WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY z zarządcą/właścicielem budynku wielolokalowego oraz z osobami/podmiotami korzystającymi z lokali

Transkrypt

1 Dąbrowskie Wodociągi Spółka z o.o. ul. Powstańców Dąbrowa Górnicza WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY Na podstawie art. 6 ust. 2 i 5 Ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz.U. z 2006 r. nr 123, poz. 858 ze zm.) oraz Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków dla Gminy Dąbrowa Górnicza zatwierdzonego Uchwałą Nr LI/983/06 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 25 stycznia 2006 r. - wnoszę o zawarcie umowy na dostawę wody /i odprowadzanie ścieków. ADRES NIERUCHOMOŚCI: (punkt poboru wody). (proszę podać nazwę ulicy i nr budynku ) Wraz z wnioskiem przedkładam: Listę osób korzystających z lokali (załącznik nr 1), Propozycję sposobu przerwania dostaw wody (załącznik nr 2), Oświadczenie Zarządcy/Właściciela posesji (załącznik nr 3) TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI właściciel posesji współwłaściciel udział. zarządca dzierżawca najemca MIEJSCE INSTALACJI WODOMIERZA GŁÓWNEGO Studnia wodomierzowa Budynek data obowiązywania umowy... stan wodomierza. ZAŁĄCZONE DOKUMENTY (KSEROKOPIE) akt notarialny odpis księgi wieczystej akt własności/postanowienie sądowe dowód tożsamości umowa najmu/dzierżawy oświadczenie współwłaściciela inne WŁĄCZENIE DO KANALIZACJI nie tak (jeśli tak, to proszę uzupełnić poniższe): data włączenia... rozliczenie od dnia... DANE I ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY USŁUGOBIORCY: Imię i Nazwisko/Oznaczenie odbiorcy (wpisać pełną nazwę ujawnioną w KRS lub CEIDG) Ulica, nr domu/nr mieszkania Kod pocztowy i miejscowość telefon kontaktowy, PESEL / NIP Kod klienta - Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. powyższych danych osobowych w celu sporządzenia i realizacji umowy o zaopatrzenie w wodę/i odprowadzanie ścieków oraz w celu realizacji wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Potwierdzam, iż wszelką korespondencję związaną z wykonywaniem umowy o zaopatrzenie w wodę /i odprowadzanie ścieków, ze wszystkimi skutkami prawnymi doręczeń, należy wysyłać na w/w dane wskazane w niniejszym wniosku. Oświadczam, iż w przypadku gdy przyłącze zasilające w/w nieruchomość przebiega przez teren nieruchomości gruntowej, do którego Usługobiorca/Wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego, istnieje ryzyko konieczności zmiany trasy przebiegu przyłącza na skutek braku zgody dysponenta nieruchomości przez którą przebiega przyłącze. Potwierdzam, że otrzymałem/am Regulamin dostarczania wody i odprowadzania ścieków dla Gminy Dąbrowa Górnicza zatwierdzony Uchwałą Nr LI/983/06 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 25 stycznia 2006 r. wraz z wyciągiem z w/w Ustawy i akceptuję warunki świadczenia usług od momentu uruchomienia dostawy wody.. Data i czytelny podpis Wnioskodawcy/Usługobiorcy

2 OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy/Usługobiorcy Oświadczam/potwierdzam, że..... Data i podpis Wnioskodawcy/Usługobiorcy UWAGI (wypełnia pracownik Działu Obsługi Klienta i Sprzedaży).... Data i podpis pracownika Działu HK

3 Załącznik nr 1 Lista osób korzystających z lokali wyrażających zgodę na zawarcie odrębnych umów z Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. na dostawę wody/ i odprowadzenie ścieków do lokali w budynku wielolokalowym DOTYCZY BUDYNKU WIELOLOKALOWEGO: Proszę podać nazwę ulicy i nr domu Lp. Nazwisko i imię/ Oznaczenie Usługobiorcy (wpisać pełną nazwę ujawnioną w KRS lub CEIDG) Nr lokalu Tytuł prawny do lokalu Własnoręczny podpis Za zgodność podpisów osób korzystających z lokali

4 Załącznik nr 2 Propozycja sposobu przerwania dostaw wody do lokali i punktów czerpalnych, które w myśl Ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz.U. z 2006 r. nr 123, poz. 858 ze zm. - art. 6 ust. 6) mogą być jej pozbawione bez zakłócania dostaw wody do pozostałych lokali. DOTYCZY BUDYNKU WIELOLOKALOWEGO: Proszę podać nazwę ulicy i nr domu Lokalizacja miejsca odcięcia wody w danym lokalu Sposób odcięcia Uwagi

5 Załącznik nr 3 Oświadczenie Zarządcy / Właściciela posesji Niniejszym oświadczam, że: 1. instalacja wodociągowa w budynku przy ulicy jest wyposażona w wodomierze, zainstalowane zgodnie z obowiązującymi warunkami technicznymi podanymi w Warunkach montażu wodomierzy lokalowych budynkach wielolokalowych przy wszystkich punktach czerpalnych; 2. jest możliwy odczyt wskazań wodomierzy w terminie określonym w umowie uzgodnionym przez Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. z Właścicielem lub Zarządcą; 3. zobowiązuję się do rozliczania różnic bilansowych między wodomierzem głównym a sumą wskazań wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych wody, zgodnie z art. 26 ust. 3 i art.6 pkt.6 ust.3 Ustawy o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków; 4. zobowiązuję się do regulowania należności wynikających z różnic wskazań między wodomierzem głównym a sumą wskazań wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych zgodnie z art.6 pkt.6 ust.4 w/w Ustawy; 5. zobowiązuję się do określenia warunków utrzymania wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych oraz warunków pobierania wody z punktów czerpalnych znajdujących się poza lokalami; 6. poinformowałem osoby korzystające z lokali o zasadach rozliczeń, o których mowa w Ustawie o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków art. 6 pkt 3 i 4 oraz o obowiązku regulowania dodatkowych opłat wynikających z obowiązujących taryf za dokonane przez Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. rozliczenia zgodnie z art.6 pkt.6a w/w Ustawy; 7. w przypadku, gdy nie będzie możliwości odczytu wodomierzy w lokalach lub punktach czerpalnych w terminie określonym w umowie, zobowiązuję się do pokrycia pełnej różnicy bilansowej między wodomierzem głównym, a wszystkimi odczytanymi wodomierzami.