U ycie bipolarnego systemu zamykania naczyƒ ThermoStapler w histerektomii pochwowej

Transkrypt

1 U ycie bipolarnego systemu zamykania naczyƒ ThermoStapler w histerektomii pochwowej The use of ThermoStapler bipolar vessel sealing system in vaginal hysterectomy Malinowski Andrzej, Paw owska Nela, Wojciechowski Micha Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi Katedra Po o nictwa i Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego w odzi Streszczenie Cel pracy: Ocena efektywnoêci histerektomii pochwowej wykonywanej z zastosowaniem bipolarnego systemu zamykania naczyƒ ThermoStapler w porównaniu z tradycyjnà metodà uzyskiwania hemostazy przy u yciu szwów chirurgicznych. Materia i metody: Badaniem retrospektywnym obj to 60 kolejnych pacjentek operowanych przy u yciu systemu ThermoStapler oraz 60 operowanych metodà klasycznà (grupa kontrolna). W obu grupach analizowano nast pujàce parametry: czas operacji, spadek poziomu hemoglobiny po zabiegu, zastosowane leczenie przeciwbólowe, d ugoêç hospitalizacji oraz wystàpienie powik aƒ Êród- i pooperacyjnych. Wyniki: Czas operacji by nieznacznie krótszy przy zastosowaniu techniki tradycyjnej, Êródoperacyjna utrata krwi (potwierdzona badaniem poziomu hemoglobiny przed i po zabiegu) by a nieznacznie mniejsza w grupie z u yciem systemu ThermoStapler. KoniecznoÊç stosowania leczenia przeciwbólowego po operacji by a istotnie statystycznie rzadsza w grupie, w której do zamykania naczyƒ zastosowano kleszczyki bikoagulacyjne (P<0,05). Powik ania oraz czas hospitalizacji by y podobne w obu badanych grupach. Wnioski: Stosowanie bipolarnego systemu zamykania naczyƒ ThermoStapler stanowi skutecznà i bezpiecznà alternatyw dla klasycznej techniki histerektomii pochwowej z u yciem szwów chirurgicznych oraz ogranicza koniecznoêç stosowania leków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym. S owa kluczowe: histerektomia pochwowa / stapler chirurgiczny / / koagulacja termiczna / Adres do korespondencji: Andrzej Malinowski Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Katedra Po o nictwa i Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego w odzi Instytut CZMP , ódê, ul. Rzgowska 281/289 ggo.iczmp@op.pl Otrzymano: Zaakceptowano do druku: Nr 12/2008

2 Malinowski A, et al. Abstract Objectives: The following study has been conducted to evaluate the efficacy of computer-controlled bipolar vessel sealing system (ThermoStapler, EMED), as an alternative to sutures, in order to achieve haemostasis during vaginal hysterectomy. Material and methods: One hundred and twenty patients have undergone vaginal hysterectomy, half of them with the use of ThermoStapler vessel sealing system (n=60) and the other half with standard surgical technique (n=60). Data compared in this retrospective study included the time of surgery, hemoglobin loss after the surgery, postoperative need for pain medication, duration of the hospital stay and intra/post-operative complications. Results: The time of surgery proved to be shorter, although not significantly, in the group of vaginal hysterectomy with sutures when compared to the other group. The intra-operative blood loss, confirmed by pre- and postoperative hemoglobin measurements, appeared to be slightly lower in the ThermoStapler group. However, postoperative need for pain medication was significantly less frequent in the bipolar forceps group (P<0.05). Complications and the duration of the hospital stay were similar in case of both groups. Conclusion: ThermoStapler bipolar vessel sealing system (EMED) proves to be a valuable alternative to traditional technique using surgical sutures, and an effective and safe method of achieving haemostasis during vaginal hysterectomy, resulting in significantly reduced need for pain medication during hospitalization. Key words: vaginal hysterectomy / surgical stapler / / termocoagulation / Wst p Histerektomia czyli wyci cie macicy jest jednà z najcz Êciej wykonywanych operacji ginekologicznych [1, 2, 3]. W Stanach Zjednoczonych wykonuje si rocznie oko o a w Wielkiej Brytanii ponad takich zabiegów. Szacuje si, e co trzecia (USA) i co piàta (UK) kobieta b dzie poddana histerektomii przed ukoƒczeniem szeêçdziesiàtego roku ycia [2, 3, 4, 5]. Wyci cie macicy mo e byç wykonywane poprzez naci cie pow ok brzusznych (abdominal hysterectomy AH), drogà pochwowà (vaginal hysterectomy VH) oraz z wykorzystaniem laparoskopii (laparoscopic hysterectomy LH) [6]. W przeciàgu kilku ostatnich lat obserwuje si spektakularny spadek udzia u histerektomii brzusznych na rzecz usuwania macicy drogà pochwowà. Przyk adem tego zjawiska sà chocia by w asne doêwiadczenia. Od 2001 roku w Klinice Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej ICZMP w odzi zaobserwowano, e udzia histerektomii pochwowej wzrós z kilkunastu procent do 70-80%. W niektórych oêrodkach wskaêniki te osiàgajà nawet wartoêç 95% [2, 20]. Jak donoszà liczni autorzy histerektomia pochwowa jest zwiàzana z mniejszà liczbà powik aƒ, krótszym czasem hospitalizacji i rekonwalescencji, a tak e jest najtaƒszà metodà wyci cia macicy [2, 3, 7]. Podczas histerektomii wykorzystuje si kilka sposobów uzyskania hemostazy. Najcz Êciej stosowane sà metody mechaniczne szwy chirurgiczne oraz elektrokoagulacja. Klasyczna elektrokoagulacja nie ma zastosowania przy zaopatrywaniu naczyƒ o Êrednicy powy ej 3 milimetrów. Wi ksze naczynia sà podwiàzywane przy u yciu szwów chirurgicznych, jednak jest to technika czasoch onna [7, 8]. W ostatnim czasie zosta y opracowane nowe narz dzia - bipolarne systemy do zamykania naczyƒ. (Fot. 1). Wykorzystujà one innowacyjny rodzaj pulsacyjnej energii dwubiegunowej. W odró nieniu do klasycznej koagulacji wykorzystywana jest tu energia o wysokiej cz stotliwoêci i niskim napi ciu, która roztapia kolagen i elastyn zmieniajàc ich Fot. 1. Kleszczyki do bipolarnego systemu zamykania naczyƒ, TermoStapler. Fot. 2. Generator pràdu dzia ajàcy na zasadzie sprz enia zwrotnego mierzy zarówno napi cie jak i wielkoêç dostarczanego pràdu oraz ocenia zmiany zachodzàce w tkance Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 851

3 U ycie bipolarnego systemu zamykania naczyƒ ThermoStapler w histerektomii pochwowej Tabela I. Charakterystyka pacjentek. Tabela II. Dane operacyjne. Tabela III. Powik ania Êród- i pooperacyjne. 852 Nr 12/2008

4 Malinowski A, et al. struktur na cienkà, plastycznà ale jednoczeênie twardà oraz szczelnà warstw trwale zamykajàcà naczynia (do 7mm). Generator pràdu dzia ajàcy na zasadzie sprz enia zwrotnego mierzy zarówno napi cie jak i wielkoêç dostarczanego pràdu oraz ocenia zmiany zachodzàce w tkance. (Fot. 2). Pozwala to na precyzyjne oszacowanie iloêci niezb dnej energii i automatyczne zakoƒczenie procesu koagulacji. Zaletà tego rozwiàzania jest uzyskanie maksymalnej hemostazy przy minimalnym sklejaniu, oparzeniu i zw gleniu. Boczne uszkodzenia otaczajàcych tkanek ograniczajà si do obszaru 1-2mm wokó miejsca denaturacji cieplnej [3, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Liczne doniesienia na temat zalet wprowadzenia techniki bikoagualcji opartej na sprz eniu zwrotnym jako techniki zast pczej wzgl dem zak adania szwów w histerektomii pochwowej zach ci y nas do porównania bezpieczeƒstwa i efektywnoêci obu metod. Cel pracy Ocena efektywnoêci histerektomii pochwowych wykonywanych z zastosowaniem bipolarnego systemu zamykania naczyƒ (ThermoStapler ) w porównaniu z tradycyjnà metodà uzyskiwania hemostazy przy u yciu szwów chirurgicznych. Materia i metody W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym w Klinice Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi w 2007 roku dokonaliêmy porównania kolejnych 60 histerektomii pochwowych wykonanych przy u yciu bipolarnego systemu zamykania naczyƒ ThermoStapler z 60 kolejnymi przypadkami pochwowego wyci cia macicy z zastosowaniem metody tradycyjnej, czyli zabezpieczajàc hemostaz przy pomocy szwów chirurgicznych (grupa kontrolna). Celem ujednolicenia obu badanych grup, wybrano kolejne operacje, które by y przeprowadzone przez tego samego chirurga (pierwszy autor) w trakcie szkoleƒ z zakresu ginekologicznych operacji na drodze pochwowej. Charakterystyka obu grup zosta a zestawiona w tabeli I. Nie ró ni y si one pod wzgl dem wieku pacjentek, ich masy cia a, BMI, wagi usuwanej macicy oraz wskazaƒ do operacji. Najcz stszym wskazaniem do histerektomii by y mi - Êniaki macicy z towarzyszàcymi objawami klinicznymi (ból, nieprawid owe krwawienia z macicy). Z tego powodu operowano 46 (76,7%) pacjentek przy zastosowaniu kleszczyków bikoagulacyjnych oraz 48 (80%) pacjentek z grupy kontrolnej. Pozosta e wskazania to nieprawid owe krwawienia z macicy niepoddajàce si leczeniu zachowawczemu oraz dysplazja szyjki macicy du ego stopnia (zaj cie tarczy oraz kana u) lub nieinwazyjny rak szyjki macicy. Wszystkie opisane pacjentki by y kwalifikowane wy àcznie do prostego wyci cia macicy bez lub z przydatkami. Kleszczyki do bipolarnego systemu zamykania naczyƒ, TermoStapler sà narz dziem dostosowanym specjalnie do histerektomii zarówno pochwowej jak i brzusznej i sà odpowiednikiem tradycyjnych kleszczyków Haeney a. Izolacja zastosowana na ca ej ich d ugoêci (poza miejscem koagulacji) stanowi zabezpieczenie przed dodatkowymi niepo àdanymi urazami cieplnymi. Zasadnicza technika wykonania histerektomii pochwowej przy u yciu systemu TermoStapler jest zbli ona do metody standardowej, opisanej przez nas wczeêniej [14, 15]. Dost p do jamy otrzewnej uzyskiwano przez naci cie tylnego sklepienia pochwy w kszta cie litery V [14, 15]. Celem prewencji uszkodzenia termicznego jelit, przez otwór w tylnym sklepieniu pochwy, do jamy otrzewnowej wk adano suchy seton. Nast pnie przy u yciu kleszczyków bikoagulacyjnych chwytano i poddawano koagulacji wi zad a krzy owo-maciczne a po ich przeci ciu nie zak adano szwów chirurgicznych. Podobnie post powano z wi zad ami podstawowymi i przymaciczami, w których przebiegajà naczynia maciczne. (Fot. 3). W zale noêci od tego czy usuwano przydatki, technika ta znalaz a zastosowanie przy przecinaniu wi zade lejkowomiednicznych lub wi zade jajnika wraz z wi zad ami ob ymi (Fot. 4, 5). Po wyci ciu macicy, kikut pochwy by zamykany szwem ciàg ym opisanà przez nas wczeêniej technikà [14,15]. W obu grupach analizowano nast pujàce parametry: czas operacji, spadek poziomu hemoglobiny 24 godziny po operacji, koniecznoêç i czas stosowania leków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym, d ugoêç hospitalizacji oraz powik ania Êród- i pooperacyjne. Otrzymane wyniki badaƒ poddano analizie statystycznej za pomocà programu Statistica 7.1, firmy StatSoft, przyjmujàc znamiennoêç statystycznà przy p<0,05. Wyniki Dane operacyjne zosta y przedstawione w tabeli II. Ârednia czasu operacji nie ró ni a si istotnie statystycznie mi dzy obiema grupami i wynosi a odpowiednio 40 i 37 minut w grupie z zastosowaniem kleszczyków bikoagulacyjnych w porównaniu do histerektomii przeprowadzanej technikà klasycznà. Spadek poziomu hemoglobiny po operacji by nieco ni szy w grupie z u yciem systemu ThermoStapler i wynosi 0,8g/dl (0,1-3,0g/dl) w porównaniu do 1,0g/dl (0,1-2,8g/dl) w grupie kontrolnej. W odniesieniu do zapotrzebowania na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym stwierdzono, e pacjentki, u których u yto systemu ThermoStapler, istotnie rzadziej wymaga y stosowania leków przeciwbólowych. W tej grupie jedynie 28 pacjentek (47%) wymaga o leczenia przeciwbólowego w okresie 2 dni od zabiegu operacyjnego w porównaniu do 41 pacjentek (68%) z grupy klasycznej histerektomii pochwowej (ró nica statystycznie znamienna, p<0,05). Czas hospitalizacji po operacji w obu grupach by prawie jednakowy i wynosi Êrednio 2,3 dni (2-6 dni) w grupie z ThermoStapler w porównaniu z 2,4 dnia (2-6 dni) w grupie kontrolnej. W obu badanych grupach wi kszoêç pacjentek by a wypisana do domu w drugiej dobie po operacji odpowiednio 78,3 i 73,3%. Cz Êç pacjentek by o wypisanych w trzeciej dobie ze wzgl du na piàtkowy termin zabiegu (wypis w poniedzia ek). Powik ania Êród- i pooperacyjne zestawiono w tabeli III. Ca kowity odsetek powik aƒ wynosi 1,67% (1/60). W adnej z grup nie pojawi y si powik ania Êródoperacyjne. Nie dosz o do uszkodzeƒ sàsiadujàcych narzàdów znajdujàcych si w obr bie miednicy. Nie by o koniecznoêci przerywania operacji pochwowej ani zmiany na technik brzusznà Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 853

5 U ycie bipolarnego systemu zamykania naczyƒ ThermoStapler w histerektomii pochwowej W grupie pacjentek operowanych z u yciem systemu ThermoStapler hemostaza by a zadowalajàca i nie by o potrzeby zak adania dodatkowych szwów w celu zabezpieczenia krwawiàcych naczyƒ. adna z pacjentek z obu grup nie wymaga a transfuzji krwi. W okresie pooperacyjnym, u jednej pacjentki (z grupy operowanej technikà tradycyjnà), wykryto krwiak nad szczytem pochwy (z temperaturà powy ej 38 C w drugiej i kolejnych 2 dobach po operacji). Pacjentka ta wymaga a zastosowania antybiotykoterapii. Nie zaistnia a w tym przypadku potrzeba reoperacji. Fot. 3. Koagulacja naczyƒ macicznych przy u yciu kleszczyków ThermoStapler. Fot. 4. Koagulacja i odcinanie przydatków. Fot. 5. Koagulacja i odcinanie przydatków. Dyskusja U ywana wczeêniej klasyczna elektrokoagulacja nie mia a zastosowania do naczyƒ o Êrednicy wi kszej ni 3mm, poza tym powodowa a sklejanie, oparzenie i zw glenie tkanek. W zwiàzku z powy szym nie mia a ona zastosowania do operacji wyci cia macicy, bowiem niejednokrotnie t tnica maciczna przekracza Êrednic wspomnianych 3mm. Innowacyjny pràd bipolarny z kontrolà efektu zamykania naczyƒ znajduje coraz wi ksze zastosowanie w Êwiatowej ginekologii ze wzgl du na mo liwoêç skutecznego zamykania naczyƒ do Êrednicy a 7mm [8, 9, 10, 11]. W chwili obecnej istnieje kilka rodzajów bipolarnych systemów zamykania naczyƒ pracujàcych w tej technologii m.in.: EBVS LigaSure, BiClamp, PlasmaKinetics. Zach ceni licznymi doniesieniami na temat zalet tej technologii postanowiliêmy sprawdziç bezpieczeƒstwo i efektywnoêç systemu ThermoStapler w histerektomii pochwowej. W naszym badaniu pacjentki poddane histerektomii pochwowej metodà klasycznà i z u yciem systemu ThermoStapler nie ró ni y si w bardzo znaczàcy sposób. W technice z u yciem systemu ThermoStapler zaobserwowaliêmy nieco mniejszà Êrednià utrat krwi. W technice tej nie dochodzi do du ego ubytku krwi, poniewa dzi ki koagulacji pràdem dwubiegunowym unika si krwawienia wstecznego z macicy. Koagulacja z u yciem bipolarnego systemu zamykania naczyƒ ThermoStapler zapewnia zatem co najmniej równie dobrà hemostaz w odniesieniu do metody tradycyjnej. Porównujàc wymagania dotyczàce leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym, technika z u yciem ThermoStapler, wed ug naszych badaƒ, wydaje si lepsza od metody klasycznej. Podobne wyniki uzyskali tak e inni chirurdzy m.in. Clave i wsp. w 2003 i 2005 roku [16, 17], a tak e Levy i Emery [3], Ding i wsp. [13] oraz Zubke i wsp. [18, 19]. Istnieje kilka teorii wyjaêniajàcych to zjawisko. W czasie zabiegu z u yciem kleszczyków ThermoStapler nie pociàga si macicy. Poza tym koagulacja niszczy zakoƒczenia nerwowe, które w metodzie tradycyjnej sà uciskane przez za o one szwy chirurgiczne. Inna teoria mówi, i cia o obce, jakim jest szew, powoduje wi kszy odczyn zapalny i powstawanie zrostów a przez to mo e mieç wp yw na zwi kszenie dolegliwoêci bólowych w okresie pooperacyjnym [1, 16]. Choç w niektórych pracach, m.in. Levy i Emery [3], Hefni i wsp. [7] oraz Ding i wsp. [13] znajdujà si doniesienia dotyczàce skrócenia czasu zabiegu przy u yciu bipolarnego systemu zamykania naczyƒ, w naszych badaniach czas operacji by tylko nieznacznie d u szy. Mo liwe, e jest to spowodowane naszym d u szym i wi kszym doêwiadczeniem w stosowaniu tradycyjnej techniki histerektomii pochwowej. 854 Nr 12/2008

6 Malinowski A, et al. Powik ania oraz czas hospitalizacji by y podobne w obu badanych grupach. Mo na zatem wnioskowaç e u ycie kleszczyków ThermoStapler jest równie skuteczne i bezpieczne jak zastosowanie tradycyjnej techniki histerektomii pochwowej. Podobne wyniki uzyskali Zubke i wsp. [1, 18]. Innà, doêç istotnà zaletà stosowania systemu zamykania naczyƒ ThermoStapler sà koszty operacji. Wykorzystywane w tym systemie kleszczyki mogà byç sterylizowane i u ywane wielokrotnie. Ich stosowanie oszcz dza tak e nici chirurgiczne. Praktycznie do operacji potrzebna jest tylko jedna nitka do zamkni cia szczytu pochwy. Liczni autorzy potwierdzajà tak e krótszy okres rekonwalescencji i pobytu w szpitalu pacjentek po histerektomii pochwowej z u yciem bipolarnego systemu zamykania naczyƒ [8, 12, 17, 18]. Mimo, i w naszym badaniu nie porównywaliêmy kosztów obu sposobów histerektomii pochwowej uwa amy, e jest to interesujàcy i godny obserwacji temat do dalszych badaƒ. 16. Clavé H, P.Niccola_ P. Painless hysterectomy: an innovative technique. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003, 32, Clavé H, Baar H, Niccola_ P. Painless vaginal hysterectomy with thermal hemostasis (results of series of 152 cases.) Gynecol. Surg. 2005, 2, Zubke W, Fehm T, Wallwiener D. BiClamp for vaginal and laparoscopic hysterectomies. W: Zaawansowane techniki laparoskopowe w ginekologii. Red. Malinowski A, ódê: Drukarnia LCL, 2005, Zubke W, B. Krämer, Hornung R, [et al.].use of the BiClamp (a bipolar coagulation forceps) in gynecological surgery. Gynecol Surg. 2007, 4, Malinowski A, CieÊlak J, Macio ek-blewniewska G. Wp yw szkolenia w histerektomii pochwowej na wybór drogi wyci cia macicy. Ginekol Pol. 2007, 78, Wnioski Stosowanie bipolarnego systemu zamykania naczyƒ ThermoStapler stanowi skutecznà i bezpiecznà alternatyw dla klasycznej techniki histerektomii pochwowej z u yciem szwów chirurgicznych oraz zmniejsza koniecznoêç stosowania leków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym. PiÊmiennictwo 1. Zubke W, Becker S, Krämer B, [et al.]. Vaginal hysterectomy: a new approach using bicoagulation forceps. Gynecol Surg. 2004, 1, Malinowski A, Macio ek Blewniewska G. Dlaczego hysterektomia pochwowa? Ginekol Pol. 2007, 78, Levy B, Emery L. Randomized trial of suture versus electrosurgical bipolar vessel sealing in vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 2003, 102, Keshavarz H, Hillis S, Kiele B, [et al.]. Hysterectomy Surveillance United States, MMWR CDC Surveillance Sum. 2002, 51 (SS05), National Evidence-Based Clinical Guidelines. The management of menorrhagia in secondary care. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Campbell E, Xiao H, Smith M. Types of hysterectomy: comparison of characteristics, hospital costs, utilization and outcomes. J Reprod Med. 2003, 48, Hefni M, Bhaumik J, El-Toukhy T, [et al.]. Safety and efficacy of using the LigaSure vessel sealing system for securing the pedicles in vaginal hysterectomy: randomised controlled trial. BJOG. 2005, 112, Dubuc-Lissoir J. Use of a new energy-based vessel ligation device during laparoscopic gynecologic oncologic surgery. Surg Endosc. 2003, 17, Haniford B, Matthews B, Sing R, [et al.]. Initial results with an electrothermali bipolar vessel sealer. Surg Endosc. 2000, 15, Carbonell A, Joels Ch, Kercher K, [et al.]. A comparison of laparoscopic bipolar vessel sealing devices in the hemostasis of small-, medium-, and large-sized arteries. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003, 13, Hand R, Rakestraw P, Taylor T. Evaluation of a vessel-sealing device for use in laparoscopic ovariectomy in mares. Vet Surg. 2002, 31, Kennedy J, Stranahan P, Taylor K, [et al.]. High-burst-strength, feedback-controlled bipolar vessel sealing Surg Endosc. 1998, 12, Ding Z, Wable M, Rane A. use of ligasure bipolar diathermy system in vaginal hysterectomy. J Obstet Gyneacol. 2005, 25, Malinowski A, CieÊlak J. Anatomiczne aspekty pochwowej histerektomii. W: Zaawansowane techniki operacyjne w ginekologii Hysterektomia. Red. Malinowski A, ódê: Drukarnia LCL, 2007, Malinowski A, Mo as J, Macio ek-blewniewska G, [et al.]. Modyfikacja techniki naci cia i zamkni cia pochwy podczas histerektomii pochwowej. Ginekol Pol. 2006, 77, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 855