FORMULARZ OFERTOWO- CENOWY WYKONAWCY. Strona internetowa:... numer telefonu: Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:...

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWO- CENOWY WYKONAWCY Załącznik Nr 1 Dane dotyczące wykonawcy Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej dla korespondencji tj. wyjaśnienia / informacje / wynik postępowania/ unieważnienia postępowania, otrzymanie których Wykonawca ma obowiązek na podstawie art. 27 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych potwierdzić natychmiast Zamawiającemu : Strona internetowa:... numer telefonu:... Numer faksu:.... Numer REGON:... Numer NIP:... Dane dotyczące Zamawiającego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Wieluniu ul.szpitalna 16, Wieluń sekretariat@spzozwielun.net2000.pl poniedziałek - piątek 7:25-15:00 Zobowiązania Wykonawcy: Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na "Usługa codziennego przygotowywania i dostarczania wyżywienia dla pacjentów Szpitala - catering". Numer sprawy: SPZOZ - OiZP/3 /38/ / 30 / 2015, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: A) Cena śniadania netto... + należny VAT RAZEM...x = B) Cena II śniadania netto... + należny VAT RAZEM... x = C) Cena obiadu netto... + należny VAT RAZEM...x = D) Cena podwieczorku netto... + należny VAT RAZEM... x = E) Cena Kolacji netto... + należny VAT RAZEM...x = A +B+C+D+E netto.... OGÓŁEM.. F) Cena netto posiłku regeneracyjnego + należny VAT x posiłków = Wartość OFERTY OGÓŁEM ( A+B+C+D+E+F) Cena ofertowa netto...zł (Słownie:... ) Stawka pod. VAT...%, wartość pod. VAT...zł Cena ofertowa brutto...zł (Słownie:...) Oświadczam, że: Wykonam zamówienie publiczne w terminie 24 miesięcy od daty podpisania umowy. Reklamacje rozpatrywane będą w dniu zgłoszenia.

2 Osoby do kontaktów z Zamawiającym Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym upoważniona do rozpatrzenia reklamacji tel. kontaktowy, faks: Termin płatności:... dni Osoby do kontaktów z Zamawiającym Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy: tel. kontaktowy, faks: zakres odpowiedzialności tel. kontaktowy, faks: zakres odpowiedzialności Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej Nazwisko, imię... Stanowisko... Telefon...Fax... Zakres*: - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / PROJEKT umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Oferta zawiera.. stron ponumerowanych i zaparafowanych. Dokumenty Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: Zastrzeżenie wykonawcy Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: Inne informacje wykonawcy: (data i czytelny podpis wykonawcy) niepotrzebne skreślić

3 PROJEKT UMOWA nr.../zp/2016 Dnia roku w Wieluniu została zawarta umowa pomiędzy : Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Wieluniu ul. Szpitalna 16, Wieluń wpisanym do Rejestru Stowarzyszeń, Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej pod numerem w Sądzie Rejonowym dla Łodzi - Śródmieścia XX Wydział Krajowego Rejestru Sądowego, nr REGON , NIP reprezentowanym przez: Dyrektor Bożena Łaz zwanym w treści umowy Zamawiającym a... NIP:, REGON : reprezentowanym przez: Właściciel zwanym w treści umowy Wykonawcą. 1 W oparciu o pismo z dnia roku informujące o wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego SPZOZ - OiZP/ 3 /38/ / 30 / 2015 r. z dnia... r. na "Usługa codziennego przygotowywania i dostarczania wyżywienia dla pacjentów Szpitala - catering" Zamawiający zleca a Wykonawca przyjmuje do wykonania całodzienne wyżywienie pacjentów Wykonawca zobowiązuje się do świadczenie usług żywieniowych w zakresie produkcji i dostawy posiłków do Zamawiającego, których rodzaje i szczegółowe ilości zamawiane będą przez dietetyczkę szpitala na warunkach określonych w SIWZ dla niniejszego postępowania do godziny dnia poprzedzającego dzień dostawy. 2. Zamawiane posiłki powinny spełniać wymogi diet obowiązujących w żywieniu szpitalnym. Racje pokarmowe, ich wartość kaloryczna i zawartość składników odżywczych określa SIWZ oraz załączniki do niej stanowiące integralną część niniejszej umowy. 3.Przed rozpoczęciem każdej dekady Wykonawca sporządzi i przedstawi do zatwierdzenia przez Zamawiającego jadłospis dekadowy z 4 dniowym wyprzedzeniem na zasadach przedstawionych w SIWZ. 4.Ostateczna korekta ilości posiłków uwzględniająca dobowy ruch pacjentów tj.: zapotrzebowanie na posiłki dla pacjentów przyjmowanych do Szpitala w godzinach : dnia poprzedniego do godz dnia którego zamówienie dotyczy zgłaszane będą Wykonawcy telefonicznie do godziny 7 15, a następnie potwierdzane pisemnie(fax), śniadanie ; II śniadanie - dla pacjentów przyjętych w godzinach dnia którego zamówienie dotyczy zgłaszane będą Wykonawcy telefonicznie do godziny i również potwierdzane pisemnie(fax), obiad ; podwieczorek - dla pacjentów przyjętych w godzinach dnia którego zamówienie dotyczy zgłaszane będą Wykonawcy telefonicznie do godziny i również potwierdzane pisemnie(fax), kolacja Posiłki wraz z jadłospisem dziennym dla każdego oddziału Wykonawca dostarczać będzie wg ustalonego harmonogramu, w osobnych naczyniach (termosach) z oznaczeniem oddziału dla którego jest dostawa i ilością porcji.

4 5. Harmonogram codziennych 7 dni w tygodniu dostaw przyjęty do realizacji na podstawie oferty stanowiącej podstawę wyboru Wykonawcy : - śniadanie dostarczyć do punktu dystrybucji do godz. 7:30, podanie posiłku przez personel Zamawiającego pacjentowi od godz. 8:00 - II śniadanie dostarczyć do punktu dystrybucji do godz. 7:30, podanie posiłku przez personel Zamawiającego pacjentowi od godz. 10:00 - obiad dostarczyć do punktu dystrybucji do godz 11:30 podanie posiłku przez personel Zamawiającego pacjentowi od godz 12:00 - podwieczorek dostarczyć do punktu dystrybucji do godz. 11:30 podanie posiłku przez personel Zamawiającego pacjentowi od godz 15:00 - kolację dostarczyć do punktu dystrybucji do godz. 17:30 podanie posiłku przez personel Zamawiającego pacjentowi od godz 18:00 - posiłki regeneracyjne w okresie ich wydawania (okres zimowy 1 listopad 31 marzec) wydawane w porze obiadu 6. Wykonawca obowiązany jest do przechowywania próbek pokarmowych przez 72 godziny. 7.Do dnia rozpoczęcia działalności Wykonawca dostarczy do Zamawiającego indywidualne naczynia na posiłki tj. talerz płytki 277 szt, talerz głęboki 277 szt, talerz deserowy 277 szt, kubek z uchwytem 277 szt ( 0,5 l ), sztućce kpl 277. Wykonawca zobowiązany jest do uzupełniania wyżej wymienionego stanu naczyń na posiłki w trakcie trwania kontraktu w przypadku ich zniszczenia (stłuczenia). 7.a) Dla oddziałów: Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz dla Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Wykonawca zobowiązany jest do dostarczania wszystkich posiłków w naczyniach jednorazowych ze sztućcami jednorazowymi. Przewidywana ilość naczyń jednorazowych oraz sztućcy dla wyżej wymienionych około 2000 szt. oraz dla posiłków regeneracyjnych w okresie zimowym w ilości 1000 szt. 8. Wywóz i utylizacja odpadów żywnościowych należy do Wykonawcy. 9.Wykonawca ponosi całkowitą odpowiedzialność za jakość świadczonych usług, a także za czystość i porządek oraz odpowiedni stan sanitarno techniczny pomieszczenia do dystrybucji posiłków. 10. Zamawiający przekaże w nieodpłatne użytkowanie pomieszczenia do dystrybucji posiłków, natomiast będzie obciążał Wykonawcę za zużyte wg. liczników media : prąd, wodę i ścieki. 3 1.Za wykonaną usługę Wykonawca obciążał będzie Zamawiającego po zakończeniu każdego m- ca kalendarzowego ceną wynikającą z poniższej specyfikacji : A) Cena śniadania netto + należny VAT 8% RAZEM.x = B) Cena II śniadania netto + należny VAT 8% RAZEM x = C)Cena obiadu netto + należny VAT 8% RAZEM x = D) Cena podwieczorku netto + należny VAT 8% RAZEM x = E)Cena Kolacji netto + należny VAT 8% RAZEM x = A +B+C+D+E netto OGÓŁEM F) Cena netto posiłku regeneracyjnego... + należny VAT... x posiłków = Wartość OFERTY OGÓŁEM (A +B+C+D+E +F) Cena ofertowa netto... zł (Słownie: osiemset trzydzieści cztery tysiące osiemset sześćdziesiąt sześć złotych sześćdziesiąt siedem groszy )

5 Stawka pod. VAT 8 %, wartość pod. VAT... zł Cena ofertowa brutto... zł (Słownie: dziewięćset jeden tysięcy sześćset pięćdziesiąt sześć złotych zero groszy) 2.Wartość kontraktu... zł (Słownie wartość kontraktu: dziewięćset jeden tysięcy sześćset pięćdziesiąt sześć złotych zero groszy ) 3.Zamawiający zobowiązuje się zapłacić, zgodnie z fakturą Wykonawcy, wystawioną w oparciu o rzeczywiste ilości przekazywanych posiłków wg zestawienia ewidencji wydanych posiłków na poszczególne oddziały przy zachowaniu postanowień umowy. 4.Zapłata następować będzie przelewem na konto bankowe Nr., w terminie... dni licząc od daty dostarczenia faktury do Zamawiającego. 5.Ewidencję dostarczanych posiłków prowadził będzie Zamawiający na podstawie dokumentu WZ dostarczonego wraz z posiłkiem Planowana ilość posiłków ustalona dla potrzeb przetargu może ulec zmianie w trakcie realizacji umowy, a wynikać będzie z rzeczywistej liczby hospitalizowanych. 2.Z tytułu zmniejszenia ilości w stosunku do złożonej oferty w okresie trwania umowy nie będą przysługiwać Wykonawcy żadne roszczenia wobec Zamawiającego. 5 Niniejsza umowa obowiązuje w okresie od... do Wykonawca gwarantuje stałość cen podanych w ofercie przetargowej przez okres trwania Umowy. 7 Strony w razie niewykonania umowy lub nienależytego wykonania umowy obowiązywać będą odszkodowania w postaci kar umownych. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną za zwłokę w wykonaniu usługi dziennej w wysokości 15% wartości dziennej usługi za każdy dzień w którym nastąpiła zwłoka. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną z tytułu niewykonania umowy za dany dzień 200% wartości dziennej usługi za każdy dzień niewykonania umowy. Strony zastrzegają sobie prawo do odszkodowania uzupełniającego przenoszącego wysokość kar umownych do wysokości rzeczywistej poniesionej szkody i nie wykluczają możliwości kumulacji kar. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną z tytułu nienależytego wykonania umowy w wysokości 15% wartości dziennej usługi. Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowną za odstąpienie od umowy przez Wykonawcę z przyczyn, za które ponosi odpowiedzialność Zamawiający w wysokości 15% wartości umowy pozostałej do zrealizowania, za wyjątkiem sytuacji określonej w art. 145 ustawy Prawo zamówień publicznych. Przez nienależyte wykonanie umowy strony rozumieją między innymi: dostarczenie posiłków w ilości mniejszej niż zamówiono dostarczenie posiłków o temperaturze innej niż wymagana dostarczenie posiłków nie spełniających wymogów dietetycznych dostarczenie posiłków z opóźnieniem ponad 15 minut w stosunku do zapisu 2 pkt 5. W razie nieterminowej zapłaty Zamawiający zapłaci Wykonawcy odsetki w wysokości Określonej obowiązującymi przepisami.

6 8 1.Wyklucza się odpowiedzialność Zamawiającego za zobowiązania wynikające z zawartych przez Wykonawcę umów z osobami lub podmiotami trzecimi. 2.Wykonawca odpowiada za działania osób trzecich którymi się posłużył w wykonaniu zamówienia jak za działania własne 9 1.Wykonawca zobowiązuje się realizować zakupy w firmach, które zapewnią wysoką jakość surowców i produktów służących do realizacji zamówienia. 2. W przypadku stwierdzenia wady jakościowej lub ilościowej w wykonaniu usługi Zamawiający zgłosi reklamację niezwłocznie po jej stwierdzeniu. Wykonawca zobowiązuje się załatwić niniejszą reklamację w dniu jej zgłoszenia. W razie wystąpienia okoliczności, w wyniku których Wykonawca nie będzie mógł dostarczyć na czas posiłków zobowiązany jest on do zapewnienia na własny koszt dostaw z innego źródła, spełniającego wymogi i normy SANEPID-u. 10 Zamawiającemu przysługuje prawo do rozwiązania Umowy z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia w przypadku powtarzających się naruszeń warunków Umowy. 11 W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. W takim przypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonanej części umowy. 12 W przypadku wystąpienia nadzwyczajnych sytuacji kryzysowych, zagrożeń bezpieczeństwa państwa i w czasie wojny, Wykonawca zobowiązany jest do zabezpieczenia tych usług, które wykonywane są w czasie pokoju. 13 1)W sprawach nie unormowanych niniejszą umową zastosowanie mają odpowiednie przepisy Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (tekst jedn. Dz.. U. z 2014 r. poz. 121) oraz ustawy Prawo Zamówień Publicznych. 2)Wszelkie spory wynikłe z niniejszej umowy strony zobowiązują się rozwiązać polubownie. W przypadku, gdy okaże się to niemożliwe w terminie 14 dni od rozpoczęcia negocjacji, właściwym dla rozstrzygnięcia sporu będzie Sąd powszechny ze względu na siedzibę Zamawiającego. 14 Wykonawca nie może bez uprzedniej pisemnej zgody Podmiotu tworzącego SPZOZ w Wieluniu przenieść na osobę trzecią wierzytelności przysługujących Wykonawcy wobec Zamawiającego na podstawie niniejszej umowy ani dokonać przekazu lub innego rozporządzenia wierzytelnością o podobnym rezultacie lub charakterze. Powyższy zakaz dotyczy także praw związanych z wierzytelnością w szczególności roszczeń o odsetki.

7 15 Wszelkie zmiany warunków niniejszej umowy wymagają zgody obu stron na piśmie - pod rygorem nieważności. 16 Wszelkie zmiany i uzupełnienia umowy mogą być dokonywane wyłącznie pisemnymi aneksami podpisanymi przez strony. 17 Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Zaopiniowano: Radca Prawny:... WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY

8 Załącznik Nr 3 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Miejscowość... Data... W związku z art. 44 Ustawy Pzp oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone szczegółowo w specyfikacji istotnych warunków Zamawiającego, dotyczące w szczególności: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Pouczenie Osoba składająca oświadczenie ponosi pełną odpowiedzialność za treść złożonego oświadczenia na zasadach określonych w art Kodeksu Karnego... (data i czytelny podpis wykonawcy)

9 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE (o braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy z udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w trybie art. 24 ustęp 1ustawy Prawo zamówień publicznych z 29 stycznia 2004 roku Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Pouczenie Osoba składająca oświadczenie ponosi pełną odpowiedzialność za treść złożonego oświadczenia na zasadach określonych w art Kodeksu Karnego... (data i czytelny podpis Wykonawcy)

10 WYKAZ STOSOWANYCH DIET Załącznik nr 5 Podstawę do przygotowania posiłków dla pacjentów stanowią: 1. Zestawienie diet relewa sporządzana codziennie, w oparciu o informacje otrzymane z wszystkich oddziałów, stanów przyjęć i wypisów pacjentów według obowiązującej nomenklatury diet j.n. : - dieta podstawowa (tzw. normalna) posiłki wszechstronnie urozmaicone, oparte na technice smażenia i pieczenia - dieta wątrobowa wszystkie potrawy gotowane z wykluczenie, składników wzdymających, ciężkostrawnych oraz jaj i śmietany, - dieta nerkowa - wszystkie potrawy gotowane, bogate w białko, lekkostrawne, małosolne, w przypadku mocznicy duże ograniczenie białka - dieta żołądkowo-wrzodowa wszystkie potrawy gotowane, z wykluczeniem produktów ciężkostrawnych, pobudzających wydzielanie soku żołądkowego oraz wzdymających, - dieta cukrzycowa wszystkie potrawy gotowane, lekkostrawne, z wykluczeniem cukru, wzbogacone o drugie śniadanie i podwieczorek dla chorych przyjmujących insulinę, - dieta trzustkowa - wszystkie potrawy gotowane, lekkostrawne, nie podrażniające przewodów pokarmowych, w stanach ostrych choroby bardziej zaostrzona dieta, - dieta porodowa wszystkie potrawy gotowane, lekkostrawne, z wykluczeniem potraw wzdymających oraz owoców, - dieta dziecięca - posiłki różnorodne, lekkostrawne, wzbogacone o drugie śniadanie i podwieczorek, - dieta płynna, przecierana, papkowata, płynna odżywcza - dieta ścisła, - dieta kleikowa oraz diety indywidualne, które są zlecone przez prowadzącego lekarza np. dieta wysokobiałkowa, dieta bezbiałkowa, dieta bezmięsna dieta tzw. Własna, dieta bezglutenowa, dieta beztłuszczowa dieta niskokaloryczna, 2. Sporządzanie dekadowych jadłospisów z uwzględnieniem : - zachowanie dziennych norm pokarmowych dla poszczególnych grup produktów, zgodnie z wytycznymi Instytutu Żywienia i Żywności, - utrzymanie właściwej ilości składników pokarmowych w posiłkach pod względem kaloryczności, zawartości białka, tłuszczów, węglowodanów i składników mineralnych, według tabel wartości odżywczych, - urozmaicenie w doborze potraw i produktów odpowiadających dla danej diety, - sezonowość.

11 Wartość kaloryczna diet. Załącznik nr 6 1. Dieta podstawowa ( tzw. normalna) kcal., białko ogółem 80g, w tym białko zwierzęce 45g, tłuszcze 80g, węglowodany 325g. 2. Dieta łatwo strawna kcal, białko ogółem 80g, w tym białko zwierzęce 45-50g, tłuszcze 75-80g, węglowodany g. 3. Dieta łatwo strawna z ograniczeniem tłuszczu kcal, białko ogółem 80g -85g, w tym białko zwierzęce 50g, tłuszcze 40g, węglowodany 375g. 4. Dieta łatwo strawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego kcal, białko ogółem 80-85g, w tym białko zwierzęce 55g, tłuszcze 80g, węglowodany Dieta o zmienionej konsystencji: - płynna kcal, białko ogółem 85-90g, w tym białko zwierzęce 65g, tłuszcze 75-80g, węglowodany około 265g. - papkowata kcal, białko ogółem 85g, w tym białko zwierzęce 55g, tłuszcze 75-80g, węglowodany g. - kleikowa około 1000 kcal, białko ogółem 25g, tłuszcze śladowe ilości około 5g, węglowodany około 220g. - ścisła 540 kcal., białko ogółem 3g, tłuszcze śladowe ilości około 3g, węglowodany około 125g. - płynna wysokoodżywcza 2400 kcal, białko ogółem g, w tym białko zwierzęce 70-80g, tłuszcze 70g, węglowodany g. 6. Dieta wysokobiałkowa 2400 kcal, białko ogółem120g, w tym białko zwierzęce 80g, tłuszcze 70g, węglowodany 320g. 7. Dieta niskobiałkowa kcal, białko ogółem 40g, w tym białko zwierzęce 25g, tłuszcze 70g, węglowodany 375g. 8. Dieta z ograniczenie łatwo przyswajalnych węglowodanów Dieta w przypadku cukrzycy należy do diet wymagających indywidualizacji. Ustala się ją w zależności od masy ciała i stanu zdrowia pacjenta. a) cukrzyca z niedoborem wagowym kalorie w zależności od wagi pacjenta kcal./kg masy ciała białko 1,5g / kg m. ciała tłuszcze 0 1g/kg m. ciała węglowodany reszta zapotrzebowania kalorycznego z wykluczeniem cukrów prostych

12 b) cukrzyca wyrównana pod względem wagowym kalorie kcal./kg masy ciała białko 1,5g / kg m. ciała tłuszcze 0 8g/kg m. ciała węglowodany reszta zapotrzebowania kalorycznego z wykluczeniem cukrów prostych c) cukrzyca z nadmiarem wagowym kalorie kcal./kg masy ciała w zależności od otyłości białko 1,5g / kg m. ciała tłuszcze 0,5g/kg m. ciała węglowodany reszta zapotrzebowania kalorycznego z wykluczeniem cukrów prostych 9. Dieta bezmięsna kcal, białko ogółem 75g, w tym białko zwierzęce 40g, tłuszcze 70g, węglowodany g. 10. Dieta bezglutenowa w chorobie trzewnej (celiakii) kcal, białko ogółem 60-65g, w tym białko zwierzęce 45-48g, tłuszcze 49g, węglowodany 287g. 11. Dieta małosolna kcal, białko ogółem 75g, w tym białko zwierzęce 45g, tłuszcze 75g, węglowodany g, ograniczamy podaż soli. 12. Dieta indywidualna tzw. własna Jest to dieta przejściowa przy ostrym zapaleniu trzustki.

13 Załącznik nr 7 WYKAZ WYKONANYCH USŁUG / DOSTAW wymagany w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Miejscowość... Data... Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, usług w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością usługom stanowiącym przedmiot niniejszego zamówienia z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców wraz z dokumentami potwierdzającymi, że usługi te zostały wykonane należycie- co najmniej jedna usługa w zakresie żywienia pacjentów zakładów opieki zdrowotnej o wartości brutto nie mniejszej niż ,00. Lp Odbiorca Data wykonania Przedmiot wykonanej usługi/dostawy 1 Wartość Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że usługa ta została wykonana należycie.!!!... (data i czytelny podpis wykonawcy)

14 Załącznik nr 8... /pieczęć adresowa wykonawcy/ Wykaz pojazdów wykorzystywanych w celu realizacji zamówienia, wymagany w celu potwierdzenia że Wykonawca dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym Nazwa sprzętu Producent Model Rok produkcji Liczba urządzeń Miejsce użytkowania Wykonawca obowiązkowo załączy decyzję dopuszczającą środek transportu do przewożenia żywności, wydaną przez inspektora sanitarnego dla każdego z zadeklarowanych pojazdów.!!!. Data i podpis przedstawiciela Wykonawcy

15 Załącznik nr 9... /pieczęć adresowa wykonawcy/ Wykaz osób jakimi będzie dysponował Wykonawca,które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nich czynności (z uwzględnieniem dietetyka, kierownika kuchni, osób w punkcie dystrybucji posiłków ) Lp. Imię i nazwiska lub firma Zakres czynności przewidzianych do realizacji przez osoby lub firmy na zadaniu będącym przedmiotem zamówienia (np. stanowisko, zakresy obowiązków, działania specjalne) Posiadane uprawnienia (dokument, nr i data) jeżeli dana osoba posiada Potwierdzenie przyjęcia obowiązków (podpis osoby lub firmy obowiązek wypełnienie wyłącznie dla dietetyka i kierownika kuchni) Wykonawca załączy do wykazu kopie posiadanych uprawnień dla dietetyka. Zgodnie z Rozporządzeniem MINISTRA ZDROWIA z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami dietetykiem może być osoba, która ukończyła technikum lub szkołę policealną i uzyskała tytuł zawodowego technika technologii żywienia w specjalności dietetyk.... Miejsce, data i podpis Wykonawcy

16 ZAŁĄCZNIK NR 10 do SIWZ OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Miejscowość... Data... Na mocy art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej / że podmiot, który reprezentuję nie należy do grupy kapitałowej *.... (data i czytelny podpis wykonawcy) * Niepotrzebne skreślić