NOWE PREPARATY WANDER. HISTAMINA ampułki po 1 mg w cm3 H1STYDYNA. ampułki po 0,2 g w 5 cm3. ' WITAMINA B. forte ampułki po 25 mg w 1 cm3

Transkrypt

1 R ok III S eria II Kraków Nr 7 (1. IV ) PRZEGLĄD LEKARSKI D W U T Y G O D N IK O rgan K rakow skiego Tow arzystw a Lekarskiego, Izby L ekarskiej w K rakow ie, Zw iązku L ekarzy P. P., W ojew ódzkiego. U rzędu Zdrowia. O rgan p u b lik acy jn y Zw iązku L ek a rzy U bezpieczeń Społecznych. Redakcja i Administracja: Kraków, Krupnicza lla Teł Konto P. K. O. Nr IY-310 Prenum erata kw artalna: 600 zł. Komitet Redakcyjny: prze-w. prof. dr J. Kostrzewski. Członkowie: dr O. Anselm, prof. dr E. Brzezicki, dr. M. Ciećkiewicz, dr J. K. Gołąb, doc. dr W. Mikułowski, prof. dr M. Rutkowski, prof. dr Fr. Walter Kraków, prof. dr Orłowski Warszawa, prof. dr F. Przesmycki Łódź, prof. dr T. Pawlas, prof. dr M. Semerau - Siemianowski Gdańsk, prof. dr H. Kowarzyk, prof. dr Z. Skibiński, prof. dr T. Zalewski, prof. dr W. Ziembicki Wrocław, dr M. Trawińśki Sosnowiec. Wyda w c a: Krakowskie Towarzystwo Lekarskie Redaktor odpowiedzialny: dr B. Giędosz NOWE PREPARATY WANDER HISTAMINA ampułki po 1 mg w cm3 H1STYDYNA ampułki po 0,2 g w 5 cm3 ' WITAMINA B. forte ampułki po 25 mg w 1 cm3 WITAMINA C am pułki po 0,1 g w 2 cm3 WITAMINA C forte. am pułki po 0,5 g w 5 cm3 Podwyższone dawkowanie Sulfamidu Sulfamid WANDER" w tabletkach po 0, 5 S (dotychczas po 0, 3 s) FABRYKA CHENICZNO-FARMACEUTYCZNA Dr A. WANDER S. A. K R A K Ó W

2 WYTWÓRNIA BANDAŻY, PROTEZ, APARATÓW ORTOPEDYCZNYCH FRANCISZEK ZIELIŃSKI KRAKÓW, UL. STAROWIŚLNA 14 - TELEFON ISTNIEJĄCA OD 1930 R. wykonuje: protezy nóg i rąk, aparaty ortopedyczne, gorsety szkieletowe i kosmetyczne, wózki dla chorych, nosze, podpory (kule), w k ład y na stopy- p ła sk ie, p a sy b rzu szn e i ru p tu ro w e DOM SANITARNY DROBNER Sp. z ogr. odp. WŁASC. BRACIA SŁOMlŃSCY KRAKÓW, PLAC SZCZEPAŃSKI 3 TELEFON instrumenty chirurgiczne, mikroskopy, aparaty elektromedyczne, artykuły gumowe, środki opatrunkowe, meble lekarskie W Y T W Ó R N I A CHEMICZNO-FARMACEUTYCZNA S A L U S" Sp. z cgr. odp. i i KRAKÓW, ZYBLIKIEWICZA 17, TEL B iuro sprzedaży: Kraków, ul. Grodzka 15, Telefon zastrzyki Amp. A q u a bida& tillała.. 10 eciu. 20 A tropinm in milfut. 0, ,0005 1,7 Calołum eh lor a tum 10«/0 10,, C alcium gkieonie. 10o/o. 10,, C am p b o ra 9, ,, Coffeim. n atr. beraz. 0,2 1,, Gtuieosa 20»/o »/o 20 40o/ N atriarm eh lo ra t. 10»/«10 p r o d u k u j e i p o l e c a Amp. N a triu m jodio ccm 0,1. 2 N ovocnrnum 0, ,(!. 1 Salijihenyd (<!,..ulow ei 5,, jjjp ży lo ie). 10,, SaliipulmiA,. 1 2 S try c h n in. n itric. 0, ,002. 0,003 lecznicze: Amp. Vi.tam.iltt B, fo rto Y itam ia C fo rte S tro p h a n tiu u m K A d ren alln im i T onophosphan fo rte E iiphiiidim uin SA LIB A LSA M -m aśó przeciw bólom a rti» ty c * n y m i goóćcoiwym Opak. ó 30,0 i A 50,0 F lilg A S A L sm a ić n a odm rożenia. PŁY N NA O D C ISK I, fl. A 10,0.

3 Rok l i i Seria II Kraków N r 7 (1. IV. 1947) PRZE6LAD LEKARSKI W. KURYŁOWICZ i ST. SLOPEK Kraków Streptom ycyna i je j własności O dkrycie streptom ycyny i je j historia przypom ina nam ogólnie ju ż znaną historię penicyliny. G rzybek Actinomyces griseus został w yosobniony i opisany przez Waksmana i Curtisa jeszcze w r W r w w ielu ośrodkach naukow ych rozpoczęto poszukiw ania now ych an tybiotyków. Bodźcem dla ty ch b ad ań było pow o dzenie prac nad penicyliną i stw ierdzenie możliwości istnienia substancji o potężnym działaniu bakteriostatycznym, p rzy praw ie zupełnym b rak u toksyczności. Jednym z ośrodków, które najintensyw niej i n a j dłużej pracow ały nad antybiozą byl ośrodek New Jersey A grieultural E tperim ent- Station, R utgers U niversity. W ośrodku tym w r W a k s m a n, W o o d r u 1 f i Ił o r- ning w yosobnili streptotryeynę, antybioty k w ytw arzany przez ziemny drobnoustrój z rodzaju Actinomyces, określony ja ko Actinomyces lavendulae. Tam też w r W aksm an w spólnie z H o r n i n- giem i Spencerem wyosobnili dwa dalsze antybiotyki: fum igacynę i klaw i cynę. W reszcie w r Scliatz, Bugie i Waksman w yosobniają z hodowli grzybk a A ctinom yces griseus streptom ycynie. Ten now y antybiotyk zainteresow ał b a daczy z k ilk u pow odów. P osiadał szeroki zakres an tybakteryjnego działania, działając na drobnoustroje gram ododatnie, gram oujem - ne i p rątk i kw asoodporne, p rzy niew ielkiej stosunkow o toksyczności. Po p rzep ro w ad zen iu szeregu p rac n ad biologicznym i i farm a kologicznym i własnościam i streptom ycyny, k tóre w ykazały je j zalety, zainteresow ał się tym środkiem am erykański przem ysł chem iczno-farm aceutyczny. Z początkiem roku 1945 zakłady Mercka w ytw arzały ju ż n a skalę dośw iadczalną pew ne ilości s tre p to m ycyny, k tó rą dostarczano ośrodkom k lin i cznym dla przeprow adzania w stępnych b a dań n a ludziach. Ten okres badań nad streptom ycyną p rzy pom ina wczesne okresy zbiorow ych badań n ad penicy lin ą. Po k ilk u m iesięczn y ch dośw iadczeniach k lin icznych, głów nie w o śro d kach w ojskow ych i po stw ierdzeniu zalet leczniczych tego nowego antybiotyku, osiem w ielkich firm farm aceutycznych przystąpiło w jesieni r do budow y kilku w ytw órni streptom ycyny, inw estując kw otę 8, dolarów. W jesieni r streptom ycyna pojaw iła się w handlu. Cena je j w porów naniu z ceną penicyliny jest jeszcze bardzo wysoka, bo w ynosi 7,5 dolara za 1 g streptom ycyny, o mocy 400 mcg/mg. N ależy p rz y puszczać, że w m iarę doskonalenia i u p ra szczania sposobów produkcji, cena je j ulegnie W ybitnemu obniżeniu, podobnie ja k to miało m iejsce z ceną penicyliny, k tóra z 20 dolarów sp ad ła obecnie do 45 centów za j. sta ją c się tym sam ym lekiem dostępnym dla w szystkich. Ze zw iększeniem dostępności i pow szechności u ży w an ia stre p tom ycyny można w iązać pewne nadzieje w zw alczaniu w ażnych społecznie, epidem icznych chorób zakaźnych, w yw ołanych przez gram oujem ne pałeczki i kw asoodporne p rą t ki. Sposób prod ti k c j; i sl 11r e p t o m y- c y n y. Streptom ycyna jest produktem biologicznym m etabolizm u grzybka z rodziny promieniow ców Actinomyces, rodzaju Actinomyces (Streptomyces) griseus. D robnoustrój ten został opisany przez Waksmana i Curtisa. Podłożem, w którym opisany grzybek produkuje streptom ycynę, jest zw ykły w yciąg m ięsny lub nam ok kukuru d zia n y z dodatkiem peptonu, cu k ru gronowego i soli kuchennej dniowe hodowle grzybka Actinomyces griseus na opisanym podłożu w te m p eratu rze 28 zaw ier a ją streptom ycynę. W celu oczyszczenia streptom ycyny hodowlę zakw asza się do ph 3,5. Po odrzuceniu osadu i zobojętnieniu płynu, czynną substancję adsorbuje się na aktyw nym węglu. Elucję przeprow adza się rozcieńczonym kwasem m ineralnym w ciągu 8 do 24 godzin, po czym po zobojętnieniu roztw oru, zagęszcza się go w tem peraturze 50 C. Suchą substancję ekstra h u je się alkoholem absolutnym. Po o d p a ro w an iu alk oholu czynną su b stan cję rozpuszcza się w wodzie, a dalszego oczyszczenia dokonuje się za pomocą elektrodializy. P rzy ph 7,0 substancja czynna w ędruje do katody. Fried i W in t e r s te i n e r podali sposób otrzym yw ania streptom ycyny k ry sta licznej. D o 5 ml w odnego roztw oru siarczanu streptom ycyny (230 mg suchej substancji o mocy 600 mcg/mg) dodaje się roztw oru soli

4 R e i n e c k e g o *) (300 mg w 16 ml wody). M ieszaninę ogrzew a się do 40 C, pow stały bezpostaciow y osad odsącza się, a p ły n chłodzi się powoli do 20 C. Po zebraniu k ry stalicznego osadu płyn chłodzi się powoli do 4 C i osad krystaliczny zbiera się ponownie. R ekrystalizacja z roztw oru wodnego, ogrzanego do tem peratury nie w yższej, niż 40 C d aje cienkie, długie kryształy, 1 2 mm. Przy słabe* stężonych roztw orach streptom ycyny konieczne śą kilk ak ro tn e rekrystalizacje. Kont r o 1 a p r oi d U kc j i. W szystkie dane o wymogach, ja k ie pow inny spełniać p rep araty streptom ycyny zaw arte są w p rzepisach F. D. A., F. S. A. (Food and D rug Adm inistration, F ederal S ecurity Agency). W y mogi staw ia się głównie w odniesieniu do mocy, jakości, czystości i identyczności p re paratów. M,oc streptom ycyny w yrażano początkowo w tzw. jednostkach S, opisanych przez Waksmana i w spółpracow ników. Jednostk ą S nazyw ano tę najm niejszą ilość suchej streptom ycyny, k tó ra dodana do 1 ml stałego lub płynnego podłoża ham ow ała w zrost szczepu Escherichia c o l i. O statnio jednak dla ujednostajnienia nom enklatury i określania mocy preparatów streptom ycyny F. D. Ą. zaleciła wagowe pojęcie jednostki. 1 g k ry stalicznej streptom ycyny odpow iada 1, jednostek S, czyli 1 m ikrogram (mcg) odpow iad a 1 jednostce. Streptom ycyna, ja k ie j używ a się do leczenia pow inna posiadać o k reśloną moc, w y rażającą się co najm niej 300 m ikrogram am i w 1 m iligram ie suchego1proszku (300 mcg/mg). K rystaliczna streptom ycyna zaw iera, ja k w spom niano mcg/mg. Poza odpow iednią mocą, p rep araty streptom ycyny m uszą być jałow e, nie mogą powodować zw yżek tem peratury, nie mogą być toksyczne. Ilość substancyj farm akodynam icznie podobnych do histam iny pow inna być m inim alna. P rep araty streptom ycyny nie pow inny zaw ierać streptotrycyny. W ilgotność ich nie może p rzek raczać 3%, a roztw o ry ich m uszą być przejrzyste i posiadać odpow iednie ph. Streptom ycyna je st w rażliw a na działanie w yższej tem peratury, i powinno się ją przechow yw ać w chłodni. Jej data ważności nie przekracza 18 m iesięcy. O znaczanie mocy preparatów streptom y cyny. Zasada oznaczania m ocy strep to m y cy n y je s t bardzo podobna do zasady ty ch oznaczeń u penicyliny. Posługujem y się również m etodą biologiczną, określając in vitro siłę bakteriostatyczną danego p rep aratu wobec wzorcowego szczepu laseczki siennej (B ac. subtilis A. T. C. C. 6635). Podobnie ja k p rz y penicylinie, m ożem y posłużyć się *) Sól R e i o e c k e g o: NIIi (Cr (SCN)i (NHs)«) H20. dw iem a m etodam i: płytkow ą i zm ętnieniową. O bie m etody w ym agają oczywiście dokładnego poznania przepisów i opanow ania techniki oraz posłu g iw an ia się odpow iednim i stan dardam i streptom ycyny. Standardem jest siarczan streptom ycyny o mocy 400 mcg/mg. Badanie na jałowość. Badanie na jałowość przeprow adza się po uprzednim unieczynnieniu streptom ycyny p rzy pomocy chlorow odorku hydroksylam iny. Ilościowo można mcg streptom ycyny unieczynnić 5 ml roztw oru chlorow odorku hydroksylam iny 1:300, ph 6,0. Badanie na obecność ciał gorączkotw órczych. Do badania używ a się królików o w a dze 1,5 kg, których tem peratura kontrolna w ahać się pow inna w granicach C. K rólikom w prow adza się dożylnie mcg streptom ycyny na 1 kg w agi królika. Tem p e ra tu rę m ierzy się eo godzinę p rzez 3 godziny po w strzyknięciu. Badana próbka nie zaw iera ciał gorączkotw órczych, je żeli różnica tem peratur nie przekracza 0.6 C w porów naniu z tem peraturą kontrolną tego samego zw ierzęcia. B adanie n a toksyczność. B adanie p rzep ro w adza się na m yszkach białych w agi g, którym w strzykuje się dożylnie po mcg streptom ycyny w 0.5 ml w ody destylow anej. P rep arat je st nietoksyczny, jeśli m yszki przeżyw ają 48 godzin. Badanie na substancje o farm akodynam icznym d ziałan iu histam iny. B adanie p rzeprow adza się na kotach lub psach. Po w strzyknięciu 300 mcg na 1 kg wagi zwierzęcia, streptom ycyna nie pow inna w yw ołać w iększego spadku ciśnienia krw i, aniżeli 0,1 mcg histam iny na 1 kg wagi. Badanie streptom ycyny na identyczność. Próba ta ma na celu odróżnienie streptom y cyny od innych antybiotyków, głów nie streptotrycyny. D aje się ona przeprow adzić przy pomocy szczepu P. C. 1.3, bliżej nie opisanej gram oujem nej pałeczki, k tó rej w zrost jest ham ow any przez 1 mcg/ml streptotrycyny, a k tó ry w zrasta w obecności mcg/ml streptom ycyny. Próbę w ykonuje się na specjalnych podłożach w obecności standardów streptom ycyny i streptotrycyny. B adanie n a w ilgotność. W ilgotność p re paratów streptom ycyny oznacza się wagowo. W ilgotność nie pow inna przekraczać 3%. P rzejrzy sto ść. R oztw ór mcg/ml pozostaw iony w chłodni przez 48 godzin nie pow inien zaw ierać nierozpuszczalnych cząsteczek, dostrzegalnych nieuzbrojonym okiem. O znaczanie ph. Po rozcieńczeniu próbki wodą destylow aną w olną od CO- oznacza się w roztw orze mcg/ml ph. Powinno się ono w ahać w gran icach od 5,0 7,0. Własności fizyko-chemiczne streptomycyny. Streptom ycyna jest o rganiczną zasadą, rozpuszczalną w w odzie

5 i w słabych roztw orach kwasów, nierozpuszczalną w eterze i chloroform ie. Jest w rażliw a na działanie silnych kwasów. W postaci czy stej nie je s t w rażliw a na d ziałan ie w ysok iej tem peratury. Streptom ycyna je st optycznie czynna. Budowa chemiczna streptomycyny. W r Fried i Winterstein e r uzyskali streptom ycynę w postaci k ry stalicznej (Streptom ycin Reineckate). Na podstaw ie analizy chem icznej ustalili dla niej sum aryczny wzór (CioHi907-sN3)n, Niemal równocześnie Peck i w spółpracow nicy uzyskali krystaliczną streptom ycynę na podobnej zasadzie w ielokrotnej krystalizacji streptom ycyny z kom pleksow ym i solami. Na podstaw ie analizy swego preparatu podali oni nieco inny w zór dla krystalicznej streptom ycyny: C21 H N7 O 12. Za tym ostatnim wzorem przem aw iały rów nież p rodukty rozpadu streptom ycyny. Ponowne badania Fried i Wintersteinera dały zgodne w yniki z ostatnio podanym wzorem. A naliza pierw iastkow a krystalicznej streptom ycyny, uzyskanej przy pomocy soli Reineck e g o w ykazała zaw artość: C 27,06, H 4,50, N 20,8, S całkow ita 21,2, SO43,54, Cr8,20. W zór przedstaw iałb y się następująco,: (C21 H 39 O 12 N7). 2. H[Cr(SCN)4 (NHs)2]. H 2SO4. W olna zasada m iałaby więc w zór C21 H 39 O 12 N7. B r i n k i w spółpracow nicy z końcem roku 1945 opisali p rodukty rozpadu streptom ycyny, 2 zasadowe frakcje, które określili jako streptydynę i streptobiosamimę. Podobne badania przeprow adzili Carter i w spółpracow nicy oraz A 1 b e r i i współpr., dochodząc do nieco innych w yników. O trzym ane p rodukty rozpadu nazw ali streptydyną i streptatniną. Streptam ina pow staje w skutek hydrolizy w edług w zoru: Cs His N6 O i + 4H 2 O (streptydyną) Ce Hi4 N2 O 4 + 4NH3 + 2 CO 2 (streptam 'na) W zory stru k tu raln e obu pochodnych streptom ycyny przedstaw iają się, ja k w y żej. Streptom ycyna daje b arw ny odczyn podobny do opisanego przez E l s o n i Mor gana odczynu n a glukozam inę. Do roztw oru w odnego streptom ycyny dodaje się 2% roztw oru acetylacetonu we wodzie i 1 n roztw oru w odorotlenku sodowego, ogrzew a ją c we w rzącej w odzie przez 10 m inut, po czym do ochłodzonego roztw oru dodaje się odczynnika E h r 1 i c h a. W obecności streptom ycyny w ystępuje barw a czerwona. O d pow iedzialną za w ystąpienie tego odczynu jest w edług badań KuehTa i współpr. N -m ethyl-l-glukozam ina. O dczyn ten oddaje pew ne usługi przy o k reślan iu ozysitości streptom ycyny. Własności biologiczne streptomycyny. Streptom ycyna posiada szeroki zakres działania przeciw bakteryjnego ham ując rozw ój gram ododatnich i gramoujem nych drobnoustrojów. N ajbardziej cha-

6 rakterystyczną cechą streptom ycyny je st je j ham ujące działanie na grupę drobnoustrojów gram oujem nych. Jej działanie na drobn oustroje gram ododatnie jest słabsze od d ziałan ia pen icy lin y. Stężenia streptom ycyny potrzebne do zaham ow ania w zrostu niektórych gram oujem nych i gram ododatnich drobnoustrojów w podłożu płynnym in y itro przedstaw ia zestaw ienie wg Schatza, B u g i e i Waksm a n a: Drobnoustrój Rac. subtilis Bac. mycoides Bac. cereus Bac. m esenthericus Bac. m egatherium Staph. aureus Sarcina lutea Myoobact. phlei Myoobact. tubercul. Phytom onas pruni L isterella m onocytogenes Escherichia coli Bact. prodigiosum A. aerogenes Proteus yulgaris S. gallinarum S. pullorum S. aertry ck e Ps. fluorescens Ps. aeruginosa Cl. butylicum W yniki Drobnoustrój bakteriostatyc Streptococcus viridans Streptococcus lactis Pneumococcus Staph. aureus Bac. mycoides C orynebact. ovis C orynebact. renale C orynebact. pyogenes Escherichia coli Bact. tularense Past. lepiseptica K lebsiella pneum oniae A K lebsiella pneum oniae B H aem ophilus parainfluenzae H aem ophilus parainfl. B Proteus yulgaris A. aerogenes Gram Ilość mcg/ml ' _ , go d ziałan ia tałych i n v i- ąco: Gram Ilość mcg/ml , Stw ierdzono ponadto, że streptom ycyna nie w yw iera żadnego- działania na zarazki przesąezalne. W edług Flor mana, Weissa i C-ouncila duże daw ki, wynoszące mcg na 1 ja jo nie w yw ierały w pływ u na rozw ój zarazka grypy. Badania Hodge- s a w skazują, że daw ka mcg na 1 ja jo nie w yw iera żadnego w pływ u na zarazek epidem icznej b iegunki. Streptom ycyna nie w yw iera w pływ u na drobnoustroje beztlenow e, które są na je j działanie niew rażliw e. Podobnie niew rażliw e są grzyby i pleśnie oraz drobnoustroje św iata zw ierzęcego. P rzeciw bakteryjne działanie streptom y cyny w ykazano rów nież w licznych dośw iadczeniach na zw ierzętach. Jak w skazują w yniki otrzym ane i n v i- v o istn ie je m ożliw ość leczenia zakażeń dośw iadczalnych pałeczkam i durow ym i, pałeczkam i rzekom o-durow ym i Schottmuller a, Bact. gallinarum, Brucełla abortus, P s -e u d o m o n a s aeruginosa, Proteus yulgaris, Bact. tularense, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzie, M y c o- bacterium tubercul o s i s. P róby leczenia streptom ycyną zakażeń pałeczkam i durow ym i u m yszek nie dały oczekiw anych w yników. Z badań Welcha, Price a i Randalla (1946) w ynika, że streptom ycyna w yw iera w tych w ypadkach raczej w pływ ujem ny. Jones, Metzger, Schatz i W -aksm a n (1944) stw ierdzili, że streptom ycyna chroni m yszkę przed zakażeniem pałeczką duru rzekom ego BSchottmiille r-a i p a łeczką ropy b łękitnej (Ps. aeruginosa). W dośw iadczeniach na dniow ych em brionach kurzych, ci sami autorow ie przekonali się, że streptom ycyna chroni przed zakażeniem S. gallinarum, Brucella abortus i Proteus yulgaris. B adania W a y s o n a i M c M a h o n a nad leczeniem streptom ycynow ym u św inek m orskich zakażonych dośw iadczalnie pał. dżum y dały dodatnie w yniki. Streptom ycyna okazała się dobrym środkiem p rz y leczeniu dośw iadczalnych zakażeń pałeczkam i dżum y. Heilman F. R. użył streptom ycyny w dośw iadczalnym leczeniu m yszek białych zakażonych Bact. tulare n s e. Zgodnie z dużą w rażliw ością tych drobnoustrojów na działanie streptom ycyny i n yitro 100% m yszek leczonych w yzdrow iało, p rzy 100% śm iertelności m yszek kontrolnych. W edług badań tego samego autora strepto m ycyna d ziała leczniczo rów nież w zak a żeniach dośw iadczalnych m yszek b iały ch p a łeczką Friedlandera. M yszki zakażone krotną d aw k ą śm ierteln ą p o zastosow aniu streptom ycyny zdrow iały, podczas gdy w szystkie kontrolne ginęły. Zapobiegawcze działanie streptom ycyny na zakażenie szczepami Haemophilus influenzae u m yszek białych stw ierdzili A 1 e x a n d e r i L e i d y. Po podaniu streptom ycyny 50% m yszek białych znosiło

7 zakażenie 1, do 100, pałeczek influency. Feldman, Hinshawi Mann pierw si rozpoczęli badania nad działaniem strep to m ycyny w gruźlicy dośw iadczalnej (1944). Św inki m orskie zakażone zjad liw y m i szczepam i p rątk a gruźliczego typu ludzkiego poddaw ano leczeniu streptom ycyną. Leczenie rozpoczynano w 48 godzin po zakażeniu i kontynuow ano przez 166 dni. W porów naniu ze zw ierzętam i kontrolnym i w ykazano pew ne różnice ilościowe na korzyść zw ierząt leczonych. Lecznicze w alory streptom ycyny w leczeniu g ru źlicy dośw iadczalnej u św i n ek m orskich stw ierd za się w leczeniu skojarzonym z niektórym i związkam i sulfonam idowym i (Smith, McMontey). Mechanizm działania streptomycyny. P rzeciw bakteryjne działanie antybiotyków zależy od szeregu czynników, ja k chem icznej n atu ry tych związków, od budow y chem icznej kom órki b ak tery jn ej, od fizykochem icznych w łasności b ło n y k o m órkow ej drobnoustroju, od środowiska, w jakim to działanie zachodzi i od czasu działania. W ynik przeciw bakteryjnego działania zależy też od roli, ja k ą odgryw a zaatakow any system w kom órce b a k tery jn ej. W y razem działania przeciw bakteryjnego mogą być pew ne form y zmienności b ak tery jn ej, działania bakteriosiatyczne, bakteriolityczne, czy wreszcie bakteriobójcze. Streptom ycyna działa o w iele silniej na hodow le m łode, w zrastające, aniżeli n a h o dowle stare (Geiger, Green, Waksm a n). W edług badań B o n d i e g o, D i e t z i Spaulding anty b ak tery jn e działanie streptom ycyny zm niejsza się 2 16-krotnie p rzy inkubacji beztlenow ej. Porównawcze badania (Geiger, Green, Waksman) stw ierdziły, że streptom ycyna działa w atm o sferze tlenow ej dwa razy silniej, aniżeli w atm osferze wodoru. A tm osfera azotu w pływ a jeszcze bardziej ujem nie, a dw utlenek w ęgla znosi zupełnie działanie streptom y cyny. Je śli chodzi o m echanizm d ziałan ia stre p tom ycyny, to większość badaczy określa go jako bakteriobójczy, choć w ykazano również tylko wpływ* bakteriostatyczny (S c h a t z, Waksman, Bugi e). D u b o s (1944) w y kazał, że niektóre substancje antybioiyczne adsorbują się na błonie kom órkow ej baktery j i dopiero wówczas w y w ierają ujem ny w pływ na podział kom órki. Waksman i Reill y nie w ykazali takiego mechanizm u dla streptom ycyny. C harakterystyczne dla działania streptom ycyny są duże różnice w zdolności przeciw bakteryjnego działania, p rzy czym stw ierdza się w iększą nieraz rozpiętość szczepową od gatunkow ej. Częściej, niż u innych antybiotyków spostrzegam y w działaniu streptom ycyny nabyw anie oporności n a je j działanie. O porność ta nie jest w arunkow ana obecnością ciała niszczącego streptom ycynę. Alexander i Leidy stw ierdzili, że pow stanie takiej oporności można w yw ołać sztucznie, przez hodow anie drobnoustroju (Haemoph. i n f 1 u e n z a e) na podłożach zaw ierający ch graniczne d aw ki streptom ycyny. Szczepy w ykazujące początkow ą. w rażliw ość na 0,8 1,6 mcg/ml adaptow ały się po paru tygodniach do daw ek mcg/ml. Sullivan, Stahly, Birkenland, M e y e r s stosując m etodę podobną do poprzednio opisanej, uzyskali po 12 pasażach 50-krotne zm niejszenie wrażliw ości szczepu gronkow ca (F. D. A. 209). Oporność, ja k ą nabyw ają drobnoustroje wobec streptom ycyny jest swoista, p rzy zachow anej w rażliwości na działanie innych antybiotyków. Spostrzeżenie to zostało w y korzystane dla celów odróżniania różnych substancyj antybiotycznych od siebie, zw łaszcza su b stan cy j blisko ze sobą spokrew nionych (Eisman, Mars h, Mayer). W ł a s n o ś c i farmakologiczne. Streptom ycyna łączy w sobie m ałą na ogół toksyczność z dużą zdolnością b a k te rio b ó j czego działania. N ależy ona do substancyj antybiotycznych zasadowych, podobnie ja k proactinom ycetyna i proflavina, podczas gdy inne znane substancje ja k penicylina, kwas m ykofenolow y i kw as helvolinow y należą do substancyj kw aśnych. Stąd też działanie streptom ycyny w ystępuje n ajw y raźniej przy ph 7,5 (Abraham, D u t h i e). B adania Bondiego i współpr., D e n - kelw atera i w spółpr., i Geigera i w spółpr. w ykazały, że streptom ycyna jest unieczynniana przez cysteinę, k tó ra nie unieczynnia działania streptotrycyny. Spostrzeżenie to zostało w ykorzystane jako jeden ze sposobów różnicow ania obydw u w ym ienionych antybiotyków. Streptom ycyna inaktyw uje się w obecności 2-am inoetanothiolu, nie jest unieczynniana przez kw as thioglikolowy. W ielu badaczy zw raca uwagę, że streptom ycyna przestaje działać w środow isku kw aśnym, w obecności glukozy, fosforanów i licznych związków ketonow ych. Kwas askorbinow y w ydatnie obniża działanie streptom ycyny. Wchł anianie i wydalanie. Streptom ycyna jest słabo w chłaniana z przew odu pokarm ow ego, gdzie nie ulega zniszczeniu i je st w ydalana z kałem w stanie nierozłożo- nym. R e'i m a n, P r i c e i Elias stw ierdzili, że 600 mcg/1 g k a łu w y starcza do zabicia w szy stk ich p ałeczek okrężnicy. Po p o daniu pozajelitow ym lek w chłania się b a r dzo szybko, d o stając się do k rążen ia. Zastrzyki podskórne i domięśniowe są dobrze znoszone (H e lm h o lz). Streptom ycyna pozbaw iona ciał pyrogennych i ciał o działaniu

8 histam iny może być w strzykiw ana dożylnie. P rzechodzi ona szybko do moczu, w y d zielają c się w 60 70%, (Heilman D., H e r e 11, H e 1 m h o 1 z Adcock, H e 11 i g). W edług badań M anwaring streptom ycyna pojaw ia się w moczu w 90 min. po w strzyknięciu; w ydalanie kończy się dopiero po 72 godz. Po podaniu doustnym m ożna w y kazać w moczu tylko 1% podanej streptom y cyny, podczas gdy około 64% w ydala się z kałem. B u g g s i w spółpracow nicy przeprow a dzili b ad an ia u ludżi nad w chłanianiem, rozmieszczeniem w u stro ju i w ydalaniem strep tom ycyny podaw anej domięśniowo, dożylnie, doopłucnow o, dokom orow o i doustnie. N ajkorzystniejszym sposobem podaw ania streptom ycyny jest w prow adzanie domięśniowe. Poziom streptom ycyny w surow icy krw i po 1, 2 i 4 godzinach od chw ili w prow a dzenia leku p rzed staw iał się n astęp u jąco: czas ilość j. strapiło, w 1 ml surowicy 1 godzina 2 godziny 4 godziny tys. j./m l 1, 5 2,5 1 2, tys. j./m l tys. j./m l tys. j./m l tys. j./m l Według A d c o c k a i Hettiga w dwie godziny po podskórnym w prow adzeniu 200 tys. jedn. streptom ycyny uzyskuje się poziom we krw i w ynoszący 8 j./m l po w p ro wadzeniu domięśniowym 12 j./m l, po podaniu dożylnym 25 j./m l. K o rnegay, F o rgacs i Heni e y, podając co trz y godziny po j. stre p to m ycyny domięśniowo, uzyskali w yniki zgodne z danym i Buggsa i w spółpracow ników. Poziom streptom ycyny we krw i w ynosił od 1 2, 5 j./ml. O statnio w spom niani autorzy oraz Graham i wsp. przeprow adzili porównawcze badania nad w chłanianiem i w ydalaniem streptom ycyny u różnych gatunków zwierząt. D ośw iadczenia na m yszach, św inkach m o r skich, królikach, m ałpach i psach nie w y k a zały różnic gatunkow ych w porów naniu z w ynikam i otrzym anym i u lud zi. K o 1 m e r, B o n d i, H a 1 s e y i D i e t z podają w yniki farm akologicznego działania streptom ycyny podanej w m ieszaninie oleju orzechów ziem nych (peanut oil) i wosku pszczelnego, wg sposobu Romansk y e g o i R i 11 m a n a, oraz w innych wolno w chłaniających się substancjach. A utorow ie oznaczali poziom streptom ycyny w surow icy krw i i ilość streptom ycyny w ydzielonej z m o czem po 1, 2, 3, 4, 6 i 24 godz. W porów naniu z podobnym i znanym i sposobami podaw ania penicyliny, stw ierdzają autorow ie niski na ogół poziom streptom ycyny we krw i oraz słabe w ydzielanie się z moczem (13 34%). Przypuszczają, że streptom ycyna podaw ana w ten sposób może się w tkankach wiązać i być przez nie u n ieczynniana. Po w strzyknięciu pozajelitow ym streptom ycyna przenika do jam y otrzew now ej, opłucnow ej, do płynu w ew nątrz-gałkow ego, przechodzi przez łożysko oraz do dróg żółciowych. Nie przechodzi natom iast do płynu mózgowo-rdzeniowego, do którego dostaje się jedynie po w prow adzeniu dokom orowym lub do k an a łu rdzeniow ego. B u g g s i wsp. stw ierdzili przenikanie streptom ycyny z krw iobiegu do płynu mózgow o-rdzeniow ego u chorego na gruźlicze zap alen ie opon m ózgow o-rdzeniow ych. \ Poziom streptom ycyny w płynach ustrojo w y ch d a je się oznaczać sposobam i biologicznymi, przy zastosowaniu* różnych dróbnoustrojów ja k o w skaźników (S t a p h. a u r e u s S t e b b i n s i Robinson, Bac. subtilis Randall, Price iwelch, B a c. circulans Price, Nielsen, W e 1 c h, K 1 e b s i e 11 a pn e*um o n i a e Price, Nielsen, W e 1 c h). Z powodu bardzo różnej w rażliwości poszczególnych drobnoustrojów, bak terio b ó j czy poziom streptom ycyny we krw i jest b a r dzo różny. D ośw iadczalnie stw ierdzono, że najkorzystniejsze stężenie streptom ycyny we krw i uzyskuje się po podaniu dom ięśniowym. Streptom ycyna jest na ogół substancją trw ałą, zwłaszcza w postaci suchej. Powinno się ją jednak przechow yw ać w możliwie n i skiej tem peraturze, nie przekraczającej + 4 C. R oztw ory streptom ycyny są m niej trw ałe, a ich pełna czynność u trzym uje się krótko tak, że należy je sporządzać zawsze na świeżo. Roztworów streptom ycyny nie można w yjaław iać przez gotowanie. W ciągu 20 m inut przy tem peraturze 120 C w ięcej niż połow a (ok. 60%) ulega zniszczeniu. Jak wspomniano, możemy spotkać się z p reparatam i streptom ycyny o różnym stopniu czystością co n ależy uw zględnić p rz y sp o rządzaniu i obliczaniu czynności roztw orów streptom ycyny. S p o> s o b y podawania streptomycyny. Sposób podaw ania streptom ycyn y zależy od u m iejscow ienia i ciężkości zakażenia. Streptom ycynę należy podaw ać możliw ie szybko, w dostatecznej ilości i poziom je j utrzym yw ać przez odpowiedni czas. Podaw anie doustne. Ze w zględu na to, że streptom ycyna jest słabo w chłaniana z p rzewodu pokarm ow ego, ten sposób podaw ania jest bezskuteczny w leczeniu zakażeń um iejscowionych poza przew odem pokarm ow ym. Streptom ycynę podaje się w wodzie, m leku w zględnie płynach popraw iających smak. Podaw anie pozajelitow e. W strzykiw ania podskórne lub domięśniowe, zwłaszcza dużych daw ek streptom ycyny w yw ołują ból w m iejscu w strzyknięcia.

9 W ysoko oczyszczone p rep araty ' streptom y c y n y są ma ogół dobrze znoszone. Bezpośredni ból można usunąć przez dodatek m iejscowo zn ieczu lający ch środków. D ożylne podaw anie streptom ycyny niie je st polecane, poniew aż p o daw anie podskórne lub domięśniowe dostatecznie zabezf pieczia odpowiedni poziom we krw i. Jeśli je d nak zachodzi konieczność dożylnego podaw a n ia (zapalenie w sierdzia, gw ałtow nie p rz e biegająca bacterem ia), wówczas należy podaw ać m ałe, silnie rozcieńczone daw ki. P o nadto chory musi być starannie obserw ow a n y przez cały czas leczenia ze w zględu na m ożliw ą zapaść. Podaw anie dokomorowe. Doświadczeń z dokom orowym podaw aniem step tom y cyny jest w zględnie mało. Stężenie 50 mcg/ml uzysk u je się w 12 godzin po dokom orow ym podaniu 50 mg streptom ycyny. P odaw anie m iejscow e. Polecane są roztw ory o stężeniu streptom ycyny od mcg/ml. W yższe stężenia np. 1 mg/ml są rów nie dobrze znoszone i można je stosować w przypadkach, w których drobnoustrój w yw ołujący zakażenie je st silnie oporny lub jeśli lek ulega rozcieńczeniu przez pły n y ustrojow e. Dawkowanie. D aw kow anie streptom ycyny zależne jest od osobniczej w rażliw o ści chorego na streptom ycynę, od w rażliw o ści drobnoustroju w yw ołującego schorzenie, od ciężkości schorzenia i u m iejscow ienia zakażenia. D aw kow anie musi być odpow iednio w ysokie i odpow iednio częste ze w zg lędu na możliwość pojaw ienia się opornych n a działanie streptom ycyny szczepów. Stąd w ynika konieczność częstej kontroli w rażliwości drobnoustroju w yw ołującego zakażenie. Form y oporne p o jaw iają się nieraz n a gle. W takich w ypadkach zw iększanie daw ek streptom ycyny nie prow adzi do celu. Pow staw anie opornych na działanie strep to m y cyny szczepów w skazuje, na jakie niebezpieczeństw o narażony je st chory, leczony niedostatecznym i daw kam i streptom ycyny. D aw ka dzienna streptom ycyny w aha się od 1 4 g streptom ycyny, podaw anej pozaje lito w o co trz y godziny. Polecane dom ięśniow e w prow adzenie 400 mg streptom ycyny zabezpiecza odpow iedni poziom strep to m y cy ny w e krw i w ynoszący 16 mcg/ml. D aw ka streptom ycyny p rzy podaw aniu dokom orowym w aha się od mg co godzin. P rzy doustnym podaw aniu streptom ycyny najw iększa daw ka dzienna w ynosi 2 g. D aw kę tę podaje się w 6 daw kach po jed y n czy ch. Toksyczność strep t o m y ic y n y. S trep to m y cy n a może w y w o łać uboczne odczyny o różnym nasileniu; większość z nich jest przem ijająca i nie daje pow ażnych następstw, W niektórych przypadkach należy ograniczyć dawki, czasem naw et przerw ać podaw anie streptom ycyny. Po podaniu w olnych od ciał gorączkow otw órczych p re p a ra tów streptom ycynow ych, spostrzegano p o d wyższenie tem peratury, w 24 48^ godz. po rozpoczęciu leczenia. W nielicznych przypadkach, podobnie ja k po podaniu penicyliny, pojaw ia się w ysypka, k tóra znika po przerw aniu leczenia. N iektórzy chorzy skarżą się na złe samopoczucie i bóle m ięśniowe w czasie leczenia streptomycyną. P rzy dłuższym podaw aniu w ysokich daw ek streptom ycyny spostrzegano w pew nej ilości przypadków w ybiórcze działanie neurotoksyczne n a nerw y mózgowe. O bserwowano również zaburzenia ze strony labiryntów usznych, zab u rzen ia słuchow e i staty czne (PI i n s h a w, F eldman). Zaburzen ia te cofały się w olno. Z tego pow odu p o leca się w przypadkach w ystąpienia takich zaburzeń przerw anie leczenia streptom ycyną. Słabo oczyszczone p re p a ra ty streptom y cyny, podaw ane w dużych stężeniach i zbyt szybko (w strzykiw ania dożylne) w yw oływ a ły dość ciężkie odczyny m atury histam inow ej. O becne dobrze oczyszczone p rep araty są mało toksyczne. Jak w ykazały badania na zw ierzętach, nie uszkadzają one funkcji w ą troby. Ze strony n erek spotkać możemy przejściow y białkomocz, przejściow e zatrzym anie w ydzielania moczu. W obrazie krw i ńie spotykam y odchyleń od norm y, za w y ją tk ie m słabego stopnia niedokrw istości, k tó ra zn ik ała po zakończeniu leczenia stre p to m ycyną. P rzy jednokrotnym podaniu dużej daw ki streptom ycyny lub szybkim podaniu dożylnym, spostrzega się zab u rzen ia w oddychaniu (przyśpieszenie, nieregularność i płytkość oddechu), osłabienie m ięśniowe oraz stany śpiączkowe. Zaburzenia te b yły p rzem ijające i ustępow ały w ciągu 1 3 godzin. Jones, Metzger, Schatz i Waksm a n (1944) oznaczali toksyczność stre p to m ycyny, zaw ierającej 300 mcg/nig na m yszkach białych, wagi 20 g. P rzy dawce 35 mg tego p reparatu, nie stw ierdzili działania to k sycznego (LDo). N ajm n iejsza d aw k a śm iertelna (LDioo) w ynosiła 135 mg. Robinson, Smith i Graessle (cyt. wg Id e r r e 1-1 e a) podają, że m yszki białe wagi 20 g znoszą bez szkody j. streptom ycyny o nieznanej m ocy podanych podskórnie. W pływ streptom ycyny na korę mózgową zw ierząt (kot, małpa) badali Walk e r, Johnson, Case i Ko lir o s. Streptom y cyna podana w dawce j. w yw oływ ała w 30 /o objaw y drgaw kowe, z następow ym osłabieniem czynności k o ry mózgowej j w yw oływ ało pow ażne zaburzenia mózgowe.

10 M akroskopow e i m ikroskopow e badanie n arządów różnych zw ierząt, k tó ry m po d aw a no streptom ycynę przez różne okresy czasu, aż do 5 miesięcy, nie w ykazyw ały znaczniejszych zmian, za w yjątkiem zmian, w m iejscu w strzyknięcia, w ątroby i nerek. Zm iany w tych narządach odpow iadały zw yrodnieniu tłuszczow em u, różnego stopnia. D ośw iadczalnie w y k azan o też, że zm iany te są odw racalne, a w ięc nie chodzi tu o zm iany postępowe, degeneracyjne. Z a s to so w a n ie k lin ic z n e Na w stępie należy podkreślić, że streptom ycyna nie przew yższa p en icy lin y w leczeniu zak a żeń, w yw ołanych drobnoustrojam i gramododatnim i w rażliw ym i na działanie penicyliny. P rzeciw bakteryjne działanie je j 'rozciąga się jednak na drobnoustroje gram oujem - ne i często na te drobnoustroje gram ododatnie, k tóre nie są w rażliw e na działanie penicyliny. Streptom ycyna podobnie ja k i penicylina nie zw alnia lekarza od konieczności stosow ania innych sposobów leczenia, od in terw encji chirurgicznej, leczenia swoistego, (podaw ania surow ic) itp. K liniczne zastosowanie streptom ycyny je st uw arunkow ane w rażliw ością drobnou stro ju, w y w o łu jąceg o zakażenie. W rażliwość ta m usi być u stalo n a p rzed rozpoczęciem leczenia i kontrolow ana w czasie leczenia. K ontrola ta w aru n k u je równocześnie w ysokość daw kow ania. N ajpow szechniejsze zastosow anie k lin iczne znalazła strep to m y cy n a w leczeniu zak a żeń dróg moczowych Helmholz, J a c o- b i, P e t r o f f i Lucas). W edług- badań Helmholz a stężenie streptom ycyny w moczu wynoszące 100 mcg/ml obniża znacznie ilość drobnoustrojów, stężenie 235 mcg/ml w ystarcza naw et p rzy m asowym zakażeniu, a 1,330 mcg/ml zabija w szystkie drobnoustroje w ciągu godziny. To ostatnie stężenie u zyskuje się przez podanie codziennej daw ki około mcg s tre p tom ycyny w ciągu tygodnia. O bserw acje PI e 1 m h o 1 z a dotyczą zakażeń w yw ołanych przez Streptococcus faecalis i Bact. pyocyaneum. W edług badań J a c o b i e g o oraz P e- troffa i Lucasa, k tó rzy leczyli streptom ycyną zakażenia dróg moczowych, uzyskanie korzystnych w yników leczniczych jest zw iązane z u zy sk an iem odpow iedniego poziomu streptom ycyny w moczu. P rzy poziomie streptom ycyny we krw i w ynoszącym mcg/ml, uzyskuje się w ysokie poziomy w moczu, wynoszące w różnych okresach czasu od 200 do 800 mcg/ml. M iejscowe używ anie streptom ycyny, w form ie płukania pęcherza nie daw ało pom yślnych w yników. S treptom ycyna w stężeniu 200 mcg/ml r e d u k u je odczynnik Benedicta. Stąd przy zaw artości streptom ycyny w moczu ponad 200 mcg/ml moczu redukcję odczynnika B e- n e d i c t a można fałszyw ie tłum aczyć, jako dodatni odczyn na glikozurię. P róby klinicznego stosowania streptom y cyny w leczeniu zapalenia opon mózgowordzeniow ych w yw ołanych przez Haemop h i 1 u s i n f 1 u e n z a e (A 1 e x a n d e r i Ł e i d y) w ykazały dodatni w pływ streptom y cyny. Należy ją stosować równocześnie dokomorowo i domięśniowo. P rzy stosowaniu dokom o row y m u dzieci nie spostrzegam y o b jaw ów ubocznych. W zakażeniach dróg oddechow ych w yw o łanych przez Haemoph. influenzae streptom ycyna oddaje bardzo dobre.usługi (D u r a n t, S o k a 1 c h u k, N o r r i s, Brown). W jednym z przypadków przebiegających b. ciężko, u chorego z rozstrzenią oskrzeli autorow ie podaw ali streptom y cynę dooskrzelow o u z y sk u jąc dobre w yniki. W zakażeniach opon m ózgow o-rdzeniowych, w yw ołanych przez Bact. pyocyaneum, naw et przy dużym stężeniu streptom ycyny w płynie m ózgowo-rdzeniowym w y niki były niezadow alające (Helmholz2). Streptom ycyna oddaje dobre usługi w leczeniu zakażeń przyrannych, w yw ołanych przez gram oujem ne drobnoustroje. Jednakże chem oterapia nie zastępuje znanych metod chirurgicznego leczenia i każdy zabieg operacy jn y musi być w ykonany bez zwłoki. W zakażeniach ogólnych, w yw ołanych p a łeczką durow ą, korzystne w yniki obserw o w ali Reiman, Elias i Price przy codziennym podaw aniu jednostek (10 g streptom ycyny o mocy 400 mcg/mg) przez 7 12 dni. N ajkorzystniejszy w pływ leczniczy streptom ycyny stw ierdzono w leczeniu przypadków tularem ii. W przypadkach przebiegających pod postacią gruczołow o-w rzodziejącą, d aw k i mg podaw ane co 3 godz. domięśniowo, w ystarczają dla uzyskania k linicznej popraw y w ciągu 12 do 24 godzin. W postaci płucnej i w przypadkach przebiegających z bakteriem ią należy stosować daw ki od 2 do 4 g dziennie. Pom yślne w yniki leczenia streptom ycyną w przypadku gorączki falu jącej opisuje Goelz po zastosow aniu niedużej stosunkowo daw ki całkow itej w ynoszącej 1 g. Hinshaw i Feldman (1945) podają w yniki leczenia streptom ycynow ego w gruźlicy na terenie Mayo Clinie. Zachęcające w y niki uzyskuje się w leczeniu gruźlicy nerek i gruźlicy skóry. M niej korzystne w yniki stw ierdzano w leczeniu postaci płucnych gruźlicy. H i r s h f e 1 d, B u g g s, P i 1 1 i n g, Bronstein, 0 D o n n e 11 podają dane o zastosow aniu streptom ycyny w chirurgii. A utorzy stosowali streptom ycynę u 63 cho 2) Cyt, wg artykułu redakcyjnego Lancet 1946, str. 96,

11 rych ma różne schorzenia, ja k posocznice, zapalenie o trzew n ej, zakażenie części m ięk kich, zakażenia dróg moczowych, zakażenia kostne, rany z ziarniną, zgorzel u chorych n a cu k rzy cę itd. W szystkie leczone schorzenia b y ły w yw ołane przez drobnoustroje w rażliwe na działanie streptom ycyny. W w iększości przypadków autorzy otrzym ali w yniki dodatnie. PIŚMIENNICTWO 1. A b r a h a m E. P., Duthie E. S.: Lancet 1946, 6396, 455., 2. A 1 e x a n d e r H. E., Leidy G.: Science 1946, 104, Art. red. Ghemotherapy in Tuberculosis" Lancet 1946, 6385, Art. red. Effect lof Streptomycin on Bactera in Uri nary Infections": J. A. M. A. 1945, 129, Art. red. Streptomycin": Lancet 1946, B r i n k N. G., K u e h 1 F. A. Jr., Folkers K.: Science 1945, 102, Brown J. G., H e e p ń. M.: Science 1946, 104, Carte* H. E., Clark R. K. Jr., D i c k m a n S. R., L o o J. H., Skell P. S., Strong W. A.: J, Biol, Chem. 1945, 160, Carter H. E., Clark R. K. Jr., Dickman S. R., Loo J, H., Skell P. S., Strong W. A.: Science '1946, 103, Carter H. E., Clark R. K. Jr., Dickman S, R Loo J. H., Skell P. S., Strong W. A., A lbe ri J, T.. B a r t z Q. R., Binkley S. B., C r e o k s H. M. Jr., H o o p e r J. R., Rebstock M. C.: Science 1946, 103, Dub,os R.: J. A M. A. 1944, 124, Eisman P. C, Marsh W. S., Mayer R. L.: Sc:enee 1946, 103, Elson L. A., Morgan W. T., J. Biochem. 1933, 27, Feldman W. H., H i n s h a w H. C.: Proc. Staff Meet. Mayo Cl' n. 1944, 19, Feldman W. H H i n s h a w H. C., M a n n F. C.: Am, Rev, Tuberc, 1945, 52, F 1 o r e y H. W.: Brit. Med. J. 1945, 4427, F 1 o r m a n A. L.,1 W p i s s A. B., Council P. E.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1946, 61, Food and Drug Administration: Specif oations for Streptomycin, July 15, F r i e d J., Wintersteiner O.: Science 1945, 101, F r i e d J., Wintersteiner O.: Science 1946, 104, H e i 1 m a n F. R.: Proc. Staff Meet. Mayo Clinic 1944, 19', 5^ H e i 1m a n F. R.: Proc. Staff Meet. Mayo Clinic 1945, 20, H e 1 m- h o 1z H. F.: Proc. Staff Meet. Mayo Clinic 1945, 20, Herrell W. E.: Penicillin and Other Antibiotic Agents, Saunder W. B. Co. Philadelphia London H i ;n s ih a w H. C., Feldman W. H.: Proc. Staff Meet. Mayo Clinic 1945, 20, H o d- g e s J. H.: Science 1946, 104, Huelseb u s «h J. B., F o t e r M. J., G i b b y J. W.: Science 1946, 104, ' Jones D., Metzger H. J., S c h a t z A., W a k s m a n S. A.: Science 1944, 100, Kolmer J. A., B o n d i A. Jr., Halsey F W., DietzC.: Science 1946, 104, K u e h 1 F A. Jr., F 1y n n E. H., H o 11 y F. W., M o r i n g o R., Folkers K.: J. A. Chem. Soc., 1946, 68, 536, 31. P e c k R. L., Brink N. G Kuehl F. A. Jr., F I y n n E. H., W a 11 i A., Folkers K.: J. A. Chem. Soc. 1945, 67, P e c k R. L Graber R. P-, W a I t i A., P e e 1 E. W., Hoffhiine C. E. Jr., Folkers K.: J. A. Chem. Soc. 1946, 68, P r i c,e C. W., Nielsen J. K Welch H.: Science 1946, 103, Randall W. A., P r i c e C. W., Welch H.: Science 1945, 101, Reiman H. A., Elias W. F Price A. H.: J. A. M. A. 1945, 128, R e i m a n H. A., P r i c e H. A., E 1i a s F. W.: Arch. Int. Med. 1945, 76, Robinson H. J., Smith D. G., G r a e s s 1 e D. E.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1944, 57, S c h a t z A., Waksman S. A.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1944, 57, S c h a t z A., Bugie E, Waksman S. A.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1944, 55, Scudi J. V., B o x e r G. E. J e 1 i n e k V. C.: Science 1946, 104, S i 1 c o x H.: Chem. Eng. News. 1946, Sm li t h M. J., Mc C 1 o s k y W. T.: Publ. Health Rep. 1945, 60, Sttbbim j R. B., Robinson H. J.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1945, 59, S u 11 i v a n M., S t a h 1y G. L., B i r- k e n 1 a n d J. M., Mcyers W. G.: Science 1946, 104, Waksman S. A., Bugie E, S c h a t z A.: Proc. Staff Meet. Mayo Clinic 1944, 19, Waksman S. A., R e i 11 y H. Gh.: J. Inf. Dis. 1944, 75, Waksman S. A., Woodruff H. B.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1942, 49, Walker A. E Johnson H. C., Case Th. J., Kollros J. J.: Science 1946, 103, Welch H., Price C. W., Randall W. A.: J. A. Pharm. Assoc. 1946, 35, A d c o c k J. D., H e 11 i g R. A.: Arch. Int. Med. 1946, 77, B o n d i A. Jr., D 'i e t z C. C., S p a u 1 d i n g E. H.: Science 1946, 103, B u g g s C. W., P i 11 i n g M. A., B r o n- stein B., Hirshfeld J. W.: J. Clin. Iinvestig. 1946, 25, Denkelwater R., Cook M. A., T i* shler M.: Ścieńcie 1945, 102, D o n o v i t k R., R a k e G.: Proc. Soc. Exp. Biol. a. Med. 1946, 61, D u r a n t T. M., S o k ia 1 c h u k A. J, N o r. r i s C. M., Brown C. L.: Ref. Penlcill n C. S. C. Rep. 1946, 5, Forgacs J., K o r n e g a y G. B., H e n I e y T. F.: J. Lab. et Clin. Med. 1946, 31, Fried J., Boyack G. A., Wintersteiner O.: J. Biol. Chem. 1946, 162, G e i g e r W. B., Greetn S. R., Waksman S. A.: Proc. Soc. Exp. Biol. a. Med. 1946, 61, Goelz J. R., W i- sconsin M. J. 1946, 45, Graham B. E., Brook M. J. V., Kuizenga M. H.: Science 1946, 103, Hirshfeld J. W., B u g g s C. W., P i 11 i n g M. A., Bronstein B., O Donnell C. H.: Arch, Surg. 1946, 52, J a c o b i H. G.: New York State J. Med. 1946, 46, Kornegay G. B., Forgacs J., Henley T. F.: J. Lab. et Ćlin. Med. 1946, 31, Kuehl F. A. Jr., Peck R. L., W a 11 i A., Folkers K.: Science 1945, 102, L e P a g e G. A., Campbell E.: J. Biol. Chem. 1946, 162, Licbman A. J.: Cincinnati J. Med. 1946, 27, Manwaring W. H.: CaIiforn' a a. West. Med. 1945, 63, P e- t r o f f B. P., L u c a s F. V.: Ann. Surg. 1946, 123, Schatz A., Waksman S. A.: Proc. Nat. Acad. Sc,. 1945, 31, Scott E. G.: Dalaware State M. J. 1946, 18, S m i t h D. G.: Prac. Soc. Exp. Biiiol. a. Med. 1946, 61, Streptomycin: a Reviev of Current Experience. Buli. U. S. Army M. Dept. 1946, 5, W a y s o n N. E.: Mc Mahou M. C.: J. Lab. et Clin. Med. 1946, 31, 323. ST. SL.OPEK Kraków 0 nowym składniku antygenowym krwinek czerwonych człow ieka (czynnik Rh), jego własnościach i znaczeniu B adania ostatnich sześciu lat nad budow ą antygenow ą k rw inek czerw onych człow ieka 1 zw ierząt w yższych (małp) dały w yniki niezw ykle interesujące z teoretycznego punktu w idzenia i m ające olbrzym ie praktyczne znaczenie. B adania te w ykazały obecność nowych antygenów w krw inkach czerw onych człow iek a o raz w y stępow anie identycznych cegiełek antygenow ych w krw inkach zw ierząt wyższych, a m ianow icie małp. Pozw oliły one na w yjaśnienie zaburzeń w ystępujących po przetaczaniach krw i, dotychczas niejasnych oraz w y św ie tliły etiologię i patogenezę schorzenia now orodków, określanego jako hemolityczna choroba noworodków lub e r y - t h r o h 1 a s t o s i f o e t a 1 i s.

12 D la m edycyny prak ty czn ej osiągnięte w yniki m ają doniosłe znaczenie. Umożliwiają one nie tylko rozpoznanie, ale dają rów nocześnie w skazów ki co do zapobiegania i le czenia hem olitycznych odczynów po przetaczaniach k rw i lub hem olitycznej choroby now orodków. Piśm iennictw o dotyczące zagadnienia Rh je s t ju ż dziś w cale pokaźne. Celem n in ie j szego arty k u łu jest zapoznanie czytelnika polskiego n a podstaw ie dotychczasow ego p i śm iennictw a anglosaskiego z zagadnieniem Rh, z własnościam i czynnika Rh i rolą, ja k ą odgryw a on w m edycynie. H is to ria w y k r y c i a czynnika Rh. Obecność czynnika Rh w krw inkach czerw onych człow ieka w y k ry li L a n d s-te i- n e r i Wiener w roku Po w strzyknięciu królikow i lub śwince m orskiej k rw i nek czerwonych m ałpy Rliesus surow ica tych zw ierząt aglutynow ała krw inki czerw o ne ludzi. N iw eczniki pow stałe w surow icy zw ierząt uodparnianych określili w spom niani badacze ja k o anti-r h, zaś czy n n ik zaw arty w krw inkach czerw onych człow ieka reag ujący z powyższym i niw ecznikam i, oznaczyli ja k o czynnik Rh (od pierw szych liter słow a R h e s u s). Ze w zględu na obecność czynnika Rh w krw inkach czerw onych podzielono ludzi na dwie grupy, Rh + i Rh tj. ludzi, którzy ten składnik posiadają i ta kich, u których jest on nieobecny. R o z p o w s z e c h n ie n ie czynnika Rh. Pierw sze doniesienia (Landsteiner i Wiener 1940) podaw ały, że czynnik Rh stw ierd za się u 85% b ia łe j ludności S tanów Zjednoczonych, b ra k go u 15%. W krótce jednak przekonano się, że obok tego najczęściej spotykanego czynnika istnieją jeszcze dalsze, k tóre zw iększają liczbę osobników Rh + do 87%, zaś liczbę osobników Rh obniżają tym sam ym do 15%. C y fry te, ja k w spom niano, odnoszą się do b iałej ludności S tanów Zjednoczonych. O w iele częściej spotyka się czynnik Rh w śród ras kolorow ych. Lands teiner, W i e n e r i Maison (1942) na 120 badanych Indian am erykańskich tylko w 1 przypadku stw ierdzili krw inki nie zaw ierające czynnik a Rh, czyli osobę Rh. Podobne stosunki stw ierdza się u M urzynów am erykańskich (według L a n d s t e i n e r a i Wiener a 1941 i L e v i n e 1942 ilość osób Rh + w aha się u te j rasy od 92,0 95,5 /o), mieszkańców C hin (według L e v i n e i Wong 1943, 99,3% osób jest Rh + ), m ieszkańców Japonii, Filipin, tubylców au stralijsk ich i lu dów zam ieszkujących Indonezje (W iener 1946). W śród ludności W ielkiej B rytanii i Zachodniej E uropy stw ierdza się podobne stosunki ilościowe, ja k w śród b iałej ludności Stanów Zjednoczonych. C y fry te w ah ają się m iędzy 84,6 lub 85,22% osób Rh + i 14,78 lub 15,4% osób Rh (B o o r m a n, D o d d i Moll is on 1942, Hoare 1943, Taylo i i Race 1944, Fisher i Race 1946). Wiener (1946) podnosi, iż określanie częstości w ystępow ania czynnika Rh daje dość w ażne w skazówki p rzy określaniu przynależności pew nych grup ludnościow ych do grup kaukazoidalnej, m ongoloidalnej czy negroidalnej. Czynnik Rh a s k ł a d n iki grupowe krwi ludzkiej. C zynnik Rh w y stępuje niezależnie od czynników grupow ych (A, B, O, M. N) k rw inek czerw onych człowieka (Hoare 1943, Fisher i Race 1946). Hoare podaje następujące dane odnośnie obecności czynnika Rh i cech grupow ych krw i ludzkiej. Badania te przeprowadzone zostały na ludności W alii. G rupa AB, Rh + 27, Rh 3; grupa A, Rh + 349, Rh 64; grupa B, Rh + 90, Rh 14; grupa 0, Rh + 483, Rh 92; razem osób Rh (84,6%), zaś osób Rh 173, (15,4%). Czyn mik Rh a płeć. C zynnik Rh spotyka się rów nie często u mężczyzn, ja k i u kobiet. Jest on ju ż dobrze w ykształcony z chw ilą urodzenia (L a n d s t e i n e r i Wiener 1941). W ła s n o ś c i antygenowe czynnika Rh. C zynnik Rh m a w łasności an ty genu, tj. w prow adzony do u stro ju człowieka, k tó ry tego czynnika nie posiada (Rh ) lub do u stro ju zw ierzęcia (królik, św inka morska) w zbudza w ytw arzanie swoistych niw eczników. C zynnik R h nie jest jednak jednolitym antygenem, ja k pierw otnie p rzy puszczano. B adania prow adzane w latach w ykazały, że jest on złożonym antygenem. W ślad zia czynnikiem opisanym przez Landsteimera i W ierera opisano dalsze odm iany, ja k czynnik Rh 1. Rh 2 (W iener Race, Taylor. B o o r- man i Dodd 1943), czynnik St (Race i Taylor Me Cali, Race i Taylor 1944), kom pleks H r (Wiener ), bardzo rzadko w ystępujące czynniki R h, R h, Rho, R hy (Wiener 1943, Race. Taylor, C a p p e 1 i Mc F a r 1 a me Race i Taylor 1944) i Rh z (F isher i Race 1946) oraz czynniki W illis, L utheran i K ell (Callender, Race i Paykoc 1945, Coombs, Mo u rant i Race 1946). Szybki postęp badań i złożony charakter czynnika Rh spow odow ały konieczność u je d nostajnienia i uzgodnienia m ianow nictw a, dotyczącego zagadnienia Rh. Zadania tego dokonali w dużej m ierze Fisher i Race (1946), opierając sie na zasadzie, że m ianownictw o musi być jednoznaczne tak p rzy o kreślaniu poszczególnych an tygenów w chodzących w skład czynnika Rh. jak rów nież w odniesieniu do niw eczników w y tw o rzo nych pod w pływ em tych antygenów. Autorow ie ci uw zględnili w całej rozciągłości

13 w yniki prac autorów am erykańskich, przez co m ianow nietw o podane przez nicli nabiera ogólniejszego znaczenia. O pierając się na spostrzeżeniach co do dziedziczenia czynnika Rh, Fisher i Race (1946) p rzy jm u ją istnienie 8 genów, które są odpow iedzialne za dziedziczenie czynnika Rh. K ażdy z tych genów nie jest jednak je dnolitym antygenem, zaw ierają one bowiem po trz y a n ty g en y w różnych stosunkach ilościowych. A utorow ie u n ik a ją określeń dom inujący i recesyw ny w odniesieniu do czynnika Rh. D la przejrzystości polecają oni oznaczanie genów p rzez R z d odatkiem o d powiedniego znaku i z odrzuceniem litery k od Rh, nadto podaw anie składu antygenow e go dla każdego genu. W edług zestaw ienia podanego przez Race (1946) na podstaw ie prac F i s li e r a i Race (1946) oraz Race, Mo u rant i Callender (1946) opisane dotychczas geny b y łyby następujące: Ci CDe, Ra cde, r cde, Ro cde, R cde, R Cde Rz CD E i (Ry CdE). G en w n aw iasie nie został jeszcze potw ierdzony serologicznie. Początkow e litery alfabetu, (c, d, e lub C. D, E) oznaczają odpow iednie cegiełki antygenowe. G eny Ri, R2, r, Ro, R, R odpow iadają odpow iednim genom W ie n e r a (1944). Gen Rz w prow adzony został niedaw no przez F i s h e- r a i Race (1946) oraz Race, Mourant i Callender (1946). G en Ry, ja k już wspomniano, nie zbstał jeszcze potw ierdzony serologicznie, jednakże jego obecność jest przew idyw ana. A ntygen D odpow iada czynnikow i Rh opisanemu, przez Landsteinera i Wiener a (1940). Obecność antygenów C i E stw ierdzili Wiener (1942), R a c e, Taylor, C a p p e 1 i Mc Farlane (1944). Pew ną odmianę antygenu C, tzw. Cw opisali Callender, Race i P a y koo- c (1945) oraz Callender i Race (1946); dalsze antygeny c, d i e w ykazano na podstaw ie stw ierdzenia odpowiednich niw eczników w surow icy osób, k tóre nie posiadały tego składnika antygenow ego i po jego w prow a dzeniu zostały pobudzone do w ytw arzania swoistych niweczników. Zaznaczyć tu należy, że antygeny oznaczane dużym i li teram); oznaczają przynależność k rw in e k je zaw ierający ch do grupy Rh +, antygeny oznaczane m ałym i literam i obecne są tak w krw inkach Rh +, ja k i Rh. W edług Race (1946) antygen c należy zidentyfikować z opisanym przez Wiener a ( ) antygenem PIr, a tak że z antygenem St ( R a c e i Taylor 1943, Mc Cali, Race i Taylor 1944). W ostatnich dwóch latach badacze angielscy opisali czy n n ik i nie zw iązane z kom pleksem Rh, ani z jakim kolw iek innym czynnikiem krw i ludzkiej, a odgryw ającym identyczną rolę, ja k czynnik Rh. Są to czynniki Lutheraax (Callender, Race i Paykoc 1945, Callender i Race 1946) i K ell (Coombs, Mourant i Race 1946). C zynnik L utheran spotyka się w śród ludności A nglii około 1:12 badanych przypadków. C zynnik K ell" stwierdzono- u 7% badanych przypadków. Fisher i Racie (1946) podają n astępującą kolejność odnośnie częstości w ystępow ania poszczególnych genów: Ri CDe 43,61%, r cde 37,90%, R 2 cde 12.80%, Ro cd e 3,05%, R cde 1,70%, R Cde 0,81%, Rz CDE 0,13%, R y CdE nie częściej, niż 0,005%. W yniki te zgodne są z poprzed- \ nimi danym i podaw anym i przez Taylor i Race (1944J i Wienera (1945). W krw inkach czerw onych geny w ystępuj ą param i, tw orząc odpow iednie genotypy. Z 36 m ożliwych genotypów najczęstszym i w edług danych F ishera i Race (1946) są n a stępujące: Ri r - 35,17%, Ri R> 19,74%, r r 14,78%, Ri Ra 13,51%, R* r 12,19%, Ro r 2,48%, R r 1,29%, R r 0,65%, R* Rz 0,11%. Inne genotypy w ystępują niezw ykle rzadko i praktycznie nie m ają w iększego znaczenia. Ja k w idać z ty ch cyfr, n a j liczniejszą grupę tw orzą heterozygotyczne genotypy, d ając średnio około 65% w szystkich badanych. Ok-oło 35% stanow ią homozygotyczne genotypy, z czego około 15% p rzy pada na osobników Rh - (rr). B ardziej szczegółowe rozw ażania na tem at w yników krzyżow ania i pow staw ania rzadkich genotypów w ychodzą poza ram y n in ie j szego arty k u łu. Zainteresow anych odsyłam do w yczerpujących prac Taylor i Race (1944), Race (1946) i Fishera i Race (1946). O niejednolitości czynnika Rh przekonano się n a podstaw ie b ad ań serologicznych. W norm alnym u stro ju ludzkim nie stw ierdza się niw eczników dla czynnika Rh, podobnie ja k to -się zdarza z czynnikam i M i N, a w przeciw ieństw ie do czynników grupow ych A i R, d la k tó ry c h stale stw ierd za się odpowiednie aglutyniny (anti-a, anti-b). Niwe-ez-- niki anti-r h spotyka się natom iast w surowicy osób Rh, którym wprow adzono sztucznie (drogą p rzetoczenia k rw i lu b zastrzyku domięśniowego) krw inki, zaw ierające czynnik Rh łu b w surow icy osób Rh uodpornionych d rogą n a tu ra ln ą (przez czynnik Rh przedostający się z krw ią płodu przez łożysko do u stro ju m atki w przypadkach, kiedy płód zaw iera czynnik Rh, nieobecny w u stro ju m atki). W reszcie do badań używ a się surowic odpornościow ych zw ierzęcych (królik, św inka m orska). Jak w spońiniano n a w stępie, surow ica królika uodpornionego krw inkam i m ałpy Rhesus zaw iera niw eczniki (aglutyniny), zlepiające 85% krw inek białej ludności St. Zjedn.; 15% krw inek tejże rasy daje z tą surow icą odczyn ag lu ty n acy jn y ujem ny. Suro-

14 w icę tę określono ja k o surow icę 85% (Landsteiner i Wiener ). W niedługi czas potem Wiener (1942) znalazł surow icę ludzką, k tó ra zlepiała jedynie 70% k rw inek aglutynujących z surow icą 85%. 15% krw in ek osób Rh (według surow icy 85%) i 15% krw in ek osób Rh nie reagow a ły z tą nową surow icą. Surowicę tę określił Wiener ja k o 70%, a k rw inki reagujące z nią jako Rhi, pozostałe zaś krw inki, zaw ierają ce czynnik Rh, ale nie dające odczynu ja k o Rh*. Race, Taylor, Boorman i Dodd (1943) uzupełnili badanie W i e n e- r a odnośnie RI12. M ianow icie znaleźli oni surow icę ludzką, k tó ra zlepiała 30% krw inek zlepiających się pod w pływ em surow icy 85%, a to 15% krw in ek reagujących z surow icą 70% i 15% k rw inek nie dających z surow icą 70% odczynu ag 1 utynacyjnego. Surowica ta nie reagow ała z krw inkam i osób Rh (nie dających odczynu z surow icą 85%). Ten rodzaj krw in ek określili ci badacze jako Rhz. Ten typ obejm ow ał w całości RI12 W i e n e- r a, był jednak od niego szerszym. D alszym postępem w badaniach nad czynnikiem Rh w krw inkach czerw onych człow ieka było stw ierdzenie, że pośród 15% k rw i nek nie dających odczynu z surow icą 85% w około 2%, przypadków możemy jednak stw ierdzić obecność czynnika Rh. Są to czynniki R h i R h. Znaleziono bowiem surow icę w około 1,5% przypadków, k tóra zlepiała nie ty lk o 85% krw inek reagujących z surow icą 85%, ale także k rw in k i osób uznanych na podstaw ie odczynu z surow icą 85% za Rh. Surowicę tę określono jak o 87%. Nadto stw ierdzono drugi rodzaj surowicy, k tóra zlepiała około 85,5% krw inek, reagujących z surow icą 85% i około 0,5% krw inek Rh. Surow icę tę określono jako %. Taylor i Race (1944) oznaczyli niw eczniki zaw arte w surow icy 85% jako rlio, w surow i cy 70% ja k o rhoi, w surow icy 30% jako rho2. Surow ice ostatnio opisane, skierow ane p rz e ciw R h i R h czyli anti-r h i anti Rh zaw ierają zdaniem tych badaczy podw ójne niw eczniki, a m ianow icie surow ica 87% (anti R h ) zaw iera niw eczniki rh o + rh o i, zaś surow ica 85+ % niw eczniki rh o + rho2. Stratton (1944) opisał surow icę ludzką zaw ierającą tro jak ie aglutyniny, rho + rhoi + rho2. Race i Taylor (1943) oraz Mc Cali, Race i Taylor (1944) opisali jeszcze inn y typ surow icy ludzkiej surow icę St (od pierw szych liter nazw iska chorej). Surowica ta aglutynow ała w szystkie k rw inki Rh (15% k rw inek nie dających odczynu z surow icą 85%) i 65% krw in ek osobników Rh +. Surow icę tę o k reślili ja k o 80%. Podobnie ja k p rzy oznaczaniu antygenów w chodzących w skład czynnika Rh, również i p rz y oznaczaniu niw eczników w y n ik łą potrzeba ujednostajnienia m ianow nictw a. F i- sher i Race (1946), któ rzy się podjęli tego zadania, odrzucili oznaczanie surowic w edług term inologii Wiener a (1944), jako n ie jednoznaczne i w pro w ad zili początkow o oznaczanie niw eczników anti-rh wg Fishera za pomocą liter greckich. D la surow icy 85% zaproponow ali duże delta, dla 70% duże gamma, zaś dla su ro w icy 30% duże eta. W p ó źniejszej pracy R a c e, Mourant i C a 1-1 en d e r (1946) oraz Race (1946) zastosow ali oznaczenia zaproponow ane przez Cappela (1944). N azw y surow ic w edług tego badacza w skazują, z jakim antygenem czynn ik a Rh reaguje dana surow ica. T ak więc rozróżnia się surowicę anti C (70 %), an ti-d (85%), anti-e (30%). Surow icę St zidentyfikow ano jako anti-c. W roku 1945 Mourant opisał surow icę anti-e. Obecność surow icy anti-d przew idziana je st w edług teorii Fishera. Surow ica ta nie została jeszcze potw ierdzona serologicznie. W reszcie w ostatnim ro k u stw ierdzono obecność surow icy anti- Cw (C a 11 e n d e r, Race i Paykoc (1945) i jcallender i Race (1946), m ającej daw ać około 2% dodatnich w yników nieobjętych lub tylko częściowo objętych innym i surowicam i. D la łatw iejszej orientacji co do> odczynów, ja k ie poszczególne g en y w zględnie zaw arte w nich antygeny d ają z odpowiednim i surow icam i, podaję tabelę w edług Race, Mourant i Callender (1946), w ziętą z p racy Race (1946). Tabela 4. Niw c czmki a e nm a n» Mq e n ij (według częstości występowania częstość w% nazwa 8, CDe cde 1 cde Rz cde 8. cde 8" Cde V CDE Rz CdE Rs rtle Cie C^EC de 70% anti -C r+i - - (-) {-) 85 % anu ~D (-) + - (+) (-) 30% anli-e (+) - - (+) (+) 80% anlt-c (-) C-) (-) (68%) anti-d. i+) (-) (+) (+) (+> (-) (+) (-) i+j 98% anti - e + + e i-j + + (-) (-) Z% anti - Cw (-) + + (+) <+) K ilka słów należy poświęcić om ówieniu pow staw ania poszczególnych niweczników. Jak ju ż zaznaczono poprzednio, niw eczniki anti-r h pow stają pod w pływ em działania antygenów zaw artych w genach, tw orzących poszczególne genotypy, na u stró j, k tó ry ta kich antygenów nie posiada w sw ych krw in k ach czerw onych. N iw eczniki anti-c (Wiener 1942) p o ja w iają się po w prow adzeniu osobie cde/cde krw i osobnika CDe/cde, bądź to drogą przetaczania krw i, bądź to, jeśli płód należy do podobnej grupy, co k rew dawcy. W tym

15 ostatnim przypadku uczulenie n astęp u je drogą łożyska. N iw eczniki anti-d spotyka się najczęście j (Landsteiner i Wiener 1940, Wiener i Peters 1940, L e v i n e, Katzin i Burnham 1941). Stw ierdza się je w suro w icy b io rcy cde/cde po p rzetoczeniu krw in ek daw cy CD e/cd e lub CDe/ede w zględnie w przypadkach uczulenia k rw in kam i płodu drogą łożyskow ą, jeśli płód należy do g ru p podanych dla daw ców. Tu należy wspomnieć, że niekiedy spotyk a się niekom pletne niw eczniki anti D (Race 1944). W edług B a a r (1945) niw eczniki tego typu spotyka się dość często. Fisher i Race (1946) oznaczyli je literą grecką delta duże z kreską. Race (1946) określa je rów nież jako niekom pletne anti-d lub jako ciała blokujące. N iw eczniki anti-e (W iener 1942, R a c e, Taylor, Boorman i D o d d 1943) stw ierdza się dość często ja k o skutek w prow adzania p rzy przetoczeniu krw i biorcy CD e/ede krw in ek daw cy cde/cde lub jeśli płód, k tó ry jest powodem uczulenia m atki, należy do grupy podanej dla dawcy. N iw eczniki ant i-c (Mc Cali, Race, Taylor 1944, M c Cali i Holdsworth 1945) stw ierdzono po przetoczeniu k rw i b io r cy CDe/CDe krw i daw cy CDe/ede lub jeśli, k rw inki płodu uczulające m atkę należały do gru p y dawcy. Anti-c w edług Race (1946) należy utożsam iać z anti-h r (W i e- n e r 1942). N iw eczniki anti-e (Mourant 1945) spotkano po przetoczeniu krw i osobnikowi cde/cde krw i daw cy cde/cde. N iw eczniki te nie d ają się w ykazać w obecności D. N iw eczniki anti-c w (C a 11 e n der. Race i Paykoc 1945, Callender i R a- c e 1945) w ystępują zw ykle z anti-c lub n iekom pletnym i niw ecznikam i anti-d. O becność ich stw ierdzono po przetoczeniu krw i osobnikowi CD e/cd e krw i daw cy CwDe/CDe oraz w przypadkach uczulenia łożyskowego k rw ią płodu CwDe/CDe. N iw eczniki anti- L utheran" (C o o m b s, Mourant i Race 1946) opisano w p rz e padku uczulenia krw ią płodu, posiadającego len czynnik, podczas gdy m atk a tego czy n n i k a nie posiadała. O pisane pow yżej surow ice anti-rh oddaj ą nam duże usługi w oznaczaniu poszczególnych genotypów. D a ją nam ponadto m ożność oznaczenia, czy dane genotypy są hetero w zględnie hom ozygotyczne w od n iesien iu do czynnika Rh. Ma to, ja k później zobaczym y, duże znaczenie p rak ty czn e. D la łatw iejszej orientacji podaję tabelę przedstaw iającą odczyny najczęściej w ystęp ujących genotypów z surow icam i anti-c, anti-d, anti-e i anti-c (według Fishera i Race 1946).. I G e n o t y p Tabela 2. S u r o w i c a nazw a częsloić w % sitlad antenowi) anlt-c. anti -3. a n lt- E an ti-c. V CBe/cde RdR* '19-74 CDe/tDe, rr 4478 cde/cde R A CDe/cDI RU cde/cde Ror 2.48 cdeade R"r 479 cde/cde - - f + R r 0.63 CdE/cde RiRs 0.44 CDe/CDE Znaczenie w ykrycia czynnika Rh w krwinkach czerwonych człowieka. Poza doniosłym znaczeniem teoretycznym, ja k ie ma w ykrycie czynnika Rh w krw inkach czerw onych człowieka, rozszerzające dotychczasowe dane co do budow y antygenow ej krw inek czerw onych ludzi i w skazujące na rozpow szechnienie cegiełek antygenow ych spotykanych w ustroju ludzkim, także i w świecie zw ierzęcym zagadnienie Rh m a również doniosłe znaczenie praktyczne. C zynnik Rh odgryw a pow ażną rolę p rzy przetaczaniach krw i, w ciąży i hem olitycznej chorobie now orodków (e r y- throblastosis f o e t a 1 i s) oraz w dochodzeniu ojcostw a. Przetaczanie krwi. W praw idłow ym u stro ju czynnik Rh nie w yw iera szkodliwego działania. D ziałanie to jednak u ja w nia się, jeśli czynnik Rh zostanie w prow a dzony do ustroju, k tó ry tego czynnika nie posiada. W roku 1939 L e v i n e i S t e t s o n donieśli o ciężkim hem olitycznym odczynie u kobiety, k tó rej przetoczono' krew męża te j sam ej gru p y (O). W surow icy biorcy stw ierdzono n iw eczniki zlep iające 83 z 104 b a d a nych krw inek, pochodzących rów nież od osób gru p y O. A utorow ie przypuszczali wówczas, że ustrój kobiety został pobudzony do w ytw arzania niw eezników pod w pływ em antygenu, k tó ry był w u stro ju płodu, a któ ry płód odziedziczył po ojcu. W ten sposób można było w ytłum aczyć zaburzenia pow stałe po przetoczeniu krw i jednoim iennej grupy. W rok później, kiedy Landsteiner i Wiener (1940) opisali czynnik Rh, niw eczniki opisane przez Levine i S t e t- sona zidentyfikow ano z niw ecznikam i anti- Rh. Jedno przetoczenie krw i w ystarcza, by uczulić u stró j niezaw ierający czynnika Rh. D alsze przypadki odczynów hem olitycznych po przetaczaniach krw i w yw ołanych czynnikiem Rh opisali Wiener i Peters (1940). Spostrzegali oni trzy przypadki, w których osoby Rh zostały uczulone na skutek poprzednich przetaczań krw i krw ią pochodzącą od R h +. F ak t, że te osoby nie '1

16 oddziaływ ały zupełnie na przetaczanie krw i od dawców Rh, w skazyw ał dobitnie na rolę, ja k ą odegrał czynnik Rh przy tych zab urzeniach. Beck, Harris on i Owen (1944) opisali przypadek hem olitycznego odczynu po przetoczeniu krw i z zejściem śm iertelnym u kobiety gru p y A, Rh z ciążą 22-tygodniow ą, k tó rej na skutek silnej niedokrw istości (Hb 55 %>, czerw onych ciałek krw i 3, ) przetoczono krew grupy A, Rh +. W godzinę po przetoczeniu w y stąp iły w y mioty, osłabienie tętna, bóle w lędźw iach i bezmocz. N a drugi dzień pojaw iła się żółtaczka. Przez dalsze sześć dni mocz skąpy, ciemny, obfity w białko. Na p iąty dzień poja w iły się silne bóle głowy, obrzęk płuc. O bjaw y te zwolna u stąpiły tak, że na 13 dzień chora opuściła szpital. Zgłosiła się ona je d n ak następnego dnia z objaw am i niezupełnego poronienia. Po usunięciu łożyska w ystąpiły objaw y zapaści, a w cztery godziny później śm ierć wśród objaw ów w strząsu. Sekcja w ykonana w 24 godziny później w y kazała poza objaw am i śm ierci w strząsow ej, pow iększenie i stłuszezenie w ątro b y, pow iększenie nerek, śledziony i gruczołów krezkow ych. B adanie żyw otności przetoczonych k rw inek czerwonych, w ykonane w dwa dni po przetaczaniń krw i w ykazało, że w szystkie krw inki R h + zostały zniszczone; nadto w surow icy stw ierdzono obecność n i w eczników anii-r h. D aw ca k rw i (mąż) posiadał grupę A 2Rh +. Poprzednio kobieta ta rodziła czterokrotnie (w latach ; gru p y krw i dzieci b y ły następujące: A2Rh +, O Rh, A2 Rh +, A2 Rh ). Jak widać z grup k rw i dzieci i oznaczeń czy n n ik a Rh, uczu lenie mogło nastąpić w poprzednich ciążach (dzieci Rh + ), zwłaszcza że drugie z dzieci R h + w ykazyw ało objaw y żółtaczki w cztery tygodnie po porodzie, mogło ono jednak być następstw em poprzednich przetaczać krw i (zwłaszcza ze w zględu.n a częstą obecność osób Rh + ). O pisane pow yżej przypadki b y ły spow odow ane p rzez uczu len ie n ajczęściej spotykanym antygenem, a m ianow icie antygenem D. Poza tym i obserw owano przypadki odczynów hem olitycznych n a tle innych a n ty genów w chodzących w sk ład czy n n ik a Rh. C a l l e n d e r i Race (1946) opisują przypadek uczulenia antygenem c, zaś C a 1 - lender, Race i Paykoc (1945) oraz C a 11 e n d e r i Race (1946) uczulenie a n ty genem Cw. A ntygen E jest w edług Race (1946) dość często powodem hem olitycznych odczynów po p rzetaczan iach k rw i. U czulenie na antygen e opisał Mourant (1945). W reszcie C a 11 e n der, Race i Paykoc (1945) i C a l lender i Race (1946) podają jako czynnik przyczynow y odczynów hem o aao litycznych po transfuzjach antygen Luthea ran. Zaznaczyć tu należy, że każdy ze znanych dziś czynników (antygenów) R h w p ro w a dzony pozajelitow o do ustroju, k tó ry tego czynnika nie posiada, prow adzi do w ytw a rzania niw eczników uczulających ustrój na ponow ne w prow adzenie tego antygenu. W ystępow anie odczynów hem olitycznych po przetaczaniach krw i naw et jednoim iennych grup, zmusza nas do rew izji poglądów nie tylko co do tzw. ogólnych dawców i b iorców, ale rów nież co do użyteczności krw i dawców w zależności od w ystępow ania czynnika Rh tak we krw i dawcy, ja k i biorcy, naw et p rzy jednoim iennych grupach krw i daw cy i biorcy. Spraw a grup krw i i przetaczania krw i b yła w yczerpująco poruszona na łam ach Przeglądu L ekarskiego w ubiegłym roku przez Prof. D r. B. Popielskiego. Tam też zainteresow anych tą spraw ą odsyłam. Tu podkreślę tylko te mom enty, które zm ieniły w yrażone tam poglądy na skutek w ykrycia czynnika Rh. D otychczasow e b ad an ia dotyczące zagadnienia Rh w skazują, że przy przetaczaniach krw i, obok grupow ej przynależności krw i tak daw cy ja k i biorcy, m usim y zw racać baczną uw agę na obecność czynnika Rh. O sobnikow i Rli nie w olno pod żadnym pozorem przetaczać k rw inek daw cy Rh +, naw et p rzy jednoim iennych cechach grupowych. P rzy bezpośrednim badaniu k rw i daw cy i biorcy, dość często nie udaje się w ykazać niw eczników antl-rh w surow icy biorcy (Wiener 1941). U jem ne w yniki otrzym u jem y, jeśli: 1) badanie w ykonano zbyt szybko po przetoczeniu krw i i aglutyniny zostały zw iązane przez krw inki daw cy R h + ; 2) badanie w ykonano zbyt późno i miano aglutynin anti-rh ju ż opadło; 3) aglutyniny nie zn ajd u ją się we krw i obw odow ej; 4) ińiano aglutynin je st zbyt niskie i nie d aje się p rzy zastosow anej technice w ykazać. Hemolityczna choroba noworodków (Erythroblastosis foetalis). W roku 1905 Dienst w yraził p rzy puszczenie, że m atka może być uodparniana przez krew płodu i że to może być przyczyną zatrucia ciążowego. O ttenberg (1923) tw ierdził, że żółtaczka now orodków może być w yw ołana na skutek przechodzenia przez*- łożysko krw i m atki, niezgodnej z krw ią dziecka. Rolę przyczynow ą czynnika Rh w hemolitycznej chorobie noworodków w yjaśnili w roku 1941 L e v i n e, Katzin, Burnh a m i Y o g e 1. Badacze ci stw ierdzili, że

17 jeśli kobieta Rh zajdzie w ciążę od mężczyzny Rh +, to w pew nych w arunkach w zależności od przepuszczalności łożyska może przyjść do uodparniania m atki krw inkam i czerw onym i płodu. N iw eczniki an ti-r h pow stałe w u stro ju m atki mogą z kolei przechodzić do płodu i reagując z krw inkam i czerwonym i płodu daw ać w następstw ie schorzenie określane ja k o hem olityczna choroba now orodków lub erythroblastos i s f o e t a 1 i s. Na skutek zniszczenia k rw i nek czerw onych płodu może przyjść do obum arcia płodu w ew nątrz m acicy lub urodzenia dziecka z typow ym i objaw am i hem olitycznej choroby now orodków, ja k obrzęki, ostra żółtaczka i niedokrw istość, prow adzące w większości przypadków do zejścia śm iertelnego. Z jaw isko izoim m unizacji potw ierdzili n a stępnie inni badacze (B o orman, Dodd i M o11 i s o n 1942, 1944, Taylor 1943, R a- c e, Taylor, Cappel i Mc F arlane 1943, 1944, Hoare 1943, LangleyiStratt o n 1944). W typow ych przypadkach hem olitycznej choroby noworodków śm iertelność dochodzić może do 80% (Gimson 1943); jednakże część przypadków hem olitycznej choroby n ow orodków p rzeb ieg a lżej i ko ń czy się pom yślnie. Boorman, Dodd i Mollison (1944) w yrazili przypuszczenie, że część p rzypadków hem olitycznej choroby now orodków przebiegającej lekko rozpoznawano dotychczas ja k o fizjologiczną żółtaczkę now orodków. Na 60 przebadanych przypadków fizjologicznej żółtaczki now orodków 6 m atek b y ło Rh, a dzieci Rh +, z tego' u trzech m atek stw ierdzono obecność niw eczników anti-rh. Te dane p rzem aw iały b y za słusznością pow yższego przypuszczenia. Levine i w spółpracow nicy (1941) podają, że hem olityczna choroba now orodków W 90% dotyczy przypadków, kiedy m atka je st Rh, a dziecko i ojciec Rh +. Pozostałe 10% odnoszą się do izoim m unizacji n a tle innych czynników (antygenów) krw inek czerw onych człow ieka. H em olityczna choroba now orodków nie pojaw ia się jednak we, w szystkich p rzypadkach, w których m atka je st Rh, a płód Rh +. W edług statystyki możliwość ta k a zachodzi w % przypadków, natom iast przypadki hem olitycznej choroby now orodków spotyka się od 1: (L e vine i wsp.), średnio 1:400 (J a v e r t 1942). To rzadkie w ystępow anie hem olitycznej choroby now orodków w iąże się z o g ra n i czoną przepuszczalnością łożyska i słabym oddziaływ aniem na działanie uodparniające antygenów Rh. Z drugiej jednak strony choroby takie, ja k kiła, k tóre zw iększają przepuszczalność łożyska, zw ięk szają rów nież możliwości pojaw ienia się hem olitycznej choroby now orodków (Levine i wsp.). D uży w pływ na częstość pojaw iania się hem olitycznej choroby now orodków ma fakt, czy krw inki ojca są homo- czy heterozygotyczne. P rzy krw inkach homozygotycznych (R h+) 100% dzieci będzie dziedziczyć czynnik Rh, zaś przy heterozygotycznych co najm niej 50% dzieci będzie Rh, podobnie ja k m atka. Jedną z zagadek w badaniach nad czynnikiem Rh w początkow ym okresie był fakt, że chociaż kobieta Rh urodziła dziecko R h + z objaw am i hem olitycznej choroby now orodków, to jedynie w 50% przypadków stw ierdzano w surow icy m atek niw eczniki, anti-rh. Dalsze badania w ykazały w tych przypadkach obecność tzw. ciał blokujących, określanych również ja k o niekom pletne n i w eczniki, których nie można było w ykazać zw ykłym i sposobami (Race 1944). I n v i- t r o nie spostrzegano odczynu aglutynacji w obecności ciał blokujących. I n vivo (w u stro ju płodu) odczyn przebiegał do końca, prow adząc do rozpuszczania krw inek czerw onych płodu (Wiener 1945). Ze w zględu na to, że osoby Rh zaw ierające w sw ej surow icy ciała blokujące, podobnie ja k osoby Rh w ykazujące obecność niw eczników anti-rh w surow icy krw i, oddziaływ ają bardzo ciężko na przetoczenie krw i osób Rli +, w ynika olbrzym ie znaczenie w ykazyw ania tych niekom pletnych niw eczników (W i e n e r 1945, Diamond i Abelson). O pisane dotychczas przypadki hem olitycznej choroby now orodków w yw ołane b y ły uczuleniem m atk i na an ty g en D. T a postać hem olitycznej choroby now orodków jest zdaniem Levine, Katzin i Burnham (1941) najczęstsza. D la p rzykładu przytoczę za B a c e (1946) dwa przypadki hem olitycznej choroby now orodków w yw ołanych uczuleniem niw ecznikam i anti-d. W pierw szym przypadku k rw inki ojca b y ły homo- w d ru gim h eterozygotyczne. 1. Przypadek: m atka cde/cde; ojciec C D e/c D e; dzieci (kolejno): chłopiec śm ierć przypadkow a; dziew czynka CDe/cde zdrow a; dziew czynka zm arła w 10 dniu po urodzeniu; dziew czynka zm arła w 3 dniu po urodzeniu; chłopiec urodzony nieżywo; chłopiec C D e/cde zm arł w 6 dniu po u ro dzeniu. Jak w idzim y w tym przypadku uczulenie czynnikiem R h (antygen D) nastąpiło w czasie pierw szych ciąży. Levine (1945) podaje, że pierw sze dzieci rodzą się zdrow e; jeśli hem olityczna choroba dotyczy pierw szego dziecka, to zdaniem tego au to ra p r a wie zawsze można w ykazać, że m atka o trzym ała kiedyś krew czy to drogą iniekcji, czy też tran sfu zji.

18 2. P rzypadek: m atka cde/cde; ojciec CDe/cde; dzieci (kolejno): chłopiec cde/cde zdrow y; chłopiec CDe/cde zdrow y; chłopiec CDe/cde zm arł na 3 dzień po urodzeniu; dziew czynka cde/cde zdrowa. W idzim y więc na tym przykładzie, że w przypadku, gdy ojciec je st heterozygotą w odniesieniu do czynnika Rh, szanse urodzenia zdrowego dziecka są bardzo duże, bo naw et ponad 50 /o. Poza antygenem D opisano szereg p rz y padków hem olitycznej choroby now orodków wywofanych przez inne antygeny w chodzące w skład czynnika Rh, ja k antygen E (R a c e 1946), c (McC a 11, Race i Taylor 1944, Mc C a 11 i H o 1 d s w o r t h 1946), an ty gen Kell" (Coomb s, Mourant i Race 1946). N astępujące p rzy k łady objaśniają te przypadki: 3. P rzypadek: m atka CDe/cde; ojciec cde/cde; dziecko cde/cde. U czulenie w tym przypadku spowodowane było przez an ty gen E. 4. P rzypadek: m atka CDe/CDe; ojciec CDe/cde; dzieci (kolejno): chłopiec CDe/cde zdrow y; chłopiec zm arł po urodzeniu; chłopiec CDe/cde chory na hem olityczną chorobę now orodków, w yleczony przetaczaniam i k rw i; chłopiec CDe/CDe zdrowy. Uczulenie w tym przypadku nastąpiło przez antygen c. 5. P rzypadek: m atka OMN, CDe/cde, Kell ; ojciec OMN CDe/cde, Kell + ; dzieci kolejno: dziew czynka zm arła w 12 godzin po urodzeniu; dziew czynka ON, CD/cde Kell + zdrow a; dziew czynka zm arła w w ieku 3 lat na odoskrzelow e zapalenie płuc; chłopiec OMN, CDe/cde, Kell +, chory na hem olityczną chorobę now orodków, w yleczony przetaczaniam i krw i. W reszcie pew na część przypadków hemo litycznej choroby now orodków zdaje się być w yw ołana przez uczulenie na składniki g ru pow e krw inek czerwonych. J onsson (1936) zauw ażył, że w p rzypadkach ciąży, w których płód posiadał czynnik grupow y krw i (A lub B), niezgodny z grupam i m atki, przychodziło do zw iększania ilości niw eczników anti-a względnie anti-b. F ak t ten potw ierdził Smith (1945). W ykazał on ponadto, że zwiększenie ilości niw eczników anti-a lub anti-b zachodzi tyl- ko wówczas, kiedy dziecko należy do tego typu, k tó ry w ydziela w ślinie czynniki g ru pow e A lu b B. Mimo, iż zw iększoną ilość n i w eczników anti-a lub anti-b we krw i m atki stw ierdza się dość często, to jed n ak ilość przypadków hem olitycznej choroby noworodków spowodowanych niw ecznikam i anti- A lub anti-b je st bardzo m ała. T o v e y (1945) podaje, że przyczyną tego rzadkiego pojaw iania się om awianego schorzenia jest, ja k to ju ż poprzednio w spom niano, bardzo słaba przepuszczalność ło ży sk a dla niw eczników grupow ych anti-a lub anti-b w porów naniu z niw ecznikam i anti-rh, dalej zoboję tn ian ie niw eczników grupow ych w ustroju p łodu p rzez rozpuszczone czynniki g ru powe A lub B, b rak w zględnie zm niejszona w rażliw ość k rw inek czerw onych płodu na działanie niw eczników grupow ych anti-a lub anti-b, nadto m niejsza aktyw ność n i w eczników anti-a lub anti-b w ciepłocie ciała. P rzypadek hem olitycznej choroby noworodków spow odow any niw ecznikam i anti-a opisali Aubert, Cochrane i Ellis (1945). W danym przypadku ojciec był B, Rh, m atka A, Rh, dziecko A, Rh. W surow icy m atki stwierdzonoi niw eezniki anti-a w rozcieńczeniu 1:16, D ziecko mimo grupy A zaw ierało w sw ej surow icy również niw eezniki anti-a do rozcieńczenia 1:128. Co do innych czynników grupow ych k rw i nek czerwonych, ja k podgrup A, czynników M, N i P, to jakkolw iek obserwowano pojaw ianie się odpowiednich niw eczników w u stro ju osób, które tych czynników nie posiadały, to jednakże pew nie stw ierdzonych przypadków hem olitycznej choroby noworodków na ich tle nie opisano (W iener 1941, B r oman 1944, Singer 1943, C a 1- lender i Race 1946, Wiener i Unger 1944, R a c e 1946). Częstość hemolitycznej choroby noworodków w zależności od rozpowszechnienia czynnika Rh. Zgodnie z rzadkim w ystępow aniem osób Rh u ras kolorow ych, liczba przypadków hem olitycznej choroby noworodków u tych ras jest m niejszą w porów naniu z rasą białą (według danych w odniesieniu do białej ludności Stanów Zjednoczonych A. P. i W ielkiej B rytanii). Potter (1940) stw ierdził 2.1% przypadków hem olitycznej choroby' noworodków n b ia łe j ludności Stanów Zjednoczonych, a ty lk o 0.7% u ras kolorow ych. P o dobnie rzadko w ystępow ać ma w edług L e- v i n e (1942) h em olityczną choroba now orodków u Indian am erykańskich i Chińczyków. Znaczenie rozpoznawcze badań serologicznych na obecność czynnika Rh i niweczników anti- Rh. Rozpoznanie hem olitycznej choroby now orodków je st: a) pewne, jeśli m atka jest Rh, dziecko Rh +, a w surow icy m atki stw ierdza się niw eezniki anti-r h, nadto k re w m atki nie zaw iera innych atypow ych niw eczników zlep iających k rw inki dziecka; b) praw dopodobne, jeśli m atka posiada duże ilości niw eczników anti-a lub anti-b, niezgodnych z grupam i krw i dziecka lub je śli m atka jest Rh, a dziecko Rh +, je d n ak że w surow icy m atki nie stw ierdza się niw eczników anti-r h; c) niemożliwe, jeśli m atka je st R b + i nie

19 można w je j surow icy stw ierdzić atypow ych niw eczników anti-r h, n ad to niw eczniki g ru pow e anti-a lu b anti-b są w średnim n a tę żeniu. Dalszym udoskonaleniem serodiagnostyki hem olitycznej choroby noworodków i odcżynów hem olitycznych po przetaczaniach k rw i jest w prow adzenie przez C o o m b s, Mourant irace ( ) metody, pozw alającej na w ykryw anie uczulenia k rw i nek czerw onych oraz w ykazyw anie niw eczników an ti-r h w surow icy. M etoda ta p o lega na tym, że k rw inki czerwone uczulone niw ecznikam i anti-rh zlepiają się pod w pływem surow icy anty-globulinow ej. K rw inki praw idłow e odczynu aglutynacji z surowicą anty-globulinow ą nie dają. K rw inki praw i dłowe poddane jednakże działaniu surow icy anti-r h z lep iają się w te j surow icy. Stąd w i dzimy, że p rzy zastosowaniu anty-globulinow ej surow icy można z je d n ej strony w y k a zać uczulenie krw inek w ustroju, a także stw ierdzić obecność niw eczników w su ro w i cy. Surowicę anty-globulinow ą uzyskuje się drogą uodparniania królików globuliną surow icy ludzkiej lub pełną surow icą ludzką, n ajlep ie j osobników gru p y O, dla u niknięcia rozpuszczonych substancji grupow ych A lub B. Sposób w ykonania odczynu jest następujący : a) m etoda bezpośrednia w ykryw anie uczulenia krw inek. Przygotow ać 2 5 /o zawiesinę krw inek czerw onych, p rzep łu k an y ch 3-krotnie roztw orem fizjologicznym soli kuchennej. K roplę zaw iesiny krw inek zmieszać na szkiełku z kroplą surow icy anty-globulinow ej. D la kontroli użyć w m iejsce surow icy roztw oru fizjologicznego NaCl, zaś w m iejsce krw inek uczulonych krw inki praw idłow e. A glutynacja w ystępuje po 5 10 m inutach. b) m etoda pośrednia w ykryw anie niw eczników anti-r h. Praw idłow e krw inki 9 znanym genotypie Rh poddaje się działaniu surow icy podejrzan e j o obecność niw eczników anti-r h. N a stępnie krw inki te przepłukuje się roztw o rem fizjologicznym soli kuchennej i sporządza zawiesinę 2 5 /o. Sposób w ykonania odczynu, ja k poprzednio. Surowica anty-globulinow a zlepia tylko te krw inki, które na sw ej pow ierzchni zaabsorbow ały niw eczniki anti-rh. Surowica ta nie daje odczynu z krw inkam i uczulonymi niw ecznikam i anti-a lub anti-b. Trwałość niweczników ant i-rh w u stro ju uodpornionym w sposób n atu ra l n y (drogą łożyska) lu b sztuczny (przetoczenie krw i). Uczulen e drogą łożyska na czynnik Rh w ystępuje niekiedy dopiero po kilku ciążach, które zakończyły się urodzeniem zdrowego dziecka (Rh + ) lub dziecka z objaw am i żółtaczki now orodków. Stw ierdzenie trw ałości niw eczników anti- Rh było jednym z cennych spostrzeżeń w b a daniach zagadnienia czynnika Rh. W edług L e v i n e, V o g e 1, Katzin i Burnham (1941) niw eczniki anti-r h w ustroju m atki stw ierdzić można w 50 % przypadków po upływ ie dwóch m iesięcy od chwili porodu. W poszczególnych przypadkach spostrzegali je po przeszło dwóch latach. Diamond i Denton (1945) stw ierdzili niw eczniki anti-rh u 60-letniej kobiety (Rh ), która urodziła przed 30 la ty dziecko z objawam i, hem olitycznej choroby now orodków. F ak ty te m a ją n iezw y k le doniosłe znaczenie w zapobieganiu hem o lity czn ej chorobie now o rodków i odczynów h em olitycznych po p rz e taczaniach krw i. Z a p o b i e g a, n i e h e m o 1 i j y c z n e j chorobie noworodków i ode z y - nom hemolitycznym po przetaczaniach krwi. Fakt, że naw et nieduże ilości krw i R h + w prowadzone pozajelitow o do u stro ju Rh, czy to drogą transfuzji, czy w strzykiw ać dom ięśniow ych mogą w zbudzać w ytw arzanie niw eczników anti-rh, uczulających u strój na ponowne w prow adzenie krw inek Rh +, nasuw a w skazanie, że jeśli zachodzi p o trzeb a przetoczenia k rw i osobnikowi Rh, to musi on otrzym yw ać stale krew osobnika Rh, nadto, że w szystkie kobiety ju ż od wczesnej młodości nie pow inny, jeśli są R h, dostaw ać k rw i R h + pod żadnym pozorem. W przypadku zam ierzonego przetaczania krw i należy przeprow adzić dokładne badanie serologicznie krw i daw cy i biorcy, co do obecności czynnika Rh. Badanie takie jest dość złożone ze w zględu na trudności w uzysk iw an iu odpow iednich surow ic rozpoznaw czych. S tąd z konieczności, p racow nie rozpoznawcze posługują się tylko jedną surowicą, a m ianow icie surow icą anti-d, dającą w 85 /o dodatnie w yniki z krw inkam i rasy białej (według danych dla ludności anglosaskiej). Tam, gdzie to m ożliw e, w prow adzenie d a l szych surowic, anti-c i anti E, pozw ala na podwyższenie liczby dodatnich odczynów do 87%. B adania przy użyciu surowic anti-c i anti-e przeprow adza się tylko w tych p rzypadkach, kiedy krw inki d ają ujem ny odczyn z surow icą anti-d. Pozw ala to na oszczędzanie ty ch tru d n o osiągalnych na razie surowic. D alsze usługi od d aje nam opisana poprzednio surow ica anti-globulinow a. N ajlepsze surowice anti-rli uzyskuje się od kobiet, które niedaw no urodziły dzieci z objaw am i hem olitycznej choroby now orodków. D obra surowica w inna być swoista, tzn. pow inna daw ać odczyn tylko z. jednym z antygenów w chodzących w skład czynnika Rh. Nie p o w inna zaw ierać niw eczników grupo-

20 w ych anti-a lub anti-b. Te ostatnie usuw a się drogą absorbcji odpow iednim i k rw in k a mi lub zobojętnia roztw oram i substancji A lub B. Technika w ykryw ania czynnika Rh. A. M etoda szk i elkow a ( D i a m o n d i A b e 1 s o n). K roplę krw i z dodatkiem szczaw ianu w a pnia zmieszać z kroplą surow icy anti-rh. Po zmieszaniu obu kropli umieścić szkiełko na pudełku w iszącym (z żarów ką w środku dla ogrzew ania). O d czasu do czasu poruszać p u dełkiem., W ynik odczynu odczytać można ju ż po 3 5 m inutach. B. O dczyn konglu ty n aey jn y W i e n e r a. K roplę krw i (2% zaw iesinę krw inek czerw onych w hom ologicznej su ro w icy lub su row icy g ru p y AB lub osocza szczaw ianow e go) zmieszać z kroplą surow icy anti-rh w w ą sk iej próbóweczce. W staw ić próbów ki do'łaźni w odnej 37 na, godzinę, po czym krótko w irow ać p rzy 1000 obrotów na m inutę. Przy odczytyw aniu w yników unikać silnego w strząsania probów kam i, gdyż strą t bardzo łatw o się rozbija i odczyn dodatni można pom yłkow o odczytać jako ujem ny. O ba te sposoby d ają w yniki pewne. W obu ciała blokujące nie odgryw ają żadnej roli, ja k to się d zieje p rz y n astaw ian iu odczynu aglutynacyjnego z krw inkam i przepłukiw anym i i zaw ieszanym i w roztw orze soli kuchennej. Badanie na obecność czynnika Rh m a doniosłe znaczenie w zapobieganiu hem ęlityczn ej choroby now orodków. Badania takie zdaniem H alperina i wsp. (1945) w inny dotyczyć w szystkich ciężarnych. Jest ono rów nie pożądane, ja k w ykonyw anie odczynu W asserm anna i m a równe, jeśli nie większe, od niego znaczenie. W początkach ciąży należy dokładnie oznaczyć przynależność grupow ą rodziców i określić obecność lu b b ra k czynnika Rh. D alszą cenną w skazów ką jest ustalenie, czy krw inki ojca są homo- czy heterozygotyczne. P rzy możliwości w ystąpienia hem olitycznej choroby now orodków lekarz może stw ierdzić, czy m atka w ytw arza niw eczniki anti- Rh, co daje mu w skazów kę, ja k dużą jest możliwość pojaw ienia się hem olitycznej choro b y u płodu. S trom e skoki w m ianie n i w eczników anti-rh w skazują z jednej strony na w ytw arzanie tych niw eczników przez u stró j m atki, z dru g iej zaś na to, że są one absorbow ane przez k rw in k i płodu. N iektórzy badacze są zdania, że n ależy w ty ch w a ru n kach przerw ać ciążę, b y skrócić okres hemolizy w ew nątrzm acicznej. O cena takiego postępow ania jest jeszcze bardzo tru d n a (T r a u t i wsp. 1945, Potter 1944).. O pierając się na w ynikach badań serologicznych, w chw ili porodu w szystko winno być przygotow ane, by w razie urodzenia płodu w ykazującego objaw y hem olitycznej choroby now orodków m ożna było h e z zwłoki dokonać przetoczenia krw i od osobnika Rhta k now orodkowi, ja k rów nież w razie potrzeby i matce. Przetaczanie krw i je st konieczne, jeśli liczba czerw onych ciałek we krw i płodu spadnie poniżej P rzy liczbie w szelka zw łoka może się skończyć dla now orodka niepom yślnie. W razie potrzeby przetoczenie należy pow tórzyć k ilk ak ro tnie w odstępach 12 godzin. A m erykańscy lek arce polecają przetoczenie m aksym alnie około 10 ml krw i na funt w agi ciała dziecka. Jest sp raw ą sporną, czy do p rzetoczenia n a daje się krew m atki. Jeśli się ją stosuje, należy k rw in k i dokładnie przepłukać fizjologicznym roztw orem soli k u ch en n e j lub osoczem k rw i w olnym od niw eczników anti-r h. Kobieta, k tóra urodziła dziecko z objaw a mi hem olitycznej choroby now orodków, nie pow inna zajść ponow nie w ciążę w cześniej niż w rok po całkow itym zniknięciu z je j krw iobiegu niw eczników anti-rh. Ale naw et w tym w ypadku w idoki urodzenia zdrowego dziecka są nieproporcjonalnie małe. Leczenie hem olitycznej c h o- r o b y n o w o r o d k ó w.' Po stw ierdzeniu zjaw iska izoimm unizacj i przystąpiono do opracow ania m etod leczenia hem olitycznej choroby noworodków. Przetaczanie krw i od osobników Rh- ch o ry m dzieciom dało zachęcające w yniki, pomimo że k rw inki dzieci zaw ierały czynnik Rh (Gimso-n 1943). N iekiedy w ystarczały ju ż dwie transfuzje krw i Rhtej sam ej grupy, co k rw inki now orodka. Przetaczanie krw inek R h + daw ało tylko chwilo we zw iększenie ilości Plb, bemoli za krw inek w prow adzonych i k rw inek płodu postępow ała jednak d alej naprzód. Moll i son (1943) badał żywotność przetaczanych k rw inek (R h+ i Rh ) w u stro ju now orodków cierpiących na hem olityczną chorobę. Po przetoczeniu k rw inek R h + ulegały one zupełnem u zniszczeniu w czasie od 3 10 dni. Przeciw nie krw inki Rh- w 90%> utrzym yw ały się p rzy życiu po upływ ie ty godnia. Żywotność krw inek i n v i v O' badał w spom niany autor m etodą A shby (1919). D ziecku OM R b + przetaczano m ieszaninę krw i OM Rh i ON R h + w odpowiednim stosunku. Po przetoczeniu krew now orodka aglutynow ano surow icą anti-rh. K rw inki nie ulegające aglutynacji pochodziły od daw cy Rh i te krw inki zliczano. N astępnie ag lu ty nowano krew dziecka surow icą anti-m ; obecnie aglutynacji nie ulegały k rw inki N i te rów nież zliczano. Zestawienie obu w yników dało możliwość obliczenia pozostałych przy życiu k rw inek obu dawców. A utor podnosi, że leczniczo należy podaw ać krew Rh tej sam ej grupy, co krew now orodka. Tylko w tedy, kiedy nie można w ykonać dokładnych oznaczeń, można użyć krw i Ó Rh.

21 Race (1946) przytacza szereg p rzypadków hem olitycznej choroby now orodków w y leczonych przetaczan iam i k rw i R h. Walie r stein (1946) podaje now y sposób leczenia hem olitycznej choroby now orodków, polegający na zam ianie krw i now orodka zaw ierającej czynnik Rh przez krew Rh. Zabieg ten przeprow adza autor w ten sposób, że w prow adza dożylnie krew Rh, a rów nocześnie w ypuszcza z zatoki strz a łk o w ej z tą samą szybkością krew Rh +. W ten sposób m ożna zam ienić około 75% k rw i n o w orodka. Postępow anie swe uzasadnia autor w ten sposób, że zejście niepom yślne w hem olitycznej chorobie now orodków niezawsze spow odow ane je s t niedokrw istością, ale n ie kiedy zatruciem przez nagrom adzenie dużej ilości substancji z rozpadającego się zrębu k rw inek czerwonych. Zabieg opisany w yżej u suw a to zatrucie. W spom niany au to r uzyskał w trzech przypadkach pom yślny w ynik leczniczy. Zabieg ten poleca W a 11 e r s t e i n w tych przypadkach, które mimo przetaczania k rw i nie ro k u ją pom yślnie. Rola c z ynnika Rh w dochodź e- n i u ojcostwa. Znaczenie cech grupowych k rw inek ludzkich (A, R, O, AB) oraz czynników M i _N w dochodzeniu ojcostw a zostało w yczerpująco ppruszone na łam ach P rzeglądu L ekarskiego przez Prof. D ra J brychta, a świeżo na łam ach Polskiego T y godnika L ekarskiego przez Prof. D ra L. Hirszfelda. Jak w ynika z liczb tam podanych, p rzy badaniach cech grupow ych A, B, 0 można w ykluczyć ojcostwo niesłusznie obw inionego m niej w ięcej w 15% przypadków. W prow adzenie do b ad ań oznaczeń cech M 1 N zw iększyło tę możliwość do je d n ej trzeciej w szystkich przypadków. D alszy postęp w te j dziedzinie umożliwiło w ykrycie czynnika Rh. P rzy oznaczaniu czynnika Rh z uw zględnieniem w szystkich antygenów w tym czynniku zaw artych, zw iększyła się możliwość w ykluczenia ojcostw a do 45%. Poniższe dane podają nam w najogólniejszych granicach w yniki dziedziczenia czynnika Rh (Wiener 1943). Jeśli oboje rodzice są Rh +, w tedy dzieci w 93% są rów nież Rh +. 7% dzieci Rh w tym w y padku stanow ią dzieci rodziców heterozygotycznych. Jeśli jedno z rodziców jest Rh +, drugie zaś Rh, to 72% dzieci będzie Rh +, zaś 28% Rh. Jeśli oboje rodzice są Rh, w te d y 100% dzieci będzie rów nież R h. Rozmieszczenie czynnika Rh w ustroju człowieka. Początkowo istniało przekonanie, że czynnik Rh obecny je st tylko w krw inkach czerw onych (W i e- n e r, iforer 1941, Levine, V o g e 1, K a t- zin i Burnham 1941). A utorow ie ci nie stw ierdzali czynnika Rh w ślinie i nasieniu. Boorman i Dodd (1943) w y k ry li je d nakże czynnik Rh w płynach ustrojow ych i tkankach po zastosow aniu techniki inhibicy jn ej, używ anej przy w ykryw aniu czynników grupow ych A i B. Witebsky, Anderson i Heide (1942) oraz Witebsky i PI e i d e (1943) w y k ry li czynnik Rh w m leku oraz w siarze. W y k ry w an ie antygenów k o m pleksu Rh w świec i e zwierzęcym. Landsteiner i Wiener (1940) w ykazali w krw inkach m ałpy R h e s u s i krw inkach czerw onych człówieka identyczne cegiełki antygenow e. C zynnik ten w edług m ianow nictw a Fishera i Race (1946) odpow iada antygenow i D. Wiener i Wade (1945) badając krw inki szym pansa nie stw ierdzili obecności czynnika Rh. K rw inki szym pansa absorbow ały jednakże niw eczniki z surow icy anti-h r. M o u r a n t i Race (1946) potw ierdzili te w yniki, nadto w yjaśnili, że krw inki szym pansa absorbują z surow icy niw eczniki anti-c czyli tym samym zaw ierają antygen c krw inek czerw onych ludzkich. Poszukiw ania za antygenem e w krw inkach czerw onych szym pansa dały w ynik ujem ny (M o u r a n t 1946). Czynnik Rh a s c h o rżenia u m y- słowe. Yannet i Lieberman ( ) oraz S n y de r, S c h o n f e 1 d i O f f e r- m a n (1945) podają, że zachodzi pew ien zw iązek pom iędzy rozpowszechnieniem czynnika Rh, a pew nym i schorzeniam i um ysłowym i. Na taki zw iązek pom iędzy pew nym i cegiełkam i antygenow ym i k rw in ek czerw o nych człow ieka a schorzeniam i um ysłow ym i w skazują rów nież i nasze badania przeprowadzone w spólnie z Prof. D r A. D e m i a- n o wąskim w roku 1941 na m ateriale Zakładu dla Umysłowo C horych w K ulpąrkowie. M ateriał tych badań jest w przygotow a niu do druku. Przekonaliśm y się wówczas, że po uodpornieniu królików surow icą ludzką, uzyskana surow ica odpornościowa zlepiaia i hem olizow ała k rw inki chorych umysłowo znacznie silniej niż krw inki ludzi zdrow ych. Na podstaw ie określania p rzy n a leżności grupow ej krw inek i surow icy badanych osób w ykluczyliśm y wówczas możliwość udziału czynników grupow ych A lub B. Dziś w św ietle w yników uzyskanych przez badaczy am erykańskich i angielskich spraw a ta staje się bardziej zrozum iałą, niż przed sześciu laty. W yniki nasze w skazyw ałyby, że zachodzi p ew ien zw iązek pom iędzy obecnością pew nych antygenów w krw inkach czerw onych człowieka być może typu Rh lub innych bliżej nieokreślonych jeszcze a w y stępow aniem pew nych schorzeń um ysłow ych. Przyszłe badania, prow adzone wspólnym w ysiłkiem różnych gałęzi m edycyny w inny ten zw iązek w yjaśnić. Na razie pew nych dowodów w skazujących na zależność pomiędzy czynnikiem Rh a schorzeniam i um ysłow ym i nie mamy.

22 PIŚMIENNICTWO A u b e r t E. F., Cochranę J. B., Elias M. E.: Brit. med. J. 1945, 2, 648.' B a a r H. S.: Naturę London 1945, 155, 789. B e c k A., Harris on C. W., Owen J. M.: Brit. med. J. 1944, 4361, 180. Boor m a n K. E., P o d d B. E.: J. Path. a. Bact. 1943, 55, 329. B o ordan K. A., D o d d B. E., Mollison P. L. Brit. med. J. 1942, B o o r m a n K. E., Dodd B. E., Mollison P. L.: J. Obst. Gynec. 1944, 51, 1. B o o r m a n K. E., D o d d B. E., Mollison P. L.: J. Path. a. Balet. 1945, 57, 157. B r oman B.: Acta paediatr. SHockh. 1944, 31 Suppl. 2. C a 11 e a- d e r S., Riace R. R.: Ann. Eugen. Camb. (w druku cyt. Race 1946). C a I l e n d e r S., Race R. R., Paykoc Z. V.: Brit. med. J. 1945, 2, 83. Cappel D. F.: Glasgov Med. J. 1944, 125. Coombs R. R. A., Mourant A. E., Race R. R.i Brit. J. Exip. Path. 1945, 26, 255. Coombs R. R. A., Mourant A. E., Race R. R.: Lanlcet 1945, 15. Coombs R. R. A., Moorant A. E, Race R. R.: Lancet 1946, 264. D a v i d s o,h n I.: M. Clin. North. America 1944, 28, 232. Davidsohn I., Toharsky B.: Am. J. Clin. Path. 1942, 12, 434. Diamond L. K., A b e 1- s o,n N. M.: J. Lab. and. Clin. Mad. 1945,\ 30, 204. Diamond L. K., Dention R. L.: J. Lab. and Clin. Med. 1945, 30, 821. Fislier R. A., Race R. R.: Naturę Lond. 1946, 157, 48. F i s k R. T., F o o r d S. G.: Am. J. Clin. Path. 1942, 12, 545. Gimson J. D.: Brit. ;med. J. 1943, 2, 293. Halroerin J., et al.: Amer. J. Obst. a. Gynec. 1945, 50, H i r s >z- \ f e 1d L.: Pol. Tyg. Lek. 1947, 6, 165. HoareE. D.: Brit. med. J. 1943, 2, 297. JarertC. F.: Surg. Gynec. Obstet. 1942, 74, 1, Jonsson B.: Acta path. microbiol. smnd. 1936, 13, 424. L a :n d s t e i n e r K., Wiener A. S.: Proc. Soc. E*p. Biol. N. Y. 1940, 43, 223. L a n d s t e i n e r K., Wiener A. S.: J. Exip. Med. 1941, 74, 309. Landsteiner K., Wiener A. S., Mattson G. A.: J. Exp. Med. 1942, 76, 73. L a n g 1e y F. A., Stratton F.: Lancet 1944, 145. L e v i n e, P.: Science 1942, 96, Levine P.: New York State J. of Med. 1942, 42, L e Y i n e P.: J. Hered. 1943, 34, 71. L e v i n e P.: J. A. M. A, 1945, 128, 946. LeyJne P.: Am. J. Obst. a. Gyneic. 1945, 49, 810. L e v i n e P., B u r n h a m L., K a- t z i n. E. M., V o g e 1 P.: Am. J. Obst. a. Gynec. 1941, 42, 925. L e v i n e P., K a t z i n E. M.: Proc. Soc. Exj>. Biol. Med. 1940, 45, 343, L e v i n,e P., K a t z i n E. M., Burnham L.: J. A. M. A. 1941, 116, 825. Levine P., Polayes S. H.: Ann. Int. Med. 1941, 14, L e v i n e P., Stctso n R. E.: J. A. M. A. 1939, 113, 126. L e v i n e P., V o g e 1 P., K a t z i n E. M., Burnham L.: Science 1941, 94, 371. L e- vine P., W o :n g H.: Am. J. Obst. a. Gynec. 1943, 45, 832. Mc Cali A. J., HoLdsworth S.: Naturę Lond. 1945, 155, 788. Mc C a 11 A. J., Race R. R., Taylor G. L.: Lancet 1944, 214. Mollison P. L.: Arlch. lof Dis. in Ghildhood 1943, 18, 161. Mourant A. J.: Naturę Lond. 1945, 155, 542. Mourant A. J., Race R. R.: Science 1946, 104, 277. O lb r y c lit Przegl. Lek. 1946, 9 11, 203. Ottenberg R.: J. A. M. A. 1923, 81, 295. P o- p i e 1s k i B.: Przegl. Lek. 1946, 9 11, 206. Potter E. L.: J. A. M. A. 1940, 115, 996. Potter E. L.: Am. J. Dis. of.children 1944, 68, 32. P r om H.: J. Path. a. Bact. 1943, 55, 419. Pinkerton F. J.; Hawai Med. J. 1944, 4, 85. R a c e R. R.: Naturę Lond. 1944, 153, 771. Race R. R.: Brit. med. Buli. 1946, 4, 188, (872). Race R. R., Cappel D. F., Mc F a r- lane M. N.: Naturę Lond. 1945, 155, 543. Rabę R. R., Mourant A. E., C a 1 I e n d e r S.: Naturę Lond. 1946, 157, 410. Race R. R., TaylorG. L.: Naturę Lond. 1943, 152, 300. Race R. R., Taylor G. L.: Naturę Lond. 1944, 153, 560. Race R. R., Taylor G. L. Bo orman K. E., D io d d B. E.: Naturę Lond. 1943, 152, Race R. R., Taylor G. L., Cappel D. F., Mc Farlane M. N.: Brit. med. J. 1943, 2, 289. Race R. R., Taylor G. L., C a p- p e 1/ D. F., Mc FarlaneM. N.: Naturę Lond. 1944, 153, 52. Singer E.: Med. J. Austr. 1943, 2, 29. Smith G. H.: J. Path. a. Bact. 1945, 57, 113. S n y- d.e r L. H., Schoafeld M. D., Offerman E. M.: J. Hered. 1945, 36, 9. Strattion F. Naturę Lond. 1944, 153, 52. Stratton F.: Ann. Eug. (w druku, icyt. wg Fdsher i Race 1946). Taylor G. L.: Proc. roy. Soc. Med. 1943, 36, 225. TaylorG. L., Race R. R.: Brit. med. J. 1944, 1, 288. Taylor G. L., Race R. R.: Brit. med. Buli. 1944, 2, 160 (420). Taylor G. L R a c e R. R.: Med. Pr. 1944, 211, 86, 104. Tovey G. H: J. Path. a. Bact. 1945, 57, 295. Traut Z. H. F. et. al.: Am. J. Obst. a. Gynec. 1945, 50, 722. Waller R. K., L e v i 'n e P., G a r r o v I.: Am. J. Clin. Path. 1944, 14, 577. Waller Stein H.: Science 1946, 103, 583. Wiener A. S.: J. Immu- nol. 1941, 41, 181. Wiener A. S.: Arch. Path. 1941, 32, 227. W i e n e r A. S.: Am. J. Clin. Path. 1942, 12, 302. Wiener A. S.: Siaenoe 1943, 98, 182. W i e n e r A. S.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. N. Y. 1943, 54, 316. Wiener A. S.: Science 1944, 99, 532. Wiener A. S.: Science 1944, 100, 595. W i e n e r A. S.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. N. Y. 1945, 58, 133. Wiener A. S.: Am. J. Clin. Path. 1945, 15, 106. Wiener A. S.: J. Lab. a. Clin. Med. 1945, 30, WienerA. S.: Ann. Allergy 1945, 3, 229. W i e n e r A. S.: Science 1946, 103, 583. Wiener A. S., D a v i d sohn I., Potter E. L.: J. Exp. Med. 1945, 81, 63. W f e n e r A. S., Forer S.: Proc. Soc. Exp. Biol. M,ed. N. Y. 1941, 47, 215. WienerA. S., Peters H.,R.: Ann. Int. Med. 1940, 13, Wiener A. S., Unger L. J.: Am. J. Clin. Path. 1944, 14, 616. Wiener A. S., Wade M.: Science 1945, 102, 177. W i t e b s k y E., Anderson G. W., H e i d e A.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. N. Y. 1942, 49, 179. WitebskyE., H e i d e A.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med. N. Y, 1943, 52, 280. Yannet H Lieberman R.: Am. J. ment. DefiY. 1944, 49, 133 Yannet H, Lieberman R.: J A. M. A. 1946, 130, 335. Doc. Dr J. KOWALCZYK OWA Kraków Z pogranicza spraw zapalnych i nowotworowych (przyczynek do znajomości choroby K aposiego). O cena spraw y chorobow ej i w łączenie je j do jed n ej z w ielkich grup zm ian wstecznych, zapaleń czy nowotworów, najczęściej nie p rzed staw ia w iększych trudności, zw łaszcza jeśli chodzi o te dwie ostatnie grupy schorzeń. Istotą bowiem zapalenia je st zespół typow ych zmian, będących odczynem ustroju na działanie czynnika szkodliwego, odczyn ten po zaprzestaniu działania czynnika szkodliwego zazw yczaj przebrzm iew a. Istotą sp ra w y now otw orow ej, jeśli naw et, ja k w doświadczeniu na zwierzęciu, znam y je j p rzy czynę i m ożem y-jej nasilenie normować, jest w zrost sam oistny, od pew nego m om entu n iezależny ju ż od w yzw alającej go przyczyny, w zrost w y chodzący daleko poza ram y zakreślone praw idłam i norm alnego w zrostu komórkowego. Są pew ne jednak spraw y chorobowe, stojące na pograniczu dwóch g ru p schorzeń, zapalenia i spraw now otw orow ych i te przy p ad k i posiadają dla nas szczególną w artość przez, to, że w yłam ując się spod u tarty ch praw ideł szablonowego m yślenia pozw alają nam w niknąć głębiej w patogenezę spraw y chorobow ej. T aką jednostką chorobow ą jest choroba K a p o s i e g o.

23 Przypadek, k tó ry jest punktem w yjścia pow yższych rozw ażań dotyczy 62-letniego mężczyzny, k tó ry zgłosił się do lekarza ze skargam i na dolegające mu zm iany skórne, um iejscow ione na skórze m ałżow iny usznej oraz na podudziu i przedram ieniu. Równocześnie chory skarżył się na osłabienie ogólne i chrypkę. D la stw ierdzenia w łaściw ej n atu ry tych zmian (ze w zględu na bru n atn aw y kolor guzków podejrzew ano m ięsaka barw ikow e go), pobrano do badania histologicznego guzki z k rta n i i ze zm ian skórnych. H istologicznie stw ierdziłam bardzo c h a ra k te ry styczny obraz: U tkanie złożone z m asy nowow ytw orzonych naczyń w łosow atych, w p ew nych m iejscach jam isto rozszerzonych, zaś w pewnych m iejscach preparatów obraz ja k by m ięsaka w rzecionowato - komórkowego. O braz ten, ja k b y połączenie m ięsaka wrzecionow ato-kom órkow ego z naczyniakiem krw ionośnym, częściowo w łosow atym je st typow y dla choroby Kaposi ego, k tóra nosi k ilkanaście synonimów nazw. N ajbardziej z nich znane, to sarcoma idiopathicum mułtiplex K a p o s i, sarcoma angioplasticum, p e r ith e lio m a to s is, h a e m a n g i o e n d o t h e 1 i o m a i podobne. Rozpoznanie nie przedstaw ia żadnych trudności, ponieważ przypadek jest typow y: dotyczy mężczyzny, wedle piśm iennictw a (Lang) na dw unastu mężczyzn przypada je dna kobieta. W iek chorego, 62 lat je st typowy, w edle Krena przypadki w ystępujące p rzed 20 rokiem życia są podaw ane w w ą t pliwość. C harakterystyczne najczęściej na skórze kończyn oraz na m ałżowinie usznej usadowione zm iany, ich obraz m akroskopow y w postaci brunatno-czerw onaw ych nacieków oraz b ad an ie histologiczne ro zstrzy gają o rozpoznaniu. Ze zmian w narządach w ew nętrznych stw ierdzono nacieki w k rta ni o takim samym, ja k w skórze utkaniu. Rokow anie w tym przypadku, ja k we w szystkich przypadkach choroby K aposi ego, je st niepom yślne, czas trw ania schorzenia, które z reguły kończy się śm iertelnie trw a od 8 m iesięcy do k ilk u lat, choć opisyw ane są rów nież przypadki w lokące się przez lat k ilkanaście. Leczenie ch iru rg iczn e ze w zględu^ na coraz to nowe pow stające nacieki na skórze i w narządach w ew nętrznych jest bezcelowe, leczenie farm akologiczne bez skutku. Stosunkowo najlepsze w yniki podają autorzy po naśw ietlaniu zmian prom ieniam i Roentgena. N ajbardziej in teresu jącą je st w tym schorzeniu patogeneza spraw y, a co zatem idzie i je j klasyfikacja. Z przebiegu dłużej obserw ow anych p rzy padków w ynika, że choroba rozpoczyna się w postaci zm ian p lam istych, sinaw o czerw o naw ych a potem czasami brunatnych od zmienionego barw ika krw i (z pow stających w zakresie tych plam w tórnych w ylew ów krw aw ych). Równocześnie stw ierdza się o brzęk ty ch części zm ienionej skóry. H isto logicznie stw ierdza się w obrębie tych plam b u ja jące naczynia włosowate. W m iarę dalszego b u ja n ia naczyń i ich jam istego rozszerzania pow stają guzki a praw ie rów nocześnie zaczyna b u jać m ięsakowato część tych guzków. To jest szczytowy punkt rozw oju spraw y chorobow ej, nadający ch araktery sty czn y obraz m akroskopow y, okres, z k tó rego pochodzą badane przeze mnie w ycinki. Po pew nym czasie przychodzi do rozw oju tkanki łącznej i bliznow acenia guzków, zmiany m iejscow e co fają się a tym czasem w in nych m iejscach p o w stają now e ogniska. W obec tego p rzebiegu sta je m y p rzed zasadniczym pytaniem : czym jest choroba Kaposi ego? now otw orem czy spraw ą zapalną? O braz m akroskopow y zmian, pow staw anie w ielokrotnych ognisk w tórnych i zm iany histologiczne w postaci ognisk o budowie mięsakow ałej, wreszcie fatalne zejście spraw y zdają się przesądzać pytanie na korzyść sp raw y now otw orow ej. Tymczasem na podstaw ie przebiegu spraw y z podziałem na trzy m niej w ięcej charakterystyczne okresy oraz zejście procesu w bliznę, przem aw iają przeciw ko nowotworowi. W piśm iennictw ie niem a na ten tem at jednolitych poglądów, ja k w ynika choćby z rozm aitych nazw tego schorzenia. Porów nując chorobę K a p o s i e g o z innymi schorzeniam i stojącym i na pograniczu zmian now otw orow ych i zapalnych m ianow i cie z ziarnicą złośliwą, p rzynajm niej pew nymi je j postaciam i, dalej z grzybicą guzow a tą, musi jednak dojść się do przekonania, że choroba Kaposiego nie jest praw dziwym now otw orem mimo w ystępow ania ognisk w tórnych, które pow stają jednak nie jako przerzuty, tylko z m iejscowo b u ja ją cych kom órek, mianowicie z kom órek czynnej m ezenchym y, kom órek naczyniotw órczych. O brazy przypom inające w znacznym stopniu naczyniaki w łosowate w idzim y często przecież w przypadkach nadm iernie b u ja ją c e j ziarniny z tym wszakże, że tam potencja rozw ojow a tych kom órek jest m niejsza niż w chorobie KaposTego i nie dochodzi do pow staw ania ognisk, które m ikroskopowo musi się rozpoznawać jako m ięsaka wrzecionow ato-kom órkowego. Po ustaniu bodźca zapalnego stosunkowo szybko przychodzi do bliznow acenia zm iany w obrębie tkanki ziarninow ej, znaczniej natom iast w olniej w chorobie KaposTego. U szkodzenie kom órek tw o rzących guzki m ięsakow e w sensie ich przem iany w kom órki nowotworowe nie m u si jednak być ta k głębokie, ja k w praw dziw ym now otworze, skoro po zaprzestaniu działania czynnika uszkadzającego te ko-

24 m orki mogą się w yróżnicow ać w kierunku d o jrzałeg o fibroblasta. N ajsłu szn iejszy m zatem w ydaje mi się pogląd, że choroba K a- p o s i ego nie jest nowotworem, tylko spraw ą rozrostow ą, schorzeniem mezenchym y, pow stającym na tle przew lekłej opraw y zapalnej, o n iejasnej etiologii. PIŚMIENNICTWO Guiione: ref. Zbl. f. allg. Path. u. palh. Anat. T. I. str. 121 (1934). Kowalczyków a: Roziprawy Pol. Ak. Umj. T. V, Seria I (1939). K u m e r a Lang: Die bosartige Geschwiilste der Haut w Hdb. der Haut u. Geschlechtskrankh. T. II. Cz. VII. O r- s ó s: Ziegl. Beitr. T. 93, str Philippson: Virch. Arch. 1902, T. 167, str. 58. Dr FRANCISZEK POCHOPIEŃ Kraków Leczenie powracających ostrych zapaleń gardła u dzieci szczepionkami własnymi Z Kliniki Dzfecięcdj U. J. w Krakowie. Kierownik: Prof. dr Ksawery Lewkowicz Wstęp. Z agadnienie leczenia p o w racający ch zapaleń gardła u dzieci jest ciągle spraw ą nierozstrzygniętą i stanow i przedm iot sporów w lary n g o lo g ii. Po o kresie bow iem w szechw ładnego panow ania m etody leczenia operacyjnego tego schorzenia, nastąpił pow olny odw rót od bezkrytycznego je j stosowania. Znaczne różnice poglądów i rozbieżne w y n i k i lecznicze, podaw ane przez różnych au to rów spraw iają, że obecnie sposób leczenia na ogół uzależnia się od w łaściw ości osobniczych oraz stan u ogólnego i stan u poszczególnych narządów chorego. O cena tego s ta nu należy w pierw szym rzędzie do internisty, a jeżeli chodzi o dzieci, do le k arza dziecięcego. Poniew aż schorzenie to o w iele częściej zdarza się u dzieci, niż u dorosłych, a naw et pew ne konstytucjonalne właściwości w ieku dziecięcego szczególnie do niego usposabiają, spraw a leczenia pow racających zapaleń g ardła i usunięcie szkodliwego ich w pływ u na o rganizm d ziecięcy stanow i p rzed e w szy stkim dla pediatrii w ażne i trudne do rozw iązania zadanie. Patogeneza powracających zapaleń gardła Stan zap aln y do ty czy najczęściej m igdałów gardłow ych, k tóre są częścią składow ą pierścienia lim fatycznego W aldeyer a. W skład tego pierścienią wchodzą ponadto m igdałki trąbkow e, nosowy, językow y i grudki lim fatyczne ty ln ej ściany gardła. M igdałki te stanow ią jedną anatom iczną całość, a stan zapalny jednej je j części składow ej, chociaż w ysuw a się na pierw sze m iejsce i w y stępuje jako jednostka kliniczna, zawsze je d nak łączy się z m niej lub w ięcej w yraźnie zaznaczonym schorzeniem innych je j części. U dzieci łączność ta siln iej się u w y d atn ia, stąd każde zapalenie m igdałków (angina), jest ściślej biorąc zapaleniem tkanki limfatycznej gardła i jam y nosow o-gardłowej (nasopharyngitis, L u s t, Goppert). Pierścień lim fatyczny gardła jest u k ładem, k tó ry częściej niż inne tkanki lim fatyczne ulega stanom zapalnym. Skłonność do tego schorzenia u dzieci idzie na ogół w p a rze z rozw ojem tkanki lim fatycznej m igdałków. W pierw szych miesiącach życia jest ona skąpa, potem stopniowo w zrasta, a zm niejsza, się dopiero w okresie dojrzew ania fizycznego. Rozwój m igdałów zaczyna się w życiu płodowym. U now orodka m igdałki gardłow e d o sięg ają w ielkości soczew icy, dopiero m iędzy p ierw szy m a d ru g im rokiem życia rozw ija ją się definityw nie, tj. w ykształcają się w nich m ieszki chłonne (folikuły) i dołki, zaułki (krypty). Rozwój ten trw a do okresu pokw itania, potem zatrzym uje się, a po' pew nym czasie następuje pow olny zanik m igdałków, inw olucja, n ajp ierw m igdałka nosowego, potem gardłow ych, językow ego, a w końcu reszty pierścienia lim fatycznego. W yjątkow o zanik ten może być przedw czesny w skutek zaburzeń odżywczych, chorób w y n iszczający ch ogólnych lub zapaleń m ie j scowych, które mogą prow adzić do pow staw ania blizn i torbieli. U m iejscowienie m igdałków u w ejścia do przew odu oddechow ego i pokarm ow ego stw arza dużo sposobności do ich zakażenia, budow a zaś anatom iczna, a zwłaszcza duża ich pow ierzchnia oraz istnienie bruzd i dołków sprzyja osiedlaniu się w nich obfitej flory b ak tery jn ej. Szczególnie dogodnym siedliskiem dla zarazków je st zalegająca w zaułkach m igdałków gardłow ych w ydzielina w postaci czopków, które tym łatw iej tu ta j się tw orzą, że śluzów ka tych m igdałków nie posiada gruczołów śluzow ych i nie w ydziela śluzu w dostatecznej ilości do spłukiw ania tej w ydzieliny. Rozległa pow ierzchnia migclałków stw arza duże możliwości w nikania zarazków i w chłaniana ich jadów. D zięki je dnak temu, że naczynia lim fatyczne m igdałków, podobnie ja k takież naczynia skóry i błon śluzowych, nie posiadają otw artych połączeń z naczyniam i chłonnym i sąsiednich narządów i tw orzą zam kniętą sieć, m igdałki stanow ią nieszczelny zresztą ' filtr dla zarazków i jadów b ak tery jn y ch. M igdałki zatem, chociaż złożone są głównie z tkanki chłonnej posiadają nieco odm ienną budow ę od g ałek chłonnych i n ie m a ją n aczy ń odprow adzających. W edług teorii H e llm a n a grudki lim fatyczne m igdałków posiadają nie tylko zdolność w ytw arzania lim focytów, lecz p rzede w szystkim prow adzą odczynow ą w alkę unieszkodliw iającą czynniki b ak tery jn e i toksyczne. Pod w pływ em tych drażniących czynników w ystępuje przerost ilościowy

25 i objętościow y g ru d ek lim faitycznych, j a ko w yraz wzm ożenia ich czynności odczynow o-obronnej, a w n astęp stw ie tego p rz e rost (hyperplasia) całej tk anki lim faiycznej m igdałków. W w ieku dziecięcym, k iedy ogólna odporność organizm u jest mała, bodźce b a k te ry jn e i toksyczne siln iej działa ją drażniąco na tkankę lim fatyczną, niż w w ieku dojrzałym i pow odują w iększy je j przerost. D użą rolę odgryw a p rzy tym rów nież konstytucjonalna, osobnicza nad m ierna w rażliwość na różne bodźce i usposobienie do reagow ania na nie przerostem tk a n ki lim fatyeznej, a w ięc skaza w ysiękow a i lim fatyczną. W okresie dojrzałości, kiedy oporność organizm u dostatecznie w zrasta, czynniki te nie w y w ierają ju ż tak silnego działania pobudzającego-, w skutek czego czynność grudek chłonnych słabnie, ilość ich zm niejsza się i następuje zanik inw olucyjny tk anki lim fatyeznej. Silne ja d y mogą pow o dować uszkodzenie i zm iany zw yrodnieniow e grudek chłonnych, ja k rozpad kom órek, krw aw ienia, w ypadnięcie w łóknika, m artw i ce i zbliznowacenia. Te drażniące czynniki b ak tery jn e i toksyczne mogą być pochodzenia zew nętrznego i ulegają w essaniu z pow ierzch n i m igdałków lu b też m ogą pochodzić z zew nątrz, a do m igdałków dostaw ać się drogą krw i. W edług Feina zapalenie gardła je st ogólną chorobą zakaźną, k tó rej w tórnym częściowym objaw em są zm iany zapalne pierścienia lim fatycznego gardła, pow stałe drogą krw ionośną. D la zaznaczenia ogólnego ch arakteru tego schorzenia F e i n nazyw a je anginozą. W ten sposób można by tłum aczyć pow staw anie zapaleń gardła u ra zowych (angina traum atica), po zabiegach operacyjnych nosa lub'żołądkow ych (angina gastrica), tow arzyszących chorobom żołądka, a także zapailied gardła w ystępujących w p rzebiegu ogólnych chorób zakaźnych, ja k g ry pa, d u r brzuszny, ospa szczepienna, odra, ró życzka, płonica, porażenie dziecięce i wiele innych. Teoria Hellmana stanow i inne,bardziej now oczesne w y tłu m aczen ie oraz uzasad n ienie daw nej teorii obronnej, przypisującej m igdałkom pożyteczną dla organizm u rolę chronienia go przed zakażeniam i. W przeciw ieństw ie do niej teoria zakaźna (infekcyjna) uw aża m igdałki za w ro ta w nikania zarazków do u stro ju i punkt w yjścia zakażeń ogólnych.- Dietrich na podstaw ie w łasnych b ad ań anatom o-patologicznych tw ierdzi, że k ażde ostre zapalenie g a rd ła je st n astęp stwem pierw otnego zakażenia m igdałków z zew nątrz. M.in k, Schmidt, Lust Treer i inni przypuszczają, że zakażenie to może dokonyw ać się zarówno z zew nątrz, ja k i od w ew nątrz drogą krw ionośną lub lim fatyczną. Natom iast Denker i N iih s- m a n n uw ażają w yniki badań Dietricha za zgodne i popierające teorię w ew nątrzpochodną (endogenną) Feina. G o rd o n przy jm u je na ogół endogenną przyczynę zapaleń gardła, a jedynie w przypadkach ropnego, po jednej stronie w ystępującego zapalenia m igdałków dopuszcza możliwość zew nętrznego zakażenia. Zatem zapatryw ania na patogenezę tego schorzenia są n ie jed n o lite. W pow staw aniu zapaleń gardła pochodzenia zew nętrznego głów ną rolę odgryw a czynnik zakaźny, b ak tery jn y. F lora b ak tery jn a m igdałków je s t b ardzo różnorodna. U now o rodków ju ż w dwie godziny po urodzeniu zjaw iają się na m igdałkach drobnoustroje niechorobotw órcze, a, po w ykłuciu się zębów, rów nież i zarazki chorobotw órcze, tak ie, j a kie spotyka się u dorosłych. W yniki badań bakterio lo g iczn y ch, dokonanych przez licznych autorów (W d o w e n k o, N a z achi ni, Wada, Struck, U t e r s k a j a, Thomson, W i r t h, Łukowski, P o 1 v o g t, Reinus i inni) świadczą o- tym, że na m i gdałkach nie w ykazujących żadnych zmian zapalnych co najm niej w 50 /o przypadków zn ajd u ją się paciorkow ce, przew ażnie niehem ołizujące, u dzieci często hem olizujące, na m igdałkach zaś zm ienionych zapalnie lub tylko przerosłych w 80 do 90% przypadków paciorkow ce i to praw ie zawsze hem olizująoe lub zieleniące (strepto c o c ę u s v i- r i d a n s). Zatem czynnikiem zakaźnym jest tu głów nie paciorkow iec. Zjadliw ość paciorkow ca zm ienia się i w a ha zależnie od jego w arunków życiowych. Roseno w, podobnie ja k i Goodby w y k azał dośw iadczalnie, że różne odm iany p a ciorkow ca mogą przechodzić w inne, a n a w et pneum okok może przejść w paciorkow ca i na odw rót. Z jaw isko to m iałem sposobność k ilkakrotnie stw ierdzić w ropie pneum okokow ych ropniaków opłucnych u dzieci, leczonych zachowawczo przepłukiw aniam i jam y opłucnej optochiną. R o s e n O' w obok tej transm utacji paciorkowców p rzy jm u je rów nież ich zdolność do w ytw arzania w y biórczego (selektywnego) pow inow actw a do pew nych narządów. Na zdrow ych m igdałkach m ogą żyć sap ro fity czn ie paciorkow ce

26 niehem olizujące, lecz w hodow li p rzez dodatek do pożyw ki surow icy można z nich w y hodować odmianę hem olizującą, zjadliw ą. Podobnie w ysięk surow iczy na m igdałkach, pow stający szczególnie łatw o u osobników w rażliw ych w skutek przekrw ienia pod w pływem różnych bodźców drażniących, czy to zew nętrznych, takich, ja k np. zimno, czy w e w nętrznych jadow ych, działających w p rzebiegu chorób zakaźnych ogólnych, może pow odować przem ianę paciorkow ca niehemolizu jąceg o w h em o lizu jący. N adto uszkodzenie nabłonka śluzówki przez te bodźce może ułatw iać zakażenie m igdałków tym zjad liw ym ju ż paciorkowcem. Waldapfel, Łukowski i inni tw ierdzą, że obecność paciorkow ca ch orobotw órczego nr m igdałkach zm ienionych zapalnie, nie jest zjaw iskiem przypadkow ym, lecz pozostaje w ścisłym zw iązku z chorobą i je j przebiegiem. Paciorkow ce te pochodzą bądź z w łasnej ja m y u stn ej lub nosow ej chorego, gdzie m o gą żyć ja k o niezjadliw e saprofity, a dopiero na m igdałkach p rzy sp rzyjających w aru n kach mogą nabierać cech zjadliw ości, lub jako zjadliw e (hemol i żujące) gnieżdżą się na dziąsłach w sąsiedztw ie próchniczych zębów, bądź to mogą dostaw ać się na m igdałki od innych osobników z w dychanym pow ietrzem drogą zakażenia kropelkow ego lub z pokarm am i. Powszechnie znane jest zjaw i sko zarażania się anginam i zwłaszcza dzieci drogą kropelkow 4 i pow staw anie tą drogą epidem ii rodzinnych, szkolnych, in te rn a to w ych, obozowych (Har e, Hamburger). O pisyw ane są rów nież masowe zapalenia gardła, w yw ołane przez paciorkow ca, p rz e niesionego za pomocą m leka krów chorych na choroby paciorkow cow e (Thomson) lub za pom ocą innych, zakażonych nim i p o k a r mów (Hamburger). Jakkolw iek w pow staw aniu zapaleń gardła niew ątpliw ie jakość i zjadliw ość zarazków, głównife paciorkow ców, m a duże znaczenie, to je d n a k jeszcze w iększą rolę odgryw a stan ogólnej i m iejscow ej swoistej odporności u stro ju przeciw ko tym zarazkom. Zależy ona od n atu raln ej ogólnej oporności organizm u, która ulega w ahaniom w różnych w arunkach i okresach życia. Zdaniem Ł u- s t a jedynie istnieniem tej m iejscow ej odporności można w ytłum aczyć stosunkowo niezbyt dużą częstość zachorowań p rzy ogrom nej ilości zarazków często chorobotw órczych i zjadliw ych, żyjących na błonie śluzow ej jam y nosow o-gardłow ej, a zn ajdujących w dołkach, zaułkach i czopkach m igdałków doskonałe schronienie i w arunki bytu. Zatem w pow staw aniu zapaleń gardła decydujące znaczenie posiada stosunek tej odporności do zjadliw ości zarazków. O b n i żenie się odporności, spow odow ane chorobą ogólną lu b m iejscow ym uszkodzeniem m igdałków przez zadziałanie zimna czy też przebyte m iejscow e spraw y zapalne stw arza w a ru n k i do zw iększenia się zjadliw ości zarazków i w nikania ich do uszkodzonych tk a nek. Skłonność do zapaleń g ard ła je st n ie w ątpliw ie w iększa u dzieci niż u dorosłych. Stoi to w zw iązku z m niejszą opornością na czynniki szkodliwe i większym i je j w ahaniam i u stro ju dziecięcego, ja k rów nież z przerostem tkanki lim fatycznej gardła u dzieci. Na ogół najw iększą skłonność do tych zapaleń m ają dzieci, odznaczające się w ybitniejszym przerostem tkanki lim fatycznej gardła, a więc w ykazujące cechy skazy lim fatyczn ej i w ysiękow ej. W szelkie bodźce uczulające w yw ołują u nich odczyn uczuleniowy, zapalny i w ysiękow y w różnych narządach, zwłaszcza na błonie śluzow ej jam y nosowo- - gardłow ej, co znowu stw arza dogodniejsze w arunki do zakażenia bakteryjnego. Takim bodźcem alergicznym mogą być nie tylko alergeny pokarm ow e i lotne, pyłkow e oraz w essane z przew odu pokarm ow ego ja d y p a sożytów jelitow ych, lecz także ja d y bak tery jn e zarazków osiadłych na błonie śluzow ej jam y nosowo-gardłow ej (Urbach). Nie w szystkie jednak dzieci, m ające przerosłe m igdałki, odznaczają się skłonnością do zapaleń gardła. N aw et silnie przerosłe, lecz m ające gładką pow ierzchnię m igdałki nie stanow ią dogodnych w aru n k ó w do zakażenia, a raczej są w ałem ochronnym i filtrem, w którym zarazki i ich ja d y ulegają zobojętnieniu i zniszczeniu przez czynność obronną grudek lim fatycznych. Natom iast w edług spostrzeżeń większości autorów osobn ik i odznaczające się skłonnością do p o w racających zapaleń gardła m ają przew ażnie m igdałki średniej.wielkości, lecz o pow ierzchni nierów nej, pooranej bruzdam i, uchyłkam i i bliznow atym i zaciągnięciam i. Otóż takie bliznow ato zm ienione i uszkodzone przebytym i stanam i zapalnym i m igdałki przestają być narządem obronnym, a stają się raczej narządem resorbcyjnym i m iejscem m niejszej oporności (locus m inoris resistentiae), co ułatw ia zakażenie i usposabia do naw rotów zapalenia. N aw roty te, pow tarzające się często co kilk a tygodni, a zw ykle przebiegające ostro z w ysoką gorączką, w y w ierają niekorzystny w pływ na organizm dziecięcy, w yniszczają go i u p o śled zają stan ogólny oraz rozw ój fizyczny dziecka. Rodzice zw ykle sta ra ją się takie skłonne do zachorowań dzieci chronić przed zaziębieniam i, z,właszcza w chłodnych porach roku i p rzetrzym ują je w domu w zam kniętych przestrzeniach, co znowu w y delikaca je i zm niejsza oporność na zm iany atm osferyczne. W iększość klinicystów w edług Lusta

27 uw aża m igdałki za w rota b akteryjnego zakażenia, które może ograniczać się ty lk o do m igdałków, przew ażnie jednak łączy się z zajęciem przynależnych gałek chłonnych. Po krótszym lub dłuższym okresie nieczynneści, u ta je n ia może też ono z tego ogniska zakaźnego bezpośrednio lub drogą przerzutów prow adzić do schorzenia odległych narządów i do zakażeń ogólnych. Ta n a u k a o ogniskow ym zakażeniu rozw inięta przez autorów am erykańskich, ja k R o s e n o w, B i 11 i n g s, zyskała sobie w ielu zw olenników (D o h ł- mann, Yogel i inni). A utorzy ci uw ażają zakażone i zmienione zapalnie m igdałki za najw ażniejsze ognisko zakażenia i przyczynę pow staw ania w ielu chorób ogólnych. Szczególnie często p rzy jm u je się istnienie zw iązku przyczynow ego m iędzy zapaleniem m igdałków,. a schorzeniam i gośćcowymi, ja k zapalenie stawów, w sierdzia (G ii r i c h, S c h i c h b a 1 d, B r o d z k i, Passler, K i 11 i a n), pląsaw ica (H a 11 e, R o b i n- son), naw et rum ień guzow aty (Passler). N iew ątpliw ie trudno jest nie p rzy jąć istnienia zw iązku przyczynow ego m iędzy zapaleniem m igdałków a pow staw aniem chorób takich, ja k zapalenie uszu, oskrzeli, płuc, krw otoczne zapalenie nerek, zapalenie w sierdzia, szpiku kostnego, w yrostka robaczkowego (M y g i n d) lub zakażenie ogólne (Curschmann, C i t r o n), jeśli w nich badaniem bakteriologicznym stw ierdza się ten sam czynnik zakaźny, co w m igdałkach. N atom iast, je śli chodzi o schorzenia gośćcowe, to ostatnio w yniki długoletnich badań prof. Lewkowicza w ykazały, że są one posocznicami swoistego zarazka gruźliczogośćcowego. Posocznice te w ychodzą z ognisk gruźliczych, często częściowo w yleczonych a rola zapaleń gardła, w yw ołanych przez banalne ropne drobnoustroje polega tylko na uczynnianiu tych ognisk i usposabianiu do pow staw ania znów posocznic gruźliczo-gośćcowych przez osłabienie u stro ju i czasowe obniżanie je g o ogólnej oporności, oraz sw oistego uodpornienia przeciw gruźliczego. Podobnie usposabiają do pow staw ania tych w znów rów nież inne choroby w yniszczające lub osłabiające organizm oraz niekorzystne w a ru n k i higieniczne, ja k niedożyw ienie ilościowe i jakościow e, zm iany klim atyczne i atm osferyczne itp. W w arunkach n atu ra l nych ostre, n aw racające zapalen ia m ig d ałków szczególnie często są tym czynnikiem usposabiającym i takie tylko znaczenie p rzy pisuje im Lewkowi c z w pow staw aniu schorzeń gruźliczo-gośćcow ych. Leczenie Zatem zapobieganie i leczenie często p o w racających zapaleń gardła, jako czynnika, k tó ry w pływ a niekorzystnie na stan ogólny dziecka, oraz bądź bezpośrednio w y w o łu je, bądź usposabia do pow staw ania ciężkich i groźnych dla życia chorób, stanow i w.m e dycynie w ażne zagadnienie. W szelkie sposoby leczenia zachow aw czego uw aża się dotąd na ogół za niepew ne i m a ło skuteczne. L u s t w ręcz tw ierdzi, że są one z reguły bezowocnym w ysiłkiem. Jako je dynie. skuteczną m etodę w iększość k lin ic y stów p o d a je całkow ite usunięcie, tj. wypuszczenie m igdałków (tonsillectom ia). Zm ienione bow iem zapalnie i p rzerosłe oraz częściowo zw łókniałe i pozaciągane bliznam i m igdałki nie są dostatecznie spraw nym u rz ą dzeniem ochronnym przeciw zakażeniom, ale raczej stanow ią doskonałe siedlisko dla zarazków i w rota ich w nikania do u stro ju (W i r t h, Lust). O peracyjne ich usunięcie daje. często w ybitnie korzystne w yniki, m ianow icie często zm niejsza skłonność do pow rotów zapaleń gardła i chorób przez nie w yw oływ anych. Do niedaw na panow ała p ra w ie jednom yślność co do celowości i sk u teczności takiego leczenia operacyjnego. W ostatnich jednak czasach naw et w Ameryce, gdzie zabieg ten w ykonyw ano masowo, zaznaczyła się pow ściągliw ość w jego stosow aniu. Z aczęły się p o jaw iać opisy niepow o dzeń tego rodzaju leczenia (S t u r mann), a naw et ujem nych następstw, ja k zakażenia ogólne, zapalenia nerek, w sierdzia, stawów (F a 11 a i D e p i ch), ropnie i zapalenie płuc zwłaszcza u dzieci, w yjątkow o naw et zgorzel płuc (Pochopień). N astępstw a te zw olennicy leczenia operacyjnego często przem ilczają, ja k to podnoszą S t r e i t i R e y e. W ynika z tego, że m etoda operacyjna nie zawsze daje pew ne w yniki i nie w yłącza możliwości ujem nych skutków. Zwłaszcza, jeśli chodzi, o dzieci młodsze, niełatw o jest lek arzo w i zdecydow ać się n a leczenie operacyjne, a jeszcze tru d n iej na zabieg ten uzyskać zgodę rodziców dziecka. W takich w ypadkach z konieczności p róbuje się leczen ia zachow aw czego, ja k ogólno w zm acniające i odczulające leczenie klim atyczne, dietetyczne, bodźcowe za pomocą proteinoterapii lub szczepionek niesw oistych (omnadyna, sistofebryna) i m iejscow e, ja k n a św ietlan ie m igdałków prom ieniam i R oentgena, nadto u su w a się próchnicze zęby. W w ielu w ypadkach leczenie takie daje w ynik korzystny i zm niejsza zapadalność na gardło, co pozw ala dziecku przetrw ać do okresu dojrzew ania, kiedy zanik fizjologiczny tkanki lim fatycznej gardła zm niejsza w ogóle skłonność d o ty ch zachorow ań. Z darzają się jednak w ypadki, kiedy w szystkie te sposoby leczenia zachow aw czego zu pełnie zaw odzą, a częste p o w ro ty zapaleń gardła w yniszczają organizm dziecięcy i w p ły w ają ujem nie na przebieg w spółistnieją cy ch sp raw chorobow ych, ja k np. choroby

28 serca, nerek lub spraw y gruźlicze. N aw et w tak ich w y p ad k ach rodzice chorego dziecka często nie godzą się na zabieg operacyjny i n ad al do m ag ają się leczenia zachow aw czego. W poszukiw aniu za skuteczniejszym i pew niejszym, niż dotychczasowe, sposobem zachow aw czego leczenia skłonności do pow ro tó w zapaleń g ard ła, próbow ałem sk ło n ność tę zw alczać p rzez pobudzenie o rg an izm u do w ytw orzenia czynnej sw oistej odporności przeciw ko zarazkom chorobotwórczym, k tóre stw ierdza się na chorych m igdałkach. O dporność ta m iałab y zastąpić n ied o stateczne ochronne i bakteriobójcze w danym w y padku działanie tkanki lim fatycznej migdałków. W tym celu sporządzałem szczepionki w łasne" (autow akcyny), tj. szczepionki z zarazków chorobotw órczych w yhodow a nych z m igdałków gardłow ych i nosowych danego chorego. O kazało się p rzy tym, że flora b a k te ry jn a jednych i drugich m igdałków jest ta sama, ja k to zresztą w ynika ta k że z Kadań W i r t h a. Szczepionki te stosow ałem podskórnie w daw kach zw iększanych stosow nie do odczynu poszczepiennego m ie j scowego i ogólnego. Szybkie i w ybitnie k o rzystne w yniki takiego leczenia zachęciły m nie do dalszych prób. Leczenie to stosowałem następnie we w szystkich bez w y jątk u nadarzających się przypadkach uporczyw ie pow racających, o stry ch zapaleń g a rd ła u dzieci. Celem w y czerp an ia w szelkich m ożliw ości leczenia zachow aw czego dotychczas stosow anym i sposobami przypadki te skierow yw ałem do dośw iadczonych laryngologów. Dopiero, gdy leczenie ta k ie b y ło bezskuteczne, stosow a łem uodpornianie szczepionkam i własnym i. Ogółem leczenie takie przeprow adziłem u 70-ciu chorych, w tym u 65-ciu dzieci w w ieku od 2 13 lat i u 5-ciu osób dorosłych. Zdarza się bowiem coraz częściej,, że rodzice lub krew ni dzieci w yleczonych tą m etodą z w racają się do m nie z prośbą o podobne leczenie. W o k resie chw ilow ego o słab nięcia stanu zapalnego m igdałków, polecałem w ykonanie badania bakteriologicznego g a rd ła i sporządzenie szczepionki z w yhodow anych drobnoustrojów chorobotw órczych. B adania te w ykazały w e w szystkich p rzy padkach, a w ięc w 100%, obecność na m igdałkach gardłow ych i nosowych paciorkow ca, często równocześnie w 2 lub 3 odmianach, w tym w 41% przypadków paciorkow ca hem olizującego (streptococcus haem olyticus), w 59% zieleniącego (str. viridans), nadto w 66% paciorkow ca niehem olizującego (str. anhaem olyticus). O bok paciorkow ca w w iększości tych przypadków, bo w 79%, stw ierdzono gronkow ca złocistego oraz często ró ż nego rodzaju drobnoustroje niechorobotwórcze, ja k gronkow ce b iałe i inne. Z w yhodow anych zarazków chorobotw órczych sporządzano szczepionkę mięszaną, w rów nych częściach z każdego gatunku lub odm iany w 2 rozcieńczeniach: 1) zaw ierające w 1 cm3 200 m ilionów zarazków w edług skali zm ętnieniow ej (nefelom etrycznej), 2) zaw ierające w 1 cm3 2 m iliardy zarazków w roztw orze fizjologicznym soli kuchennej z dodatkiem 0,5% fenolu, jako środka bakteriobójczego. Sporządzenie takiej szczepionki w raz z kontrolą jałow ości w ym aga co n a j m niej dni 10-ciu. Szczepionki te stosowałem podskórnie co 4-ty dzień (3 dni odstępu), rozpoczynając od daw k i 0,1 cm 3 rozcieńczenia N r I, tj. 20 m i lionów zarazków, podw yższając każdą n a stępną daw kę w razie b rak u odczynu poszczepiennego, m iejscow ego i ogólnego, %, w razie słabego odczynu o 50 %, w w y p ad k u zaś silniejszego odczynu stosują c pow tórnie tę samą daw kę i dłuższą o 1 do 2 dni przerw ę. W ten sposób za pomocą 10 do 14 w strzyknięć dochodziłem do daw ki n ajw yżej 1 cm3 rozcieńczenia N r II, czyli do 2 m iliardów zarazków, a do całkow itego szczepienia uodparniającego zużyw ałem 3 do 5 m iliardów drobnoustrojów. Unikałem p rzy tyrn silniejszych odczynów poszczepiennych, ja k rów nież krótszych niż 2 dni rzerw m iędzy szczepieniami. W szelkie owiem bodźce uodparniające w yw ołują w pierw szej chwili fazę ujem ną, tj. fazę osłabienia odporności ustroju, trw ającą przy słabych bodźcach 1 do 2 dni, k tó ra następnie przechodzi w fazę dodatnią wzmożonego uodpornienia. N astępne bodźce, jeśli m ają wzmagać uodpornienie muszą być stosowane jedynie w czasie te j fazy dodatniej, w przeciwnym razie działają w prost odw rotnie, tj. o słab iają odporność. O dczyny poszczepienne, ja k ie otrzym yw a łem p rzy stosow aniu tych szczepionek były różnie silne, zależnie od uczu len ia o rg an izm u na znajdujące się w nich drobnoustroje. N ajsilniejsze odczyny w yw oływ ały szczepionki, w k tórych skład w chodziły rów nocześnie zjad liw e paciorkow ce hem olizujące 1 zieleniące. N a ogół siln iejsze odczy n y w y stępow ały u dzieci starszych i u dorosłych. N iem niej początkow a daw ka 20 milionów zarazków w żadnym w ypadku nie okazała się za w ysoka i nigdy nie powodowała niepożądanego zb y t silnego odczynu. W e w szystkich tych bez w y jątk u 70 p rzy padkach pow racających ostrych zapaleń g ardła, leczonych tak im i szczepionkam i o trz y m yw ałem szybkie i bezw zględnie dodatnie w yniki lecznicze. Już po 3 w strzyknięciach z reguły ustępow ał stan zapalny m igdałków, a po ukończeniu szczepienia uodparniającego u chorych tych, k tó rz y p rzedtem uporczyw ie

29 co k ilk a tygodni zapadali na ostre zapalenia gardła skłonność ta całkowicie znikała. U w iększości z nich m ożna by ło n aw et zauw ażyć zm niejszoną w rażliw ość na wszelkie inne choroby zaziębieniow e. U żadnego bowiem z 20 dzieci leczonych tym sposobem w latach od 1938 do 1944, ja k rów nież u 45 dalszych dzieci i 5 dorosłych, leczonych w la tach 1945 do 1946 nie stw ierdziłem od chwili uodpornienia szczepionką naw rotu daw nej skłonności do zapadania na ostre zapalenia m igdałków. Stan ogólny tych dzieci ulegał w yraźnej popraw ie w porów naniu z o kresem przedszczepiennym. M igdałki u tych dzieci ulegały w ciągu kilk u do kilkunastu m iesięcy tak znacznemu i rów nom iernem u zm niejszeniu, że nie zachodziła ju ż potrzeba ich usuw ania. W yniki te można b y tłum aczyć w ten sposób, że zjadliw e zarazki głównie paciorkow ce, nie znajdując na uodpornionych migdałkach dogodnych w arunków życiowych, bądź zupełnie znikają, bądź przem ieniają się w odm iany niezjadliw e i przestają być dla m igdałków d rażn iący m bodźcem zakaźnym i j a dowym. W skutek tego nadm iernie rozbudow ane urządzenie obronne tk a n k i lim fetyczn ej ulega powoli częściowemu zanikowi, a m igdałki zm niejszają się, podobnie ja k to się odbyw a w okresie d o jrze w a n ia fizycznego, kiedy ogólna oporność u stro ju w yraźnie w zrasta. Ten sposób leczenia szczepionkam i w łasnym i polega na w ytw orzeniu czynnej swoiste j odporności organizm u i n a p rzy w ró ceniu uszkodzonym m igdałkom n atu raln ej ich zdolności obronnej Zwalczania zakażenia przez doprow adzenie do nich w zw iązku z ogólnym uodpornieniem drogą krw i sw oistych ciał odpornościowych. W migdałkach bowiem w edług teorii Heli ma n a toczy się głównie w alka m iędzy siłami obronnym i ustro ju, a zarazkam i w nikającym i z zew nątrz (Dohlraa n). G dy w skutek dop ły w u sw oistych ciał odpornościow ych zakażenie m igdałków ulega stłum ieniu i stan zapalny na dłuższy czas w ygasa, wówczas przez w ytw orzenie now ych zdrow ych g ru dek lim fatycznych tk anka ta odzyskuje p rzy rodzoną zdolność^ obronną. O czyw iście nie można się spodziewać, by osiągnięte tym sposobem m iejscow e u o d p o r nienie m igdałków na zakażenie zarazkam i ropnym i, nie mogło ulec chw ilowem u osłabieniu w w ypadku dłużej trw ającego silnego ogólnego osłabienia u stro ju przez jakiś czynnik lub chorobę w yniszczającą. Z takiej sposobności m ogą sk o rzy stać w spom niane zarazki, które bądź drzem ią w stanie utajenia na m igdałkach, bądź świeżo się na nie dosta-' ły i m ogą w yw ołać stan zapalny. Lecz n a w et w takim w ypadku z chw ilą ustąpienia czy n n ik a, o słab iająceg o organizm pow raca m iejscow a odporność m igdałków szybko do stanu poprzedniego w ysokiego uodpornienia i chroni przed naw rotam i ostrych zapaleń gardła. Jeden taki przypadek miałem sposobność spostrzegać u 9-cioletniego chłopca. U odpornienie szczepionką w łasną chroniło go przez 2 lata przed naw rotam i daw niej bardzo częstych ostrych zapaleń migdałków. D w u k ro tn e zaszczepienie go w okresie w iosennym w czasie m asow ych szczepień szkolnych szczepionką przeciw durow ą, w yw ołało za każdym razem silny odczyn m iejscow y i ogólny z w ysoką gorączką i tak go osłabiło, że w k ilk an aście dni po ostatnim zaszczepieniu zapadł na ostre zapalenie gardła, a 3 dni później n a gośćcowe p rzew le k ając e się zapalenie płuca (splenopneum onia). Po w yleczeniu jednak choroby płucnej i powrocie do dobrego stanu ogólnego, daw na skłonność do zapaleń g ard ła n ie pow róciła. D rugi, lecz nieco odm ienny przypadek pewnego osłabienia n abytej za pomocą szczepionki w łasnej odporności m igdałków przez dołączające się ch o ro b y w yniszczające, w i działem u 41/2-letniego chłopca. U odpornienie szczepionką w łasn ą ch ro n iło go doskonale przez 2 Va roku przed zapadaniem na ostre zapalenia gardła, daw niej często się pow tarzające, a dopiero przebycie przew lekłego gruźliczego nacieku płucnego oraz długotrw ałe zaburzenia jelitow e na tle uczuleniow ym spow odow ały w końcu pogorszenie się jego stan u ogólnego, osłabienie odporności m igdałków i skłonność do podostrych, przebiegających z ciepłotam i podgorączkowym i stanów zapalnych gardła. Pow tórne uodpornienie szczepionką w łasną szybko usunęło tę skłonność. U sunięcie (wyłuszczenie) zmienionych skutkiem przebytych zapaleń i uszkodzonych w sw ej czyńności m igdałków, u su wa w praw dzie to ognisko zakażenia ustroju, pozbaw ia go jednak na zawsze możliwości odzyskania tego czynnika obronnego, ja k i stanow ią m igdałki o praw idłow ej budowie i czynności w m iejscu, k tóre je st n ajbardziej n arażo n e na zakażenie z zew nątrz. Znaczenie obronne- tego czy n n ik a potw ierdzają zestaw ienia R e g e r a T uskan a, w edług których u dzieci pozbawionych m igdałków stosunkowo częściej zdarza się błonica nosa' i krtani, a w płonicy częstsze są pow ikłania ze strony uszu i gruczołów lim fatycznych, niż u dzieci z utrzym anym i migdałkam i. Po Osunięciu m igdałków naw et swoiste uodpornienie ogólne nie jest w stanie w yrów nać b rak u ich obronnej czynności w gardle. Przykładem tego może być przypadek 10- letniego chłopca, k tó ry pomimo w yłuszczenia m igdałków nadal często zapadał na ostre zapalenia gardła, a leczenie uodparniające za pom ocą szczepionki z paciorkow ców he-

30 m olizujących, w yhodow anych Z, jego gardła było całkiem bezskuteczne. W - ten sposób można rów nież tłum aczyć fakt, że R o s e w, k tó ry stosował uodparnianie szczepionkam i w łasnym i ty lk o dla polepszenia w yników leczenia operacyjnego m igdałków, nie uzyskiw ał tak w 100% pew nych i dodatijiioh, C yników, ja k ja za pomocą m etody czysto zachow aw czej. ' W ynika z tego, że m etoda ta nie tylko czyni zbytecznym zabieg o p eracyjny usuw ania m igdałków, lecz n aw et do skuteczności w y m aga ich zachow ania. D rugim w ażnym i koniecznym w arunkiem je j skuteczności je st praw idłow e sporządzenie szczepionki, w skład k tó re j m uszą w chodzić w szystkie gatunki i odm iany zarazków chorobotw órczych, znajdujących się na błonie śluzow ej ja m y nosow o-gardłow ej ch o rego, w szczególności w szy stk ie odm iany p a ciorkow ca. Szczepionki te należy sporządzać ze świeżych hodow li paciorkow ca, zarazek ten bowiem, ja k ju ż wspomniano, hodow any dłuższy czas na sztucznych pożyw kach może zm ieniać własności biologiczne i antygenowe. W yhodow anie i w yosobnienie zjadliw ych, a w ybrednych jego odmian, w ym aga odpow iednich pożyw ek i nienagannej techniki bakteriologicznej. Zbyt częste niepow odzenia w leczeniu pow racających zapaleń m igdałków szczepionkam i fabrycznym i, n ależy odnieść do zaw artości w nich obcych odm ian paciorkow ca, w skutek czego w yw ołują one uodpornienie przeciw paciorkow cow e, lecz nie swoiste, stąd m ało skuteczne. P róby uodporniania w łasnym i szczepionkam i paciorkow cow ym i w przypadkach pow racających zapaleń m igdałków stosowano ju ż w laryngologii jak o przygotow anie do zabiegów w yłuszczenia m igdałków w obawie przed groźnym i następstw am i, które przy ty m czasem się zd arzają. Thomson D a v i d i Robert radzą w razie stw ierdzenia na m igdałkach paciorkow ca h em olizującego w strzy m ać się z zabiegiem o p eracyjnym i stosować na razie le-. czenie uodparniające szczepionkam i z tych paciorkowców. W edług Yogla Rosenov zaleca w przypadkach pow racających zapaleń g a rd ła stosow anie p rzed zabiegiem o p e racy jn y m szczepionek w łasnych dla w sparcia leczenia operacyjnego i otrzym uje w ten sposób w yniki lepsze, niż przez samo tylko operacyjne usuw anie m igdałków. Wielu autorów odnosi dodatnie w yniki o p eracyjnego usuw ania m igdałków do autow akcynacji u stro ju w skutek w sysania się jadów bakte ry jn y ch z ran y pooperacyjnej. M oje doświadczenia lecznicze w ykonałem niezależnie od w spom nianych autorów. R ów nież dopiero z b ierając piśm iennictw o do teo retycznego opracow ania moich w yników, n a tknąłem się na k ró tk ą wzm iankę referatow ą, że L e r o u x na podstaw ie 3 przypadków często p o w racający ch zapaleń g ard ła, w yleczonych szczepionkam i w łasnym i, zaleca ten sposób leczenia zachowaw czego. Na podstaw ie zupełnego i trw ałego w yleczenia skłonności do pow racających ostrych zap aleń g ard ła u dzieci, uzyskanego za pomocą uodparniania szczepionkam i własnymi w e w szystkich 20 przypadkach, spostrzeganych daw niej w ciągu kilk u lat oraz w dalszych 45 przypadkach u dzieci i 5 u dorosłych, obserw owanych w ciągu ostatnich 2 lat, mogę tw ierdzić, że ta m etoda zachow aw cza je st celow a i że była w moim doświadczeniu stale skuteczna naw et wówczas, gdy w szystkie inne sposoby leczenia zachow aw czego zaw o dziły. Łącznie zatem m etodą tą uzyskałem całkow ite w yleczenie w 65 przypadkach u dzieci i 5 u dorosłych, razem w 70 przypadk ach p o w racający ch o stry ch zapaleń gardła. W yniki uzyskane przeze mnie stanow ią rozstrzygnięcie sporu co do skuteczności dotychczas stosowanych metod, a to ną korzyść leczenia zachow aw czego szczepionkam i w łasnym i. Jeżeli m etoda ta zn ajd zie szersze zastosowanie praktyczne, sprowadzi zwrot w leczeniu pow racających zapaleń gardła u dzieci, przypuszczalnie zaś także i u dorosłych. Streszczenie. 1) Przyczynam i pow racających zapaleń gardła u dzieci są: a) uszkodzenie m igdałków i upośledzenie ich spraw ności obronnej w skutek przebyw anych stanów zapalnych oraz b) utrzym ujące się ich zakażenie zarazkam i chorobotw órczym i, głównie paciorkowcam i, których zjadliw ość w tych w arunkach się wzmaga. 2) N iezawodnym sposobem leczenia tego schorzenia, naw et w przypadkach opornych na w szelkie inne m etody zachowawcze, jest uodpornianie swoistym i szczepionkam i w łasnym i należycie sporządzonym i, i przyw rócenie w ten sposób m igdałkom ich przyrodzonej zdolności obronnej w zw alczaniu zakażeń. 3) M etoda.ta do sw ej skuteczności w y m aga zachowania m igdałków i stanow i wręcz przeciw w skazanie do ich operacyjnego usuw ania. 4) Skuteczność te j m etody potw ierdza słuszność teorii obronnej H ellm ana i rozstrzyga spór co do skuteczności dotychczas stosow anych m etod na ko rzy ść leczenia zachow aw czego. 5) Zaleta te j m etody polega na je j niezaw o d n ej skuteczności oraz n a możliw ości sto sowania je j naw et u dzieci m łodych, u któ rych zabieg operacyjny w ogóle nie wchodzi w rachubę. N astępstw em stosowania tego sposobu leczenia będzie zm niejszenie się za

31 padalności dzieci na pow racające zapalenia gardła i pow ikłania z nim i związane. Pow inna się także zm niejszyć zapadalność na spraw y gośćcowe, poniew aż w znow y gośćca p o ja w ia ją się często w zw iązku ze świeżo przebytym i zapaleniam i gardła. Również m etoda ta pow inna znaleźć zastosowanie jako jeden z czynników zap o b ieg ający ch w znow om chorób gruźliczych. PIŚMIENNICTWO, B i l l i n g s: cyt. Kratz. Dtsch. med. Wsch. 1923, Nr 12, sitr Dohlman: Odontol. Tidskr. 41, , 1933 ref. Zbl. f. Hals-, Nasen- u. Ohrenliedk. 22, 229,, F e i n: Di Anginose, Wien 1921, cyt. Gordon. Goodty: cyt. Kratz, Dtsch. med. Wschr. 1923, Nr 12 str G o r d o n: tlber das Tonsillenproblem u'nd die Folgezustande der Tonsillentziindung. Zbl. f. Hals-, Nasen- u. Ohrenheilk. Bd. VII. H. 8, s , Ergebnisse, i cyt. autorzy: Dietrich, Denker i Nuhsmann, Citron, Cursctimann, Brodzki, Giiriich, Falta i Depisch, Halle, Killian, Mink, Robinson, Strait, Reye, Schichhold, Watldapfel. Goppert: cyt. Lust. Hamburger: The Lancet, 1945, T. I. Nr 5, str. 166, ref. Pol. Tyg. Lek. Nr }4, str. 447, Hellmun: Beitr. z. pa [hol. Anat. u. z. allg. ipathol. 68, H, 3, s , Leroui: Rev. laryngol. d otol. et de rhinol. 44, Nr 24, s , 1923, ref. Zbl. f. H.-, N.- Ohrenheilk. 5, 306, Lewkowicz: Choroba gruźl czio-gośćcowa. Przegl. Lek. Nr 3 4, 6, 7, 1945, Lust: Hiandb. d. Kinderheilk. Pfaundler- Schlossmann T. III, s. 52, L u k o. w s k ii: Zschr. f. H.-, N - u. Ohrenheilk. 23, , 1929, ref. Zbl. f. H.-, N - u. O.-heilk. p, 809, N a z a c h i n i: Boli. Mai. Or. 51, , 1933, ref. Zbl. H.-, N._ u. O. heilk. 20, 762, Passler: Miinch. med. Wschr Nr 18, s ii 1913 Nr 9 s Pochopień: Leczenie zgorzeli płucnej u dzieci, Pol. Gaz. Lek. Nr 45, P o 1 v o g t: J. Amer. aśsoc. 92, , 1929, ref. Zbl. H.-, N.- u. O.-heilk. 14, 136, Reger - Tuska m: Jb. Kdheilk. 150, , ref. Zbl. f. H.-, N - u. O.-heilk. 30, 97, Reinus: Ann. des malad. de 1 oreille, 46, Nr 12, s, , 1927 ref. Zbl. f. H.-, N.- u. O.-helk. 12, 250, Schmidt: Miinch. med. Wschr. 1922, Nr 30, s Struck: Arch. f. Ohr.-heilk. 129, , 1934, ref. Zbl. f. H.-, N.- u. O.-heilk. 17, 562, Sturmann: Miinch. med. Wschr. 1919, Nr 27, s T homson: Anin. Pickett-Thomson Res. Labor. 5, , 1929, ref. Zbl. H.-, N.- u. O.-heilk. 15, s. 76, T r e e r: Wien. Kliin. Wschr. 1930, U , ref. Zbl. f. H.-, N.- u. O.-helk. 423, U r b a c h: Klinik und Tharapie der allerg. Krankheiten Wien 1935, s. 87. U te r s kaja: Bussk. Otol. 23, , 1930, ref. Zbl. f. H.-, N.- u. O-heilk. 17, 277, Wada: Mitt. Path. Inst. Nida, , ref. Zbl. f. H.- N.- u. O.-heilk. 19, 760, W d o w e n k o: ref. Zbl. f. H.-, N.- u. O.-heik. 23, 432, w i r t \t: Zschr. f. Hals.-heiilk. 23, , V o g e 1: Die HerdinfektOcm im Gebiet des Hals- Naisen-Ohreinarzties, 1940, s. 88, Dresden u. Leipzig. Dr MIECZYSŁAW KĘDRA Kraków Przypadek pęknięcia śledziony o rzadkiej etiologii i niezw ykłym przebiegu klinicznym. IZ Oddz. IB. Państwowego Szpitala św. Łazarza w Krakowie. Orynator: Doc. Dr Edward Szczeklik i z Zakładu anatomii patologicznej U. J. w Krakowie, kier. Doc. Dr J. Kowialezykowa). P rzypadki samoistnego pęknięcia śledziony należą u nas do w ielkich rzadkości. Świadczy o tym bardzo skrom na ilość doniesień w piśm iennictw ie polskim. Znacznie częściej spotykam y się z przypadkam i samoistnego pęknięcia śledziony w krajach, gdzie nagm innie p an u ją takie choroby, ja k zimnica, Kala- Azar, dur brzuszny. Podkreślić jednak należy,. że w doniesienacb om aw iających częstość sam oistnego p ęknięcia śledziony w ty ch k r a jach różni autorzy podają zestaw ienia liczbowe, w ahające się w szerokich granicach. I tak w statystyce M a n s o n - B a h r a jedno pęknięcie śledziony zdarzało się na przypadków zimnicy, Dawidson podaje, że u chorych na zimnicę przy budowie K anału Panam skiego w 8-miu latach zdarzyły się 3 pęknięcia śledziony. Crawford zaś przytacza, że w Indiach spostrzegano 447 przypadków samoistnego pęknięcia śledziony na chorych na zimnicę. S e y f a r t k podaje 4 pęknięcia śledziony na 200 sekcji zimniczych (przytacza G r u d z iń s k i). S k u d i n a zaś podaje, że na 28 sekcji w Indiach przypada 1 pęknięcie śledziony. W w ielu jednak w ypadkach rzekom ego sam oistnego pęknięcia śledziony dokładny w yw iad w y kazuje u raz jako bezpośrednią przyczynę pęknięcia. Ask-Upmark podaje, że na 120 przypadków pęknięcia śledziony, tylko w 2 nie mógł w ykazać urazu jako bezpośredniej przyczyny pęknięcia śledziony. O statnio obserwowałem na Oddz. I. B. Państw owego Szpitala św. Łazarza w K rakowie przypadek samoistnego pęknięcia śledziony, k tó ry opisuję zarówno ze w zględu na rzadką etiologię, ja k też i ciekaw y przebieg chorobow y. D nia r. został p rz y ję ty na Oddz. I. B. chory lat 70 K. F. Lp /529. Od rodziny.chorego dow iedzieliśm y się, że choroba rozpoczęła się nagle przed 10 dniami w śród w zględnie dobrego zdrow ia zem dleniem, k tóre trw ało kilkanaście m inut. Po odzyskaniu przytom ności chory skarżył się na silne bóle w boku lewym, prom ieniujące do piec oraz na bóle rozlane w jam ie brzusznej i w ym iotow ał żółcią. C hory pozostawał w łóżku, stracił apetyt, nie mógł sypiać. W ezw any do domu lekarz trzeciego dnia choroby m iał stw ierdzić ogniskowe zapalenie płuca lewego; cliory przez cały czas gorączkował. Po 4 dniach chory wstał, był jednak bardzo osłabiony. Szóstego' dnia chory bardzo osłabł, stał się apatyczny. Bóle w podżebrzu lewym ustąpiły zupełnie, a utrzym yw ała się jedynie bolesność brzucha w m niejszym nasileniu. Po 10 dniach choroby w y stąp iła le k k a żółtaczka, duże pragnienie. Stolec od początku choroby był zaparty, mocz oddaw ał praw i dłowo. W 35 r. życia cierpiał na uderzenia do głowy, zaw roty głow y i osłabienie słuchu. P alił dużo, alkohol p ił często. C horób w en e rycznych nie przechodził. W yw iady rodzinne bez znaczenia. P rzy pierw szym badaniu chory apatyczny, osłabiony, pozostaje w łóżku w je d

32 nym ułożeniu na boku lewym, na pytania odpow iada wolno po chwili, w ielu szczegółów nie pam ięta. Z ust chorego czuć foetor azot a e m i. c u s. Skóra sucha, podżółtaczkowo zabarw iona. Czaszka i gałki oczne b. z. Spojów ki żółtaczkowo zabarwione. Język 'suchy, brunatno obłożony. K latka piersiow a rozedmowa. D olna granica płuca lewego nieruchoma, nieco w yżej ustaw iona. Osłucliowo w płucach furczenia, św isty o raz trzeszczenia w dolnych płatach płuc, zwłaszcza po stronie lew ej. Serce poszerzone na lewo na dw ie szerokości palca. T ętn ica głów na poszerzona. C zynność serca m iarow a, przyspieszona, tony serca głuche. Ciśnienie 130/90 mrnhg. Brzuch zapadnięty, mięśnie brzucha napięte, zw łaszcza w podżebrzu lew ym, gdzie stw ierdza się bolesność dotykow ą oraz przelew a nie jelitow e. W ątroba i śledziona niem acalne, opukow o niepowiększone. W olnego płynu w jam ie brzusznej nie stw ierdzało się. Układ m ięśniowoestawowy i nerw ow y b. z. B adania dodatkow e: K rew : Hb 72%. K rw inki czerw. 2, W skaźnik b arw n y 1,2. K rw inki białe , a p rzy pow tórnym badaniu po 2 dniach O braz k rw i: Kwasochłonne 1%. W ielo jądrzaste obojętnochłonne 86%. Lim focyty 11%, M onocyty 2%. OB po jednej godz. 150, po dwóch godz. 154, średnia z dwóch godzin 113,5 mm. Mocz: ciężar g atu n k o w y 1012, odczyn kw aśny. B iałko w śladzie. Ślad b iliru biny. W osadzie pojedyncze k rw inki czerw one i nieliczne nabłonki. Stolec zbity, bronzow y, oddziaływ anie obojętne. Próba benzydynow a i pyram idonow a w stplcu słabo dodatnie. B ilirubina we krw i 3,57 mg%. C holesterol 215 mg%. Azot pozabiałkow y 280 mg%. O dczyn Wa, citocholow y i M einickego ujem ny. E. K. G. w ykazał uszkodzenie mięśnia sercowego i niedomogę wieńcową. Chorego nie prześw ietlano ze w zględu na ciężki stan ogólny. O trzym yw ał codziennie w strzykiw a nie glukozy, w itam iny C oraz 2-krotnie podskórnie po 1 litrze roztw oru fizjologicznego soli. C hory nie gorączkował, tętno wynosiło około 95/. 'Ciśnienie w ahało się m iędzy 140/90 a 120/80 mrnhg. Stan śpiączkow y u trz y m yw ał się stale. Język był suchy, obłożony. C hory nie skarżył się na bóle samoistne brzucha. N apięcie pow łok brzu szn y ch w podżebrzu lewym oraz przelew anie jelitow e u trzym yw ały się. Po k ilk u dniach chory zm arł w śród objaw ów śpiączki zbliżonej do m ocznicowej. R ozbiór zw łok przeprow adzon y w Zakładzie Anatom ii Patologicznej U. J. L. P. 19/47 przez Doc. D r Kowalczykową w ykazał (w skrócie) : skóra blada, podżółtaczkowo zabarw iona. Spojów ki również podżółtaczkowo zabarwione. Głowa nie sekcjonow ana. Płuca w zakresie dolnych płatów przekrw ione, m niej pow ietrzne z drobnym i ogniskam i zapalnym i. W obu jam ach opłuenow ych zbite zro sty opłucnow e. Serce poszerzone na lewo o przerosłym m ięśniu kom ory lew ej. N aczynia wieńcowe w ykazu ją żółtawe ogniska sklerotyczne. Zastaw ki sercowe b. z. Tętnica głów na szerokości 7,5 cm, o błonie w ew nętrznej usianej okrągłym i lub ow alnym i w ysepkam i żółtaw ym i o połysku tłustym. Jam a otrzew now a zaw iera około 300 cm3 w olnej krw i oraz skrzepy w iotkie, w i śniowe, wilgotne. W iększość skrzepów um iejscow iona je s t pom iędzy śledzioną a p rzeponą. M iejsca krw otoku ze w zględu na obecność zlepów w okolicy śledziony ściśle określić nie można. Śledziona nieco pow iększona o w yraźnym rysunku grudek, torebka śledziony odpreparow ana od je j miąższu przez sk rzep y w iotkie, w ilgotne. Poza ty m w biegunie p rzednim śledziony z n a jd u je się ognisko k u liste w ielkości orzecha w łoskiego, w y pełnione rów nież skrzepam i, lecz brunatnordzaw ym i, suchszymi, na. brzegu tego ogniska zn ajd u je się torebka zbudow ana z tk a n ki bardziej zbitej, rdzaw o zabarwiona. N a czynia w n ęk i śledzionow ej drożne. M ikroskopowo naczynia śledziony w ykazu ją duże, żylakow ate rozszerzenia. N erki m akroskopowo i m ikroskopow o b. z. W ątroba wielkości, kształtu, konsystencji praw idłow ej, o torebce cienkiej, o rysunku zrazikow ym zachowanym. Na p rzek ro ju miąższ blady. (Waga 1750 g). P ęcherzyk żółciowy pojem ńości p ra w idłow ej o ścianie nieco zgrubiałej, zaw iera ^niewielką ilość bursztynow ej żółtej treści i kam yczek w ielkości orzecha laskowego, o jądrze barw ikow ym z prom ienistą w arstw ą cholestetyny. W arstwę pow ierzchow ną kam ienia tw orzą sole niekrystaliczne. Żołądek, jelita, trzustka, nadnercza b. z. N aczynia brzuszne w ybitnie sklerotycznie zmienione. R ozpoznanie anatom iczne: Ruptura lienis s s. haematomate subphrenico et haemorrhagia ad cavum peritonei. A n a e m i a universcalis ^ maioris g r a d u s. Bronchopneumonia incipiens 1 o- borum inf e rio ru m pulm on u m. Synechiae pleurales fibrosae loompaotae ambiła terałeś. Arteriosclerosis u n i v e r s a 1 i s maioris gradus. Cholelithiasis. Śledziona je st tym narządem jam y brzusznej, k tó ry najczęściej ulega pęknięciu, a to ze w zględu na je j spoistość. Przym ocow anie śledziony do przepony i przedniej ściany j a m y brzusznej usposabia do je j pęknięcia, gdyż podczas urazu nie może usunąć się w raz z innym i narządam i jam y brzusznej. (N o- wieki, Lubarsc li). Podczas gdy rozpoznanie samoistnego pęknięcia śledziony w przebiegu chorób usposabiających, ja k zim-

33 iticy, Kala- Azar, duru nie natrafia na w iększe trudności, to w przypadkach samoistnego pęknięcia śledziony u osobników zdrow ych nie je st ono łatw e. C horzy tacy albo po k ilku godzinach u m ierają w skutek w y k rw a w ienia się do jam y otrzew now ej albo zostają skierow ani do zabiegu chirurgicznego z m ylnym i rozpoznaniam i, ja k niedrożność jelit, zapalenie w yrostka robaczkowego itp. P ęknięcie śledziony d aje jednak pew ne ch arakterystyczne objaw y, które mogą naprow adzić le k arza na w łaściw e rozpoznanie. N ajw ażniejszym objaw em pęknięcia śledziony jest bardzo silny ból, w ystępujący w lewym podżebrzu i prom ieniujący do lew ej łopatki i grzbietu. Jest to,tzw. objaw K ehra. (B en - ton, Dardiński, Ask-Upmark). Częstym objaw em są bóle otrzewnow e, p rz y pom inające zapalenie w yrostka robaczkow e go (D u h 1, Magn u s, F r. L u g g i o n i), biegunka lub zaparcie stolca, a naw et czasow e'porażenie jelit. P rzy prześw ietleniu, o ile w ytw orzy się k rw iak podtorebkow y i podprzeponow y, można stw ierdzić uniesienie przepony lew ej ku górze z następow ą niedodmą dolnego płata płuca lewego, a czasami naw et w olny p łyn w jam ie brzusznej (A s k- Upmark). Końcowym objaw em je st w y krw aw ienie do jam y otrzew now ej. Pęknięcie śledziony może być samoistne lub pourazowe. C zynnikam i usposabiającym i do pęknięcia są: zimnica, Kala-A zar, dur brzuszny, plam isty, zapalenie płuc, torbiele praw dziw e, rzekom e (Chlebowski), zaw ały śledziony. W ażną rolę odgryw ają rów nież spraw y naczyniow e, zarówno sklerotyczne, ja k i zapalne, tętniaki tętnicy śledzionow ej. N iektórzy autorzy (Ask-Upmark) podnoszą rów nież znaczenie, ja k ie m ogą o d gryw ać stan y skurczow e naczyń śledzionow ych w pęknięciu sam oistnym śledziony. Nie można" rów nież odrzucić m ożliw ości sam oistnego pęknięcia śledziony zdrow ej, ja k w przypadkach Sjóstroma, D a h 1 a, Magnusa. Czasem ogniska chorobowe śledziony mogą być tak małe, że naw et przy bardzo dokładnym badaniu śledziony mogą u jść uw adze, albo w iększe ogniska chorobowe mogą ulec zniszczeniu przez k rw iak i sekcyjnie możemy nie stw ierdzić zmian chorobow ych w śledzionie (A k s-u p m ark). Kolę u ra z u w pęknięciu śledziony odgryw ać nie tylko silne u razy tępe lub kłute, lecz tak że podnoszenie ciężarów, n agłe k i chnięcie, kaszel lu b przegięcie się (N o wicki). Pęknięcie śledziony może być jednoczasowe, tan., że rów nocześnie p ęk a m iąższ śledziony i torebka, lub dwuczasowo, tzn., że n ajp ierw pęka miąższ śledziony i w ytw arza się k rw iak podtorebkow y, k tó ry po pew nym czasie pęka, p rzy czym okres, ja k i m ija od pierw szego do dru g ieg o pęknięcia, może w y nosić od k ilk u godzin do 6-ciu mies. (A sk - Upmark). W przypadku naszym nie można było w y kazać urazu, ani innych częstych czynników przyczynow ych takich, ja k zimnica, dur brzuszny, torbiele i inne, które m ogłyby spowodować pęknięcie śledziony. Na podstaw ie w yniku sekcji należy p rzy jąć żylakow ate rozszerzenie naczyń śledziony jako jedyny czynnik przyczynow y pęknięcia śledziony, które przebiegało dwuczasowo. U chorego naszego w ytw orzy! się najpierw k rw iak podtorebkow y w chw ili pęknięcia śledziony i spowodował omdlenie. W dwa tygodnie później k rw iak ten pękł pow odując krw otok do ja m y otrzew now ej z zejściem śm iertelnym. Na szczególną uw agę zasługuje w ystąpienie po k ilk u dniach zachorow ania o b ja wów śpiączki i stw ierdzenie bardzo w ysokiego azotu pozabiałkowego, bo wynoszącego 280 mg /o, oraz podw yższenie biliru b in y we krw i do 3,57 mg /o z podżółtaczką. D okładne badanie w ątroby i nerek w naszym przypadk u nie w y k azało w iększych zm ian chorobowych, wobec czego p rzy jąć należy, że azocica u naszego chorego pochodziła z resorbcji krw iaka śledzionowego, pow odując u niego stan zam roczenia, ja k w śpiączce nosocznicow ej. Z piśm iennictw a wiadomo, że krw otoki żołądków -jelitowe mogą być przyczyną azocicy, o ile ilość w ylanej krw i w ynosi od W zrost azotu pozabiałkow ego tłum aczą au torzy w essaniem krw i i w ytw orzeniem się dużej ilości m ocznika i u tra tą w ody i soli. (Borst, W o h 1, M i c h a e 1, Raymond, Suci c, Dink o). T ak w ysoką azocicę w naszym przypadku nie mogło w yw ołać obniżenie chlorku sodu w e krw i, ponieważ chory nie m iał ani uporczyw ych wymiotów i biegunek, ani ograniczenia soli kuchennej w pokarm ach, k tóre chory do chw ili w ystąp ien ia śpiączki spożyw ał. w m iern y ch ilościach. Przem aw ia przeciw ko tem u także i w y n ik leczenia, gdyż mimo zastosow ania d w u krotnych w lew ań podskórnych po 1 litrze roztw oru fizjologicznego soli kuchennej nie popraw ił się zupełnie stan chorego, ja k n a leżałoby się spodziewać p rzy azociey w skutek obniżenia chlorku sodu we krw i. M usimy zatem przyjąć, że w przypadku naszym w essana krew z k rw iak a śledzionow ego spow odow ała azocicę, w zrost b iliru b i n y z podżółtaczką i n astęp n ie śpiączkę zbliżoną d śpiączki m ocznicow ej. S t r e s z c z e n i e: 1) O pisano przypadek samoistnego pęknięcia śledziony u m ężczyzny lat 70, które przebiegało dwuczasowo, p rzy czym okres, k tó ry m inął od chwili pęknięcia śledziony podtorebkow o do chw ili pęknięcia torebki śledziony i w ylania się krw i do jam y b rzu sznej w ynosił 2 tyg.

34 2) Przyczyną pęknięcia było żylakow ate rozszerzenie naczyń ży ln y ch śledziony. 3) W zw iązku z w ytw orzeniem się k rw iak a podtorebkow ego, k tó ry ulegał pow olnej resorbcji w ystąpiła w przypadku tym azocica w ynosząca 280 mg /o. T ak duże wzmożenie azotu pozabiałkow ego w yw ołało u chorego śpiączkę zbliżoną do śpiączki m ocznicow ej. PIŚMIENNICTWO A s k - U p m a r k E.: KI. WsohT. Juni 1937, Nr 25, B o r s t: J. Nererl. Tijdschr. Geiesk u. dtsch, Zusammenfassung. Z Klin. Med. 130, 74 (936). Rahl, Magnus: Acta chir. scand. (Stockh.) 75, (1934). D a r d a ń s k i: J. amer. med. Assoc. 1932, SeptemibeT 3. F r a n k E.: Med. KI. Nr 42, G r a d z i ń,s k i A.: Nowiny Lekarskie 1936, Str Henke T. i Lubarsch O.: Handbuch der speziellan palhologschen Anatomie und Histologie Bd 1/2, str Hurwicz S.: Czas. Sąd. Lek. Nr 1, Kusiak M.: Pol. Gaz. Lek. 1931, str L u g g i o n i F r a n ic o d s: Arch. Mai. Reins 7, Nr 3. Niowickii Witold: Anatomia Patol. T. I. Kraków S k u d i n a M.: Centr. Med. Journ. Nr 3 4, Sjósłrom P. M.: Chirurg. 8, 721 (1936). S u c i c, D i n k o: Med. Klin. Univ. Zagreb (Klin. Wschr II, ). W o h 1, M ic h a e 1, R a y,m o in d G., B r u n s t W. i Herbert Freed: V. J. Labor a clin. Med. 23, (1938). Dr TADEUSZ NOWAK Lymphangioma colli et linguae u niemowlęcia i) Kraków W ostatnich latach m iałem sposobność spostrzegać 4 przypadki naezyniaków chłonnych szyi i języ k a u niem ow ląt. Jeden z nich ze w zględu na rzadko spotykany obraz k liniczny pokrótce omówię. P rzypadek ten tyczył się dziew czynki D. P., lat 21/z, n r 178/46, u k tó rej w k ilk a tygodni po urodzeniu rodzice zauw ażyli obrzęk szyi, k tó ry stopniowo, pow oli pow iększał się. T oteż um ieścili oni dziecko w 7-ym m iesiącu życia, tj. w czerw cu 1944 ro k u w K linice, gdzie poza m iękkim, w ałow atym, um iejscowionym po obu stronach szyi guzem (ryc. 1) oraz poza nieco pow iększonym ję z y kiem, ukry ty m jeszcze wówczas całkowicie w jam ie ustnej, żadnych zmian chorobowych nie stw ierdzono. O gólny stan zdrow ia dziecka bardzo dobry. Rodzice nie zgodzili się na żaden zabieg i zabrali chorą do domu. Zgłosili się z nią ponow nie dopiero w m aju 1946 roku, albowiem guz na szyi i języ k pow iększył się znacznie. Rodzice i rodzeństwo' zdrowi. W tym czasie u chorej zmian chorobow ych w narządach w ew nętrznych nie stw ierdzono. U derzającym i natom iast b y ły zm iany języka i guz na szyi. Guz ten um iejscow iony był ') Przypadek omówiony na naukowym posiedzeniu Twa Lekarskiego Zagłębia Dąbrowskiego w Sosnowcu 25. I po obu stronach szyi i zajm ow ał całą przestrzeń pom iędzy szczęką dolną, mostkiem i obojczykam i. N ajw yższe w zniesienie guza odpow iadało w ysokości ch rząstk i tarczow ej. Ryc. l. Guz był m iękki tak, że w ydaw ało się, ja k b y w nim m ożna było w yczuć chełbotanie p ły nu. Na podstaw ie guz był ruchom y, a skóra nad nim b yła niezm ieniona i z nim niezrośnięta. W głębi guza po stronie lew ej w y czu w ało się tw ór okrągław y, wielkości orzecha w łoskiego, tw ard szy od reszty guza (pow iększony lew y gruczoł chłonny, kątow y). Język w całości zgrubiały, zbitości praw idłow ej, p o k ry ty był lepką, gęstą, szarawo-żółtawobrudną w ydzieliną. W ystaw ał on stale na około 3 cm na zew nątrz jam y ustnej (p r o- lapsus linguae). Po usunięciu w ydzieliny z pow ierzchni języka widoczne były liczne, d robne ow rzodzenia. O pisany całokształt zm ian nadaw ał tw a rz y dziecka w y raz, uw idoczniony na ryc. 2. Ryc. 2. D ziecko psychicznie było dobrze rozw i nięte i jakkolw iek nic nie mówiło rozum iało wszystko. N ależy przeto przyjąć, że niem ota dziecka w yw ołana była przeszkodą m echaniczną, k tórą stanow ił tak znacznie pow iększony język. Powiększenie języka b y ło również przyczyną niechęci dziecka do pobierania pokarm ów stałych, a p rzy tym n ależy zaznaczyć, że i p ły n y piło ono n ie chętnie i z trudnością. Badanie moczu, badanie rentgenow skie, próby tuberkulinow e w ypadły ujem nie. Leukocytoza Przez 5 dni w K linice ciepło-

35 ta ciała dziecka w ahała się w granicach ; Podwyższenie ciepłoty ciała, leukocytowa oraz pow iększenie lew ej gałki chłonnej podszczękowej przem aw ia za stanem zakaźnym, m ającym swe źródło w ow rzodzeniu języ k a. D nia 11. Y. 46 r. w Klinice C hirurgicznej w ykonano zabieg, polegający na wycięciu z języ k a klina, zwróconego szczytem ku podstaw ie języ k a i na zeszyciu z sobą bocznych jego części. W ten sposób zmniejszono w praw dzie objętość języka, lecz mimo tego w idoczn y on był nadal m iędzy stale rozchylonym i w argam i. Histologiczne badanie w ycinka ję zyka, w ykonane w Zakładzie Anat. Patol. U. J., w ykazało utkanie naczyniaka chłonnego. Po zabiegu dziecko przebyw ało jeszcze przez trz y dni w K linice. W tym czasie gorączkowało ono (około 39 ). Po trzech dniach rodzice zabrali chorą do domu na w łasne żądanie. Drachter podnosi, że naczyniaki ję z y k a mogą istnieć ju ż od urodzenia i to niekiedy w postaci m ałej, teleangiektatycznej zm iany, która, albo od początku ma skłonność do rozrostu, albo też rozw ija się ona w jak iś czas dopiero po urodzeniu. N iekiedy zaś naczyniak języka może ju ż od urodzenia być powodem m akroglosji. A utor ten zw raca uw agę, że naczyniaki języ k a mogą przy drobnym naw et zranieniu obficie krw aw ić, a rów nież na nich łatw o mogą się w tórorzędnie rozw ijać spraw y zapalno-zakaźne podobnie zresztą, ja k to było w naszym p rz y padku. W w ieku niem ow lęcym i dziecięcym z n a j częściej spotykanych guzów języ k a należy w ym ienić torbiele zastoinowe, torbiele skórzaste, polipy, rbabdom yom a, wreszcie struma basis linguae. Bardzo rzadko spoty k a się złośliwe guzy języ k a w w ieku dziecięcym. Drachter w spom ina o trzech p rzy padkach, tyczących się niem ow ląt, w których ju ż p rz y urodzeniu stw ierdzono m ięsaka. Leczenie w przypadkach naczyniaków chłonnych języ k a polega na tym, że gdy guz je st dobrze odgraniczony i niezbyt w ielki, w ykonujem y, albo w yjęcie guza, albo też niszczym y go elektrokauterem. W naszym przypadku, ze w zględu na niepospolite rozm iary now otw oru, w ym ienionych zabiegów nie można było w ykonać, n a tom iast należało, gdyby oczywiście rodzice nre zab rali dziecka do domu, leczyć ta k ję zyk, ja k i guz szyi energią prom ienistą (prom ienie ren tg en o w sk ie lu b rad). W styczniu 1947 r. donieśli mi rodzice, że po V/i tygodniu po zabraniu dziecka do dojnu języ k zm niejszył się tak, iż był ju ż całowicie u k ry ty w jam ie ustnej. D ziecko od ego czasu mówi dobrze, rozw ija się praw i- ow ta k fizycznie, ja k i psychicznie. Ł a k nienie m a doskonałe. Jednakże guz na szyi nieco się pow iększył. Rodzice zauw ażyli, że, gdy dziecko niekiedy gorączkuje to w tym czasie ję zy k grubieje w yraźnie, ale nie tak znacznie, aby w ystaw ał poza jam ę ustną. Powiększenie języ k a ustępuje w krótce ju ż po spadku gorączki. PIŚMIENNICTWO Drachter R.: Hdb. d: Kdh., Pfaundler- Schlossmann: t. IX., wyd. 3, str. 113, r KRAKOW SKIE TOWARZYSTWO LEKARSKIE. W dalszym ciągu posiedzenia Dr Pochopień wygłosił odczyt pt. Pasożyty jelitowe u dzieci jako czyn. nik chorobowy i toksyczny Naogól niedocenia się i nawet w podręcznikach mało się uwzględnia ujemny wpływ na stan zdrowotny dzieci zarobaczenia pasożytami jelitowymi pospolitymi takimi, jak glisty, włosogłówki i owsiki, pomimo silnego ich rozpowszechnienia, zwłaszcza w dobie powojennej. Szkodliwe działanie ich na ustrój jest miejscowe i ogólne, a polega na mechanicznym uszkadzaniu tkanek i narządów przez nadżeranie narządami gryzącymi, ucisk, powodowanie krwawień, ubytków krwi i substancji odżywczych, zakażenie uszkodzonych tkanek zarazkami chorobotwórczymi z treści jelitowej oraz zatruwanie ustroju jadami pasożytowymi- Zwłaszcza ten ostatni sposób szkodliwego wpływu pasożytów najmniej uwzględnia się w medycynie, pomimo że jady te zostały już dokładnie zbadane i określone jako lotne kwasy tłuszczowe, a głównie ich aldehydy. Według spostrzeżeń autora najsilniej i najwcześniej ulega takiemu zatruciu, obrzękowi i stwardnieniu wątroba jako filtr dla krwi z przewodu pokarmowego zawierającej jady pasożytowe. Objaw ten ma znaczenie rozpoznawcze dla zarobaczenia dzieci po wyłączeniu innych schorzeń wątroby. Podobnemu zatruciu ulega układ krwiotwórczy, narząd krążenia, zwłaszcza układ naczyniowy, gruczoły trawienne oraz układ nerwowy ośrodkowy i obwodowy. Następstwem zatrucia są odpowiednie objawy chorobowe ze strony tych narządów. Szczególnie silnie wrażliwe na jady pasożytów są osobniki obarczone konstytucjonalną skazą wysiękową i nerwową, odznaczające się wzmożoną wrażliwością na różne bodźce. Jady pasożytów mogą u takich osobników wywołać uczulenia i schorzenia alergiczne różnych narządów, nawet typową dychawicę oskrzelową. Celem zobojętnienia tych 4jadów zdrowy ustrój wytwarza swoiste ciała odpornościowe i uodparnia się. Przez podniesienie staną ogólnego ustroju, np- za pomocą leczenia klimatycznego lub uwalniania od pasożytów można pomóc ustrojowi do swoistego uodpornienia się przeciwko jadom tych pasożytów. Zatrucie jadami pasożytów zmniejsza odporność całego ustroju oraz poszczególnych narządów na inne choroby, zwłaszcza zakaźne. W ten sposób powstaje żółtaczka nieżytowa w ustroju zakażonym gruźlicą, gdy w przebiegu posocznicy gruźliczo-gośćcowej zarazek ten łatwiej i szybciej niż w innych narządach wywołuje stan zapalny w zatrutej jadami pasożytowymi wątrobie. Zarobaczenie pasożytami jelitowymi, któremu obecnie u nas podlega ponad 50 /o dzieci wpływa w wysokim stopniu ujemnie na stan zdrowotny tych dzieci oraz na przebieg u nich innych chorób, zwłaszcza zakażenia gruźliczego i powinno być zwalczane jako plaga społeczna. P ro to k ó ł z posiedzenia w dniu 23. X r. W dyskusji nad odczytem Dra P o c h o.pienia Doc. Dr Chwalibog owski, zgadzając się z podaną przez prelegenta częstością występowania u dzieci pasożytów jelitowych z grupy obleńców, podnosi brak objawów chorobowych w olbrzymiej większości przypadków.

36 Zwłaszcza zastanawiająca jest niemal zupełna bezobjawowość kliniczna zjawisk, związanych z cyklem rozwojowym glisty dżdżownioowej, której larwy u zwierząt, jaik wykazały badania pracowniane, a także u ludzi, co wynikałoby z doświadczeń J o s h i d y nad samym sobą, wędrują przez ścianę jelita i krążenie wątrobowe krwi do pęcherzyków płucnych, by następnie przez górne drogi oddechowe i gardło dostać się z powrotem do przewodu pokarmowego i w jelitach przeobrazić się w dojrzałe osobniki. W szczególności zmiany zapalne płuc w postaci tzw. nacieków eozynochłonnych zdarzają się bardzo rzadko, pomimo, iż glista jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych pasożytów jelitowych. Nie przekonującą jest również, zwłaszcza w tak uogólnionym pojęciu, jak robi to prelegent, swoista pasożytniczo-uczulicowa patogeneza nieżytów dróg oddechowych, migdałków i nosa, dychawicy oskrzelowej oraz alergicznych schorzeń skóry. Przebiegają one bowiem u dzieci izarobaczonych tak samo i dają się leczyć w len sam sposób i z tymi samymi wynikami, dodatnimi lub ujemnymi, jak u osobników wolnych od pasożytów, wypędzenie zaś robaków nie wpływa w sposób uchwytny względnie przekonywujący na przebieg tych schorzeń. To samo można powiedzieć w odniesieniu do serca. W przypadku zmian zwyrodnieniowych w mięśniu sercowym, klasycznym, zdaniem prelegenta, dla kazuistyki he.lmintiazy, w którym po wypędzeniu tasiemca miiało nastąpić trwałe wyleczenie, spostrzegano w istocie jedynie zwolnienie objawów chorobowych, co można było odnieść do stosowanego niewątpliwie równocześnie leczenia nasercowego". Zwolnienie to było zresztą bardzo krótkotrwałe, wkrótce wystąpiło pogorszenie, które postępowało aż do chwili zgonu. Niewątpliwymi mogą się wydawać objawy wynikające bezpośrednio z obecności pasożytów w przewodzie pokarmowym, z ich działania na śluzówkę, czy w ogóle na ścianę jelita, z przewlekłego ubytku krwi, z wnikania do przewodu żółciowego i trzustkowego oraz do wyrostka robaczkowego lub też ze znacznego rozmnożenia się pasożytów. W rzeczywistości jednak za bezsporne w swej etiologii należy uważać tylko, stosunkowo rzadko spotykane, zaburzenia wynikłe z masy robaków, dające klinicznie obraz niedrożności jelit oraz jeszcze rzadsze przypadki zaczopowania przewodów żółciowego lub trzustkowego oraz wyrostka robaczkowego. Natomiast objawy przewlekłego nieżytu jelit lub jelita grubego, podobnie jak niedokrwistość są co do swej etiologii conajmniej wątpliwe. Przy wywiadach i badaniach równie dokładnych tak w kierunku obecności pasożytów, jak też przebytych uprzednio ostrych schorzeń jelit przyrody zakaźnej lub pokarmowej względnie niewłaściwości i braków w odżywianiu lub przebytych chorób zakaźnych ostateczna ocena etiologiczna będzie często bardzo tru dna. Conajmniej równie dobrze, jak helminłhiasis będą mogły wchodzić tu w grę colitis lub enterocolitis chroń, infecłiosa lub anaemia alimenlaris ilub postinfectiosa- Za tym przemawia zarówno brak wyniku po skutecznym wypędzeniu pasożytów, jak też znacznie częstsze przypadki helminłhiasis, wolne od wszelkich objawów tak ze strony przewodu pokarmowego, jak i krwi. Wątpliwymi co do swej etiologii są również takie rzekomo klasyczne dla helminłhiasis objawy, jak brak apetytu, podupadły stan odżywienia, bladość, bóle głow-y, zgrzytanie zębami, nocne zrywanie się, takie same bowiem zaburzenia stwierdza się u setek i tysięcy dzieci z neuropatią, gruźlicą gruczołów -wnękowych, przerostem i przewlekłym zapaleniem migdałków podhiebiennych lub migdałka trzeciego, nieżytami dróg moczowych dtp., u których wielokrotne dokładne badania kału nie wykazują pasożytów ani ich jaj. Dla wytłumaazemia, dlaczego pasożyty w pewnych przypadkach dają objawy, w innych zaś nie, prelegent opiera się na zjawiskach alergizacji oraz uodporniania się ustroju ludzkiego w stosunku do jadu robaków. W istocie jest jednak zupełnie obojętnym, jak będziemy tłumaczyć mechanizm działania jadu i czy będziemy go uważać za pierwotnie lub wtórnie toksyczny, nie wpływa to na podniesienie wątpliwości etiologicznej i nie daje żadnych dalszych przekonywujących dowodów ma pasożytnicze powstanie danych zaburzeń. Nie wynika bynajmniej <z tego, że nie należy leczyć dzieci, mających pasożyty jelitowe. Już samo uporczywe swędzenie okolicy odbytu, pomijając objawy następowe, daje wskazanie do wypędzenia robaków. W każdym zresztą przypadku istnieje możliwość wystąpienia nawet najrzadziej spostrzeganych zaburzeń z grupy tych, które muszą być uważane za bezspornie pasożytniczej etiologii. Pamiętać należy też o ciężkich objawach toksycznych u dzieci, w których przewodzie pokarmowym zalegają martwe pasożyty, szczególnie glisty. Jady rozkładającego się pasożyta zdają się wykazywać szczególne powinowactwa do układu nerwowego ośrodkowego i mogą wywoływać objawy encephalismus lub meningismus- U dziecka, poza tym zdrowego, nie mamy żadnych zastrzeżeń co do bezzwłocznego podjęćia leczenia przeciwpasożytniczego.. Ostrożni natomiast powinniśmy być z przeprowadzaniem tegoż leczenia u dzieci, u których helminłhiasis jest rozpoznaniem pobocznym, choroba zasadnicza zaś uszkadza narządy miąższowe, w szczególności wątrobę, a to ze względu na toksyczność, jaką znamionuje się większość środków przeciwpasożytniozych. Dr Jarema podaje, że niekiedy mogą wywoływać glisty u niektórych dzieci na drodze toksycznego działania na tkankę mózgową psychozę objawową. Przypadki te są bardzo rzadkie. Na pierwszy plan u tych dzieci wysuwają się stany majaczenia, w których do zamroczenia przytomności przyłącza1się podniecenie ruchowe wzgl. psychoruchowe. Z początku dzieci stają się kapryśne, gniewliwe, mówią dużo, śmieją się 1 płaczą naprzemian. Kiedy choroba się nasila występują omamy, narasta niepokój psychoruchowy. Z czasem dzieci tracą kontakt z otoczeniem, rzucają się niespokojnie na łóżku, rozmawiając z nieobecnymi osobami, chwytają nieistniejące przedmioty. W jednym przypadku chora dziewczynka została skierowana do kliniki, w początkowym okresie choroby przez prowincjonalny szpital z rozpoznaniem chorea nocturna, ponieważ tylko w nocy była niespokojna, rzucała się w łóżku, w ciągu dnia nie zdradzała objawów chorobowych. W dalszym ciągu posiedzenia lek. Jerzy Grabóws k i 'przedstawił chorą z napadowymi bólami brzucha, jako aurą epileptyczną. Chora, lat 12, cierpi od 6 r. życia. U matki przed kilkoma laty jakiś atak utraty przytomności z drgawkami (raz). Poza tym dziedziczność 0. W dzieciństwie odra. W 6 r. życia przestraszyła się zabawki, wystąpił wtedy atak epileptyczny. Potem czuła się dobrze. W1 9 r. ż. atak epileptyczny poprzedzony bólem napadowym brzucha. Od tego czasu co kilka dni podobne ataki. Zauważono stopniową zmianę usposobienia. Stała się lękliwa, stroniła od koleżanek, w stosunku do rodziców przymilna, skłonna do gniewu, pobożna. Nauka przychodzi jej z trudnością, wiadomości z przedmiotów szkolnych skąpe, chaotyczne. Badanie neurologiczne b. zm. Inme badania: wewnętrzne, okulistyczne, prześwietlenie przewodu pokarmowego bez zmian. Odczyn Wa ujemny. Zdjęcie Rtg czaszki: czaszka hydrocefaliczna, poza tym bez zmian radiologicznych. Leczenie: mieszanka NaBr 20,0, Gardenal natr. 0,30/300,0-3 t. dz. łyżka. Ataki od razu ustąpiły i dotychczas nie pojawiły się. Przed zgłoszeń em się do kliniki leczona była na żołądek. Charakter ataków, ujemne badania dodatkowe, brak zmian mózgowych, brak schorzenia narządów jamy brzusznej, zastosowanie środków przeciwkurczowych oraz zmiany psychiczne dowodzą, że mamy do czynienia z epilepsia genuina, gdzie aurę stanowią napadowe bóle brzucha. M o o r e podał ostatnio 6 podobnych przypadków, z których trzy stanowiły padaczkę pourazową. W dyskusji zabrał głos Dr Brzezicki. Chłopi c k i i prof.

37 P ro to k ó ł z posiedzenia w dniu 30. X r. Prof. Dr Miodoński wygłosił odczyt: O chirurgicznym leczeniu otosklerozy (Ukaże się w druku). P ro to k ó ł z posiedzenia w dn iu 6. XI r. Dr Jarema przedstawia przypadek płąsawicy Hun. tingtona. Chora, 1. 41, żona inżyniera. Z wywiadów zebranych od chorej dowiadujemy się, że jest najstarszą z rodzeństwa. Ojciec jej zmarł w 56 r. ż. w Zakładzie w Kobierzynie, gdzie przebywał prizez ostatnie 6 lat swego życia; cierpiał na itę samą, co pacjentka, chorobę. Matka, w wieku jat 62 zmarła z powodu wycieńczenia i choroby serca. Chora pochodzi z bliźniąt; siostrą jej, która zmarła przed rokiem, cierpiała przez kilka ostatnich lat na tę samą chorobę. Trzeci z rodzeństwa, brat, mający obecnie lat 40, jest alkoholikiem i ciężkim psychopatą. Czwarta z kolei siostra, która znnarła w 18 r. ż. z powodu gruźlicy płuc. Piątym był brat, który zmarł, mając lat 32, przez ostatnie 15 lat życia wykazywał te same, co chora objawy chorobowe. Najmłodszą jest siostra, lat 30, zamężna i jak dotychczas nie zdradzająca objawów chorobowych. Odnośnie dziadków i dalszej rodziny pewnych danych zebrać nie można. Chora w dzieciństwie rozwijała się prawidłowo. Przebyła odrę, koklusz i błonicę. Ukończyła szkołę handlową, była dobrą uczennicą. Pierwsza rnenses w 15 r. ż., następne regularnie. Zamąż wyszła w 22 r. ż., 2 razy rodziła, nie roniła, ma 2 dzieci zdrowych w wieku 13 i 9 lat, robiących w szkole celujące postępy. Przed 2 laty zauważyła u siebie, że niekiedy twarz się jej wykrzywia. Przed rokiem spostrzegła ruchy mimowolne w obrębie palców rąk, później zjawiły się one w rękach. po'kilku miesiącach także w nogach. Chodzenie przychodziło jej z trudnością, podobnie ubieranie się i jedzenie. Stan ten stopniowo się pogarsza. Oddawanie moczu i stolca prawidłowe, apetyt i sen w normie. Trudniej jej teraz mówić; nie może się również podpisać, chociaż dawniej przed wojną pisywała do męża wielostronicowe listy. Stan obecny: wzrost 149 cm, budowa prawidłowa, odżywienie mierne. Zabarwienie skóry i śluzówek prawidłowe. Płuca i serce bez zm. RR: 135/90, tętno miarowe, 90/mi.n. Źrenice równe, okrągłe. Odziaływanie źrenic na światło prawidłowe. Ruchu zbieżnego gałek ocznych wykonać nie potrafi. W obrębie twarzy spostrzega się ciągłe grymasy, przeważnie w zakresie ust jakby przygryzanie wargi lub uśmiech, zwłaszcza przy mówieniu lub wzruszeniach. W obrębie kończyn spostrzega się również nagłe, niespodziewane, niecelowe ruchy w zakresie poszczególnych palców lub większych części kończyny albo całą kończyną. Chora pozostawiona sobie krzyżuje ramiona na piersiach i zakłada nogę na nogę, aby w ten sposób zmniejszyć nasilenie i rozmiar ruchów. Siła w kończynach dobra, odruchy głębokie b. żywe, w górnych i dolnych nawet wzmożone, polikloniczne. Babiński obustronnie dodatni. Czucie bez zm. Chód wyraźnie zaburzony, tańczący, groteskowy. Nad tymi ruchami chora nie może panować, a nawet ruchy te zwiększają się pod wpływem ruchów dowolnych. Nastrój chorej raczej pogodny. Wyraźne jest obniżenie sprawności umysłowej, trudności w skupieniu uwagi, znaczne zaburzeń a pamięci, zupełny brak szerszych zainteresowań. Badanie krwi, płynu m.-rdz., moczu, rtg dały wyniki prawidłowe. Rozpoznanie choroby w naszym przypadku nie nastręcza trudności. Na obraz płąsawicy Huntingtona składają się: 1) ruchy pląsawlcze, 2) ruchy psychiczne, 3) stopniowe, wolne postępowanie choroby, 4) późne (po 20 r. ż.) występowanie cierpienia, 5) dz edziczność. Na omawiane cierpienie pierwszy zwrócił uwagę Georg Huntington wr Ciekawe, że tak charakterystyczne cierpienie wcześniej nie zostało opisane. Dla ujawinienia się choroby u potomstwa wystarcza, by.jedno z rodziców było chore. Choroba zaczyna się najczęściej między 30 i 40 r. ż. Z początku występuje u tych chorych pląsawiczy niepokój. Pierwsze objawy mogą być zauważone przez lekarza w czasie, kiedy chory nie zdaje sobie sprawy ze swej choroby. Charakterystyczną cechą ruchów mimowolnych w tym cierpieniu jest ich szybkość i nieregularność, co odróżnia je od ruchów ałetotycżnych. Hiperkimeza ptzy płąsawicy H. jest nieco wolniejsza, niż przy pląsawiioy zakaźnej (chorea minor). W twarzy chorego na pląsawicę H. występuje zawsze pewna amimia, co.z łatwością można spostrzec, gdy niepokój ruchowy nieco zwolni. Zaburzenia psychiczne należą do klasycznego obrazu choroby, niema jednak ilościowego stosunku między nimi a zaburzeniami cielesnymi. Nasilanie się obu rodzajów zaburzeń nie zawsze idzie równym krokiem. Chorych tych cechuje drażliwość, silna pobudliwość, kłótliwość a głównie paranoidalne nastawienie. Z czasem chorzy stają się tępi i obojętni, wyraźnie cofają się intelektualnie. Mózg tych chorych jest w całości a,troficzny, waga jego nierzadko schodzi poniżej 1 kg. Na przekrojach czołowych wyraźny jest zanik striatum-. Obraz histopatologiczny jest tak typowy, że na jego podstawie można postawić rozpoznanie. Charakterystyczne jest zwyrodnienie małych komórek zwojowych w striatum i dolnych warstwach kory (czwarta, niekiedy piąta do siódmej, czasem także dolna część trzeciej). W dyskusji zabrali głos Dr Chłopacki, Dr M i- rek i Prof. Brzezicki. Po czym lek. W. Miklaszewski (Oddz. I B Szpital św. Łazarza) przedstawił przypadek wrodzonej wady serca. Mężczyzna, lat 21, absolwent gimnazjum. W dwie godzimy po urodzeniu lekarz wyraził przypuszczenie wrodzonej wady serca. W wieku chłopięcym chory męczył się bardziej od współrówieśników, kontrolne badanie lekarskie wykazało wrodzoną wadę serca. Przed rokiem wystąpił w nocy atak duszności z równoczesną niemiarowością, trwał 4 godziny. Od 2Vz mies. duszność, bezsenność oraz uczucie osłabienia po spożyciu większej ilości pokarmu na raz. W 15 roku życia przechodził anginę. Dziadek miał wrodzoną wadę serca. Stan obecny: budowa i odżywienie prawidłowe. Nieznaczna simka skóry twarzy, palców rąk i nóg. Podniebienie gotyckie. Na szyi: obustronnie rozszerzone nacizynia żylne, tętniące. Klatka piersiowa niesymetryczna. W okolicy serca stwierdza się garb sercowy. Uderzenie koniuszkowe w 6 przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej, rozlane i podnoszące, koci mruk obecny, promieniuje ku górze, tracąc na nasileniu. Względne granice serca: górna II żebro, prawa trzy palce na zewnątrz od linii mostkowej prawej, lewa linia pachowa przednia. Wiązka naczyń szerokości dłoni przesunięta nieco w stronę lewą. Oshichowo: szmer skurczowy rozkurczowy nad koniuszkiem serca, trący, szorstka, bardzo głośny, drugi ton kłapiący. W innych punktach osłuchiwania serca jest słyszalny ten sam szmer, ale znacznie słabszy z tym, że nad zastawką trójdzielną jest tak samo silny, jiak nad dwudzielną. Szmer ten promieniując do górnej części klatki piersiowej, do szyi, jest słyszalny mad naczyniami szyjnymi, stwierdza się go także w okolicy łopatkowej. Drugi ton nad tętnicą płucną niewzmożony. Akcja serca miemiarowa, 0 charakterze nicmiarowości extrasystolicznej komorowej. Tętno dobrze wyczuwalne, nap'ęte, nieregularne, zwolnione, 60/min. Ciśnienie określono oscylometrycznie na wszystkich kończynach: górne prawe ramię 140/80 mm Hg, górne lewe ramię 130/70 mm Hg, podudzie prawe 140/80 mm Hg, podudzie lewe 150/80 mm Hg. IV zakresie jamy brzusznej: wątroba maicalna, dwa palce niżej łuku żebrowego, śledziona nlemaoalna. Badania pomocnicze: badanie moczu bez zmian. Badanie cytologiczne krwi: Hb 120%>, ciałek czerwonych , wskaźnik 1,0* ciałek białych W obrazie krw.i poza mierną leukocytozą i monocytozą zmian nie stwierdza się. Odczyn Biernackiego: po 1 godz. 1 mm, po 2 godz. 3 mm. Odczyn Wa we krwi ujemny. EKG.: PQ 0,22 sek., QRS. 0,10 sek. Rytm zatokowy 80/min. Dodatnie P w I odprowadzeniu. Wysok!e, kończyste oraz szerokie (0,12 mm) P w II, III odprowadzeniu. Ujemne P w IV odprowadzeniu. Niski woltaż R

38 w I odprowadzeniu, głębokie S w II, III, IV odprowadzeniu. Obniżenie ST w II odprowadzeniu. Dwufazowe T w II odprowadzeniu. Płaskie T w III odprowadzeniu. Rozpoznanie: Dissołiatio auriculo-uentricularis incompleła. Intrauentricularis incipiens. P. pulmonale. Laesio myocardii minoris gradus. Zdjęcie i prześwietlenie klatki piersiowej: płuca rentgenologicznie bez zmian. Serce w całości powiększone zwłaszcza w zakresie serca lewego. Zaznaczają się 4 łuki po stronie lewej. Łuk 1 - kamora lewa, łuk 2 - przedsionek lewy, łuk 3 tętnicy płucnej, łuk 4 - tętnicy głównej. Serce prawe: komora prawa i przedsionek powiększone. Wszystkie odcinki serca silnie tętnią wraz z wnęką prawą, lewa niewidoczna, przysłonięta przez sylwetkę serca. W poz. 1 skośnej stwierdza się bardzo silne powiększenie przedsionka lewego. Próby z eterem nie wykonano z powodu braku preparatu. Różnicowanie: a) wywiady rzucają podejrzenie wrodzonej wady serca; b) brak konfiguracji serca charakterystycznej dla wad nabytych. Charakterystyczny szmer i jego promieniowanie; c) badanie rtg. miecharakterystyczne dla jakiejkolwiek wady nabytej. Rozpoznano: Duduś Botalli persistens, defedus sepii fibrosi i ew. foramen ouale apertum. 1) Cień powiększonej tętnicy płucnej nie może pochodzić od m ażdzycowo zmienionej tętnicy płucnej ze względu na wiek chorego, ani też zwężonej tętnicy płucnej a powyżej zwężenia rozdętej, gdyż brak sinicy, palców pałeczkowych, charakterystycznego szmeru, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Tętniak tętnicy płucnej jest wadą częściej nabytą, niż wrodzoną. Charakteryzuje się: sinicą, dusznością, krwiopluciem, zaakcentowaniem drugiego tonu nad tętnicą płucną, przy wyraźnym tętnieniu tej okolicy. Za utrzymanym przewodem Botalla przemawia tętnienie tętnicy płucnej z równoczesnym tętnieniem wnęk (danse de hile). 2) Za chorobą Rogera (maladie de Roger) świadczy kuliste powiększenie obu komór i równoczesne ich tętnienie skurczowe. Również PQ 0,22 sek. i QRS 0,1 może świadczyć o częściowym braku przegrody międzykomorowej w okolicy sepium fibrosum. 3) Powiększenie obu przedsionków nasuwa przypuszczenie obecności foramen ouale apertum. Ze względu na brak przebytego zapalenia wsierdzia wyklucza się zwężenie ujścia żylnego lewego. Próba eterowa rozstrzygająca w tym względzie,, tjak wyżej zaznaczono, nie została wykonana. Piśmiennictwo anglo-saskie podaje sposoby operacyjne leczenia ductus Botalli persistens oraz stenosis isthmi aortae. Gillchrysł z Edynburga podaje opis przypadków leczonych operacyjnie przez podwązanie przewodu Botalla, zaś przy zwężeniu cieśni tętnicy głównej wycięcie zwężonej części tętnicy głównej poniżej odejścia dużych pni tętnic i założenie szwu ciągłego end to end. W dalszym ciągu posiedzenia Doc. Dr Fęnciyn wygłosił odczyt: Zagadnienie gruźlicy w Świetle nowych badań". Dr A. Kunicki Prof. Dr E. Brzezicki Sekretarz Prezes Posiedzenie naukowe lekarzy wojskowych w Szpitalu Okręgowym w Krakowie P rotokół z dnia 20 grudnia 1946 r. 1. Mjr. dr Frydman J. przedstawił nowoczesne poglądy na niewydolność krążenia na podstawie piśmiennictwa angielskiego. 2. Ppłk. dr Łukaszewicz E. przedstawił przypadek białaczki limfatycznej. Chory, 34 lat, cierpiał poza tym na włóknistą gruźlicę płuc. Chory ten cierpiał na przewlekłe zapalenie migdałków, które zostały usunięte w 1939 r. W styczniu 1946 r. przy okazji 'przebywania chorego w szpitalu z powodu zapalenia nerek oraz zapalenia opłucnej stwierdzono białaczkę- Obecnie poza ogólnym osłabieniem, kaszlem i bólami pod prawą łopatką skarży się także na krwawienie z dziąseł, w których stwierdzono stan zapalny. Gruczoły chłonne szyjne, nadobojczykowe, pachowe i pachwinowe ruchome, zbite, gładkie, od wielkości grochu do gołębiego jaja, niebolesne. Śledziona wystaje na 2 palce spod łuku żebrowego, jest nieco tkliwa na ucisk; wątroba wystaje na 1 palec. Badanie morfologiczne krwi dnia 18. XI- 46 r. wykazało: Hb 88%, czerw. krw , białych ciałek 22,000, w obrazie Schillinga 27% obojętnochłonnych i 67% limfocytów, wśród których dużo młodocianych postaci. Na leczenie arszenikiem chory nie oddziaływał. Dopiero zastosowanie naświetlania promieniami Roentgena spowodowało polepszenie stanu ogólnego chorego oraz obrazu krwi. Badanie krwi dnia 13. XII. 46 r-: Hb 76%, czerw, krw , białych ciałek 8,000, w czym 32% obojętnochłonnych i 56% limfocytów (ilość limfoblastów 3%). Gruczoły chłonne i śledziona się zmniejszyły, rokowanie jednak nie jest dobre, zwłaszcza ze względu na powikłanie gruźlicą płuc. W dyskusji wzięli udział kol. Belec i Z a b o- k r z y c k i. 3. Kpt- dr Belec Cz. wygłosił odczyt pt. Wpływ wady rozwojowej dziecka na mechanizm porodu Prelegent przedstawił przypadek porodu dziecka z wodogłowiem i częściowym rozszczepem kręgosłupa, powikłany nieprawidłowym mechanizmem porodowym. Przy wierzchołkowym położeniu rozwiązano rodzącą zabiegiem kleszczowym sposobem Scanzoniego- Dziecko, wagi g, zmarło po 24 godz. Po omówieniu przebiegu porodu przedstawiono szczegółowo patomechanizm powstawania wad rozwojowych ze specjalnym uwzględnieniem dziedziczności, wpływów energii promieniotwórczej oraz mechanicznych urazów. Opierając się na coraz to częstszych doniesieniach w piśmiennictwie, jak też na podstawie własnej obserwacji, prelegent przypisuje energii promieniotwórczej i mechanicznym urazom rolę czynnika patogenetycznego najczęściej występu^cego w powstawaniu wad rozwojowych- Komendant Szpitala Dr Witold Swiątnicki ppłk. lekarz Posiedzenie naukowe lekarzy w ojskowych w Szpitalu O kręgowym w Krakowie Protokół z dnia 10 stycznia 1947 r. 1) Mjr. drkostarczyk St. i mjr. dr E j m o n t J. przedstawili chorego po przebytym ropniu płuc i ropniaku opłucnej. Ropień, któremu nie towarzyszyła gorączka, w pierwotnej fazie był leczony penicyliną w ilości około jedn. bez wyniku. Następnie założono odmę, która została powikłana ropniakiem opłucnej. W tym okresie podano jeszcze jedn. penicyliny bez wyniku. W trzec ej fazie wykonano resekcję IX żebra i zastosowano ponowne leczenie penicylinowe w ilości około jedn. Ropniak opłucnej został wygojony, ropień płuca zaś ostatecznie się opróżnia przez przebicie do oskrzela. Jako zejście pozostały rozległe zrosty opłucnowe i rozstrzeń oskrzeli. W dyskusji kol. S z a r a g e J-, Jankiewicz J. i Chodorowski E. doszli do zgodnego wniosku, że leczenie penicyliną ropnia płuc i ropniaków opłucnej bez ich opróżnienia najczęściej nie daje pomyślnych wyników. 2) Kpt. lek. J. Z. Walczyński przedstawił przypadek późnego zejścia śmiertelnego w 8 dni po uszkodzeniu tętnicy głównej. Mężczyzna W. Ch., lat 22, zraniony zoistał w czasie akcji bojowej odłamkami granatu ręcznego w klatkę piersiową i lewe udo. Bezpośrednio po zranieniu wpadł do rowu i stracił przytomność. Odstawiony po kilkunastu godzinach do pułkowego punktu sanitarnego, a stamtąd odrazu do Szpitala miejskiego w W. ranny uznany został zgodnie przez lekarzy za znajdującego się w stanie wstrząsu przyrannego i wstrząśnfenia mózgu. Chory był niespokojny, przytomny, krzyczał, wymiotował, bezwiednie oddawał kał. Badaniem stwierdzono: ranę postrzałową uda, ranę wielkości grochu w okolicy IV żebra po stronie lewej przy mostku, ciepłotę 37 <>; ijama brzuszna

39 bez zmian. Choremu zastrzyknięto morfinę i surowicę przeciwtężcową, opatrzono rany i następnie przewieziono go do Szpitala Okręgowego w K. Po przyjęciu chorego do szpitala również nie stwierdzono uchwytnych zmian w sercu, płucach,i narządach jamy brzusznej, ciepłota wynosiła 36,70, tętno 76/min. Choremu opatrzono ponownie rany d zastrzyknięto morfinę. W czaste 7-dniowego pobytu w szpitalu chory czuł się względnie dobrze, odczuwał tylko bóle w klatce piersiowej przy siadaniu na łóżku. Wykonane na trzeci dzień po zranieniu prześwietlenie rentgenowskie wykazało obecność odłamków metalowych w udzie lewym, w okolicy lewej pachy, rozszerzenie sylwetki serca oraz zamglenie prawego pola płucnego. Na 8 dzień choroby chory bez zezwolenia lekarza apuśc11 łóżko i o kulach wyszedł z oddziału chirurgicznego. Po wyjściu z bramy oddziału stracił nagle przytomność, przewrócił się i mimo natychmiastowego zastosowania środków nasercowych zmarł po 5 minutach. Sekcyjnie stwierdzono drobne, prawie zabliźnione ranki na 'klatce piersiowej i udzie lewym, taśmowate zrosty prawej jamy opłuonowej oraz liczne zwapnienia w gruczołach chłonnych wnękowych i około-oskrzelowych. W lewej, przedniej części worka osierdziowego stwierdzono rozlane podbięgnięcia krwawe, w jamie samego worka około 200 ml krwi pomieszanej ze skrzepami. Serce posiadało wymiary w części komorowej 9X9X4,5 cm, tętnica główna ponad zastawkami obwód 7,5 cm. W jej ścianie stwierdzono od przodu drobne, 1 mm długie, szczelinowate przędz1lira wien ie, od strony światła naczynie gładkie, od strony przydanki przykryte częściowo przez trzyimajjący się jednego brzegu a oderwany od drugiego twardawy, brązowo-czerwonawy, maleńki skrzep. Uszkodzenie znajdowało się około 2,5 cm ponad zastawkami tętnicy głównej, a w.ięc w części objętej przez worek osierdziowy. Prelegent tłumaczy przypadek w ten sposób, że z powodu drobnych rozmiarów uszkodzenia ściany tętnicy głównej nastąpiło zatrzymanie krwawienia przez wytworzenie skrzepu zamykającego uszkodzenie od strony przydaniu. Odłamek uszkadzający musiał być tak mały, że został po wpadnięciu do światła tętnicy porwany prądem krwi i nie przebił ściany w drugim miejscu ani w niej nie utkwił. Stwierdzone rentgenologicznie rozszerzenie sylwetki serca nie da się wytłumaczyć zwiększeniem samego serca, które, jak to stwierdzono przy sekcji, nie było powiększone, lecz pierwotnym wylewem krwawym po zranieniu do jamy worka osierdziowego. W czasie wysiłku podczas opuszczenia oddz:ału nastąpiło ponowne otwarcie uszkodzenia ściany tętnicy głównej i wtórny krwotok do worka osierdziowego, wywołujący jego tamponadę i zatrzymane akcji serca. Przypadków tego rodząiu opisano w piśmiennictwie naukowym stosunkowo niewiele a dowodzą one. że nawet po uszkodzeniu tak dużego maczynia, jakim jest tętnica główna zeiście śnrertelne nie musi nastąp'ć w tak krótkim czasie, jak się to ogó!n;e zwykło przyimować. 31 Mjr dr F r y d m a n.t. i kot. lek. K r o t k i e w- s k i S. omówili dzinłalnosó oddziałów wewnelrzmich w 1. roku po odrodzeniu Okrenowerjo Szniłnla W. P. w Krakowie, dochodząc na podstawie analizy liczbowych danych do następujących wniosków: ul Formnilnośdi administracyjne przedłużają wyraźnie pobyt chorych w szpitalu wojskowym. 1>) Dość znaczny odsetek wśród chorych na oddziałach wewnętrznych szpitala stanowili ludzie, którzy w normalnych warunkach w ogóle nie byliby wcieleni do szeregów woiska, jednakże w czasie trwania działań wolennych ukrywali swoie cierpienia ze wtzgledów patriotycznych i dopiero późniei lekarze jednostek wojskowych mogli ich skierować do szpitala. c) Zwraca uwia,gę znaczna ilość chorych na gruźlicę pluć, co się tłumaczy niepomyślnymi warunkami życia w czasie wojny (okupacda, obozy, przebywanie w miejscowościach o ciężkhn klimacie, niedożywianie). d) Gndny podkreślenia jest fakt, że w pomyślnych pod względem ilości odżywiania warunkach wojskowych odnowiły się cierpienia przewodu pokarmowego, które przestały dokuczać dotkniętym nimi osobom w obozach i więzieniach. IV' dyskusji zabrali głos kol. Lukas ze wlicz E., Walczyński J. i B e 1 e c. Komendant Szpitala Dr Swiętnicki ppłk. PRZEGLĄD PIŚMIENNICTW A CZASOPISMA KRAJOWE: POLSKI TYGODNIK LEKARSKI, Nr. 52, J. Penson: Cechy kliniczne ep;demii duru plamistego w latach 1940 i 1941/42 w Warszawie (dok.) T. K. Nowakowski: W sprawie notatki klinicznej dr Bolesławy Ramotowskiei-Wrońskiej p. t. Skaza wysiękowa a regularność i częstość odżywiania niemowląt". J. Moszkowska: W sprawie artykułu dr M. Stelmasiaka p. t. Przyczynek do wad rozwojowych serca i płuc. POLSKI TYGODNIK LEKARSKI, Nr J. Grott: Zasady rozpoznawania i leczenia cukrzycy. J- Zeylaind: Metodologia naukowej pracy lekarskiej z uwzględnieniem statystyki (dok.) M. St. Kowalski: Przypadek pęknięcia macicy w ciąży donoszonej przed rozpoczęciem porodu. W. Grzywo-Dąbrowski: W sprawie organizacji orzecznictwa sądowo-lekarskiego w Polsce. A. Doiwżenko: Znaczenie badania białka w diagnostyce płynu mózgowo-rdzeniowego (dok.) J. Feiner: Nowoczesne metody zwalczania chorób wenerycznych w krajach anglosaskich. L. Hirszfeld: Wrażenia z podróży do Stanów Zjednoczonych i Kanady (c. d.). POLSKI TYGODNIK LEKARSKI, Nr. 6, J. Kubioz: Nowe drogi badania wirusów ze szczególnym uwzględnieniem wirusa gośćca stawowego. Sprawozdanie tymczasowe. L. Hirszfeld: W sprawie wyzyskania orzeczeń grupowych w dochodzeniu ojcostwa. J. Grott: Zasady rozpoznawania i leczenia cukrzycy. Wykład klińczny (dok.). H. Brokman: Epidemia różyczki w Łodzi w II półroczu 1945 r. i I półroczu 1946 t. K. Noyszewska: Odmienne etiologiczne postacie zapalenia spojówek. J. Feiner: Nowoczesne metody zwalczania chorób wenerycznych w krajach anglo-saskich (c. d.). L. Hirszfeld: Wrażenia z podróży do St. Zjednoczonych i Kanady (c. d.). POLSKI TYGODNIK LEKARSKI, Nr. 7, W. F.i- Iński: Kryteria posocznicy i dalsze dociekania jej patogenezy. L. Flec.k i Z. Murezyńska: Nowy objaw zapalenia: zlppianie się krwinek białych w cytologicznie jednorodne grupy (leukergia). J. Kubicz: Nowe drogi badania wirusów ze szczególnym uwzględni eniem wirusa gośćca stawowego. Sprawozdanie tymczasowe (dok.). W. Strażewicz: Leki roślinne. J. Feiner: Nowoczesne metody zwalczania chorób wenerycznych w krajach anglo-saskich (dok.). L. Hirszfeld: Wrażenia z podróży do Stanów Zjednoczonych i Kanady (c. d.). DZIENNIK ZDROWIA, Nr. 19/ Rozporządzenia, okólniki1 i zarządzenia: W sprawie ogłaszania Zapotrzebowań szpitali na sprzęt lekarski i urządzenia szpita ln e. W sprawie Komisji Lekarskich dla funkcjonariuszów państwowych. W sprawie likwidacji zaległych i bieżących należności szpitalnych za leczenie chorych. W sprawie przedstawienia wniosków w sprawach osobowych. W sprawie zarządzeń Min. Przemysłu dotyczących opieki nad dzieckiem. W sprawie rozdziału mleka, w sprawie zakontraktowania referenta do spraw żywnościowych. W sprawie rewindykacji należnych szpite.lom publicznym kosztów leczenia obcokrajowców. - Sprawy ogólrio-adiministracyjne: W sprawie obaw ązku prowadzenia ksiąg przez płatników podatku obrotowego. W sprawie przeniesienia Centrali Narodowego Banku Polskiego. Komunikaty. Zmiany personalne w Zarządzie Centr. Min. Zdrowia w Urzędach i Zakładach mu podległych. Katalog Głównej Biblioteki Lekarskiej. W SŁUŻBIE ZDROWIA. Nr W. Chodźko: Współpraca urzędów w dziedzinie zwalczart a ostrych chorób zakaźnych (dok.). Wt. Szenajch: O ideologii instytucji leczniczej. J. Jakóbkiewicz: Walka z grożą

40 cym wyludnieniem w Europie (dok.). W. Borkowski: Rola propagandy w walce sipolecznej z chorobami wenerycznymi. M. Zierski: Problemy zwalczania gruźlicy na wsi. PRZEGLĄD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH. Z A. Krygier: Dzisiaj i przed laty dwudziestu. K. Secomski: Plan narodowy a ubezpieczenie społeczne. M. Mamrotoiwa: Zadania ubezpieczeń społecznych w nowym ustroju. St. Garlicki: Moc obowiązująca aktów prawnych komisarza niemieckiego ZUS. NOWINY LEKARSKIE. Z J. Koman: Wspomnienie pośmiertne Dr Franciszek Raszeja. J. Dryjski: Zagadnienie sączkowania jamy brzusznej po operacjach na drogach żółciowych. E. Gorzkowski: Współpraca wojska w zwalczaniu gruźł cy płuc. H. Szukiewiczówna: Rys dziejów podręcznikowej literatury anatomicznej w Polsce. WIADOMOŚCI STATYSTYCZNE. Z WIADOMOŚCI STATYSTYCZNE. Z WIADOMOŚCI STATYSTYCZNE. Z PRZEGLĄD HODOWLANY. Nr PRZEGLĄD HODOWLANY. Nr WIADOMOŚCI STATYSTYCZNE. Z WIADOMOŚCI STATYSTYCZNE. Z WIADOMOŚCI STATYSTYCZNE. Z WIADOMOŚCI STATYSTYCZNE. Z CZASOPISMA ZAGRANICZNE: Choroba Reitera (ref. wg Br. M. J. 1946, 4483, s ), Od 1916 r., kiedy R e i t e r po raz pierwszy opisał to cierpienie znajdujemy w piśmiennictwie około 300 przypadków. Zasadnicze objawy: coniunctiuitis, arthritis i urethritis. Prawie wszystkie przypadki opisano u mężczyzn (zwykle młodych). Związek cierpienia z czerwonką bakteryjną nie jest stwierdzony bezapelacyjnie. Coniunctil)itis może być ropna względnie śluzowo-ropna, często dwustronna, nieraz światłowstręt i łzawienie; spotyka się także zapalenie białkówki, tęczówki i rogówki. Zapalenie cewki moczowej jest ropne, aje częstość oddawania moczu i dysuria są mniejsze, niż można by się spodziewać; zdarza się i krwiomocz.. Zapalenie obejmuje przeważnie większe sławy, przechodząc z jednego na drugi podobnie do ostrego gośćca stawowego. Często występuje hydrarthrosis. Zwykle jest nieco podniesona ciepłota ciała. Często występuje wysypka, rozpoczynająca się jako pęcherzyki, które pękają, zostawiając owrzodzenia, a te pozostawiają po sobie blizny. Często cierpieniu towarzyszy powiększenie gruczołów Chłonnych, umiarkowane zwiększenie obojętnochłonnych białych krwinek i przyśpieszenie OB. Niezawsze występują wszystkie objawy, toteż należy różnicować z ostrym gośćcem, dną, o. nieżytem spojówek, zapaleniem stercza, żołędzi, zapaleniem rogówki, zapaleniem tęczówki, niespecyficznym zapaleniem cewki moczowej i zapaleniem stawów. Przyczyną cierpienia nie są ani krętki ani gonokoki; obecnie przypuszcza się, że jest nią zarazek przesączalny, nie jest też wykluczona alergia. Leczenie jest przeważnie objawowe; pomagają też sulfamidy i preparaty arszenikowe oraz zastrzyki preparatów białkowych,/ wreszcie przegrzewanie. Cierpienie przypuszczalnie jest częstsze, niż się sądzi. J. Frydman H. SIMON O słuchiw anie serca (Schw. m. W. 1946, s ). Dla uzyskania pewnych wyników za pomocą osłuchiwania serca, należy je przeprowadzić skrupulatnie i według określonego planu: 1) na koniuszku, 2) nad t. płucną. 3) na t. główną, 4) na 2. punktem osłuchiwialniia t. głównej, 5) nad zastawką trójdzielną ( 5. punkt ), 6) w lewej przedniej 1. paichowej, 7) między łopatkami. Osłuchiwać należy w pozycji stojącej, leżącej, ewentualnie także siedzącej i co jest szczególnie ważne w przechyleniu ku przodowi oraz w ułożeniu na lewym boku. Powinno się też osłuchiwać serce po dokonanym wysiłku, a także po wdychiwaniu kilku kropli azotynu amylowego. Ważne jest powtarzanie osłuchiwania w różnych dniach. Brak osłuchowych zmian nie jest bezwzględnym dowodem zdrowia; z drugiej strony nawet u zdroj wych przy osłucthiwaniu w okresie wydechu można stwierdzić rozszczepienie II tonu. Osłuchiwanie serca pozwala stwierdzić 1) zmiany tętna i 2) skurcze dodatkowe, które mogą pozostać niezauważone przy badaniu tętna. Zmienność siły I tonu, ewentualnie jego rozszczepienie pozwoli odróżnić skurcze dodatkowe komorowe od przedsionkowych. Istnieją też zjawiska osłuchowe przy zaburzeniach przewodnictwa, w przebiegu chorób zakaźnych, w okresie ozdrowieńczym. Wysłuchiwanie wykaże także ustępowanie zaakcentowania II tonu tętn. płucnej przy postępowaniu niewydolności, znikanie szmerów serca przy powstawaniu migotania przedsionków itd. Warto notować za każdym razem graficznie wynik osłuchiwania serca tak, jak to robią ftizjolodzy w odniesieniu do płuc. Aczkolwiek dane fonograficzne nie mają takiego znaczenia, jak elektrokardiograficzne, i można się obejść bez nich w praktyce, to jednak pozwalają one na głębsze wejrzenie w pewne dotąd niejasne sprawy zaburzeń serca. ( Na I ton składają się: A) składnik mięśniowy: 1) napięcie komór; 2) skurcz poszczególnych układów mięśni a) warstwy okrężnej, b)podłużnej, c) koniuszkowej, d) poprzecznej i e) mięśniówki pierścieni zastawkowych, które to warstwy w warunkach patologicznych, jak wynika z doświadczeń L e w.i s a, kurczą się niejednocześnie. B) składnik zastawkowy: 1) napięcie; 2) zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych. C) składnik naczyniowy: 1) rozciągnięcie zastawek tętn. głównej i płucnej; 2) drgania wskutek dopływu krwi do naczyń; 3) drgania ścian dużych nlaczyń; 4) ilość i własności krwi. D) Składnik uszka serca. E) Drgania w naczyniach wieńcowych. F) Drgania śródpiersia, które np. w gruźlicy gruczołów chłonnych okołooskrzelowych u dzieci mogą być przyczyną szmeru skurczowego u dzieci, a czasem rytmu cwałowego. G) Składnik nerwowy. Przy tak różnorodnych składnikach łatwo o zaburzenia, które może wykryć tylko dokładna anamneza. Pochodzenie II tonu usiłują wyjaśnić 4 teorie: 1) napięcie,i zamknięcie zastawek, 2) rozciągnięcie komór, 3) skurcz przedsionków, 4) ruichy serca wewnątrz osierdzia. Szereg autorów słyszało III ton u 95% dzieci w wieku dio 14 lat; inni w 57% u ludzi młodych do 25 lat w wagotonii, niedokrewności, neurastenii i w okresie ozdrowieńczym. Większość autorów uzależnia jego powstanie od szybkiego przypływu krwi z przedsionka pod wpływem własnego ciężaru do komory, co powoduje drgania ścian komory. W końcu następuje skurcz przedsionka, dający ton przedsionkowy, normalnie zlewający się z I tonem, od którego trudno go oddzielić (próby w tym kierunku są czynione poprzez przełyk). Rytm cwałowy słyszymy w warunkach chorobowych: w zastoinie, w uszkodzeniu sierdzia, w utracie sprężystości ścian komór, w złośliwej miażdżycy nerek z nadciśnieniem, aile nieraz i u zdrowych. Odróżniamy cwał protodiastoliczny, gdy słyszymy III ton oraz cwał przedskurczowy, gdy słyszymy ton przedsionkowy. Dokładne odróżnienie nie jest łatwe ani też konieczne. Dla oceny znaczenia rytmu cwałowego należy liczyć się z ogólnym stanem chorego, albowiem może on się cofnąć nawet u chorych nerkowych, gdz'e uchodzi za najniebezpieczniejszy. Według Fr. Mullera rytm cwałowy jest patologiczny tylko wtedy, jeśli akcent przypada na II (nie zaś na III) ton. Spostrzegał on ten ryitim w chorobie Basedowa, w wolu,i w durach. Możliwe są przejścia rozszczepienia tonu w rytm cwałowy x odwrotnie. Wskazuje to na to, że decylu* me sam rytlm, tylko ogólny stian chorego. Należy być Wlenia"5! w, Jeg<?.ocenie F*1' występuje w okresie zdrowienia po chorobie zakaźnej,w przebiegu błonilcy, nie-

41 dokrewności, chorobie Basedowa lub jeśli w wywiadzie stwierdzono o. gościec stawowy. Rozszczepienie I tonu znajdujemy w zaburzeniach przewodnictwa i wstaciznych impulsach rytmu węzłowego, które wykryje Ekg. Co do znaczenia zwężania lewego ujścia żylnego, zdania są podzielone. H u c h a r d np. uważa każdy rytm trójłaktowy za dowód zwężenia lewego ujścia żylnego. Jeśli chodzi o cwał skurczowy, tj. o dodatkowy ton między II a I tonem, rzadko udawało się jego fonokardiograficzne oznaczenie. Zazwyczaj chodzi o rozszczepienie I tonu, zależne od drgań śródpiersia i niema znaczenia nawet wtedy, gdy jest związane z chorobą serca. Brak jakichkolwiek podstaw dla odróżnienia szmerów czynnościowych od organicznych; ani dharakter, ani trwałość, ani wywiad czy rozszerzenie serca nie daje punktu oparcia. Często imówiniy o nerwicy" czy zmianach czynnościowych", jeśli chory podaje skargi, nasze zaś niedokładne metody nie mogą wykryć ich podłoża. Zasadą powinno być: każdy objaw stwierdzony przy osłuchiwaniu jest ważną wskazówką rozpoznawczą, którą należy uwzględnić w ramalch ogólnego obrazu cierpienia. J. Frydman W wypadku pierwotnej agranulocytozy, która kilkakrotnie dawała nawroty, uzyskano dobre wyniki przez zastosowanie w ciągu 3 dni kroplówki domięśniowej z 40 ml nukleotydu pentozy w 540 ml roztworu fizj. soli dziennie; kroplówkę uregulowano w ten sposób, by w ciągu minuty dopływało 10 kropli. Po 3 dn,iłach zaczęto podawać nukleotyd pentozy w zastrzykach, a to w ciągu 3 dni 2 Tazy dziennie po 10 ml, następne 3 dni 2 razy dziennie po 5 ml, wreszcie 3 dni 1 raz dziennie po 5 ml. W ciągu następnych 10 miesięcy chory otrzymywał codziennie 4 8 g Natr. nucleinici. Obraz krwi był normalny. Autorzy jednak wyrażają wątpliwość, czy wyleczenie w itym wypadku zależało od stosowania nukleotydu pentozy, gdyż niema pewności, które lekarstwo pomaga w agranulocytozie. Obecnie z najlepszymi wynikami stosuje się pirydoksynę dożylnie w ilości mg dziennie. Dla zwalczania posocznicy, która jest właściwą przyczyną śmierci w przypadkach agranulocytozy, wskazane jest podawanie penicyliny. (ref. Br. M. J. 1946, 4484, 905). I. M. LIBRACH i R. G. CRONIN Brith. M. J. 1946, 4484, 897. Chora otrzymywała z powodu miernej tyreotoksykozy w ciągu 18 dni po 0,6 g metyltiouracylu dziennie, następnie w ciągu 7 dni po 0,4 g tego lekarstwa dziennie. Zjawiły się objawy agranulocytozy. Przerwano natychmiast podawanie tiouracylu i zastosowano penicylinę w ilości jedn. co 3 godziny w ciągu 10 dni. Nastąpiło wyleczenie. (A. J. Thomas. Br. M. J. 1946, 4484, 899), W. Hadorn i K. Beer (Schw. m. Woch. 1946, 43, 1104) polecają stosowanie w nadtarczyczności a szczególnie w prawdziwej chorobie Basedowa Thiomidil Wander (niethylthiouracil) w dawkach, poczynając od 0,25 0,375 dziennie; po uzyskaniu dobrego wyniku dla jego utrzymania wystarcza nieraz 1 tabl. = 0,025 co drugi dzień. W. Kaufmann (Schw. m. Woch. 1946, 43, s. 1111) w nadciśnieniu stosuje dożylne wlewania acetylcholiny Roche". Dawki pojedyńcze, jak i suma ich, powinny być indywidualizowane. Na próbę podaje się początkowo najwyżej 0,1 acetylcholiny dwukrotnie w ciągu 3 dni. Leczenie stosuje się dotąd, aż ciśnienie krwi osiągnie wysokość normalną względnie aż przestanie wywierać wpływ. W leczeniu niedokrewnośici żelazem stosujemy: Rp Ferr. citric. (lub lact c) 2,0 + Acid. tartaric. Natr. bicarbon. aa. 15,0 Tct. Citri głt. X + Sacchar. 30,0 lub Rp. Ferr. chlorat. sicc. 6,0 + Sacharosae 60,0 + Ac. hydrochlor. conc. 0,1 + Aq. destill. ad. 100,0 S. 1 łyż, kaw. na 250 g wody. (ref. wg Schw. m. W. 1946, 43, s. 1118), H. CA.DOTSGH W przypadku ciężkiej aigranulocytozy poohodzen!a migdałkowego z objawami posocznicy szybki wynik leczniczy uzyskano, podając obok penicyliny 4 razy dziennie po 2 tabl. a 0,02 Benadon-Roche (= chlorowodorek pirydoksyny czyli wit. Be). (Schw. m. W. 1946, 50, 1279). Dla powstrzymania rozwoju zwykłego przeziębienia R. J. Stralton proponuje przyjmować co 2 godz. po łyż. herb. mieszanki z 2,0 Kai. ciltric. oraz 24,0 Aq. Chloroform (*/* mdcy). Ważne: rozpocząć leczenie jak najwcześniej. (ref. Schw. m. Woch. 1946, 50, s. 1293) W chorobie wrzodowej, zwłaszcza wrzodzie ria krzywiźnie małej żołądka należy spróbować doustnego znieczulenia żołądka. Rp Novoca;ni 2,5 5,0 Glycerini 30,0 Aq. ad 300,0 Z tego chory bierze 2 łyż. stół. na 200 g wody. Popijać na czczo ranlo co 10 min. jeden łyk (t. j. 7 łyków w ciągu godziny). Śniadanie spożyć w t/2 godz. po ostatnim łyku. W razie bólów należy P/t godz. przed kolacją powtórzyć tę dawkę. Poleca się przeprowadzać takie leczenie najmniej w ciągu 10, średnio 14 dni. (M. Filippi Per. med., 1946, 756 (ref. Schw. m. W. 1946, 50, 1294). V. J. Vinci i inni widzieli doskonałe wyniki po stosowaniu w chorobie wrzodowej pokarmu obfitego w białko w ilości nie mniej 4000 kal., podawanego w cogodzinnych porcjach leżącemu choremu. Podawano 230 g Amiigenu ( = kazeina, której trawienie napoczęto zapomocą trzustki świńskiej, 230 g dex!tromaltu, 820 cm3 wody, 680 cm3 mleka, 2 dl śmietanki, 90 g przecieranej kaszy, 2 jaja na miękko, dodatek witamin, zwłaszcza wit. C. Krwawienie nie jest przeciwwskazaniem. Przy ciężkim krwawieniu - przetaczanie krwi oraz stosowanie powyższej diety dla przygotowania do zabiegu operacyjnego. (Connect. St. med. J. 1946, 10, 281 ref. Schw. m. W, 1946, 51, 1316). Często alkaloza w dychawicy oskrzelowej upośledza działanie spazmolitycznych leków. Zwalczać ją należy, podając kwas fosforowy, Phosphohorm iłp. w dużych dawkach. Przy dodatnim objawie Piirqueta nieraz doskonale wpływa powtarzanie wśródskórnej tuberkulinizacji na coraz szerszym polu wg Bouveyrona. (A. Epstein, Praxjls, 1946, 37 ref. Schw. m. W. 1946, 51, 1316). Syntetyczna penicylina (The Lancet. Annotations. 16 November No 6429) W Ameryce została wyprodukowana syntetyczna penicylina G (I). Odkryciu temu, jak narazie, nie należy przypasywać zbyt wielkiej wagi, ponieważ możność produkcji syntetycznej penicyliny jest małą. W czasie wojny w laboratoriach w Oxfordzie i w laboratorium Mercka w New Yersey w U. S. A. równocześnie otrzymywano w małych ilościach penicylinę G (II i I). W czasie wojny produkcję tej syntetycznej penicyliny utrzymywano w tajemnicy ze zrozumiałych względów, lecz obecnie wkrótce ma się ukazać łączna monografia na ten temat. Pracownicy Uniwersytetu w Cornell uzyskiwali syntetyczną penicylinę o wysokim stopniu czystości. Du Vigneaud i pracownicy wydziału biochemicznego Uniwersytetu Cornell opublikowali otrzymywanie syntetycznej penicyliny za pomocą działania na siebie związków chemicznych, a mianowicie d penicylino-amino-

42 wych i 2. benzyl - 4 methosymathylen 5 (4) oxasolo-n. Jak narazić uzyskanie syntetycznej penicyliny, która byłaby tanią, należy uważać jeszcze za kwestię przyszłości, tak samo zdaje się nieprawdopodobne, aby można było narazie znaleźć sposób podwyższenia produkcji syntetycznej penicyliny. Odkrycia amerykańskich i brytyjskich chemików w sprawie produkcji syntetycznej penicyliny mogą doprowadzić do ciekawych i genialnych odkryć, albowiem może się okazać, że penicylina syntetyczna ma inne własności, niż penicylina naturalna. Dr T. Koniar Heparyna w zakaźnym zapaleniu w sierdzia Lancet, 1946 r., nr 6424, s Postępy leczenia penicyliną przesłoniły możliwości, które uzyskuje się zapomocą wprowadzonej w 1939 r. heparyny. Ta ostatnia bowiem w połączeniu z sulfamidami nie daje dużego wzrostu odsetka polepszenia stanu chorobowego; w połączeniu zaś z penicyliną nie widziano bezpośredniego działania synergicznego. Ostatnio (Ann. intern. Med. 1946, 24, 170) D a w s o n i Hunter doszli do wniosku, że istnieją tylko dwa wskazania do stosowania heparyny: dla zapobiegania 1) wstecznemu zatorowi i 2) zakrzepom przy dożylnym podawaniu penicyliny. To ostatnie wskazanie rzadko się spotyka, gdyż z jednej strony penicylinę stosuje się przeważnie domięśniowo, z drugiej coraz czystsze preparaty penicyliny zmniejszają ryzyko zatorów. L e V y i Mc K r i 11 radzą stosować heparynę tylko wtedy, jeżeli penicylina zawiodła. Dotyczy to zwłaszcza przypadków w stanie niewyrównanda, szczególnie z zajętymi zastawkami tętnicy głównej, z zatorami i w ogóle przypadków przewlekłych. Aczkolwiek wyniki sekcji zwłok nie dały dowodu, że anticoagulantia wpływają na przebieg takich przypadków, jednak należy wypróbować w nich i heparynę, bo i tak niewiele jest do stracenia. 1 K -4* i U. i Frydman O kresowość epidem ii influenzy Br. Med. J. 1946, 4475, s ; Lancet 1946, 6427, s Istnieje jakieś prawo okresowości, regulujące wybuchy epidemii influenzy. Do 1937 r. cierpienie to osiągało rozmiary epidemii w okresach 2 4-letnich, następnie zaś był wzrost śmiertelności w 1940 i 1943 r. Naogół epidemia zaczyna się w pierwszych tygodniach roku. Ostatnie badania amerykańskie uwzględniają istnienie dwóch serologicznie różnych rodzajów influenzy w zależności od zarazka przesączalnego typu A i B, z których pierwszy daje epidemie w okresach 2 3 lat, typ B zaś w okresach 4 6 lat. Jednakże nawet przy uwzględnieniu tych nowych danych nie udaje się dokładnie przepowiedzieć okresu wybuchu epidemii. Nie jest wykluczone istnienie jeszcze jednego typu I czy C, występującego z dłuższymi przerwami i odpowiedzialnego za takie pandemie, jak ta, która była w 1918 r. W liście do redakcji Lancelu A. G a r v i e wskazuje na swoje spostrzeżenia, że u ludzi dobrze odżywionych powstają na skutek tego pomyślne warunki do rozwoju drobnoustrojów, przebywających w drogach oddechowych i w ten sposób dochodzi do endogennego zakażenia, zwykłego przeziębienia. Z tych ludzi przechodzi na osłabionych zakażenie egzogenne w postaci influenzy. Czyli groźba epidemii istnieje tylko_ wtedy, jeżeli jest sporo ludzi, których warunki odżywiania są dobre. Tym tłumaczyłby się brak epidemii influenzy podczas ostatniej wojny, gdy wszędzie były wprowadzone znaczne ograniczenia żywności. /. Frydman WIADOMOŚCI BIEŻĄCE ZMARLI: Dr Antoni Pachoński zmiarł w Krakowie w wieku 66 lat. RÓŻNE: Dnia 12 marca br. odbyło się zwyczajne posiedzenie naukowe Krakowskiego Towarzystwa Lekarskiego z następującym porządkiem dz ennym: 1. Lek. Urbański: Obraz uszkodzenia mięśnia sercowego w następstwie porażenia p:orunem (pokaz). 2. Dr J. Japa: Mechanizm odnowy krwi w chorobie Addisona-Biermera (odczyt). Dnia 19 marca br. odbyło się zwyczajne posiedzenie naukowe Krakowskiego Towarzystwa Lekarskiego z następującym porządkiem dziennym: 1. Dr W. Laszczak: Leczenie zakrzepłego zapalenia żył (pokaz). 2. Doc. Dr J. Fenczyn: Przepalanie zrostów jako metoda uzupełniająca leczenie odmowę (odczyt). Dnia 26 marca br. odbyło się zwyczajne posiedzen e naukowe Krakowskiego Towarzystwa Lekarskiego z następującym porządkiem dziennym: 1. Prof. Dr J. Miodoński: O zespole trzeć ego migdałka (odczyt). 2. Dr F. Pochopień: Leczenie powracających ostrych zapaleń gardła u dzieci szczepionkami własnymi (odczyt). Walne Zebranie Z. Z. P. I. U. S. Oddział w Tarnowie Sekcja Lekarzy odbyło się dnia 16 lutego br Na zebraniu tym wybrano nowy Zarząd Sekcji w składzieprezes: Dr Michalski Roman wiceprezes: Dr Śmieszko Tadeusz sekretarz: Dr Zięba Karol skarbnik: Dr Romaniewski Józef. Na wniosek Dr Michalskiego który w referacie swym zobrazował straty ludności polskiej w czasie wojny, uchwalono poniższą rezolucję: Lekarze Ub. Sp. w Tarnowie, zebrani dnia 16. II. 1947, docen ając powagę sytuacji Narodu Polskiego na skutek wzrostu śmiertelności i spadku liczby urodzin oraz grożącego przez to niebezpieczeństwa depopulacji i biologicznej zagłady Narodu Polskiego, apelują do Z. U. S-u, do centralnych władz lekarskich, a przede wszystkim do ozynn ków państwowych o 1. ochronę kobiety ciężarnej tak pod względem prawnym, jak i materialnym, 2. wydatną opiekę nad matką i niemowlęciem, 3. opiekę nad dzieckiem przez materialne poparcie rodzin obarczonych licznym potomstwem w formie miesięcznego premiowania każdego urodzonego dziecka tak, aby posiadanie dziecka nie było ciężarem dla rodziny. Ta sprawa według naszego przekonania winna być załatwiona ustawowo na forum sejmu, jako mająca zabezpieczyć państwo przed depopulaicją. 4. energ czn,e prawne wystąpienie przeciwko tym wszystkim bez względu na pozycję społeczną którzy ipowodują i przyczyniają się do usuwania ciąży. 5. stworzenie bezpłatnych poradni, lecznic dla kobiet, które nie mogą zajść w ciążę. Zapobieżenie niebezpiecznej depopulacji, a zwiększenie siły. i prężności biolog,.cznej Narodu Polskiego jest jednym z najważniejszych za dlań całego społeczeństwa polskiego i polskiego świata lekarskiego, a przede wszystkim czynników rządowych przy współpracy ze społeczeństwem. Nie może istnieć Polska bez Polaków. Jest na terenie miasta Tarnowa opuszczony budynek szpitalny, powojskowy, ulegający z dnia na dzień pustoszeniu i ruinie, a w którym to budynku można by umieścić szpital dla dzieci i stację poradni dla matki i dziecka. Szpital dla dzieci -obecnie mieści się w starych, drewnianych barakach powoijskowych z 1915 r., najmniej odpowiednich do tego celu. Apelujemy do Władz Centralnych i Miejskich, do Z. U. S-u o zainteresowanie się i urzą. dzenie w harmonijnej współpracy ze społeczeństwem tak potrzehnej instytucji dla zdrowia dz eci robotników i ubogich mieszczan oraz ludu wiejskiego. Sanitas populi suprema lex esto. A oto straty ludności polskiej podczas woijny. Ogólne straty w ludności obywateli polskich wyniosły 6 miliomów 28 tys., w tej liczbie -około 3 miliony samych Polaków. Dochodzi nadto rzesza inwalidów wojennych w 1'czbie 540 tys. i 1 milion 140 tys. chorych na gruźlicę. Ubytek w ubiegłym roku wyniósł 150 tys. ludzi. Te cyfry mówią same za siebie. REDAKCJA OTRZYMAŁA: Dr med. T. R a f i ń s k i: Hi-gena niemowląt. Poznań Inst. Naukowo-Wyd. Ruchu Ludowego Polska".

43 PAŃSTWOWY ZAKŁAD HIGIENY ZAKŁADY WYTWÓRCZE: CZĘSTOCHOWA, ul. Wilsona 6/8, Tel KRAKÓW, ul. Czysta 18, Konto PKO IV-4OO0, Tel LUBLIN, ul. Hipoteczna 4 i WOLA SŁAW IŃSKA W ARSZAW A, ul. Chocimska 24, PKO CENTRALNE BIURO SPRZEDAŻY: WARSZAWA, CHOCIMSKA 24, TEL Surowica Błonicza Surowica Tężcowa Szczepionka durowa mieszana (T. A. B ) Szczepionka Czerwonkowa mięszanu Szczepionka przeciw wściekliźnie Szczepionka przeciw durowi osutkowemu Izoaglutynina P Z H do oznaczania Snip krwi Piiuitrol p z H wyciąg z tylnego płata przysadki mózgowej DRZYMAŁY 24 BISMOSAL O p a k. 20 ml, 30 ml, 100 ml Poleca PP. Lekarzom nowy preparat Bismułum subsalicylicum w zawiesinie olejowej 1 cm3 zawiera 0,05 bizmutu metalicznego. Stosowany w leczeniu kiły oraz przy innych wskazaniach terapii bizmutowej. U w aga: P r e p a r a t w ypróbow any n a O ddziale K liniki Chorób S k ó rn y ch U. P. I N T R A K T A P. Z. B. F. DRWALEW oparte na zlotach z własnych selekcjonowanych plantacji mianowane w-g najnowszych m etod biologicznych w zakładach naukowych wyższych uczelni pewne I zawsze jednakowe co do siły działania sprzedaż w aptekach i hurtowniach PAŃSTWOWE ZAKŁADY B IO L O G I CZ N O-F A R M A C E UTY CZ NE Zamówienia kierować: D R W A L E W poczta i stacja kolejowa CHYNÓW. Telefon Grójec 52

44 To znak doskonałych środków leczniczych To znak doskonałych środków leczniczych CARBON ERBE Złożone tabletki węglowe. Zaburzenia w trawieniu żołądkowym i jelitowym, nieżyty i nadkwasota żoładka, wszelkie procesy fermentacyjne. {Skabinoderma Dobrze wchłanialna maść przeciw świerzbowi Haematogen L e k w z m a c n a j q c y. Wpływa dodatnio na ustrój nerwowy E R B E " S p. z 0.0. POZNAŃ, UL. TOWAROWA Nr 22 LECZNICA ZWIĄZKOWA W KRAKOWIE uf. Garncarska 11, teł i wznowiła przyjmowanie chorych z wyjątkiem zakaźnych i umysłowych POKOJE WSPÓLNE I SEPARATKI TREŚĆ: sdoc. Dr W. K u r y t o w i c z i Dr St. S 1op e k: Stęr.epitiOimycyna i jej własności, sir Dr St. Ś I o p e k: O nowym składniku antygenowym krwinek czerwonych człowieka (czynnik Rh), jego 'własnościach, i znaczeniu, str Prof. Dr J. K o w a lczyko w a: Z pogranicza spraw zapalnych i nowotworowych, str. 236., Dr Fr. Pochopień: Leczenie powracających ostrych zapaleń gardła u dzieci szczepionkami własnymi, str ; Dr M. Kędra: Przypadek pęknięcia śledziony o rzadkiej etiologii i niezwykłyiri przebiegu klinicznym, str. 245, Dr T. Nowak: Lymphangioma colłii et linguae u niemowlęcia, str Protokoły Krak. T-wa Lek., str Protokoły posiedzeń naukowych lekarzy wojskowych w Szpitalu Okręgowym w Krakowie, str Przegląd piśmiennictwa, str Wiadomości bieżące, sir D ru k a rn ia N r 3 Sipólktizietoi Wydawniciziaj W iedza" K raków, Orzeszkow ej 7. Telefon M 19914