- srodkipieniezne zgromadzone w walucie polskiej: g.:.!?.9.qj:= ~...~"$.~..~.~~). """""""""'" "...", o."''"""""""""""...

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Nr Poz.282 Zalacznik nr 2 OSWIADCZENIE MAJATKOWE wójta zastepcy wójta sekretarza gminy skarbnika gminy kierownika jednostki organizacyjnej gminy osoby zarzadzajacej i czlonka.organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 Uwaga: P./::OCK. 2;2. ocl """"""'" "1 dn la.. r. (miejscowosc) 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania nalezy wpisac unie dotym:. 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objet~go malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6.Wczesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne w czesci Bzas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESCA JanizejpOdPisan~.At'!.!?':?.~.':.:1 ".~A.I::!.Qt1J!? 9. (:!.. A.~" (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony}%1.'l f:l r:.~a-.~...::!..f!.f?.~.~. : ~ W KA.~..0( Q.-?(E~A ~f.!... """""""""""""""""""""." """"'" /(-$.E.T..f..K.. -:::.li.!.e..!?tj..c;fl.q t.1.9 '(;/.~~....51?: ~. o.9~o.9 o. """""""""""" "... """'"..... ""' (miejsce. zatrudnienia. stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106 poz. 679 z 1998 r. Nr 113 poz 715 i Nr'162 poz.1126 z 1999 r. Nr 49 poz. 483 z 2000 r. Nr 26 poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113 poz. 984 i Nr 214. poz. 1806)oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz oraz z 2002 r. Nr 23 poz. 220 Nr 62 poz. 558 Nr 113 poz. 984 Nr 153 poz i Nr 214. poz. 1806) zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I. Zasobypieniezne: - srodkipieniezne zgromadzone w walucie polskiej: g.:.!?.9.qj:= ~...~"$.~..~.~~). """""""""'" "..." o."''"""""""""""... - ~;~~~;.~;~~;~~;~~.~.~'~~~.~.~~.~.~~.:.:~.;~~;~.~~~~;;.~~~.'~~~:~:~~::~~::~~~ :.':"""" ""."".'".'".'.o.'."'~~""""~""~~~""::o """"""""""" o """""""""""" o o..""""""... - '~~'~;~~~':~~~~~i'~i~ ; ~"~~~ ;;;;~..~~ ~..~ ~..~~~~~~..~~~~~ ~:..~~..~..~~~~~ ~::..~~:..::~:~..".':""~~":.' :~~..:~ ~::..~ ::..~~~~~~..~... """"""" '/; o ~... ~~..~ nakwote: g.:.~qqf:::: ~: (~.!2:o..o ~~

2 Dziennik Ustaw Nr Poz.282 II. r ~.. 1. Dom o POWi~;i:!!..~2 o wartosci: tytul prawny:... 2 M... k h..1-'3 2. rt...c2oo.oool.b.t l. ~.Q~~ -~- ' ~e~~.e~~~#~~~&::;.':);;j5ff;;;lf:f~i rodzajgospodarstwa:.~e-;"~t"""""':"""""'" powierzchn ia: """""""""""'" o wa rtosci: : """""""""""" """""""""" rodzaj zabudowy: : ; "'" tytul prawny: " """'" """'" Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: Inne nieruchomosci: ~2 - ~r~eizc ~~ powierzchnia:""""""...::1..91-"~' Q.I.:'::':..~.. """"""""" """... :. :~~:~~i':"""""'d 'll.'" : 0:00":""... J R"" :..."""""" """"" """..""'"...t """"""""""""""""""'" """"... """"""""'" ;;::~:;;!j~;f :;:~~S~~:~::::~;:::ff~);;~.(~ : """""""""""""""""'~'~f"""... 'L ~ A4..o9.Ao99~v. 2- ~~4.:sp...~ ~~~) III. Posiadamudzialyw spólkach handlowych- nalezy podac liczbei emitenta udzialów: : : ~ /i??::::~~... """" """ """"""""""""""'"... """""""'" "... udzialyte stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spól~e: """""""""""""'.""""""""""""""""""""""""""" " Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: " """"" ho "'" ~.. '.""""""""""""""... IV. Posiadam akcje w spólkach handlowych - nalezy podac~itenta akcji:." : ~.~~ """""""'" """"" """""""""""""""""""""""'" """""""".....". akcje te s~anowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: '". '.... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... v. Nabylem(am) (nabyl mój malzonek z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa innej panstwowej osoby prawnej jednostek samorzadu terytorialnego ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezypodac opis mieniaidate nabyciaod kogo:... ~ ~~... """"""... ""'" """""""""""'"......" """" "'" "" """ " " "...

3 Dziennik Ustaw Nr ::: Poz.282 VI. 1. Prowadzedzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna iprzedmiot dzialalnosci):... ~.e &.-A.~ """""""""""" """'"... - osobiscie """""""""""" """""'" "... """... - wspólnie z innym i osoba mi """"""""""'" """""..... Ztego tytulu osiagnalem(elam} W roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezypodac forme prawna i przedmio~dzialalnosci):... """""""""""""""..~.~~... - osobiscie.. """"""""""""""..""""" """"" """""'"... f """"'"... - wspólnie z innym i osobam i...""""""""... o... """""""""0""""""'""""""""""""""""" Z tego tytulu osiagnalem{elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... VII.. ó... 1.:.~~~.&:~~~~~.1..?~ "'t.!~~~.~.~..~:..~ - jestemczlonkiemzarzadu(od kiedy)' ""~""ds)':"}x:~""~'3"':;""""""""""'".. ~~ :...~... o ".. """""""""""'" - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... o.. z t~~~'~~'~'~~'~~;~~;"~~~'~~~~~~'}":'~~~~'~'~i'~~;~~'~'~~'~~~':':~~~~~~~;;'~~~~~~~1.q;~~2.s?.:~;.'~~~.~"".'.~ - ~... ;::"".I!:':.:.:~.7~~~~ ~.~ 2. W spóldzielniach:. ~ ec2o~ : ~ ó""""""""""" -r""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""'"... - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): """"""""""" """.." ""'"... - jestem czlonkiem rady nadzorczej3(od kiedy): """" u jestem czlonkierp komisji rewizyjnej (od kiedy): u Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:

4 Dziennik Ustaw Nr ~ Poz W fundacjach prowadzacych dzialal~osc go~rcza: """" ~. """""""~T""""..' o0'0 " 0"0 ooo. o.. 0""0"0""" """"0"" oo.' """"""""""'0 o. o. o o """""'0 o o...' o o o."...".. o0"0... VIII. - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): " """'0""""""""""""""""'" ~ """"""'" jestem czlon kiem rady nadzorczej (od kiedy): " " jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub i~ne' dzialalnosci zarobkowej lub zajec z podaniem kwot ~. uzyskiwanychz kazdego tytulu:.~.:... : "... IX Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (:!~.~~~ ~ojazdówmechanicznychnalez~ podac marke model i rok produkcji):..:~.~:<:!?...f?.g~;;:::.:::>.~...1?.q.v.ejg: f2.9:q../ d..9..fl.tj..."!:.: = ~\:fi.;f?;::~""""'::!::r.~.... """"'" """"""""""""'" """"""""""""""""""""""'"... "'"""""""'."""" ~ ' Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych w tym zaciagniete kredyty i pozyczkioraz warun na jakich zostaly udzielone (wobec kogo w zwiazku z jakim zdarzeniem w jakiej wysokosci):... ooo_ooooo~~o~~osooooh~'7~~~r.9.oo=o. ouuouu ouu:ooo...o 00(j:5;(J'~oouou"o.o:.~..uucuo...4..u:""' Alr"o"JS oo""oo"'ooooooo"ooo'o"oo"oo""'00""" &:.~ ~.~~ ~~.~ ~~?f::~ ~~~. ~ ~ ~~ d..1-::...;;:.f?.~...~..f..~ =... ~~ ~.::.(~..:.. ooooooo..o.6;!u;oooooouo..u... o..o..uu_ouoou~_..u ou..oooooo~o uo ;:.."f ou o " o "]!;;;;;J? ~.d~"~+::"""~""":"""""""~ oouooouo~~"~"";?01.0: ::: """""""/'-8 ":.. 'V".: II ". """"'" """""""... '......"..n.""""..".....' "":""""""""""""""""""""""'" n"""

5 ~ Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a) iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. CR6ocu: ) ~9. " f... (miejscow:>sc.data' Ipodpis'. 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej. w formie i zakresie gospodar. stwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.

6 Dotyczy: - Zastepca Prezydenta! Sekretarz Miasta Skilrbnik Miasta - Kierownik jednostki organizacyjnej gminy. Osoby zarzadzajace i czlonkowie organów zarzadzajacych gminnymi osobami prawnymi. Osoby wydajace decyzje administracyjne w imieniu Prezydenta Ja nizej POdPisan ~. OSWIADCZENIE ~!Y..!?/:?~.~:! ~. ~-+ C/f I ff 13ETE/C- /1./1EPUCHU'K~r:/([mieinazwisko) ~@.9(':!.q.A.Y.... ~ zatrudniony0 w..o $t?<i~o...?:..9.-~: na stanowisku~.~~...~~. po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz;U. Nr 142z 2001 r.poz z pózniejszymizmianami) zgo~nie z art. 24j ust. l i 2 1. Oswiadczam ze malzonek(a) prowadzi dzialalnosc gospodarcza na terenie Gminy Plock ""0"""""""""""""""""""""'" 0!.( E....:-09! :C.S;.'?!.-r::... o..""""... (rodzaj dzialalnosci) 2.Oswiadczam ze malzonek(a) zawarl(a) umowe cywilnoprawna z organami gminy jednostkami organizacyjnymi gminy 1u~gminnymiosobami prawnymi. l\! (E DOT~CZ~ """""""""""""""0""""""""""""""""""""" o Ponadto informuje ze malzonek(a): (rodzaj "'0.U./ E... o!;?.~.:'t..~.?;.~ o... (miejsce zatrudnienia) na terenie Gminy Plock zostal zatrudniony lub zmienil stanowiskow :* a)jednostce organizacyjnej samorzadu terytorialnego b)zwiazku jednostek samorzadu terytorialneg.o.. c)podjal prace lub inne czynnosci zarobkowe w spólkach handlowych w których co najmniej 50% udzialów lub akcji posiadajajednostki samorzadu terytorialnego urnowy) * odpowiednia odpowiedz wpisac w punkcie 3 W przypadku zaistnienia w przyszlosci okolicznosci wymienionych w punkcie 12 i 3 zobowiazuje sie do poinformowania o tym pracodawcy w terminie 30 dni od dnia zaistnienia przyczyny skladania oswiadczeniai informacji. Jestem swiadomy (a) ze niezlozenie powyzszego oswiadczenia w terminie okreslonym w zdaniu powyzej powoduje utrate wynagrodzenia za okres od dnia w którym powinno byc zlozone do dnia zlozenia oswiadczenia lub informacji oraz odwolanie lub rozwiazanie umowyo prace bez wypowiedzenia najpózniej po uplywie 30 dni od dnia w którym uplynal termin do zlozenia oswiadczenialub informacji. Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w oswiadczeniacho których mowa w art. 24j ust. l albo informacjio której mowa wart. 24j ust.2 powoduje odpowiedzialnoscna podstawie art.233 l Kodeksukarnego. i~' O~ r 0>09.-. Plock dnia ~ br podpis

7