Przegląd metod laboratoryjnych stosowanych w diagnostyce inwazyjnych zakażeń grzybiczych

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2015; 51(2): Praca poglądowa Review Article Przegląd metod laboratoryjnych stosowanych w diagnostyce inwazyjnych zakażeń grzybiczych A review of laboratory methods for diagnosis of invasive fungal infections Beata Sulik-Tyszka 1, Marta Wróblewska 1,2,3 1 Zakład Mikrobiologii, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie 2 Zakład Mikrobiologii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny 3 Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie Streszczenie Uogólnione zakażenia grzybicze cechują się dużą śmiertelnością pacjentów i są rozpoznawane za życia chorego tylko w 20 30% przypadków. Obraz kliniczny tych schorzeń jest zwykle mało charakterystyczny i może przypominać objawy infekcji o etiologii wirusowej lub bakteryjnej. Do najczęstszych objawów klinicznych inwazyjnych zakażeń grzybiczych należy gorączka, natomiast objawy ze strony zajętego narządu często nie są swoiste, toteż istotną rolę w potwierdzeniu etiologii grzybiczej tych infekcji i zastosowaniu skutecznej terapii przeciwgrzybiczej, często ratującej życie pacjenta, odgrywa wczesne wdrożenie diagnostyki laboratoryjnej i właściwa interpretacja wyników zastosowanych testów. Summary Systemic fungal infections are characterised by a high mortality rate of patients and are diagnosed before death in only 20 30% of cases. A clinical picture of these diseases is usually not characteristic and may resemble symptoms of a viral or bacterial infection. The most common clinical presentation of invasive fungal infections is fever, while symptoms of the affected internal organs are often nonspecific. Therefore, early implementation of laboratory diagnostic tests and proper interpretation of their results are crucial for confirmation of fungal etiology and administration of effective often life-saving antifungal therapy. Słowa kluczowe: Key words: inwazyjne zakażenia grzybicze, lekowrażliwość grzybów, PCR, rozpuszczalne antygeny, zaburzenia odporności antibiotic susceptibility of fungi, immunosuppression, invasive fungal infections, PCR, soluble antigens Wstęp Inwazyjne zakażenia grzybicze należą do typowych infekcji oportunistycznych. Wywoływane są zarówno przez grzyby drożdżopodobne, jak również pleśniowe. Zakażenia grzybami drożdżopodobnymi (obecnymi najczęściej na błonach śluzowych) są częściej endogenne, zaś grzybami pleśniowymi egzogenne (ze środowiska). Czynnikami predysponującymi do zakażeń grzybiczych jest neutropenia (<500 granulocytów/mm 3 ) oraz limfopenia, w tym głównie dotycząca limfocytów CD4+. Duże ryzyko układowej grzybicy występuje u chorych poddanych chemio i/ lub radioterapii, leczonych glikokortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi. Grupę ryzyka stanowią też chorzy z nabytym zespołem upośledzenia odporności i z wrodzonymi niedoborami układu odpornościowego. Skrajne grupy wiekowe (>60 r.ż. i noworodki) oraz osoby przewlekle niedożywione są również obarczone dużym ryzykiem rozwoju zakażeń grzybiczych. Pacjenci poddani zabiegom przeszczepienia allogenicznych komórek krwiotwórczych stanowią grupę chorych najwyższego ryzyka rozwoju grzybicy układowej. Uszkodzenie funkcjonowania i struktury narządów, a zwłaszcza skóry i błon śluzowych, jest kolejnym ważnym czynnikiem sprzyjającym zakażeniom grzybiczym. Jest to wynikiem zabiegów chirurgicznych, stosowania cewników centralnych, dializacyjnych, zabiegów w obrębie klatki piersiowej, jamy brzusznej. Do zakażeń grzybiczych usposabia niewydolność nerek, wątroby, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), a także uszkodzenie i zaburzenie funkcji narządów spowodowane cukrzycą. Czynnikami warunkującymi rozwój inwazyjnej grzybicy są m.in. ekspozycja na dany szczep grzyba, stopień jego wirulencji, dawka zakażająca, wcześniej przebyte zakażenie grzybicze. Układowe zakażenia wywoływane są najczęściej przez grzyby z rodzaju Candida i Aspergillus, jednak w ostatnich latach rośnie liczba inwazyjnych zakażeń wywołanych przez inne grzyby, zwłaszcza z rodzaju Fusarium, Trichosporon i Scedosporium [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Uogólnione zakażenia grzybicze cechują się dużą śmiertelnością pacjentów i są rozpoznawane za życia chorego tylko w 20 30% 147

2 przypadków. Objawy kliniczne grzybic układowych są zwykle nieswoiste, mało charakterystyczne (najczęściej gorączka) i mogą przypominać objawy infekcji o innej etiologii wirusowej lub bakteryjnej. Zakażenia grzybicze są szczególnie niebezpieczne dla chorych z zaburzeniami odporności, zwłaszcza onkohematologicznych, i to w tych grupach pacjentów badania mikologiczne są najczęściej wykonywane [1, 2, 3, 4]. W diagnostyce laboratoryjnej inwazyjnych zakażeń grzybiczych podobnie jak w przypadku infekcji bakteryjnych stosowane są badania mikroskopowe, metody hodowlane z identyfikacją i oznaczeniem lekowrażliwości wyizolowanego szczepu, metody serologiczne (wykrywanie zarówno antygenów, jak i przeciwciał) oraz metody molekularne. Próbki do badań mikologicznych należy pobrać z miejsca toczącego się zakażenia, uwzględniając objawy kliniczne pacjenta. Do badań mikologicznych pobierane są takie materiały, jak, płyny ustrojowe, plwocina, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL; bronchoalveolar lavage), aspiraty, płyn mózgowo-rdzeniowy, bioptaty, materiały śródoperacyjne, końcówki cewników naczyniowych lub mocz [5, 6, 7]. Zależność rodzaju pobieranego materiału diagnostycznego od postaci klinicznej grzybicy przedstawiono w tabeli 1. Należy podkreślić, iż w diagnostyce grzybic inwazyjnych obok badań mikologicznych szczególnie ważną rolę odgrywają badania obrazowe (np. rtg płuc, tomografia komputerowa) [4]. W aspergilozie płucnej dużo czulszą metodą diagnostyczną jest tomografia komputerowa, gdyż w 50% przypadków badanych chorych mimo prawidłowego obrazu radiologicznego klatki piersiowej, w tomografii komputerowej można uwidocznić zmiany miąższowe typowe dla zakażeń grzybiczych [5]. Badanie mikroskopowe Ocena mikroskopowa preparatów bezpośrednich ma szczególne znaczenie w diagnostyce mikologicznej, gdyż umożliwia szybkie stwierdzenie infekcji grzybiczej, a niekiedy nawet wstępną identyfikację czynnika etiologicznego zakażenia i tym samym pomoc w wyborze terapii przeciwgrzybiczej [1, 2, 7]. W wielu przypadkach technika ta pozwala też ocenić orientacyjnie ilość grzybów w badanych próbkach materiału klinicznego. Badanie mikroskopowe preparatu bezpośredniego jest też pomocne w interpretacji dodatniego wyniku hodowli, zwłaszcza w przypadku izolacji grzyba pleśniowego. Preparaty bezpośrednie można przygotować z wszystkich rodzajów próbek materiałów klinicznych z wyjątkiem kału. Preparaty z płynów ustrojowych wykonuje się zawsze z osadu uzyskanego po odwirowaniu próbki. Bardzo ważna jest właściwa objętość uzyskanej próbki klinicznej, odpowiedniej dla danego rodzaju i lokalizacji zakażenia [7]. W diagnostyce mikologicznej stosowane są następujące techniki: preparaty niebarwione, preparaty rozjaśnione wodorotlenkiem potasu (KOH) oraz preparaty barwione metodą Grama (wykrywanie drożdżaków), metodą immunofluorescencji bezpośredniej lub tuszem chińskim (w przypadku podejrzenia zakażenia Cryptococcus neoformans), a także barwienia histopatologiczne metodą PAS (ang. periodic acid-schiff), Gomoriego w modyfikacji Grocotta (ang. Grocott-Gomori methenamine-silver stain) lub Giemzy [4, 8]. Dodatni wynik mikroskopowego badania (mikologicznego i/lub histopatologicznego) materiału biopsyjnego jest pewnym dowodem na rozpoznanie zakażenia grzybiczego [2, 9, 10]. Diagnostyka grzybic z użyciem badań histopatologicznych omówiona jest szczegółowo w obszernej pracy poglądowej autorstwa Guarner i Brandt [11]. Hodowla i identyfikacja szczepów grzybów Hodowla i identyfikacja szczepu grzyba wyizolowanego z materiału klinicznego nadal stanowi tzw. złoty standard w diagnostyce grzybic inwazyjnych [7, 11]. Metoda ta pozwala na identyfikację wyhodowanego grzyba do gatunku i umożliwia ocenę lekowrażliwości danego szczepu. Podobnie jak w przypadku badania Tabela 1. Materiał diagnostyczny w zależności od postaci klinicznej grzybicy zakażenie przewodu pokarmowego przełyk wątroba, śledziona żołądek drogi żółciowe jama otrzewna grzybica układu oddechowego fungemia fungemia odcewnikowa grzybica ośrodkowego układu nerwowego grzybicze zapalenie zatok grzybicze zapalenie struktur wewnętrznych oka grzybica układu moczowego wycinek błony śluzowej bioptat tkanki sok żołądkowy, wycinek błony śluzowej żółć wysięk otrzewnowy plwocina popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe materiał pobrany przez szczoteczkowanie chronione oskrzeli bioptaty z cewnika naczyniowego końcówka cewnika naczyniowego płyn-mózgowo-rdzeniowy aspirat z zatok lub materiał pobrany endoskopowo próbka ciała szklistego mocz 148

3 Diagn Lab 2015; 51(2): mikroskopowego, czułość tej metody zależy od pobrania próbki właściwej dla danego rodzaju i lokalizacji zakażenia oraz o odpowiedniej objętości. Mikologiczne hodowle krwi są dodatnie w 50 70% przypadków (drożdżaki), i taki wynik wskazuje na inwazyjne zakażenie o tej etiologii. W przeciwieństwie do tego fungemia w przebiegu aspergilozy jest rzadko wykrywana [10, 11]. Wadą metod hodowlanych jest stosunkowo długi okres czasu potrzebny do uzyskania wzrostu i oceny morfologii kolonii, zwłaszcza w przypadku grzybów pleśniowych. Niestety, brak jest ujednoliconych kryteriów ilościowych, które pozwoliłby na odróżnienie kontaminacji lub kolonizacji od infekcji [2]. Uniwersalnym podłożem do hodowli grzybów jest agar Sabourauda. W hodowli grzybów zaleca się stosowanie szalek Petriego, ponieważ zapewniają one odpowiednią powierzchnię izolacyjną i łatwy dostęp do wyrosłych kolonii. Spodziewany czynnik etiologiczny zakażenia ma wpływ na dobór rodzaju podłoża hodowlanego (stałe, płynne, suplementowane antybiotykami, suplementowane lipidami) do izolacji grzybów z materiałów klinicznych, a także na czas i temperaturę inkubacji. Jeśli materiał został pobrany z miejsc pierwotnie niejałowych, należy zastosować podłoże Sabourauda z dodatkiem chloramfenikolu i gentamycyny w celu zahamowania wzrostu bakterii [4, 9]. Identyfikacji grzybów dokonuje się na podstawie cech morfologicznych wyglądu kolonii (awers, rewers), szybkości wzrostu, preferencji temperaturowych wzrostu, obecności zapachu, gutacji oraz cech biochemicznych [12]. Do wstępnej identyfikacji grzybów z rodzaju Candida dostępne są podłoża chromogenne, pozwalające wykryć aktywność enzymatyczną poszczególnych gatunków, co odzwierciedla się w różnym zabarwieniu kolonii rosnących na takim podłożu. Do identyfikacji grzybów drożdżopodobnych stosuje się testy biochemiczne, a obecnie również technikę MAL- DI-TOF-MS (matrix-assisted laser desorption/ionisation time-of-flight mass spectrometry) [13]. Otrzymane widma masowe MALDI-TOF są analizowane przez program i porównywane z widmami referencyjnymi przechowywanymi w bazie aparatu. Pozwala to na szybkie zidentyfikowanie (w ciągu kilku minut) czynnika etiologicznego infekcji, co ma szczególne znaczenie w diagnostyce inwazyjnych zakażeń grzybiczych u pacjentów z głębokimi zaburzeniami odporności [12, 13, 14]. Ocena lekowrażliwości wyizolowanych szczepów grzybów Ocena wrażliwości wyizolowanego szczepu na leki przeciwgrzybicze pozwala na dobór prawidłowej terapii [12]. Badanie wrażliwości na antymikotyki przeprowadza się za pomocą komercyjnych zestawów diagnostycznych lub pasków z gradientem stężeń leku przeciwgrzybiczego, umożliwiających ocenę wartości najmniejszego stężenia hamującego wzrost grzybów (MIC; minimal inhibitory concentration). Metoda rozcieńczeniowa uznawana za złoty standard w diagnostyce mikologicznej jest najbardziej wiarygodna i powtarzalna, jest jednak bardzo pracochłonna i kosztowna. Można stosować zarówno metodę probówkową, jak i płytkową, wykonując seryjne rozcieńczenia leku odpowiednio w podłożu płynnym lub stałym. Wartość MIC wyrażana jest liczbowo w mg/l lub µg/ml. Badania serologiczne Testy serologiczne służą do wykrywania rozpuszczalnych antygenów grzybiczych i/lub przeciwciał krążących w surowicy krwi lub w płynach ustrojowych (tab. 2) [4]. Odczyny serologiczne odgrywają jednak tylko pomocniczą rolę w wykrywaniu grzybic Tabela 2. Wybrane testy serologiczne stosowane w rutynowej diagnostyce grzybic inwazyjnych [2, 11, 16, 21, 22, 23] Antygen / przeciwciało Czynnik etiologiczny zakażenia Czułość Swoistość Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Trichosporon spp., Saccharomyces cerevisiae, Acremonium spp., Coccidioides 1,3-beta-D-glukan (BG) immitis, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii, % Pneumocystis jirovecii. (1 pg/ml) 44 98% Test nie wykrywa: Cryptococcus spp., Zygomycetes (rodzaj Absidia, Mucor, Rhizopus) oraz Blastomyces dermatitidis (forma drożdżakowa) mannan (Mn) 40 62% EIA (0,5 ng/ml) 98% mannan (Mn) 28% aglutynacja lateksowa Candida spp. (2,5 ng/ml) % przeciwciała antymannanowe (A-Mn) 53 62,5% 65 94% mannan (Mn) + przeciwciała antymannanowe (A-Mn) galaktomannan (GM) ELISA galaktomannan (GM) aglutynacja lateksowa glukuronoksylomannan (GXM) ELISA glukuronoksylomannan (GXM) aglutynacja lateksowa Aspergillus spp. Cryptococcus spp. 89,3 100% % 90 93% (< 1 ng/ml) 60 95% 80 90% (15 ng/ml) 40 90% 95,6 100% % 100% 95,7 99,8% 149

4 inwazyjnych, ponieważ istnieje podobieństwo antygenowe między bakteriami a grzybami, co może powodować wystąpienie wyników fałszywie dodatnich [5]. Z drugiej strony u osób z obniżoną odpornością organizm może nie wytworzyć wykrywalnej odpowiedzi immunologicznej, tak więc ujemny wynik odczynu serologicznego nie wyklucza inwazyjnego zakażenia grzybiczego. Należy podkreślić, iż antygeny krążące grzybów występują w płynach ustrojowych w małych ilościach i są szybko eliminowane, dlatego testy te nie powinny być wykonywane jednorazowo. Mannan Do wykrywania rozpuszczalnego antygenu mannanowego grzybów z rodzaju Candida w surowicy krwi stosuje się testy lateksowe i odczyny immunoenzymatyczne. Testy lateksowe umożliwiają szybkie uzyskanie wyniku, swoistość metody wynosi %, wielocukier mannan wykrywany jest w ilości 2,5 ng/ml. Dużo czulszy jest test immunoenzymatyczny, przy użyciu którego można wykryć mannan w ilości 0,5 ng/ml. Galaktomannan Do wykrywania antygenu krążącego grzybów z rodzaju Aspergillus galaktomannanu również stosuje się testy lateksowe i immunoenzymatyczne. Odczyn lateksowy wykrywa galaktomannan w ilości 15 ng/ml, natomiast test immunoenzymatyczny 1 ng/ ml, czułość tej metody jest więc zdecydowanie większa. Dostępny jest też test do wykrywania składnika ściany komórkowej grzybów ß-(1,3)-D-glukanu. Czułość (1 pg/ml) i swoistość tego testu jest wysoka. Glukuronoksylomannan Do wykrywania antygenu krążącego grzybów z rodzaju Cryptococcus glukuronoksylomannanu (GXM) stosuje się testy lateksowe i immunoenzymatyczne. Test lateksowy wykrywa glukuronoksylomannan w ilości 7,6 ng/ml. Odczyn immunoenzymatyczny charakteryzuje się więc dużo większą czułością, gdyż przy jego użyciu można wykryć 0,63 ng GXM/ml. Interpretacja wyników badań oznaczania antygenów grzybiczych Należy pamiętać, że wykonując te badania często uzyskuje się wyniki fałszywie dodatnie, np. w przypadku używania błon celulozowych w hemodializie, wacików z gazy podczas zabiegów operacyjnych lub leczenia pacjenta preparatami immunologicznymi (albuminy, globuliny). Wyniki fałszywie ujemne mogą być z kolei związane z obecnością w płynach ustrojowych enzymu glukanazy powodującego rozkład ß-(1,3)-D-glukanu, a także wskutek obecności przeciwciał przeciw galaktomannanowi [2]. Badania serologiczne pozwalają na monitorowanie przebiegu zakażenia grzybiczego. U chorych z udowodnioną kandydozą inwazyjną obecność mannanu stwierdzono tylko w 40% przypadków, a przeciwciał u 53% pacjentów. Przy wykryciu obu markerów czułość wynosi 80%, a swoistość 93%. Monitorowanie poziomu tych markerów może przyczynić się do potwierdzenia fungemii we wczesnym etapie. Obserwacja dynamiki wzrostu miana przeciwciał anty-mannanowych nie pozwala jednak na rozróżnienie pomiędzy inwazyjną a powierzchniową postacią kandydozy, a ujemny wynik na obecność przeciwciał anty-mannanowych nie wyklucza inwazyjnej kandydozy [12, 13]. Konieczne jest każdorazowo połączenie wyników tych testów z obrazem klinicznym i z wynikami innych badań przeprowadzonych u danego pacjenta. Badania molekularne Badania molekularne stosowane są do szybkiej diagnostyki zakażeń grzybiczych i polegają na wykryciu grzybiczego DNA w surowicy, płynach ustrojowych (otrzewnowym, opłucnowym, mózgowo-rdzeniowym, osierdziowym) i/lub w tkankach [13, 15]. Zaletą tych metod jest wysoka czułość i swoistość oraz możliwość wykonania oznaczeń ilościowych, wadą brak standaryzacji na poziomie izolacji DNA i możliwość kontaminacji próbki. Pojedynczy wynik PCR nie świadczy więc o zakażeniu grzybiczym wskazane jest powtórzenie badania. Należy podkreślić, iż nie zaleca się stosowania tej techniki w rutynowej diagnostyce mikologicznej, a jedynie jako metody uzupełniającej [3, 5, 16]. Obecnie trwają prace nad wdrożeniem w mikologii klinicznej nowych metod diagnostycznych opartych na badaniach molekularnych [13, 17]. Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR; polymerase chain reaction) polega na powielaniu (amplifikacji) selektywnego odcinka materiału genetycznego DNA lub RNA przy użyciu enzymu polimerazy. W metodzie PCR mogą być stosowane startery o sekwencji charakterystycznej dla danego rodzaju lub gatunku drobnoustroju [18]. Powielona próbka zawiera taką ilość materiału genetycznego, która może być łatwo wykryta. Produkty reakcji rozdziela się w żelu agarozowym lub poliakrylamidowym, a następnie barwi bromkiem etydyny. Odczyt wykonywany jest za pomocą sond molekularnych znakowanych biotyną i awidyną lub pierwiastkami radioaktywnymi. Odczytu końcowego dokonuje się za pomocą przeciwciał przeciw biotynie znakowanych fluoresceiną. Technika RAPD (ang. randomly amplified polymorphic DNA) jest metodą PCR opartą na reakcji z zastosowaniem krótkich starterów składających się z kilku do kilkunastu (5 15) nukleotydów, w których kolejność zasad jest przypadkowa. Temperatura przyłączania starterów może mieścić się w zakresie C i jest optymalnie dostosowana do każdej przeprowadzanej reakcji. Startery przyłączają się w komplementarnym miejscu genomu w zależności od szczepu. Metoda ta została opisana w 1990 r. przez Williamsa i wsp. i określa genetyczne poieństwo między szczepami, toteż znalazła zastosowanie w dochodzeniach epidemiologicznych. Technikę tę można stosować w typowaniu grzybów z rodzaju Candida, Aspergillus oraz Trichophyton [4, 18, 19, 20]. Podsumowanie Diagnostyka grzybic wymaga ścisłej współpracy diagnosty laboratoryjnego z lekarzem klinicystą opiekującym się chorym, gdyż badania mikologiczne często nie są wystarczające do postawienia ostatecznej diagnozy inwazyjnego zakażenia grzybiczego, bez uwzględnienia danych klinicznych i wyników innych badań, 150

5 Diagn Lab 2015; 51(2): zwłaszcza obrazowych. W zaplanowaniu badań laboratoryjnych oraz właściwej interpretacji ich wyników ważna jest informacja o objawach klinicznych chorego, stanie jego układu odpornościowego oraz w wywiadzie o odbytej przez pacjenta podróży do innych regionów świata. Należy podkreślić, iż mikologiczne badania laboratoryjne służą nie tylko do rozpoznania grzybic, lecz także pomagają w doborze właściwego leczenia, ocenie jego skuteczności, jak również mogą mieć wartość prognostyczną [2, 3]. Piśmiennictwo 1. Arendrup MC, Bille J, Dannaoui E, et al. ECIL-3 classical diagnostic procedures for the diagnosis of invasive fungal diseases in patients with leukemia. Bone Marrow Transplant 2012; 47: Barton RC. Laboratory diagnosis of invasive aspergillosis: from diagnosis to prediction of outcome. Scientifica 2013; 3. Oz Y, Kiraz N. Diagnostic methods for fungal infections in pediatric patients: microbiological, serological and molecular methods. Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9(3): Malhotra S, Sharma S, Bhatia NJK, et al. Recent diagnostic techniques in mycology. J Med Microb Diagn 2014; 3: Seferyńska I, Pałynyczko G, Warzocha K, Układowe zakażenia grzybicze: etiologia, rozpoznanie i nowe możliwości lecznicze. Acta Haematol Pol 2005; 36(1): Biliński P, Seferyńska I, Warzocha K. Diagnostyka i leczenie układowych zakażeń grzybiczych w onkohematologii. Onkol Prakt Klin 2008; 4(1): Reiss E, Tanaka K, Bruker G, et al. Molecular diagnosis and epidemiology of fungal infections. Med Mycol 1998; 36(Suppl 1): Haque A. Special stains use in fungal infections. Connection 2010; Krzyściak P, Skóra M, Macura AB. Atlas grzybów chorobotwórczych człowieka, Cuenca-Estrella M, Verweij PE, Arendrup MC, et al. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect 2012; 18(Suppl. 7): Guarner J, Brandt ME. Histopathologic diagnosis of fungal infections in the 21st century. Clin Microbiol Rev 2011; 24(2): Dzierżanowska D. Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń grzybiczych. Med Prakt 2009, 119: Kozel TR, Wickes B. Fungal diagnostics. Cold Spring Harb Perspect Med 2014; 4: a Farmakiotis D, Kontoyiannis DP. Emerging issues with diagnosis and management of fungal infections in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2015 (in print). 15. Kędzierska A, Pietrzyk A, Kędzierska J, i wsp. Immunodiagnostyka inwazyjnych zakażeń grzybiczych o etiologii Aspergillus Candida w chorobach rozrostowych układu krwiotwórczego, Acta Haematol Polonica 2006; 2: Atkins SD, Clark IM. Fungal molecular diagnostics: a mini review. J Appl Genet 2004; 45(1): Seweryn M, Hołowiecki J, Wojnar J, i wsp. Aktualne rekomendacje w leczeniu infekcji grzybiczych u pacjentów w neutropenii i w nowotworowych zaburzeniach odporności. Acta Haematol Pol 2006; 2: Procop GW. Molecular diagnostics for invasive fungal infections. A call for refinement and implementation. J Mol Diagn 2010; 12: Birmingham N, Luettich K. Polymerase chain reaction and its applications. Curr Diagn Pathol, 2003; 9: Garczewska B, Dzierżanowska D. Zastosowanie metod biologii molekularnej w rozpoznawaniu zakażeń grzybiczych. Med Dośw Microbiol 2002; 34: Vijayan T, Chiller T, Klausner JD. Sensitivity and specificity of a new cryptococcal antigen lateral flow assay in serum and cerebrospinal fluid. MLO Med Lab Obs 2013; 45(3): Held J, Kohlberger I, Rappold E, et al. Comparison of (1->3)-β-D-glucan, mannan/ anti-mannan antibodies, and Cand-Tec Candida antigen as serum biomarkers for candidemia. J Clin Microbiol 2013; 51(4): Sendid B, Tabouret M, Poirot JL, et al. New enzyme immunoassays for sensitive detection of circulating Candida albicans mannan and antimannan antibodies: useful combined test for diagnosis of systemic candidiasis. J Clin Microbiol 1999; 37(5): Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Marta Wróblewska Zakład Mikrobiologii Stomatologicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawa, ul. Banacha 1a Tel marta.wroblewska@wum.edu.pl Zaakceptowano do publikacji:

6 152