Specyfikacja załączników do wniosku:

Transkrypt

1 Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie załączników 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica / opiekuna, oświadczenie

2 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Podstawa prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do oddziału przedszkolnego jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r. nr poz.926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczanie, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełniania obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełną gwarancję ich ochrony. Przepisem takim jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1007r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2017/2018. Administratorem danych jest dyrektor szkoły z oddziałem przedszkolnym pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w oddziale przedszkolnym w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.. Czytelny podpis matki/ opiekunki prawnej.. Czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego *** niepotrzebne skreślić POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Potwierdzam przyjęcie wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego. Wola Kamocka, dn... Pieczęć i podpis przyjmującego wniosek

3 DOTYCZĄCE RODZINY WIELODZIETNEJ 1 Ja (imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego) zamieszkały (a) (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/ a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do oddziału przedszkolnego jest członkiem rodziny wielodzietnej 1 Wraz z dzieckiem (imię i nazwisko dziecka kandydującego do oddziału przedszkolnego) rodzina wychowuje dzieci. (podpis osoby składającej oświadczenie) 1zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. nr 256, poz ze zmianami) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

4 O PRACY ZAWODOWEJ, PROWADZENIU GOSPODARSTWA ROLNEGO,DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB NAUCE Ja jako rodzic / opiekun prawny (imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego) dziecka kandydującego do oddziału (imię i nazwisko dziecka) przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Woli Kamockiej poświadczam spełnienie jednego z poniższych kryteriów: 1) Jeden rodzic/ prawny opiekun pracuje zawodowo, prowadzi gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą lub uczy się w trybie dziennym. 2) Oboje rodzice/ prawni opiekunowie pracują zawodowo, prowadzi gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą lub uczy się w trybie dziennym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań. (podpis rodzica / opiekuna prawnego) * właściwe podkreślić

5 O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 1 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko (imię i nazwisko dziecka) kandydujące do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań. (podpis osoby składającej oświadczenie) 1zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. nr 256, poz ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

6 O UCZĘSZCZANIU RODZEŃSTWA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/ SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. H. SIENKIEWICZA W WOLI KAMOCKIEJ Oświadczam, iż dziecko (imię i nazwisko dziecka) kandydujące do oddziału przedszkolnego posiada rodzeństwo, które w roku szkolnym. będzie kontynuowało edukację w Szkole Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Woli Kamockiej. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań. (podpis rodzica/ opiekuna prawnego)

7 O ZAMIESZKANIU NA TERENIE GMINY GRABICA Oświadczam, iż dziecko (imię i nazwisko dziecka) kandydujące do oddziału przedszkolnego ZAMIESZKUJE NA TERENIE GMINY GRABICA. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań. (podpis rodzica/ opiekuna prawnego)

8 INFORMACYJNE DLA USTAWOWYCH PRZEDSTAWICIELI DZIECI UCZNIÓW Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informuję Pana/ Panią że Administrator danych osobowych tj. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Woli Kamockiej przetwarza dane osobowe Pana/ Pani oraz dane osobowe pozostałych członków Pana /Pani rodziny i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w przedmiocie działalności na rzecz dzieci. Informuję jednocześnie, że przysługuje Panu/ Pani prawo wglądu do danych oraz uzupełniania, uaktualniania oraz żądania prostowania zgromadzonych danych w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Ponadto informuję, że Administrator danych osobowych tj. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Woli Kamockiej dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. Wola Kamocka, dn... Podpis i pieczęć reprezentanta Administratora USTAWOWYCH PRZEDSTAWICIELI DZIECI UCZNIÓW Oświadczam, że zapoznałem/am się z przekazana mi informacją dotyczącą zasad i potrzeb gromadzenia i przetwarzania danych osobowych moich i członków rodziny oraz pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam także, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Administratora tj. Dyrektora Szkoły Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Woli Kamockiej danych osobowych moich, członków mojej rodziny oraz osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w zakresie działalności na rzecz dzieci, a w szczególności w zakresie tej formy jej działalności, z której korzystam ja lub moje dziecko, którego jestem reprezentantem ustawowym. Oświadczam także, że zostałem/am pouczony należycie o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz o możliwości ich uzupełniania, uaktualniania oraz żądania prostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Wyrażam zgodę na zamieszczanie wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej szkoły. Wola Kamocka, dn... Czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna