WZÓR. 5. Informacje dotycz ce poboru paliwa gazowego. 6. Umowa o przył czenie e do sieci gazowej

Transkrypt

1 WNIOSEK O OKRELENIE WARUNKÓW PRZYŁCZENIA dla podmiotu grupy przyłczeniowej B podgrupy I, którego urzdzenia, instalacje i sie bd przyłczane do sieci dystrybucyjnej i który bdzie odbiera gaz ziemny wysokometanowy w iloci nie wikszej ni 1 m 3 /h albo gaz ziemny zaazotowany w ilociach nie wikszych ni 25 m 3 /h (Prosz zaznaczy właciwe pole krzyykiem i w przypadku wypełniania odrcznego, prosz pisa drukowanymi literami) 1. Dane wnioskodawcy modernizacji/rozbudowy istniejcej instalacji gazowej zapytania o moliwo przyłczenia do sieci gazowej JAN KOWALSKI (np. w przypadku gdy wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego do nieruchomoci) 4. Dane obiektu przyłczanego do sieci Imi i Nazwisko i/lub nazwa budynek / lokal, istniejcy, projektowany BUDYNEK JEDNORODZINNY PESEL NIP 1 REGON 1 oraz nr KRS lub CEIDG 1 Adres 2 Numer konta bankowego 3 2. Adres do korespondencji 2 (jeli jest inny ni powyej) 3. WARSZAWA Miejscowo ZGODA 36 m 14 Numer domu / lokalu -1 WARSZAWA Kod pocztowy, poczta Telefon(y) 2 jankowal@domena.pl J.W. Miejscowo Numer domu/lokalu Kod pocztowy, poczta Wniosek dotyczy budowy nowego przyłcza gazowego zmiany warunków przyłczenia do sieci gazowej znak: z dnia (wzrost / zmniejszenie poboru paliwa gazowego z istniejcego przyłcza gazowego) -1/5- Typ (prosz wpisa właciwy typ, np. budynek jednorodzinny, wielorodzinny, lokal mieszkalny, letniskowy, gospodarczy, usługowy, handlowy, zakład produkcyjny, itp). WARSZAWA WESOA Gmina WARSZAWA Miejscowo ZAUEK 28 dz. nr ew. 25 obr Numer domu / lokalu / lub działki 5-75 Kod pocztowy, poczta 4.1. Inne informacje majce wpływ na warunki przyłczenia: obiekt posiada przyłcze gazowe w obiekcie istnieje instalacja gazowa dotyczy nowej instalacji gazowej W SZAFCE GAZOWEJ lokalizacja gazomierza W LINII OGRODZENIA lokalizacja szafki gazowej / kurka głównego dotyczy modernizacji, rozbudowy, remontu istniejcej instalacji gazowej ilo istniejcych gazomierzy ilo dodatkowych gazomierzy kubatura 15 inne informacje szt. szt. (m 3 ) lub powierzchnia obiektu (m 2 ) (w przypadku ogrzewania) (np. Miejsce usytuowania istniejcych/ proponowanych gazomierzy ) 1

2 5. Informacje dotyczce poboru paliwa gazowego 5.1 Przewidywany termin rozpoczcia poboru paliwa gazowego 5.2. Cel wykorzystania paliwa gazowego: Miesic Rok przygotowanie posiłków przygotowanie ciepłej wody ogrzewanie pomieszcze do technologii procesu produkcyjnego inny (prosz wymieni jaki?) 5.3.Przewidywane roczne zapotrzebowanie na paliwo gazowe 2 [m 3 /rok] Moc przyłczeniowa maksymalna godzinowa moliwo odebrania paliwa gazowego [kwh/rok] [m 3 /h] 5.5.Rodzaj i ilo wszystkich urzdze gazowych, które docelowo bd podłczone do przedmiotowej instalacji gazowej: 3 ZAZNACZY OODPOWIEDNI WARIANT -> -> kuchnia gazowa Urzdzenie razem 6. Umowa o przyłczenie e do sieci gazowej urzdzenie istniejce / projektowane Jeeli wniosek dotyczy wydania warunków przyłczenia dla nowo budowanego przyłcza gazowego, prosz okreli preferowany moment zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej. w terminie póniejszym (konieczne ebdzie wypełnienie odrbnego wniosku o zawarcie umowy yop przyłczenie do sieci gazowej) niezwłocznie po otrzymaniu warunków przyłczenia. W przypadku chci zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej niezwłocznie po otrzymaniu warunków przyłczenia naley uzupełni nastpujce dane: przewidywana data wykonania instalacji gazowej: moc urzdzenia [kw] NIP 1 REGON 1 oraz nr KRS lub CEIDG 1 Miejscowo Numer domu / lokalu liczba urzdze [szt.] łczna moc urzdze [kw] kw dane pozostałych osób, które oprócz wnioskodawcy bd stron umowy o przyłczenie do sieci gazowej 4 : Kod pocztowy, poczta Telefon(y) 2 Imi i Nazwisko i/lub nazwa PESEL - 2/5 - Adres 2 (W przypadku, gdy jest wicej Wnioskodawców o zawarcie umowy o przyłczenie do sieci gazowej prosz o dołczenie danych pozostałych Wnioskodawców w załczniku na osobnej kartce. Pozostali Wnioskodawcy zobowizani s do podpisania zarówno załcznika jak i wniosku).

3 ZAZNACZY WACIWY TYTU PRAWNY 7. Owiadczenia 7.1. Owiadczam, e do korzystania z nieruchomoci / obiektu / lokalu wymienionej(go) w punkcie 4 niniejszego wniosku posiadam tytuł prawny wynikajcy z: prawa własnoci, prawa współwłasnoci, uytkowania wieczystego, spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego, umowy najmu, umowy leasingu, umowy uyczenia, inne: Ponadto owiadczam, e: posiadam zgod wszystkich współwłacicieli na uytkowanie urzdze i instalacji gazowych nie posiadam zgody wszystkich współwłacicieli na uytkowanie urzdze i instalacji gazowych 5 W ramach wyej wymienionego prawa mog pobiera paliwo gazowe do urzdze gazowych nie posiadam tytułu prawnego do korzystania z nieruchomoci / obiektu / lokalu wymienionej (ego) w punkcie 4 niniejszego wniosku. Jednoczenie: 1. Zobowizuj si do okazania na danie Polskiej Spółki Gazownictwa sp. z o.o. dokumentu potwierdzajcego posiadanie tytułu prawnego do korzystania z przyłczanej(ego) nieruchomoci / obiektu / lokalu. 2. Przyjmuj do wiadomoci, e złoenie owiadczenia niezgodnego z prawd moe spowodowa odpowiedzialno przewidzian w przepisach prawa w szczególnoci odpowiedzialno finansow, równie w przypadku roszcze osób trzecich wobec Polskiej Spółki Gazownictwa sp. z o.o., zwizanych z faktem zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej z osob, która nie posiadała ała tytułu prawnego do okrelonej(go)w pkt. 4 wniosku nieruchomoci ci / obiektu / lokalu, bd zawarcia umowy nie ze wszystkimi osobami posiadajcymi tytuł prawny do okrelonej(go) w pkt. 4 wniosku nieruchomoci / obiektu / lokalu. 3. Zobowizuj si do niezwłocznego informowania Polsk Spółk Gazownictwa a sp. z o.o. o wszelkich zmianach w zakresie tytułu prawnego do nieruchomoci/obiektu/lokalu okrelonej(go) w pkt.4 wniosku, w szczególnoci o utracie tytułu prawnego, przy czym przyjmuj do wiadomoci, i brak przekazania takiej informacji moe spowodowa odpowiedzialno, w tym finansow, o której mowa powyej Niniejszym owiadczam, e zamieszczone powyej dane s zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym oraz zobowizuj si do niezwłocznego poinformowania o ich zmianie. 8. Upowanienia 8.1. Upowaniam 8.2.Upowaniam Polsk Spółk Gazownictwa sp. z o.o. do udzielania sprzedawcy paliwa gazowego wymienionego w punkcie 8.1. informacji dotyczcych procesu przyłczania do sieci gazowej obiektu wskazanego we wniosku, w tym przekazania kopii dokumentów zwizanych z procesem przyłczenia do sieci gazowej. 9. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 216 r. (RODO) informuj, i Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PSG Sp. z o.o. z siedzib przy ul.. Dane ontaktowe do Inspektora Ochrony Danych: iodo@psgaz.pl. Pani/Pana dane osobowe mog by przetwarzane na podstawie zawartej umowy lub działa na Pani/Pana danie przed zawarciem umowy (RODO Art. 6, ust. 1, lit. b) w celu: okrelenia warunków przyłczenia do sieci gazowej i bd przechowywane do czasu realizacji usługi przyłczenia do sieci lub do momentu uzyskania informacji o zmianie osoby posiadajcej ajcej tytuł prawny do nieruchomoci, realizacji usługi przyłczenia do sieci gazowej i usługi dystrybucji i bd przetwarzane przez okres wynikajcy z przepisów prawa nałoonych na Administratora oraz dochodzenia roszcze zwizanych za z umow, obsługi skarg, reklamacji oraz zgłosze i bd przechowywane przez okres 3 lat od daty zakoczenia sprawy, Pani/Pana dane osobowe mog by przetwarzane na podstawie prawnie uzasadnionych interesów administratora (RODO Art. 6, ust. 1, lit. f) w celu: prognozowania poboru oraz dokonywania analiz, koncepcji i strategii na potrzeby Spółki i zapewnienia właciwego poziomu wiadczenia usługi i bd anonimizowane po opracowaniu produktu finalnego, przeprowadzania czynnoci audytowych oraz kontrolnych i bd przechowywane przez okres 5 lat po zakoczeniu czynnoci, windykacji technicznej majtku oraz windykacji nalenoci i realizacji zaj wierzytelnoci i bd przechowywane przez okres 1 lat od koca roku kalendarzowego, w którym naleno została uregulowania. do złoenia w Polskiej Spółce Gazownictwa sp. z o.o. niniejszego wniosku oraz odbioru dokumentów powstałych w procesie przyłczenia do sieci gazowej zgodnie z dyspozycj zawart w tym wniosku. - 3/5 -

4 9.2. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w celu wskazanym w pkt. 8.1 niniejszego wniosku oraz marketingu własnych produktów i usług jest firma: 9.4. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych do celów marketingowych. Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez: (prosz poda adres) działajca w procesie przyłczenia do sieci gazowej, z upowanienia wnioskodawcy. Podanie tych danych jest niezbdne do realizacji ww. celów i wynika z art. 6 ust.1 lit. c) i lit. f) RODO oraz art. 7 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 1 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (tekst jednolity: Dz. U. z 212 r. poz. 159, z p. zm.) Ponadto, Pani/Pana dane osobowe mog zosta udostpnione firmom realizujcym usługi przyłczenia, kancelariom prawnym, firmom doradczym, organom egzekucyjnym i dostawcom systemów informatycznych, z którymi współpracuje Administrator. Posiada Pani/Pan prawo dostpu do treci swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunicia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do właciwego organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych, gdy uzna Pani/Pan, an, i przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczcych narusza przepisy ogólnego Rozporzdzenia o ochronie danych osobowych obowych z dnia 27 kwietnia 216 r. Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencj niepodania danych osobowych bdzie brak moliwoci okrelenia warunków przyłczenia i realizacji acji przedmiotu umowy. w celach marketingowych obejmujcych marketing produktów i usług innych podmiotów, a take na ich udostpnianie innym podmiotom realizujcym ww. cele. Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez: (nazwa sprzedawcy paliwa) w celach marketingowych równie w przyszłoci. Uwaga: Owiadczenia zawarte w niniejszym punkcie s dobrowolne. 1. Sposób odbioru dokumentów dotyczcych okrelenia przyłczenia i/lub umowy o przyłczenie: przesłanie poczt na adres korespondencyjny (list zwykły) w miejscu złoenia wniosku 7 (miejsce złoenia uzupełnia, pracownik przyjmujcy wniosek) w innej jednostce terenowej znajdujcej si na obszarze działalnoci Polskiej Spółki ÓReni Gazownictwa, która rozpatruje wniosek 7 (prosz poda adres jednostki) Załczniki: 1. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny okrelajcy usytuowanie obiektu, w którym bd uywane przyłczane urzdzenia, instalacje lub sieci, wzgldem istniejcej sieci, usytuowanie ssiednich obiektów oraz propozycj lokalizacji punktu wyjcia z systemu gazowego. Warunek ten spełnia m.in. mapa do celów informacyjnych lub opiniodawczych w skali 1:5, 1:1, 1:2 uwzgldniajca aktualny stan rozgraniczenia działek. Prosz równie o zaznaczenie na mapie proponowanej lokalizacji szafki gazowej lub kotłowni gazowej. Uwaga! Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny nie jest wymagany w przypadku wniosków dotyczcych zmiany warunków przyłczenia lub uytkowania istniejcych przyłczy gazowych zasilajcych budynki, w których przewidywana jest modernizacja / rozbudowa instalacji gazowych. W przypadku gdy wnioskodawca deklaruje ch zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej niezwłocznie po otrzymaniu warunków przyłczenia konieczne s równie: ZAZNACZY OODPOWIEDNI WARIANT - 4/5 -

5 2. Pełnomocnictwo do podpisania umowy o przyłczenie do sieci gazowej (gdy umowa o przyłczenie do sieci gazowej jest podpisywana przez osob trzeci lub w imieniu przedsibiorcy przez osob nieuprawnion w KRS / wpisie do Centralnej Ewidencji Informacji o Działalnoci Gospodarczej do reprezentacji przedsibiorcy) oryginał lub kopia potwierdzona za zgodno z oryginałem przez osob zaufania publicznego (np. notariusza, radc prawnego, adwokata), lub niepotwierdzona kopia jeli pełnomocnictwo zostało udzielone w formie aktu notarialnego lub inny dokument, z którego wynika umocowanie do podpisania umowy. 3. Inne: Miejscowo, data Uwaga! czytelny podpis wnioskodawcy lub osób reprezentujcych wnioskodawc / osób wskazanych w pkt 6 niniejszego wniosku W przypadku przedsibiorcy owiadczenie podpisuj osoby uprawnione do jego reprezentowania wykazane w dokumentach rejestrowych przedsibiorcy (np. KRS, wpis w Centralnej Ewidencji Informacji o Działalnoci Gospodarczej) lub w pełnomocnictwie. W przypadku spółki prawa handlowego reprezentacja wynika z KRS, natomiast w przypadku osoby fizycznej prowadzcej działalno gospodarcz, osoba wpisana do Centralnej Ewidencji Informacji o Działalnoci Gospodarczej podpisuje powysze owiadczenia. PROSZ PODPISA WNIOSEK 1. Dotyczy podmiotów niebdcych konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzcych działalno gospodarcz. 2. Pole nieobowizkowe w przypadku osób fizycznych, w tym prowadzcych działalno gospodarcz. Uzupełnienie niniejszego pola stanowi zgod na przetwarzanie wpisanych danych osobowych przez PSG sp. z o.o. w celu ułatwienia kontaktu z klientem w niej wymienionych celach. Zgod mona wycofa w dowolnym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodno z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem. 3. Pole nieobowizkowe w przypadku osób fizycznych prowadzcych i nieprowadzcych działalnoci gospodarczej. Dotyczy klientów wyraajcych ch zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej niezwłocznie po otrzymaniu warunków przyłczenia. Informacja słuy jedynie ułatwieniu zwrotu na konto klienta ewentualnej nadpłaty powstałej po rozliczeniu kosztów inwestycji przyłczenia do sieci gazowej. 4. W przypadku gdyby umowa o przyłczenie była zawierana przez wiksz liczb osób, prosimy o dołczenie danych pozostałych osób w załczniku. Podanie danych osobowych osób innych ni wnioskodawca jest moliwe jedynie w przypadku złoenia czytelnego podpisu tych osób pod wnioskiem lub udzielenia stosownego o pełnomocnictwa ocnictwa wnioskodawcy przez te osoby do wystpowania w ich imieniu. 5. W przypadku klientów wnioskujcych o przyłczenie do sieci gazowej, brak posiadania zgody wszystkich współwłacicieli moe by powodem odmowy zawarcia umowy o przyłczenie do sieci gazowej. 6. Dotyczy osób fizycznych prowadzcych i nieprowadzcych działalno gospodarcz. odarc 7. Moliwy jest odbiór dokumentów dotyczcych ych okrelenia enia warunków przyłczenia do sieci gazowej i/lub umowy o przyłczenie przez inn osob pod warunkiem okazania przy odbiorze orze tych dokumentów stosownego pełnomocnictwa udzielonego przez wnioskodawc. Osobisty odbiór dokumentów moliwy jest tylko w jednostkach obsługi Klienta rozpatrujcych wniosek w siedzibach Oddziału Zakładu Gazowniczego/Gazowni lub jednostce Sprzedawcy paliwa gazowego. WYPEŁNIA PRZEDSIBIORSTWO GAZOWNICZE PRZYJMUJCE WNIOSEK Paliwo gazowe: gaz ziemny zgodny z przepisami wynikajcymi z rozporzdzenia Ministra Gospodarki z dnia 2 lipca 21 r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania sytemu gazowego (t. j. Dz. U. z 214 r., poz. 159 z p. zm.). Rodzaj i oznaczenie wg PN-C-475;22 wysokometanowy E zaazotowany Lw zaazotowany Ls Wniosek przyjto w: Nazwa komórki organizacyjnej, data wpływu Podpis, piecztka pracownika Nr wniosku (obrót) Nr wniosku (Polska Spółka Gazownictwa) Właciwy/a Oddział Zakład Gazowniczy/Gazownia Polskiej Spółki Gazownictwa - 5/5 -