Formularz ofertowy. Załącznik nr 1 do SWKO. I. Dane identyfikujące Oferenta: 1. Imię i nazwisko lub nazwa. 2. Adres siedziby

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SWKO I. Dane identyfikujące Oferenta: Formularz ofertowy 1. Imię i nazwisko lub nazwa 2. Adres siedziby 3. Nr wpisu do KRS (nie dotyczy osób fizycznych) 4. NIP 5. Nr REGON 6. Nr wpisu do RPWDL 7. Nr polisy ubezpieczeniowej oraz nazwa ubezpieczyciela II. Zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: Zakres świadczeń zdrowotnych lub dziedzina medycyny Proponowany harmonogram pracy lub dostępność godzinowa III. Wynagrodzenie: 1. Forma wynagrodzenia (np. ryczałt, stawka godzinowa) 2. Kwota wynagrodzenia brutto Stawka godzinowa (osobno za godziny normalnej pracy oddziału i za dyżur lekarski), dodatek za wyniki ekonomiczno-jakościowe 1) wynagrodzenie podstawowe (za pracę w godzinach normalnej pracy Oddziału, tj. pn.-pt. od 7.00 do 14.30) - stanowiące iloczyn liczby godzin świadczenia usług zgodnie z harmonogramem oraz stawki godzinowej w wysokości brutto.. zł (słownie:.. złotych 00/100). Stawka ta jest także podstawą wyliczenia należności za czas przerwy w dostępności świadczenia usług ( 11 ust. 4 umowy); 2) wynagrodzenie dyżurowe w wysokości brutto. zł (słownie:. złotych 00/100) za każdą godzinę dyżuru lekarskiego zgodnie z harmonogramem; 3) dodatek za wyniki ekonomiczno-jakościowe (tzw. premia) w wysokości do 20% stawki wynagrodzenia z pkt. 1 według następujących zasad: a) za optymalne wykorzystanie w danym okresie

2 rozliczeniowym, poprzez wykonanie przez kierowany oddział procedur medycznych, właściwych do realizacji zgodnie z ustalonym planem punktów rozliczeniowych, o których mowa w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej przez Udzielającego zamówienia z NFZ w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chirurgii ogólnej w wysokości: 5% stawki wynagrodzenia w przypadku pełnego (100%) wykorzystania punktów rozliczeniowych (z tolerancją ± <5%) w stosunku do planu, 2,5% stawki wynagrodzenia w przypadku blisko pełnego wykorzystania punktów rozliczeniowych (z tolerancją od ± 5% do ± 10%) w stosunku do planu, 0 - w przypadku ±>10% w stosunku do planu wykorzystania punktów rozliczeniowych, w przypadku późniejszej weryfikacji wykonania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dokonanej przez NFZ, uwzględnia się jej wysokość przy obliczaniu dodatku w kolejnych okresach rozliczeniowych; b) za wykonanie poziomu kosztów osobowych i w zakresie materiałów medycznych według aktualnego budżetu kierowanego oddziału w wysokości: 5% stawki wynagrodzenia w przypadku wykonania kosztów na poziomie niższym albo wyższym, lecz nie więcej niż 3%, w stosunku do poziomu wskazanego w budżecie (narastająco), 0 w przypadku wykonania kosztów na poziomie wyższym niż 3% w stosunku do wskazanego w budżecie (narastająco); c) za rzetelną ocenę prowadzonej w oddziale dokumentacji medycznej (zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania) w wysokości: 5% stawki wynagrodzenia w przypadku stwierdzenia nie więcej niż 4 niezgodności, 0 w przypadku stwierdzenia 5 lub więcej niezgodności; przez niezgodność rozumie się niespełnienie, przez pojedynczy wpis lub wskutek jego braku, jakiegokolwiek wymagania odnośnie prowadzonej w oddziale dokumentacji medycznej, wynikającego z przepisów prawa lub z zasad prowadzenia dokumentacji obowiązujących u Udzielającego zamówienia; ustalenia niezgodności dokonuje Dyrektor ds. medycznych; d) za zapewnienie jakości i optymalnego poziomu satysfakcji pacjentów kierowanego oddziału w wysokości: 5% stawki wynagrodzenia w przypadku braku toczących się postępowań sądowych lub przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych dotyczących działań bądź zaniechań personelu kierowanego oddziału lub Przyjmującego zamówienie oraz wniesionych skarg dotyczących działań lub zaniechań personelu kierowanego oddziału, 0 w przypadku stwierdzenia co najmniej 1

3 toczącego się postępowania sądowego lub przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych dotyczącego działania bądź zaniechania personelu kierowanego oddziału lub Przyjmującego zamówienie albo co najmniej 1 uznanej skargi dotyczącej działania lub zaniechania personelu kierowanego oddziału; stwierdzenia okoliczności związanych z ww. postępowaniami i oceny skarg dokonuje Dyrektor ds. medycznych; 4) wynagrodzenie z tytułu udzielania świadczeń ambulatoryjnych stanowiące równowartość % zrealizowanych przez Przyjmującym zamówienie i zapłaconych przez NFZ świadczeń w danym miesiącu. Starogard Gdański, dnia.... (podpis Oferenta lub pełnomocnika Oferenta) IV. Osoby wykonujące zawód medyczny, które będą uczestniczyć w realizacji Zamówienia 1a. Imię i nazwisko 1b. 2a. Imię i nazwisko 2b. 3a. Imię i nazwisko 3b. 4a. Imię i nazwisko 4b. 5a. Imię i nazwisko 5b.

4 Starogard Gdański, dnia.... (podpis Oferenta lub pełnomocnika Oferenta) Pouczenie: W razie większej liczby osób wykonujących zawód medyczny, które będą uczestniczyć w realizacji Zamówienia, osoby te wpisuje się na kolejnych egzemplarzach tej strony Formularza ofertowego.

5 V. Oświadczenia Oferenta: Oświadczam, że 1) zapoznałem się z treścią: Ogłoszenia, SWKO oraz projektu umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych i akceptuje ich postanowienia w całości; 2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności leczniczej w zakresie objętym Ofertą określone w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654); 3) żadna z osób wykonujących zawód medyczny, które będą uczestniczyć w realizacji Zamówienia, nie została skazana prawomocnym wyrokiem karnym lub orzeczeniem dyscyplinarnym, a także nie zachodzą w stosunku do niej inne ograniczenia wykonywania zawodu. Starogard Gdański, dnia.... (podpis Oferenta lub pełnomocnika Oferenta)

6