Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max Wskaz anie Oferen ta

Transkrypt

1 Konkurs nr 64/2018 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ (Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia) DANE OFERENTA: Imię i Nazwisko:.... Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):.. Telefon:. . NIP:.. REGON:. Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza w następujących lokalizacjach Spółki: przy ul. Powstania Styczniowego 1, Gdynia Szpital Morski im. PCK oraz przy ul. Wójta Radtkego 1 Szpital Św. Wincentego a Paulo w następujących zakresach: L.p Zakres, na który jest składana oferta Wskaz anie Oferen ta wynagrodzenie III.1. Udzielanie świadczeń Onkologia Kliniczna Profil Leczenie Jednego Dnia w zakresie podawania chemioterapii pacjentom wraz ze sprawowaniem nadzoru nad chemioterapią oraz w Poradni Onkologicznej z zakresu onkologii i chemioterapii. 2. III.2. Udzielanie świadczeń Onkologia Kliniczna Profil Leczenie Jednego Dnia w zakresie podawania chemioterapii pacjentom bez sprawowania nadzoru nad chemioterapią oraz w Poradni Onkologicznej z zakresu onkologii i chemioterapii. 3. III.3. Udzielanie świadczeń Onkologia Kliniczna ordynacja i dyżury. stawka za 1 punkt rozliczeniowy stawka za 1 punkt rozliczeniowy wynagrodzenie stawka za 1 h ordynacji (pon. piąt.)

2 4. III.4. Udzielanie świadczeń Anestezjologii i Intensywnej Terapii ordynacja i dyżury. dyżuru w dni powszednie i soboty dyżuru w niedziele i święta wynagrodzenie stawka za 1 h ordynacji (pon. piąt.) dyżuru w dni powszednie i soboty dyżuru w niedziele i święta Uwaga: 1. W kolumnach, gdzie wskazano, aby podać proponowane wynagrodzenie należy je wskazać dokładnie i zgodnie z opisem w tabeli. 2. Wynagrodzenie należy podać w złotych polskich cyfrowo. 3. Ceny ofert dla wskazanych zakresów kształtują się następująco: 1) III.1. i III.2. stawka za 1 punkt rozliczeniowy. Wykaz świadczeń zdrowotnych (procedur) wraz z wyceną punktową znajduje się w załącznikach do SWKO: a) Załącznik nr 4.1.-zakres III.1.; b) Załącznik nr 4.2.-zakres III.2.; 2) III.3. i III.4. - suma stawek za: 1 godzinę ordynacji, za 1 godzinę dyżuru w dni powszednie i soboty oraz za 1 godzinę dyżuru w niedziele i święta. Oświadczam, że: 1) Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuję ich treść oraz nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy wykaz w załączeniu*. 2) Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy). 3) Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia. 4) Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 5) Dane przedstawione w ofercie i niniejszych och są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty. 6) Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia. 7) Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**. 8) Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.

3 9) Zgłosiłam/-łem swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego. 10) Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich. 11) Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne. 12) Oświadczam, że w spółce świadczę pracę/nie świadczę pracy **) na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu. W przypadku pozostawania w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy lub udzielania świadczeń w ramach umowy cywilnoprawnej w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu, oświadczam, że z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką umowy za porozumieniem stron. 13) Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego zamówienia. 14) Zobowiązuję się do niepodwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy. Miejscowość, data. Podpis Oferenta / upoważnionego przedstawiciela*** wraz z pieczątką **) niepotrzebne skreślić ***) Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę OŚWIADCZENIE W oparciu o art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, że Administratorem Pani/Pana Danych Osobowych jest: Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, ul. Powstania Styczniowego 1, Gdynia (dalej: Szpitale Pomorskie). W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych (jako osoby, której dane osobowe są przetwarzane) należy kontaktować się z Administratorem Danych Osobowych za pomocą adresu e- mail: iod@szpitalepomorskie.eu lub drogą listu zwykłego na adres siedziby Szpitali Pomorskich: ul. Powstania Styczniowego 1, Gdynia. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza, do którego złożył/a Pan/Pani formularz ofertowy na podstawie art. 6 ust 1 pkt a), b) i c) oraz art. 9 ust. 2 pkt a), b), c) i h) RODO. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres pięciu lat od daty zakończenia konkursu z uwagi na obowiązki prawne Administratora Danych Osobowych związane z przeprowadzeniem konkursu, a następnie udokumentowaniem prawidłowości wyboru ofert konkursowych. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego (poza teren Europejskiego Obszaru Gospodarczego), natomiast będą udostępniane innym odbiorcom, w szczególności podmiotom uprawionym do kontroli działalności spółki Szpitale Pomorskie, w tym w zakresie prawidłowości konkursów przeprowadzanych zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej, organom samorządu zawodowego, podmiotom świadczącym obsługę prawną spółki Szpitale Pomorskie oraz operatorom telekomunikacyjnym świadczącym usługi teleinformatyczne na rzecz Administratora Danych Osobowych. Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody, a także nie skutkuje usunięciem danych w takim zakresie w jakim obowiązujące przepisy prawa zobowiązują Administratora Danych Osobowych do ich dalszego przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, w wypadku jeżeli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak jeżeli nie poda Pan/Pani danych osobowych i nie wyrazi zgody, nie będziemy mogli przeprowadzić postępowania konkursowego i dokonać jego rozstrzygnięcia z Pani/Pana udziałem. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych należy złożyć drogą poczty elektronicznej na adres mailowy iod@szpitalepomorskie.eu lub drogą poczty tradycyjnej, w formie pisemnej na adres siedziby spółki Szpitale Pomorskie. Ja, niżej podpisana/-y oświadczam, iż przed wyrażeniem poniższych zgód zapoznałam/-em się z umieszczoną powyżej Klauzulą Informacyjną i niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych

4 osobowych dostarczonych przeze mnie w formularzu ofertowym i jego załącznikach, przez spółkę Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, ul. Powstania Styczniowego 1, Gdynia Administratora Danych Osobowych, w celu: 1. wykorzystania podanych przeze mnie dobrowolnie danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w spółce Szpitale Pomorskie, na jakie złożyłem/am ofertę konkursową zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych #. TAK NIE 2. używania przez spółkę Szpitale Pomorskie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w spółce Szpitale Pomorskie, w szczególności przeprowadzenia konkursu oraz prowadzenia negocjacji. TAK NIE (data, czytelny podpis Oferenta/ upoważnionego przedstawiciela Oferenta***) # Niewyrażenie zgody wiąże się z niemożliwością wzięcia udziału w konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza prowadzonym przez Administratora Danych Osobowych Potwierdzam poprawność podanych powyżej moich danych osobowych i dobrowolność ich przekazania.... (data, czytelny podpis Oferenta/ upoważnionego przedstawiciela Oferenta***) KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY ZAKRES LEKARSKI KRYTERIUM - KWALIFIKACJE 1. KWALIFIKACJE ZAWODOWE* 1.1. TYTUŁ NAUKOWY / STOPIEŃ NAUKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY: PROFESOR DOKTOR HABILITOWANY N. MED. 4 pkt DOKTOR N. MED POSIADANE SPECJALIZACJE (INNE NIŻ WYMAGANA DLA PROFILU ODDZIAŁU/KOMÓRKI, NA KTÓRĄ SKŁADANA JEST OFERTA), należy wpisać, jeśli Oferent posiada * CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się kwalifikacje należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu. KRYTERIUM - DOŚWIADCZENIE 2. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE LEKARZA w latach** potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego jako warunek konieczny uwzględnienia oceny. brak 0 pkt

5 do 2 lat powyżej 2 do 4 lat powyżej 4 lat do 8 lat powyżej 8 1 pkt 2 pkt KRYTERIUM - DYSPOZYCYJNOŚĆ 3. DYSPOZYCYJNOŚĆ 3.1. DEKLAROWANA minimalna LICZBA GODZIN ŚWIADCZENIA USŁUG W MIESIĄCU:) Do pkt pkt Powyżej 240 ** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się. Uwaga! Deklarowana minimalna winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin skazaną w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości. RAZEM LICZBA PUNKTÓW:... (data i podpis Oferenta (pieczątka) / upoważnionego przedstawiciela Oferenta) ***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę