... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

Transkrypt

1 Załącznik do Regulaminu dofinansowania kosztów usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kazanów... miejscowość, data dane rejestracyjne (wypełnia Gmina} WNIOSEK osoby fizycznej o udzielenie dofinansowania na odbiór, transport i unieszkodliwianie zdemontowanych wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kazanów Imię i nazwisko wnioskodawcy:.... Adres zamieszkania:.... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:... Nr ewidencyjny ww. działki:... Ilość zdemontowanych płyt azbestowo-cementowych (w tonach, kg lub m 2 ):... Rodzaj płyt azbestowo-cementowych: eternit falisty/płyty karo/inny 1 : Oświadczam, że jestem osobą fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej na ww. nieruchomości. 2. Oświadczam, że odpady zawierające azbest zostały wytworzone na terenie Gminy Kazanów. 3. Oświadczam, że zobowiązuję się umożliwić odbiór odpadów zawierających azbest przez firmę wskazaną przez dotującego w ustalonym terminie. 4. Oświadczam, że dotacja, o udzielenie której się ubiegam, stanowi/nie stanowi 1 pomoc publiczną lub pomoc de minimis, o której mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, póz. 404 ze zm.). 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb realizacji przedmiotowego zadania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, póz. 926 ze zm.). 1 Wymienić właściwe

2 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku o dofinansowanie nie stanowi podstawy do kierowania roszczeń o przyznanie dotacji. 7. Gmina Kazanów zastrzega sobie prawo odstąpienia od realizacji zadania w przypadku nieotrzymania dofinansowania z WFOŚiGW w Warszawie. 8. Oświadczam, że zapoznałam/em się z warunkami Regulaminu dofinansowania kosztów usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kazanów... (czytelny podpis wnioskodawcy) Do wniosku dołączam: 1. Oświadczenie - załącznik nr l 2. Informacja o wyrobach zawierających azbest, według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U nr 8 póz. 31) 3. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości.

3 .. miejscowość, data Załącznik nr l.. imię i nazwisko... adres Oświadczenie Oświadczam, że chcę uczestniczyć w Programie Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie dotyczącym działań z zakresu usuwania i unieszkodliwiania azbestu na terenie województwa mazowieckiego. Przy zdejmowaniu i przechowywaniu pokrycia dachowego do czasy odebrania go przez przedsiębiorcę wskazanego przez Gminę Kazanów, dochowano najwyżej staranności w szczególności przestrzegając wymagań w zakresie ochrony środowiska oraz określonych w przepisach rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U nr 71 póz. 649). Oświadczam, że płyty azbestowo - cementowe są przechowywane na terenie mojej nieruchomości położonej w... z zastosowaniem osłon zabezpieczających tj. zabezpieczone czarną folią, są umieszczone na paletach i oznakowane tablicami informacyjnymi Uwaga! Zagrożenie azbestem "... podpis

4 INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres: Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: 3. Rodzaj zabudowy: 3 4. Numer działki ewidencyjnej: 4 5. Numer obrębu ewidencyjnego: 4 6. Nazwa, rodzaj wyrobu: Ilość posiadanych wyrobów: Stopień pilności Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów: 8.. a) nazwa i numer dokumentu:... b) data ostatniej aktualizacji: Przewidywany termin usunięcia wyrobów Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia: 6.. data podpis 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rur)' i złącza azbestowo-cementowe, rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7) Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr l do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, póz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, póz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

5 KLAUZULA INFORMACYJNA Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Kazanów reprezentowana przez Wójta Gminy Kazanów (ul. Plac Partyzantów 28, Kazanów, telefon: ). 2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się pod adresem sekretariat@kazanow.pl. 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu utylizacji i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest. 4. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest Ustawa z 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U z 2013 r., poz. 21). 6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych - wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych... (czytelny podpis wnioskodawcy)