANE W HIPOTENSJI STOSOWAĆ NIE STOSOWAĆ ZALECENIE KRYSTALOIDY jako płyny resuscytacyjnych pierwszego rzutu Słabe zalecenie SYNTETYCZNE KOLOIDY R-RY HIPOTONICZNE (zawierające glukozę i inne) 20-25%ALBUMINY Słabe zalecenie Silne zalecenie Słabe zalecenie 4% ALBUMINY Silne zalecenie SÓL HIPERTONICZNA Słabe zalecenie

55 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS ZALECENIE Sugerujemy rozważenie stosowania NORMOWOLEMII 36 w leczeniu płynami u pacjentów z NIC Słabe zalecenie

56 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS GOAL- DIRECTED FLUID THERAPY IN NIC PATIENTS ZALECENIA SUGESTIE Podejście MULTIMODALNE, kierowanie się wnioskami z więcej niż jednej zmiennej hemodynamicznej Silne zalecenie Rozważenie zastosowania: CIŚNIENIA TĘTNICZEGO BILANSU PŁYNÓW jako głównych punktów docelowych w optymalizacji płynoterapii Silne zalecenie Zastosowanie innych zmiennych: POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA, SvO2, POZIOM MLECZANÓW, DIUREZA Słabe zalecenie

57 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS NIE STOSOWAĆ W PROWADZENIU PŁYNOTERAPII ZALECENIA Wyłącznie Centralnego Ciśnienia Żylnego (CVP) jako punktu docelowego Silne zalecenie Monitorowania Centralnego Ciśnienia Żylnego jako bezpiecznego punktu docelowego Silne zalecenie SUGESTIE Restrykcyjnej Strategii Płynów prowadzącej do ujemnego bilansu płynowego Słabe zalecenie

58 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS SUGESTIE POSTĘPOWANIA W PŁYNOTERAPII CHORYCH NIC ZASTOSOWANIE Bilansu płynów jako bezpiecznego punktu docelowego Słabe zalecenie MONITOROWANIE Elektrolitów (Na, Cl) jako bezpiecznego punktu docelowego Słabe zalecenie. Osmolarności jako bezpiecznego punktu docelowego Słabe zalecenie

59 HYPEROSMOLAR FLUIDS FOR THE MANAGEMENT OF ELEVATED ICP 1. Czy płyny hiperosmolarne skutecznie zmniejszają ICP? 2. Czy istnieją dowody na to, że różne płyny hiperosmolarne mają inną skuteczność (mniej lub bardziej efektywną) w zmniejszaniu ICP? 3. Czy istnieją dowody dla podawania płynów hiperosmolarnych bez monitorowania ICP? 4. Czy istnieją dowody na to, że płyny hiperosmolarne poprawiają wyniki leczenia?

60 HYPEROSMOLAR FLUIDS FOR THE MANAGEMENT OF ELEVATED ICP RCT, 60 chorych po ciężkim TBI, dwa ośrodki, 2013r. Monitorowano ICP, bilans płynów, Na, Cl Grupa badawcza: 48-godzinnego wlewu ciągły 0,5 ml/kg/h półmolowego mleczanu sodowego (SL) Grupa kontrolna: wlew 0,9 % NaCl w ciągu pierwszych 12 godzin po urazie. Oceniano epizody ICP ( 20 mmhg) wymagających specyficznego leczenia. Wnioski: Czy płyny hiperosmolarne skutecznie zmniejszają ICP? 48-godzinna infuzja SL zmniejszyła ilość epizodów ICP >20 u pacjentów z ciężkim TBI, zmniejszając jednocześnie bilans płynów i poziom chlorków. Wyniki te sugerują, że SL można uznać za alternatywne leczenie obniżające ICP po ciężkim TBI.

61 HYPEROSMOLAR FLUIDS FOR THE MANAGEMENT OF ELEVATED ICP Czy płyny hiperosmolarne skutecznie zmniejszają ICP? Autorzy przeprowadzili metaanalizę, ocenili 26 prac oceniających skuteczność Mannitolu i Soli Hipertonicznej w obniżaniu ICP Terapia hiperosmolarna jest szeroko stosowana w leczeniu chorych po TBI. Nie ma wystarczających dowodów pozwalających na podanie rekomendacji lub zalecających stosowanie konkretnego środka hiperosmolarnego u pacjentów po TBI W czwartej edycji skoncentrowano się na poszukiwaniu nowych dowodów porównujących skuteczność różnych środków hiperosmolarnych i metod ich podawania

62 HYPEROSMOLAR FLUIDS FOR THE MANAGEMENT OF ELEVATED ICP Czy płyny hiperosmolarne skutecznie zmniejszają ICP? Metaanaliza wykazała, że MANNITOL powodował zmniejszenie ICP o 10,9 mmhg (95% CI 8,2 13,5 mmhg, p <0,001) Metaregresja: na każdy wzrost o 1 mmhg ICP, bolus MANNITOLU obniżał ICP o 0,53 mmhg Stopień nieprecyzyjności był wysoki i stwierdzenie to należy interpretować ostrożnie. Metaregresja zakładająca wysoką korelację dała podobne wyniki, ale heterogeniczność była bardzo istotna. Wyniki te należy traktować z dużą ostrożnością, ponieważ niska liczba badań włączonych do analizy może generować fałszywe wyniki, chociaż zastosowanie metod efektów losowych ogranicza to ryzyko.

63 HYPEROSMOLAR FLUIDS FOR THE MANAGEMENT OF ELEVATED ICP Czy płyny hiperosmolarne skutecznie zmniejszają ICP? Metaanaliza HTS wiązała się ze średnią redukcją ICP o 8,8 mmhg (95% CI 6,5 11,1 mmhg, p <0,001) Heterogeniczność była wysoka (I2 = 77%, 95% CI 45 94, p <0,001) Metaregresja wykazała redukcję ICP po HTS dając statystycznie istotny wynik (nachylenie 0,343, p = 0,040), pomimo heterogeniczności (I2 = 56%, CI 0 91%) Istnieją dowody sugerujące, że HTL, MAN i HTS są związane ze zmniejszeniem ICP. GRADE: dowody niskiej jakości (za)

64 HYPEROSMOLAR FLUIDS FOR THE MANAGEMENT OF ELEVATED ICP Czy istnieją dowody na to, że różne płyny hiperosmolarne mają inną skuteczność (mniej lub bardziej efektywną) w zmniejszaniu ICP? 9 badań RCT, porównując różne płyny hiperosmolarne podawane jako bolusy infuzyjne w leczeniu podwyższonego ICP (6 TBI, 2 TBI i SAH, 1 AIS) 7 MANNITOL z HTS, 1 MAN vs. HTL, 1 zbyt niska jakość 1 badanie, n = 9 wykazało, że 7,5% HTS / 6% dekstranu vs 20% MAN spowodowało większą redukcję ICP po 60 min 4 badania, 7,5%, 3%, 15% HTS i 20% MAN były równie skuteczne w zmniejszaniu ICP. GRADE dla wszystkich tych badań: dowody niskiej jakości (za lub przeciw zgodnie z konkretnymi wynikami badań).

65 HYPEROSMOLAR FLUIDS FOR THE MANAGEMENT OF ELEVATED ICP Czy istnieją dowody dla dla podawania płynów hiperosmolarnych bez monitorowania ICP? MANNITOL i HTS: porównywalny wpływ na: redukcję przesunięcia w linii środkowej w NMR na wzrost CBF mierzony za pomocą PET Oceniano wpływ MAN lub HTS u pacjentów monitorowanych przez przezczaszkowy Doppler (TCD), Xenon-CT, TK: pomiaru objętości mózgu i przesunięcia, zawartości wody GRADE: dowody o bardzo niskiej jakości (za lub przeciw zgodnie z konkretnymi wynikami badań). Ograniczyć zastosowanie Mannitolu przed monitorowaniem ICP do pacjentów z objawami zagrażającego wgłobienia lub pogorszenia stanu neurologicznego nie związanego ze stanami pozaczaszkowymi.

66 47 pacjentów po TBI, ze zwiększonym ICP: 20% Mannitol i 7,5% HTS w równomolowych dawkach Efekt obniżenia ICP był znacznie silniejszy i dłuższy po HTS GRADE: dowody niskiej jakości przeciw HYPEROSMOLAR FLUIDS FOR THE MANAGEMENT OF ELEVATED ICP Czy istnieją dowody na to, że płyny hiperosmolarne poprawiają wyniki leczenia? Pacjenci po TBI n = 60, dwa ośrodki: Wykazano że profilaktyczne pół-molowe HTL nie poprawiło 6-miesięcznego GOS w porównaniu z NS, pomimo istotnego zmniejszenia epizodów wzrostu ICP powyżej 20 mmhg Badanie z udziałem pacjentów TBI, n 34, GCS > 9 Stosowano Hiperosmolarny Mleczan Sodowy w leczeniu podwyższonego ICP Wykazano poprawę 12-miesięcznym GOS w porównaniu z Mannitolem Wpływ roztworu mleczanu na ICP był znacznie bardziej wyraźny niż Mannitolu Różnica ta nie była statystycznie istotna (p = 0,055)

67 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS Co podać w celu obniżenia ICP? Sugerujemy stosowanie Mannitolu lub Roztworów Soli Hipertonicznej (HTS) Hipertoniczny mleczan jako osmotyczny roztwór pierwszego rzędu Słabe zalecenie Brak zaleceń

68 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS Kiedy podjąć decyzję o rozpoczęciu osmoterapii? Zalecamy połączenie stanu klinicznego i neuromonitorowania w celu decyzji o rozpoczęciu osmoterapii Sugerujemy użycie progu ICP> 25 mmhg niezależnie od innych zmiennych Zalecamy połączenie pogorszenia stanu neurologicznego: obniżenie o 2 punkty wyniku motorycznego GCS lub utrata reaktywności źrenic lub asymetrii, lub pogorszenie wyników CT głowy i ICP> 25 mmhg Czy próg ICP powinien wynosić mmhg niezależnie od innych zmiennych? Zalecamy, nie stosować progu ICP 15 mmhg niezależnie od innych zmiennych jako czynnika uruchamiającego osmoterapię Silne zalecenie Słabe zalecenie Silne zalecenie Brak zaleceń Silne zalecenie

69 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS Sugestie monitorowanie podczas osmoterapii Pomiaru osmolarności osocza i elektrolitów w celu ograniczenia skutków ubocznych osmoterapii Odpowiedź ICP na płyny hiperosmolarne w celu ograniczenia skutków ubocznych osmoterapii Wpływ płynów hiperosmolarnych na ciśnienie tętnicze krwi i bilans płynów jako zmienne wtórne w celu ograniczenia skutków ubocznych osmoterapii Słabe zalecenie Słabe zalecenie Słabe zalecenie

70 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS KRYTERIA NARAYAN A Ciśnienie śródczaszkowe powinno być monitorowane u chorych: v mających szanse na przeżycie po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym (GCS 3-8 po resuscytacji) v ze zmianami w TK głowy (krwiak, stłuczenia, obrzęk, wgłobienie, ucisk zbiorników podstawy) v bez zmian w TK jeśli obecne są 2 z poniższych: - Wiek > 40 lat - Jedno- lub obustronne zaburzenia ruchowe - SBP < 90mmHg Zalecenia z 3. edycji nie poparte dowodami spełniającymi aktualne standardy

71 TREATMENT RECOMMENDATIONS IN NEUROINTENSIVE CARE (NIC) PATIENTS WNIOSKI 1. Wspólny konsensus ESICM z 2018 r. i NCS w sprawie stosowania płynoterapii u pacjentów z uszkodzeniami OUN leczonych w OIT nie dostarcza żadnych zaleceń dotyczących stosowania konkretnych buforowanych krystaloidów. 2. Niewielkie dostępne dowody wskazują, że leczenie płynami u pacjentów z ostrą patologią OUN powinno być ogólnie ukierunkowane na euwolemię przy użyciu płynów izotonicznych. 3. Zaleca się nie stosować płynów hipotonicznych. 4. Zaleca się nie stosować koloidów poza wstrząsem krwotocznym. 5. Zaleca się monitorowanie wolemii stosując pomiary zmiennych dynamicznych pracy serca. 6. Zaleca się stosować terapię hiperosmolarną w leczeniu nadciśnienia śródczaszkowego pod kontrolą monitorowania ICP, poziomu sodu, osmolalności i funkcji nerek.

72

73 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ