Inwestuj. w bezpieczeostwo. BADANIE WYPADKÓW METODĄ PRZYCZYNOWO-SKUTKOWĄ. Ireneusz Pawlik

Transkrypt

1 Inwestuj w bezpieczeostwo. BADANIE WYPADKÓW METODĄ PRZYCZYNOWO-SKUTKOWĄ Ireneusz Pawlik

2 PODSTAWOWE ZASADY W BADANIU WYPADKÓW I PLANOWANIU DZIAŁAO PROFILAKTYCZNYCH Krok 1 Badanie faktów Krok 2 Analiza faktów Krok 3 Zaplanowanie działao

3 BADANIE FAKTÓW Ustalid tak dużo faktów jak jest to tylko możliwe bez określania winy lub odpowiedzialności. Ustalid, co się stało i jakie warunki miały na to wpływ - rozpocząd badanie bezpośrednio po wypadku. Przeprowadzid rozmowy z możliwie dużą liczbą osób, zapytad co widziały, co się stało lub co wiedzą o warunkach prowadzących do wypadku. Zebrad wszystkie fakty dotyczące wypadku, np. opinie, doświadczenia i obserwacje. Zrobid zdjęcia lub narysowad szkic. Wypadek musi byd opisany tak dokładnie jak to jest możliwe. Należy pamiętad o zasadzie - najpierw identyfikacja faktów, dopiero później ich ocena. Badanie faktów służy do wykrycia także pośrednich przyczyn, tj. uwarunkowao, które w jakikolwiek sposób mają wpływ na stanowisko pracy i wykonywane na nim działania.

4 BADANIE FAKTÓW Pytania pomocnicze Kto został poszkodowany? Gdzie i kiedy miał miejsce wypadek? Jakie urazy spowodował wypadek? W jaki sposób doszło do urazu i co go spowodowało? Jaka była sekwencja zdarzeo wypadkowych? Jakie czynności były wykonywane w chwili wypadku? Czy wystąpiło coś odbiegającego od stanu normalnego? Czy wypadek wydarzył się w warunkach normalnej pracy? Czy wypadek wydarzył się podczas wykonywanych codziennych czynności? Czy znane było ryzyko zawodowe? Czy organizacja pracy wpłynęła w jakiś sposób na wypadek? Czy konserwacja i porządek były wystarczające? Czy pracownicy przeszli stosowne szkolenia i posiadają odpowiednie umiejętności? Czy organizacja stanowiska pracy wpłynęła w jakiś sposób na wypadek? Czy rodzaj i kształt materiałów miały wpływ na wypadek? Czy wyposażenie stanowiska pracy miało wpływ na wypadek? Czy środki ochrony były odpowiednie? Czy inne czynniki miały wpływ na wypadek?

5 ANALIZA FAKTÓW Dopóki przyczyny i skutki wypadku nie zostaną wyjaśnione, należy stawiad pytania - krok po kroku - dlaczego wypadek się wydarzył? Należy brad pod uwagę wszystkie fakty, jednocześnie poszukując odpowiedzi na pytanie, dlaczego wystąpiły one właśnie w taki sposób. Należy zapisad szczegółowo wszystkie potrzebne do analizy informacje, zanim zostanie ona rozpoczęta. Analiza musi byd prowadzona systematycznie, krok po kroku, dla zapewnienia, że wszystkie przyczyny i skutki wypadku zostaną wyjaśnione. Analiza może byd przeprowadzona w miejscu innym niż zdarzył się wypadek i po upływie pewnego czasu od tego wydarzenia. W analizowaniu wypadków mogą brad udział np. przedstawiciele pracowników lub komisji bhp. Ważne jest pytanie dlaczego ktoś był nieostrożny lub, czy ktoś był świadomy, że powinien byd szczególnie ostrożny, itp..

6 ZAPLANOWANIE DZIAŁAO PROFILAKTYCZNYCH Należy zaproponowad działania profilaktyczne, które zapobiegną ponownemu wystąpieniu takiego samego wypadku- i zdecydowad, gdzie powinny zostad zastosowane. W planowaniu działao wypadku. należy wykorzystad poszczególne kroki analizy Działania muszą umożliwiad skuteczne zapobieganie podobnym, wypadkom. Proponowane działania powinny byd ocenione. Działania uznane za niezbędne do ograniczenia ryzyka powinny byd realizowane we właściwy sposób. Niektóre działania muszą byd zrealizowane natychmiast, inne mogą byd wykonane później. Pracodawca powinien ustalid odpowiedzialnośd profilaktycznych i terminy wykonania. za realizację działao

7 PRZYKŁADOWE DZIAŁANIA PREWENCYJNE Wypadek: związany z użyciem wózka widłowego. Cel priorytetowy: ograniczenie ryzyka wystąpienia podobnych wypadków Działania profilaktyczne: powinny zapewnid, że konkretny krok analizy się nie powtórzy.

8 KROK 1, KROK 2 Krok 1 Pracownik w hali magazynowej został uderzony przez wózek widłowy i doznał urazu nogi (złamanie) Krok 2 Dlaczego wózek widłowy uderzył pracownika? Ponieważ pieszy pracownik znalazł się w strefie pracy wózka widłowego. Ponieważ poszkodowany i operator wózka widłowego nie widzieli się wzajemnie. Ponieważ poszkodowany nie był świadomy tego, że wózek widłowy się cofa.

9 KROK 3 Dlaczego pieszy pracownik poruszał się w strefie pracy wózka? Ponieważ strefa pracy wózka w magazynie nie została wygrodzona. Ponieważ nie oznakowano w magazynie dróg transportowych. Dlaczego operator wózka nie widział pieszego? Ponieważ lusterka wsteczne w wózku były uszkodzone (połamane) Dlaczego poszkodowany nie był świadomy tego, że wózek się cofa? Ponieważ wózek nie był wyposażony w sygnalizację informującą o jego cofaniu się Działania profilaktyczne proponuje się w każdym kroku analizy

10 KROK 4 Dlaczego strefa pracy wózka nie wyła oznaczona oraz dlaczego nie wyznaczono dróg transportowych? Dlaczego nie jest prowadzona na bieżąco obsługa wózka? Czy pracodawca wiedział, że od r. ma obowiązek dostosowad wózek do wymagao minimalnych? Ponieważ pracodawca nie podjął środków organizacyjnych, zapobiegających wchodzeniu pracowników pieszych w obszar pracy wózków widłowych. Ponieważ pracodawca nie ustalił procedur lub instrukcji w tym zakresie. Ponieważ pracodawca nie udostępnił dla kierowcy wózka instrukcji obsługi wózka. Nie wiedział. Spowodowane jest to nieznajomością przepisów przez pracodawcę. Działania profilaktyczne proponuje się w każdym kroku analizy

11 PLAN DZIAŁAO PROFILAKTYCZNYCH 1. Badanie wypadku nie powinno się zakooczyd po zaplanowaniu działao profilaktycznych dla jednego stanowiska na którym wydarzył się wypadek. 2. Kierownictwo przedsiębiorstwa oraz służba bhp powinni: zbadad, czy podobne zagrożenie lub sytuacja, które przyczyniły się do wypadku, mogą wystąpid w innym miejscu przedsiębiorstwa. Powiązad ustalenia z oceną ryzyka na zawodowego w celu podjęcia decyzji, czy nie należy wprowadzid tych samych środków ochrony, zbadad, czy wcześniej zdarzały się podobne wypadki lub zdarzenia potencjalnie wypadkowe Informacja o tych wydarzeniach pomoże w ustaleniu priorytetów działao, podjąd decyzję gdzie jest konieczna interwencja, ustalid priorytety proponowanych działao, podjąd decyzję profilaktycznych, o terminach realizacji proponowanych działao zapewnid, że zostaną one faktyczne zrealizowane (osoba odpowiedzialna, środki na realizację, itp.).

12 ANALIZA I PREWENCJA Wyniki badania wypadku mogą byd źródłem informacji dotyczących zagrożeo na stanowiskach pracy, które wcześniej nie zostały dostrzeżone. Jeśli analiza wydarzenia wypadkowego wykaże istnienie zagrożeo wcześniej niedostrzeżonych, to wyniki oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pracy powinny byd zmienione. Zakooczenie badania.

13 INFORMACJA WYPADKOWY MODEL EUROSTAT

14 Dziękuję za uwagę