Promotor: prof. dr hab. n. med. Dariusz Szurlej

Transkrypt

1 mgr Lilianna Gawłów-Nowak ZAKAŻENIA SZPITALNE NA ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII Rozprawa na stopień doktora nauk o zdrowiu Promotor: prof. dr hab. n. med. Dariusz Szurlej ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU KATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII ZAKŁAD ANESTEZJOLOGII KLINICZNEJ Katowice 2018 Lilianna Gawłów-Nowak liloi@interia.pl

2 Recenzenci: Dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski Profesor Akademii Techniczno Humanistycznej w Bielsko-Białej. Dr hab. n. med. Waldemar Machała Profesor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. 2

3 Spis treści: Wykaz skrótów str Wstęp... str Odziały Intensywnej Terapii a ryzyko zakażeń szpitalnych... str Pojęcie zakażenia szpitalnego.... str Epidemiologia zakażeń szpitalnych swoistych dla oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii. str Patogeny tworzące florę bakteryjną oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii..... str Założenia i cele pracy.... str Materiał i metody... str Wyniki... str Wskaźniki ryzyka str Wskaźniki gęstości zachorowań.. str Ilość posiewów str Bakterie istotne kliniczne izolowane z krwi... str Bakterie istotne kliniczne izolowane z moczu.... str Bakterie istotne kliniczne izolowane z materiałów pobranych z układu oddechowego..... str Bakterie istotne kliniczne wszystkie materiały str Porównanie wyników uzyskanych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu z wynikami zawartymi w raportach Centers for Disease Control/National Healthcare Safety Network... str Dyskusja str Analiza mierników ryzyka i gęstości zakażeń..... str Badania mikrobiologiczne i procent posiewów dodatnich.... str Patogeny izolowane z materiałów biologicznych... str Profilaktyka zakażeń w jednostce badanej.. str Wnioski... str Piśmiennictwo... str Streszczenia... str Spis tabel i rycin. str

4 Wykaz skrótów. AME - Aminoglycoside-Modifying Enzymes - enzym inaktywujący aminoglikozydy ANTT - Aseptic Non-Touch Technique aseptyczna technika bezdotykowa ANOVA Analisis of Variance - jednoczynnikowa analiza wariacji dla prób w schemacie grup niezależnych BSI - Bloodstream Infection zakażenie łożyska naczyniowego CDC - Centers for Diseases Control and Prevention Centra dla Kontroli i Zapobiegania Zakażeń, CFU Colony Forming Unit jednostka tworząca kolonię EBM - Evidence-Based Medicine medycyna bazująca na dowodach ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control - Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, GI - Gastrointestinal Infection - zakażenia żołądkowo-jelitowe HAI Health Associated Infections infekcje związane z opieką zdrowotną IDSA - Infectious Diseases Society of America amerykańskie towarzystwo zakażeń ICU- Intensive Care Unit Oddział Intensywnej Terapii IPSE/HELICS - Improving Patient Safety in Europe/Hospitals in Europe Link for Infection Control trough Surveillance Wzrost Bezpieczeństwa Pacjentów w Europie/ Łącze Szpitali w Europie do Kontroli Infekcji poprzez Monitoring, MARS - Molecular Adsorbents Recirculating System system molekularnej adsorpcji z ponownym przepływem NIK Najwyższa Izba Kontroli NHSN National Healthcare Safety Network Narodowa Sieć Bezpieczeństwa Opieki Zdrowotnej, 4

5 NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance System Narodowy System Badań Infekcji Szpitalnych, NPOA - Narodowy Program Ochrony Antybiotyków OAiIT - Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, SARS - Severe Acute Respiratory Syndrome - zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej SPSS Statistical Package for the Social Sciences pakiet oprogramowania dla nauk społecznych SSI - Surgical Site Infection zakażenie miejsca operowanego SST - Skin and Soft Tissue Infection - zakażenia skóry i tkanek miękkich UTI - Urinary Tract Infections zakażenie dróg moczowych VAE - Ventilator-Associated Events - zdarzenia związane z wentylacja mechaniczną VAP - Ventilator Associated Pneumonia - odrespiratorowe zapalenie płuc WHO World Health Organizations Światowa Organizacja Zdrowia 5

6 1. Wstęp Zjawisko zakażeń występujących w podmiotach zajmujących się leczeniem i pielęgnacją pacjenta, którego stan uniemożliwia wykonywanie takich działań w warunkach domowych, towarzyszy medycynie od czasów kiedy pojawiły się zorganizowane formy świadczenia opieki zdrowotnej tzn. szpitale, lazarety. Warunki panujące w takich instytucjach często nie sprzyjały poprawie zdrowia pacjentów a wręcz stwarzały dla nich śmiertelne niebezpieczeństwo. Do historii medycyny przeszły takie postacie jak John Bell ( ) który skłaniał swoich pacjentów do jak najszybszego opuszczania szpitala po zabiegach chirurgicznych z powodu zagrożenia gangreną, czy Florence Nighttingale ( ) która pod wpływem doświadczeń wojny krymskiej ( ), gdzie dziesięć razy więcej żołnierzy zmarło z powodu chorób i zakażeń niż obrażeń powstałych podczas bitwy, wprowadziła nowy model opieki nad rannymi oparty na czystości i higienie. Twórczyni współczesnego pielęgniarstwa w 1859 roku stwierdziła: Niektórym może wydawać się dziwne, że pierwsza zasadą jaka należy ogłosić w szpitalu jako wymaganie obowiązujące personel jest fakt, że chorym nie należy czynić krzywdy. Odkrycie najważniejszych dróg przenoszenia się zakażeń szpitalnych przez Ignaza Philippa Semmelweisa ( ) oraz powstanie i rozwój za sprawą odkryć Louisa Pasteur ( ) i Heinricha Hermana Roberta Kocha ( ) nowej dziedziny nauki jaką była mikrobiologia, pozwoliło poznawać przyczyny i przebieg wielu jednostek chorobowych. Szerokie wprowadzenie do medycyny działań związanych z ogólnie pojętą higieną, aseptyką i antyseptyką, spowodowało ograniczenie zakażeń związanych z ochroną zdrowia. Odkrycie w 1936 prontosilu, pierwszego z sulfonamidów przez Gerharda Domagka ( ) oraz odkrycie w 1929 penicyliny, pierwszego ze znanych antybiotyków przez Aleksandra Fleminga ( ) wprowadziło do leczenia środki biobójcze pozwalające zwalczać nieuleczalne dotąd infekcje. Rozwój badań i powstawanie nowych antybiotyków doprowadziło świat medyczny do złudnego przeświadczenia, o panowaniu nad sytuacją w zakresie zakażeń. Niewłaściwe prowadzenie terapii antybiotykowych oraz zbyt szerokie użycie antybiotyków w hodowli zwierząt doprowadziło do nabywania przez patogeny oporności na powszechnie stosowane preparaty zwalczające zakażenia bakteryjne. Zjawisko to zaczęto obserwować od lat 40 w szpitalach w Wielkiej Brytanii, gdzie pojawiły się gronkowce oporne na penicylinę. Odpowiedzią na tą sytuację było opracowanie i zastosowanie w 1959 metycyliny. 6

7 Niestety w 1961 ponownie pojawiły się zakażenia wywołane przez gronkowca złocistego, tym razem opornego na metycylinę. Izolowanie nowych patogenów lekoopornych spowodowało konieczność zastosowania racjonalnego stosowania antybiotyków oraz skutecznych działań profilaktycznych takich jak higiena rąk czy izolacja pacjentów w celu ograniczenia występowania zakażeń szpitalnych. Obecnie infekcje związane z pobytem chorego w szpitalach, czy innych placówkach ochrony zdrowia nadal stanowią istotne zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta. Informacja Najwyższej Izby Kontroli o wynikach kontroli: Zakażenia w podmiotach leczniczych, opublikowana w dniu r. zawarła w swej treści ocenę ogólną, która wskazywała na nieskuteczność systemu przeciwdziałania zakażeniom szpitalnym, na co wskazuje wzrost liczby pacjentów z tym rodzajem infekcji, nierzetelność danych dotyczących skali zjawiska zakażeń szpitalnych zawartych w raportach sporządzanych w placówkach medycznych, brak precyzyjnej analizy kosztów wywołanych przez te zakażenia. Według NIK dynamika wzrostu liczby infekcji w latach budzi zaniepokojenie i wymaga pogłębionej analizy przyczyn ich występowania [1]. 1.1 Odziały Intensywnej Terapii a ryzyko zakażeń szpitalnych. Funkcjonowanie Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAiIT) koncentruje się na utrzymaniu życia, a następnie poprawie stanu zdrowia pacjenta, aby możliwym było dalsze prowadzenie postępowania medycznego w innych oddziałach szpitalnych [2]. Personel OAiIT w swej pracy zmaga się nie tylko z zagrożeniem życia wywołanym przez schorzenie podstawowe i choroby współistniejące, ale stara się też ograniczyć ryzyko nabycia przez pacjenta infekcji, wywołanych przez drobnoustroje znajdujące się w placówce ochrony zdrowia. Pomimo ciągłego postępu nauk medycznych oraz prowadzonych w oparciu o ten postęp działań profilaktycznych i terapeutycznych, zakażenia szpitalne nadal stanowią poważne zagrożenie dla pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Badania dowodzą, że w czasie hospitalizacji, u około 20 do 30% osób rozpoznane zostaje, co najmniej jedno zakażenie. W niesprzyjających okolicznościach zakażenia te mogą przerodzić się w sepsę, której śmiertelność kształtuje się na poziomie 35% [3]. Specyfika stosowanych w intensywnej terapii specjalistycznych technik medycznych, których zadaniem jest inwazyjne monitorowanie oraz mechaniczne wspomaganie/zastępowanie czynności niewydolnych narządów lub układów, powoduje zwiększenie ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego w oddziałach intensywnej terapii w porównaniu z innymi oddziałami [4,5]. 7

8 Ryzyko to jest znacząco większe, ponieważ wspomniane zdarzenia niepożądane występują tu 5-10 razy częściej niż w oddziałach o innych specjalnościach [6]. Ponadto istnieje grupa pacjentów w stanie zagrożenia życia, którzy przekazywani są do Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii z innych jednostek organizacyjnych ochrony zdrowia, w wyniku powikłań związanych z już nabytymi na wcześniejszych etapach leczenia zakażeniami szpitalnymi [3]. W piśmiennictwie naukowym wielokrotnie wskazuje się także na niepokojący fakt, iż to właśnie Oddziały Anestezjologii i Intensywnej Terapii stają się źródłem od 20-50% wszystkich zakażeń szpitalnych. Zjawisko to jest jeszcze bardziej widoczne w analizie opartej na ilości stanowisk w OAiIT w stosunku do ilości łóżek szpitalnych ogółem. Udział specjalistycznych stanowisk w oddziałach intensywnej terapii w liczbie łóżek szpitalnych ogółem, wynosi w Europie i na świecie od 2 do 20%. W Polsce zgodnie z 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz. U. z 2013 r. poz. 15) liczba łóżek na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii powinna stanowić co najmniej 2% ogólnej liczby łóżek w szpitalu. Na tą stosunkowo niewielką liczbę łóżek przypada ponad 25% ogólnej liczby wszystkich zakażeń szpitalnych [5,7,8]. 1.2 Pojęcie zakażenia szpitalnego Definicje zakażenia szpitalnego są oparte na kryteriach pobytu chorego w placówce ochrony zdrowia oraz czasu inkubacji infekcji. Zgodnie z obowiązującą definicją ustawową zawartą w ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakażeń u ludzi, zakażeniem szpitalnym jest zakażenie które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych w przypadku gdy choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania [9]. Definicja ta zbliżona jest do definicji opracowanej na potrzeby programu National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) obecnie (NHSN) National Healthcare Safety Network, prowadzonego przez Centers for Diseases Control and Prevention w Atlancie, zgodnie z którą uważa się za zakażenie szpitalne takie zakażenie, które nie wystąpiło ani nie znajdowało się w okresie wylęgania w chwili przyjęcia chorego do szpitala [10]. W powołanych wyżej definicjach zakażenia szpitalnego nie podano minimalnego czasu inkubacji infekcji, 8

9 czyli momentu od którego należy schorzenie traktować jako nabyte w placówce ochrony zdrowia. Natomiast Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zdefiniowała zakażenie szpitalne jako zakażenie które pojawiło się w wyniku leczenia w szpitalu lub w związku z pobytem w szpitalu, jest ono wtórne do stanu zdrowa sprzed hospitalizacji i pojawia w ciągu 48 godzin od pobytu w szpitalu [11,12]. W roku 2009 Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC - ang. European Centre for Disease Prevention and Control) opracowało definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI - ang. Healthcare Associated Infection) w celu ujednolicenia definicji stosowanych we wszystkich krajach Unii Europejskiej i krajach współpracujących. W głównej części definicje zostały oparte o dotychczas stosowane definicje IPSE/HELICS (ang. Improving Patient Safety in Europe/Hospitals in Europe Link for Infection Control trough Surviellance) oraz uzupełnione o definicje stosowane przez amerykańskie Centra dla Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC ang. Centres for Disease Control and Prevention) w przypadku zakażeń u noworodków. Zgodnie z opracowaniami ECDC za aktywne zakażenia związane z opieką zdrowotną uważa się takie, które wystąpią od trzeciej doby po przyjęciu (po upływie 48 godzin) lub w pierwszej lub drugiej dobie od przyjęcia, gdy są spełnione kryteria zakażenia miejsca operowanego (z włączeniem 30 dni lub 90 dni od zabiegu operacyjnego) lub w pierwszej lub drugiej dobie od przyjęcia w przypadku pacjentów wypisanych w ciągu ostatnich 48 godzin z zakładu opieki zdrowotnej, w pierwszej lub drugiej dobie od przyjęcia, jeśli pacjent został wypisany w ciągu ostatnich 28 dni ze szpitala lub jednostki opieki długoterminowej w przypadku wystąpienia objawów zakażenia Clostridium difficile lub w pierwszej lub drugiej dobie od przyjęcia, jeśli wprowadzono cewnik naczyniowy lub rurkę intubacyjną/tracheotomijną [13]. Należy tu podkreślić, iż do zakażeń szpitalnych nie można zaliczyć takich infekcji lub wynikłego w ich skutek pogorszenia stanu pacjenta, które były obecne w momencie przyjęcia pacjenta do placówki medycznej [14,15]. 1.3 Epidemiologia zakażeń szpitalnych swoistych dla oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii. Skalę problemu jaki stanowią zakażenia szpitalne dla placówek ochrony zdrowia oraz to, jak dużym są one zagrożeniem dla zdrowia i życia pacjentów, przedstawiają badania częstości występowania tych zakażeń przeprowadzone w Europie i Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej. Badanie przeprowadzone przez Europejskie 9

10 Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób w latach 2011 oraz 2014, objęło swym zasięgiem ponad tysiąc szpitali w trzydziestu krajach i grupę ponad 270 tysięcy pacjentów. Na podstawie uzyskanych danych autorzy badania szacują, iż każdego dnia 80 tysięcy pacjentów miało co najmniej jedno zakażenie szpitalne, a jeden na 18 pacjentów europejskich szpitali miał zakażenie związane z opieką zdrowotną. Najwyższą częstość występowania zakażeń szpitalnych odnotowano wśród pacjentów oddziałów intensywnej terapii, gdzie u 19,5% chorych zaobserwowano taką infekcję [16]. W międzystanowym badaniu częstotliwości występowania zakażeń szpitalnych przeprowadzonym w roku 2011 przez amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób, opisano zapadalność na zakażenia szpitalne w 183 szpitalach. Na podstawie uzyskanych danych, szacuje się ilość zakażeń szpitalnych na około 722 tysięcy przypadków, natomiast około 75 tysięcy pacjentów u których rozpoznano to zakażenie zmarło podczas hospitalizacji. Ponad połowa przypadków zakażeń szpitalnych wystąpiła poza oddziałami intensywnej terapii [17]. W obu powołanych badaniach dane pozyskane ze szpitali wielospecjalistycznych pełniących pracę w systemie ostrego dyżuru (ang. acute care hospital) czyli z wyłączeniem placówek bez oddziałów chirurgicznych jak i placówek opieki długoterminowej. W badaniu amerykańskim najczęściej występującymi zakażeniami były zapalenia płuc oraz zakażenia miejsca operowanego oba po 21,8%, zakażenie przewodu pokarmowego 17,1%, zakażenia dróg moczowych 12,9%, zakażenia łożyska naczyniowego 9,9%. Z ogólnej liczny zapaleń płuc 39,1% związane było z zastosowaniem wentylacji mechanicznej, z ogólnej liczby zakażeń dróg moczowych aż 67,7% związanych było z zastosowaniem cewnika, z ogólnej liczby zakażeń łożyska naczyniowego aż 84% związane było zastosowaniem dostępu do żyły centralnej [17]. W badaniu europejskim najczęściej występowały zakażenia dróg oddechowych 23,5%, zakażenia miejsca operowanego 19,6%, zakażenia dróg moczowych 19,0%, zakażenia łożyska naczyniowego 10,7%, zakażenia przewodu pokarmowego 7,7% [18]. Jak wyżej wspomniano odziały anestezjologii i intensywnej terapii opierają swoje funkcjonowanie na wykorzystaniu specjalistycznych technik medycznych, których zadaniem jest inwazyjne monitorowanie oraz mechaniczne wspomaganie/zastępowanie czynności niewydolnych narządów lub układów. Wiąże się to z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym przez okres dłuższy niż 48 godzin, koniecznością podarzy leków, płynów infuzyjnych, krwi, żywienia parenteralnego za pomocą dostępu 10

11 naczyniowego do żył obwodowych i naczyń centralnych, czy wreszcie wspomagania lub zastępowania oddechu pacjenta poprzez wentylację mechaniczną [18,19,20]. Raporty epidemiologiczne dotyczące zakażeń szpitalnych, sporządzone przez ECDC wskazują, iż w oddziałach intensywnej terapii europejskich szpitali biorących udział w badaniu w roku 2012, leczono przez okres dłuższy niż dwa dni pacjentów. U 5,3% osób z tej grupy wystąpiło zapalenie płuc - z czego 92% przypadków wystąpiło u pacjentów zaintubowanych, u 3% osób wystąpiło zakażenie łożyska naczyniowego - z czego 43,3 % przypadków wystąpiło w związku z zastosowaniem dostępu do żyły centralnej, a u 3,1% zakażenie dróg moczowych - z czego 96,7% związane było z stosowaniem cewnika. [21]. Dane za rok 2015 dotyczą odpowiednio pacjentów leczonych przez okres dłuższy niż dwa dni, w oddziałach intensywnej terapii europejskich szpitali biorących udział w badaniu. U 6,4% osób z tej grupy wystąpiło zapalenie płuc, z czego 92% przypadków wystąpiło u pacjentów zaintubowanych, u 3,8% osób wystąpiło zakażenie łożyska naczyniowego - z czego 42,6 % przypadków wystąpiło w związku z zastosowaniem dostępu do żyły centralnej, a u 1,9 % zakażenie dróg moczowych z czego 97,4% związane było \z stosowaniem cewnika [22]. W polskim piśmiennictwie brak aktualnych raportów z wieloośrodkowych badań opisujących zakażenia szpitalne występujące w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii na obszarze całego kraju. Badania prowadzone w Polsce w oddziałach poszczególnych placówek medycznych oraz doświadczenia własne wskazują, iż w ogólnej liczbie zakażeń szpitalnych najczęściej występującymi zakażeniami są zapalenia płuc ( 50%). Mniejszą częstością występowania charakteryzują się zakażenia dróg moczowych ( 36%) i zakażenia łożyska naczyniowego ( 33%). [4,8,19,23]. Za odbiegające od aktualnych obserwacji zarówno polskich jak i światowych, należy uznać badania w których najczęściej występującą w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii infekcją jest zakażenie dróg moczowych [24,25]. Zawarte w piśmiennictwie rozważania nad specyfiką zapaleń płuc związanych z opieką medyczną dowodzą, że swoistym dla oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii rodzajem infekcji jest odrespiratorowe zapalenie płuc VAP (Ventilator Associated Pneumonia), które definiujemy jako zapalenie miąższu płucnego występujące u pacjentów wentylowanych mechanicznie, bądź u których oddech jest wspomagany, pojawiające się po upływie godzin od intubacji dotchawicznej. Ten rodzaj zapalenia płuc oraz czynniki infekcyjne je wywołujące nie występują u pacjenta 11

12 w momencie rozpoczęcia terapii oddechowej. Istnieje ścisła zależność pomiędzy czasem stosowania oddechu zastępczego a częstością występowania odrespiratorowego zapalenia płuc - im dłuższy czas oddechu zastępczego tym większa częstość występowania VAP. Odrespiratorowe zapalenie płuc, zakażenia jamy otrzewnej oraz bakteriemia to jedne z najczęstszych przyczyn zgonów. Śmiertelność w wyniku powikłania jakim jest VAP może być bardzo wysoka i wahać się od 30 do 70%, w wypadku wywołania infekcji przez szczepy wielooporne [20,26,28,29,30,31]. Zakażenia dróg moczowych UTI (Urinary Tract Infections) odznaczają się obecnością czynnika infekcyjnego w drogach moczowych wraz z wystąpieniem objawów takich jak gorączka (>38 C), parcie na mocz, częstomocz, dysuria, lub tkliwość w okolicy nadłonowej [13]. Czynnikiem wpływającym na częstość występowania tej infekcji jest obecność cewnika w drogach moczowych, ze względu na zaburzenie naturalnych funkcji obronnych organizmu oraz tworzenie biofilmu na powierzchni założonego cewnika. W przypadku oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii ze względu na stan leczonych pacjentów, wskaźnik wykorzystania cewników moczowych wynosi ponad 90%. Utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym nawet przy rutynowo stosowanym zamkniętym systemie zbierania moczu powoduje wzrost ryzyka występowania infekcji u pacjenta cewnikowanego od 3 do 10% każdego dnia stosowania cewnika. W przypadku utrzymywania cewnika powyżej 30 dni, u 100% chorych zacewnikowanych rozpoznaje się bakteriurię. Konsekwencją występowania zakażeń dróg moczowych w oddziałach intensywnej terapii jest powstawanie rezerwuaru szczepów wieloopornych, zwiększenie ryzyka zgonu pacjenta o 15%, wydłużenie czasu hospitalizacji oraz zwiększenia jej kosztu [5,32,33,34]. Kolejną infekcją specyficzną dla oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii jest zakażenie łożyska naczyniowego, inaczej nazywane zakażeniem krwi związanym z zastosowaniem dostępu naczyniowego BSI (Bloodstream Infection). Infekcja ta charakteryzuje się obecnością w posiewie uznanego patogenu (drobnoustroje inne niż flora skóry) lub pacjent ma jeden z poniższych objawów: gorączka (>38 C.), dreszcze, lub hipotensja, oraz dwa dodatnie posiewy krwi, z których izolowano florę skóry (z dwóch niezależnych próbek krwi, zazwyczaj pobranych w ciągu 48 godzin) [14]. Piśmiennictwo traktujące o zakażeniach krwi związanych z zastosowaniem dostępu naczyniowego wskazuje na dwie drogi/źródła infekcji tj. zewnątrzkanałowa skóra w miejscu wprowadzenia cewnika oraz wewnątrzkanałowa linia dostępu, czyli porty, 12

13 łączniki, korki, kraniki, wyjątkowo płyny infuzyjne. Większość wyników badań wskazuje na to, że droga zewnątrzkanałowa stanowi przyczynę zakażeń łożyska naczyniowego w przypadku krótkiego okresu utrzymywania cewnika, a wewnątrzkanałowa w przypadku cewników utrzymywanych przez dłuższy okres czasu [35]. Wskaźnik wykorzystania cewników w oddziałach intensywnej terapii sięga powyżej 88%. Liczba zakażeń łożyska naczyniowego ogółem w skali całego kraju szacowana jest na 5000 do przypadków, z czego większość infekcji wystąpi w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii [23,36]. Natomiast w badaniu zrealizowanym w latach , w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków średnia zapadalność w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii wynosiła 6.3% w stosunku do 0.17% w szpitalach ogółem [37]. Odcewnikowe zakażenia łożyska naczyniowego łatwo przeradza się w sepsę. W przypadku pacjentów oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii odnotowywano nawet 30 takich jednostek chorobowych na 1000 dni cewnikowania, przy śmiertelności sięgającej 43% [38]. 1.4 Patogeny tworzące florę bakteryjną oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii. Częstość występowania zakażeń szpitalnych oraz ich rodzaj w większości przypadków związany jest z florą bakteryjną występującą w środowisku danej placówki medycznej. Rodzaje drobnoustrojów, liczba ich wystąpień oraz lekooporność ulega pewnym zmianom, jednak ze względu na zadania realizowane przez placówki medyczne oraz związaną z tym funkcjami infrastrukturą, w szpitalach występują specyficzne rezerwuary w których mogą bytować określone rodzaje drobnoustrojów. Obecność patogenów w środowisku szpitalnym nie jest tożsama z zakażeniem, ale w połączeniu z osłabieniem naturalnych mechanizmów ochronnych organizmu w wyniku choroby, inwazyjnymi technikami leczniczymi i diagnostycznymi, powoduje ona zwiększone ryzyko wystąpienia zakażenia, nawet w najlepiej prowadzonej pod względem aseptycznym placówce medycznej [39,40]. Piśmiennictwo naukowe podaje, iż w materiale klinicznym pobieranym od pacjentów oddziałów intensywnej terapii większość izolacji stanowią bakterie Gram ujemne takie jak Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Escherichia coli, Enterobacter. Pozostałą część stanowią bakterie Gram-dodatnie takie jak Staphylococcus aureus, Enterocooccus, Streptococcus. [4,41,42]. Podobny skład flory bakteryjnej można zauważyć w badaniu gromadzącym dane z jednostek nie tylko o specjalności intensywnej terapii, np. 13

14 wszystkich klinik Wojskowego Instytutu Medycznego, gdzie w latach procentowy udział bakterii Gram-ujemnych w izolacjach wynosił 64%, a bakterii Gramdodatnich 36%. [43]. Najczęstszymi przyczynami odrespiratorowego zapalenia płuc są Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Escherichia coli, Enterobacter. Szacuje się że od 35 do 60% przypadków VAP jest wywoływane przez bakterie z grupy Gram-ujemnych. Pojedyncze przypadki maja swe źródło w kolonizacji dróg oddechowych przez Staphylococcus aureus, Enterocoocus, Streptococcus. [41,42,44,45]. W piśmiennictwie można znaleźć dowody na to, iż tzw. wczesne VAP wywoływane jest przez bakterie Gram-ujemne i Gram-dodatnie bytujące w jamie ustnej i gardle, natomiast późne VAP wywołują z reguły patogeny szpitalne z grupy bakterii Gram-ujemnych [20,46,47]. Porównując badania opisujące drobnoustroje izolowane z materiałów pobieranych od chorych z zdiagnozowanym VAP, można zauważyć, iż w badaniach amerykańskich i europejskich bakterie z grupy Acinetobacter spp. osiągają wielkość 3,6-5,2 % wszystkich izolatów [16,17,22], podczas gdy w polskich doniesieniach obserwowana wielkość występowania jest kilkakrotnie większa, ponieważ zależnie od badania może sięgać: do 20% [45,48]; od 20% do 30% [4,41,42]; ponad 30% [47]; ponad 40% [8,31]. Wyniki te są zbliżone do danych zebranych w oddziałach intensywnej terapii w krajach Europy Wschodniej, Azji i Afryki Północnej [49,50]. Tak częste występowanie tego patogenu w polskich placówkach medycznych musi budzić zaniepokojenie, zwłaszcza, że Acinetobacter baumannii ze względu na posiadane właściwości, tj. wszechobecność oraz liczne mechanizmy oporności na antybiotyki i chemioterapeutyki bywa określany jako zmora wielu oddziałów intensywnej terapii na świecie [51]. Bakterie tego gatunku powszechnie występują między innymi w wodzie i glebie. Są niewybredne, czyli o bardzo małych wymaganiach jeżeli chodzi o środowisko bytowania, aerobowe, pleomorficzne, niefermentujące i nieruchome. Charakteryzują się dużą zdolnością do zasiedlania i długotrwałego przebywania na powierzchniach abiotycznych [52]. Lekooporność Acinetobacter baumannii może obejmować antybiotyki β-laktamowe (karbapenemy), chinolony i fluorochinolony, aminoglikozydy, kolistynę. Oporność na karbapenemy, leki z wyboru w przypadku leczenia zakażeń wywołanych przez A. baumannii zaczęto obserwować na początku XXI wieku. Przegląd wyników uzyskanych z 35 oddziałów intensywnej terapii z 13 krajów w roku 2005 pokazał, iż oporność ta sięgała zależnie 14

15 od kraju około kilkanaście procent, zaś przedział kształtował się od 0% w Estonnii i Szwecji do aż 90% na Malcie [53,54,55]. Dodatkową groźną cechą tego patogenu może być obserwowane zjawisko związku pomiędzy występowaniem u niego oporności na antybiotyki a opornością na chlorheksydynę. Oporności patogenu na takie antybiotyki jak cyprofloksacyna, imipenem, cefotaksym, ceftazydym, aztreonam i gentamycyna towarzyszył wzrost oporności na chlorheksydynę [56,57,58]. Najczęstszymi przyczynami zakażenia krwi związanego z zastosowaniem dostępu naczyniowego są Staphylococcus aureus, Enteroccoccus spp., Staphylococcus spp. koagulazoujemny, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp,. Enterobacter. W infekcjach BSI zdecydowanie przeważa zdecydowanie flora bakterii Gram-dodatnich [4,58]. Zarówno w badaniach polskich i europejskich najczęściej izolowanymi bakteriami był Staphylococcus spp. koagulazoujemny, około 20% wszystkich izolatów. Liczba izolacji Enteroccoccus spp. sięgała w Europie około 13% [21,22] podczas gdy w polskich badaniach wynosiła 12% [37]; 16% [4]; 29% [23]. Jeżeli chodzi o Staphylococcus aureus to liczba izolacji w badaniach europejskich wynosiła 10-12% [21,22], podczas gdy w polskich badaniach 5% [4]; 6% [37]; 21% [23]. Podobnie jak w wyżej opisywanej florze bakteryjnej związanej z odrespiartorowym zapaleniem płuc, w przypadku zapaleń łożyska naczyniowego polskie badania pokazują nadreprezentację bakterii z grupy Acinetobacter spp. w stosunku do badań europejskich, gdzie udział tego patogenu sięgał w roku ,5 % [21] a w roku 2015 jedynie 2,1 % [22]. W Polsce około 5 % [4] i około 15 % [23,37]. Najczęstszą etiologią zakażeń dróg moczowych związanych z zastosowaniem cewnika są bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriacae, Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. rzadziej bakterie Gram-dodatnie Staphylococcus aureus, Enteroccoccus spp. oraz grzyby z rodziny Candidia spp. [3, 40, 34, 59]. W powołanych badaniach europejskich najczęściej występującym patogenem była Escherichia coli około 20% [21,22], Enteroccoccus spp.16% [21] i 18% [22], Pseudomonas aeruginosa 14% [21] i 15.6% [22]. W wynikach raportu ECDEC można zauważyć znaczny spadek udziału grzybów Candidia spp. w izolacjach z prawie 16,9% [21] do 9,9% [22]. W badaniach prowadzonych w Polsce uzyskano wyniki różniące się od rezultatów europejskich, najczęściej izolowanym patogenem była Pseudomonas aeruginosa 30% [4,25] i Acinetobacter baumannii 20 % [19]. Udział grzybów grupy Candidia spp wynosił od około 7-8% [4,25] do 13 % [19]. Escherichia coli była 15

16 izolowana w 8.5% [25] i 12 % [4] przypadków. Udział zakażeń wywołanych przez bakterie z grupy Enteroccoccus spp. wynosił 5 % [19]; około 16 % [4,25], więc był mniejszy lub zbliżony do rezultatów europejskich. 16

17 2. Założenia i cele pracy. Zakażenia szpitalne są zjawiskiem którego nie sposób całkowicie wyeliminować z praktyki szpitalnej, natomiast należy podejmować wszelkie działania które mogą ograniczać negatywny wpływ zakażeń na stan zdrowia pacjentów. Dokonywanie analiz związanych z częstością występowania zakażeń oraz rodzajów patogenów je wywołujących, a także określenie tendencji zmian wartości odczytów opisujących te infekcje, dostarcza materiałów będących podstawą do konstruowania strategii ograniczania zakażeń w jednostkach organizacyjnych ochrony zdrowia, weryfikacji skuteczności tych strategii oraz wprowadzania niezbędnych korekt. Analizując dostępne piśmiennictwo polskie i światowe zauważono, iż brak jest w Polsce dostatecznej liczby aktualnych badań zajmujących się poziomem ryzyka związanego z stosowaniem technik inwazyjnych oraz gęstością występowania związanych z tymi technikami specyficznych dla oddziałów intensywnej terapii rodzajów zakażeń szpitalnych. Niewiele jest opracowań w których opisano by, czy i jak kształtuje się zależność pomiędzy zmianami wskaźnika ryzyka związanego z zastosowaniem procedury inwazyjnej, a zmianami gęstości występowania zakażenia szpitalnego, co może dać pogląd na skuteczność prowadzonych w danej placówce działań profilaktycznych. Wydaje się, iż wzrostowi liczby dni stosowania procedur i technik inwazyjnych w stosunku do osobodni hospitalizacji, powinien towarzyszyć wzrost występowania liczby zakażeń. Brak wzrostu gęstości występowania zakażeń szpitalnych pomimo zwiększenia się wskaźnika ryzyka może wskazywać na skuteczne zastosowanie strategii przeciwdziałania infekcjom, sytuacja odwrotna sygnalizuje konieczność podjęcia stosownych działań w zakresie opracowania nowych procedur i przeszkolenia personelu. Ponadto w dostępnym piśmiennictwie brak jest opracowań w których dane zebrane w Polskiej placówce medycznej zgodnie z metodologią CDC, porównano by z wynikami uzyskanymi w szpitalach amerykańskich zgodnie z ta samą metodologią, oraz opisano by podobieństwa i różnice, a także tendencje zmian osiąganych rezultatów. Wnioski uzyskane na podstawie powyższej analizy powinny pokazać jak skutecznie polska placówka medyczna prowadzi profilaktykę zakażeń szpitalnych w porównaniu do szpitali w USA. W niniejszej pracy nie przeprowadzono podobnego porównania z wynikami raportów zebranych przez ECDC, ponieważ dostępne europejskie opracowania oparte na podobnej metodologii, a dotyczące gęstości infekcji 17

18 występujących w oddziałach intensywnej terapii nie prezentowały danych rok po roku w całym okresie lub choć w większej części tego okresu. Celem powyższej analizy opisowej zakażeń szpitalnych występujących w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu w latach było: 1. Ustalenie oraz określenie charakteru zależności pomiędzy wskaźnikami ryzyka a gęstością występowania zakażeń. 2. Identyfikacja czynników wywołujących zakażenia oraz częstości ich występowania. 3. Porównanie rezultatów uzyskanych w oparciu o definicje zakażeń stosowane przez CDC/NHSN z wynikami wieloośrodkowych badań prowadzonych w USA. 18

19 3. Materiał i metody. Dane będące podstawą do obliczenia wskaźników ryzyka występowania zakażeń szpitalnych jak i gęstości występowania tych zakażeń w OAiIT w latach zostały pozyskane z raportów epidemiologicznych rutynowo sporządzanych w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu. Z tego samego źródła pobrano informacje opisujace występowanie i identyfikację czynników mikrobiologicznych wywołujących zakażenia. Powyższe raporty opracowano zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych. Procedura identyfikacji oraz rejestracji zakażeń jest prowadzona przez Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych w oparciu o definicje CDC/NHSN, wyróżniając zakażenia związane z linią naczyniową (BSI bloodstream infection) [60], odrespiratorowe zapalenia płuc (VAP, ventilator-associated pneumonia)[61], odcewnikowe zakażenia układu moczowego (UTI, urinary tract infection) [62]. W niniejszym opracowaniu nie zajmowano się wskaźnikami ryzyka i gęstością występowania zakażeń miejsca operowanego (SSI surgical site infection), zakażeń żołądkowo-jelitowych (GI gastrointestinal infection), zakażeń skóry i tkanek miękkich (SST skin and soft tissue infection) [63], ponieważ infekcje te nie mają ścisłego związku z specjalistycznymi technikami medycznymi, stosowanymi rutynowo w intensywnej terapii. Podobnie w analizie mikroorganizmów wywołujących zakażenia szpitalne, nie uwzględniono izolacji z materiałów biologicznych pobranych z ran po zabiegach chirurgicznych. Odział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu jest jednostką organizacyjną placówki ochrony zdrowia uczestniczącą w Narodowym Programie Ochrony Antybiotyków (NPOA). Oddział od początku swej działalności posiada akredytację do szkolenia specjalistycznego, zarówno pielęgniarek jak i lekarzy, rocznie hospitalizuje około 250 pacjentów z niewydolnością wielonarządową. Personel Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu jest zaangażowany w realizację zadań w ramach dwóch profilów działalności: 1. Intensywna terapia - prowadzona z wykorzystaniem siedmiu specjalistycznych stanowisk do roku 2013, a od roku 2014 ośmiu (między innymi: podtrzymywanie czynności życiowych, inwazyjne monitorowanie czynności życiowych, 19

20 hemodializa, dializa albuminowa wątroby w oparciu o urządzenie MARS - Molecular Adsorbents Recirculating System) 2. Anestezjologia znieczulenia wykonywane na nowoczesnym bloku operacyjnym oraz w pracowniach endoskopowych tutejszego szpitala (gastroskopia, kolonoskopia, bronchoskopia). Odział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu jako jeden z pierwszych rozpoczął aktywną walkę z ciężką sepsą i sepsą meningokokową, był inicjatorem pilotażowego programu leczenia sepsy na Opolszczyźnie. Doświadczenia tutejszego OAiIT zdobyte w czasie prowadzenia leczenia przeciwbakteryjnego zostały wykorzystane podczas opracowywania i wdrażania ogólnopolskiego programu leczenia sepsy [64, 65]. Mierniki dotyczące czynników obserwowanych obliczono w następujący sposób: Wskaźnik ryzyka = liczba osobodni z procedurą inwazyjną liczba osobodni pobytu Gęstość zachorowań = liczba nowych przypadków wystąpienia zakażenia liczba dni z procedurą inwazyjną x 1000 Nowe przypadki zakażenia są to infekcje które wystąpiły u pacjentów leczonych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dłużej niż 48 godzin, z zastosowaniem danej specjalistycznej techniki medycznej. Przy przyjęciu do oddziału wykluczono u tych chorych wystąpienie odrespiratorowego zakażenia płuc, zakażenia układu moczowego, zakażenia łożyska naczyniowego na podstawie badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych, badań mikrobiologicznych, badania obrazowego klatki piersiowej. W związku z powyższym nie objęto w materiale badanym przypadków zakażeń szpitalnych rozpoznanych w chwili przyjęcia do oddziału. Rozpoznanie to opierano na dokumentacji medycznej oraz na podstawie badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych, badań mikrobiologicznych, badania obrazowego klatki piersiowej. 20

21 Uzyskane wartości mierników oraz dane dotyczące występowania drobnoustrojów chorobotwórczych zostały poddane analizie statystycznej w celu ustalenia ewentualnych zależności pomiędzy wskaźnikami ryzyka, gęstością zachorowań i występowaniem danego patogenu. Ma to na celu przedstawienie obrazu epidemiologicznego OAiIT w zakresie zakażeń szpitalnych, oraz próbę oceny prowadzonej w latach strategii ograniczenia występowania zakażeń szpitalnych. Następnie otrzymane wyniki zostały zestawione z danymi zebranymi przez National Healthcare Safety Network, aby porównać amerykańskie osiągnięcia w zakresie ograniczenia występowania zakażeń szpitalnych z wynikami osiągniętymi przez OAiIT Szpitala Wojewódzkiego w Opolu. Zgodnie bowiem z intencją amerykańskich autorów instytucje powinny korzystać z danych zawartych w raportach publikowanych przez NHSN, aby te raporty oraz własne dane posłużyły do prowadzenia lokalnych strategii zapobiegania zakażeniom i poprawy jakości opieki medycznej oraz wsparły inne wysiłki mające na celu ograniczenie występowania zakażeń tak bardzo jak to tylko możliwe [66]. Wiarygodność powyższych danych zebranych przez NHSN jest niezwykle wysoka ponieważ są one gromadzone zgodnie z metodologią i definicjami opracowanymi przez Centers for Disease Control and Prevention, a następnie są one raportowane do CDC [66,67,]. W niniejszym opracowaniu na potrzeby porównania wyników uzyskanych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, z rezultatami amerykańskimi wykorzystano informacje zawarte w publikacjach raportów CDC/NHSN za lata [66,67,68,69,70,71,72]. W okresie obejmującym lata amerykańskie dane prezentowane były narastająco, od roku 2009 nastąpiła zmiana metodologii prezentacji danych poprzez przejście na raporty obejmujące okres jednego roku. Według autorów raportu NHSN zmiana ta spowodowana była kilkoma czynnikami, między innymi: - zwiększającą się liczbą placówek medycznych dostarczających wystarczającą ilość danych do opracowania raportów rocznych, eliminując potrzebę łączenia danych z lat poprzednich, - dane opublikowane w poprzednim raporcie (okres 2006 r. przez 2007r. do 2008 r.) zostały wykorzystane jako dane wyjściowe do obliczenia współczynników infekcji 21

22 i mierzenia postępu w kierunku osiągania wyznaczonych celów w zapobieganiu infekcjom, - roczna analiza ułatwia agregację uzyskanych danych [68]. Raport NHSN grupuje dane zebrane w oddziałach intensywnej terapii według specjalności amerykańskich szpitali w których odziały te są usytuowane, np. szpitale kardiologiczne, kardiochirurgiczne, pediatryczne, chirurgii dziecięcej, rehabilitacyjne, chirurgii. Do OAiIT Szpitala Wojewódzkiego w Opolu mającego profil interdyscyplinarny trafiają pacjenci w stanach zagrożenia życia, których schorzenia nie dają się zamknąć w jednej specjalności medycznej. Są to chorzy po zabiegach chirurgicznych, pacjenci onkologiczni, ginekologiczni, z urazami wielonarządowymi, ofiary zatruć, itp., itd. Dlatego też na potrzeby porównania wybrano z raportu NHSN dane dotyczące placówek medycznych należących do grupy szpitale internistycznochirurgiczne pozostałe (Medical/surgical, all athers 15 beds) [68], ponieważ kategoria ta najbardziej odpowiada profilowi działalności badanego oddziału. W amerykańskim raporcie za rok 2013 nie podano wartości wskaźnika ryzyka związanego z wentylacją mechaniczną oraz gęstości występowania odrespiratorowego zapalenia płuc VAP, w związku z wprowadzeniem dla pacjentów dorosłych, a więc w wieku powyżej 18 lat nowego miernika; zdarzenia związane z wentylacja mechaniczną ang. ventilatorassociated events VAE. U dzieci nadal obowiązuje wskaźnik gęstości występowania odrespiratorowego zapalenia płuc VAP. Zdarzenie związane z wentylacją VAE grupuje wszystkie stany, które powodują znaczące i trwałe pogorszenie natlenienia, zdefiniowane jako większy niż 20% wzrost dziennego wdechowego stężenia tlenu lub wzrost o co najmniej 3 cm H2O dziennego minimalnego dodatniego ciśnienia końcowowydechowego w celu utrzymania saturacji. Jest to miernik znacznie szerszy bo obejmuje wszelkie infekcje (takie jak zapalenie tchawicy, zapalenie tchawicy i oskrzeli i zapalenie płuc), jak i choroby niezakaźne (takie jak niedodma, zatorowość płucna, obrzęk płuc, uszkodzenie płuc wywołane przez respirator i inne) mogą spełnić tę definicję VAE [73,74]. Do dnia publikacji raportu za rok 2013 nie udało się jego autorom zebrać i dokonać agregacji otrzymanych danych, aby podać ryzyko oraz gęstość występowania VAE [72]. 22

23 W poniższej pracy wykorzystano następujące metody badań statystycznych: 1. Istotność różnic pomiędzy więcej niż dwiema grupami badanymi sprawdzano za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA). 2. Korelacje pomiędzy zmiennymi rangowymi sprawdzono za pomocą współczynnika korelacji rang Spearmana. Współczynnik ten przyjmuję wartości od +1 (silna korelacja dodatnia, wraz ze wzrostem jednej zmiennej, następuję wzrost drugiej zmiennej), poprzez 0 (brak korelacji) do 1 (silna korelacja ujemna, wzrost wartości jednej zmiennej, powodował spadek wartości drugiej zmiennej). 3. W analizach statystycznych przyjęto poziom istotności p=0,05. Analiz dokonywano za pomocą programu SPSS. 23

24 4. Wyniki. 4.1 Wskaźniki ryzyka Średnia wartość wskaźnika ryzyka oderspiratorowego zapalenia płuc VAP wynosiła 0,61 (najniższa wartość z badanych wskaźników) przy odchyleniu standardowym wynoszącym 0,07. W analizowanym okresie ( ) rozkład zmiennej kształtował się od 0,49 do 0,73, mediana rozkładu wynosiła 0,61. Średnia wartość wskaźnika ryzyka odcewnikowego zakażenia dróg moczowych UTI wynosiła 0,90 (najwyższa wartość z badanych wskaźników) przy odchyleniu standardowym wynoszącym 0,06. Rozkład zmiennej kształtował się od 0,79 do 1,00, mediana rozkładu wynosiła 0,91. Średnia wartość wskaźnika ryzyka zakażenia łożyska naczyniowego BSI wynosiła 0,86 przy odchyleniu standardowym wynoszącym 0,11. Rozkład zmiennej kształtował się od 0,68 do 0,99, mediana rozkładu wynosiła 0,84 (Tab.1). Tabela 1. Miary tendencji centralnej oraz rozproszenia. Wskaźniki ryzyka Wskaźnik ryzyka VAP Wskaźnik ryzyka UTI Wskaźnik ryzyka BSI M SD Me Mo Min. Maks. 0,61 0,07 0,61 0,61 0,49 0,73 0,90 0,06 0,91 0,78 0,79 1,00 0,86 0,11 0,84 0,67 0,68 0,99 M średnia, SD odchylenie standardowe, Me mediana, Mo dominanta, Min. wartość minimalna, Maks. wartość maksymalna Średnia wartość wskaźnik ryzyka VAP była zbliżona w poszczególnych latach, najwyższą wartość odnotowano w 2013 roku, wartość najniższą stwierdzono natomiast w roku Od roku 2008 do roku 2015 można zauważyć niewielką tendencję rosnącą wskaźnika ryzyka UTI. Średnia wartość wskaźnika UTI była najwyższa w roku 2013 (średnia=1,0), najniższa natomiast w roku

25 Średnia wartość wskaźnika ryzyka BSI rosła aż do roku 2013, w kolejnych latach zaobserwowano nieznaczny spadek wartości wskaźnika. Najniższą wartość odnotowano w roku 2008 (0,74), najwyższą natomiast w 2013 (0,99) (Tab.2). Tendencję wzrostową dla omawianych współczynników (UTI, BSI) potwierdziła analiza za pomocą współczynnika korelacji rang Spearmana, która wykazała statystycznie istotne powiązanie między wskaźnikiem ryzyka UTI (p=0,027) i BSI (p<0,001), a okresem pomiaru (Tab.3). Tabela 2. Średni wskaźnik ryzyka w poszczególnych latach Wskaźnik ryzyka VAP Wskaźnik ryzyka UTI Wskaźnik ryzyka BSI M SD M SD M SD ,61 0,00 0,92 0,02 0,74 0, ,57 0,06 0,92 0,04 0,76 0, ,55 0,08 0,82 0,04 0,81 0,05 Rok ,52 0,04 0,87 0,07 0,84 0, ,63 0,03 0,91 0,01 0,98 0, ,73 0,00 1,00 0,05 0,99 0, ,64 0,04 0,95 0,04 0,96 0, ,65 0,06 0,95 0,05 0,93 0,02 Tabela 3. Wartości współczynnika korelacji rang Spearmana. Związek między wskaźnikiem ryzyka, a okresem pomiaru Rok Wskaźnik ryzyka VAP Wskaźnik ryzyka UTI Wskaźnik ryzyka BSI Współczynnik korelacji 0,390 Istotność (dwustronna) 0,122 Współczynnik korelacji 0,536 * Istotność (dwustronna) 0,027 Współczynnik korelacji 0,815 ** Istotność (dwustronna) <0,001 * Korelacja istotna na poziomie 0,05 ** Korelacja istotna na poziomie 0,01 25

26 4.2 Wskaźniki gęstości zachorowań Średnia wartość wskaźnika gęstości zachorowań na odrespiratorowe zapalenie płuc VAP wynosiła 6,59 (najwyższa wartość) przy odchyleniu standardowym wynoszącym 4,27. W analizowanym okresie ( ) rozkład zmiennej kształtował się od 0,00 do 17,57, mediana rozkładu wynosiła Średnia wartość gęstości zachorowań na odcewnikowe zapalenie dróg moczowych UTI wynosiła 2,44 przy odchyleniu standardowym wynoszącym 1,00. Rozkład zmiennej kształtował się od 0,97 do 4,67, mediana rozkładu wynosiła 2,10. Średnia wartość gęstości zachorowań na zakażenie łożyska naczyniowego BSI wynosiła 1,31 (najniższa wartość) przy odchyleniu standardowym wynoszącym 1,28. Rozkład zmiennej kształtował się od 0,00 do 4,13, mediana rozkładu wynosiła 1,14 (Tab.4). Tabela 4. Miary tendencji centralnej oraz rozproszenia. Gęstość zachorowań Gęstość zachorowań VAP Gęstość zachorowań UTI Gęstość zachorowań BSI M SD Me Mo Min. Maks. 6,59 4,27 5,78 0,00a 0,00 17,57 2,44 1,00 2,10 0,97a 0,97 4,67 1,31 1,28 1,14 0,00 0,00 4,13 M średnia, SD odchylenie standardowe, Me mediana, Mo dominanta, Min. wartość minimalna, Maks. wartość maksymalna Najwyższą gęstość zachorowań VAP stwierdzono w latach , w późniejszych latach średnia znacznie spadła do poziomu 3,26 w roku Najwyższą średnią wartość odnotowano w roku 2010 (9,79). Średnia gęstość zachorowań UTI w poszczególnych latach była zbliżona, a wskaźnik kształtował się od ponad 1 do ponad 3. Najwyższą średnią wartość odnotowano w roku 2014 (3,73), najniższą natomiast w roku 2010 (1,20). 26

27 Średnia gęstość zachorowań BSI w poszczególnych latach była zbliżona do siebie, a wartość wskaźnika kształtowała się wokół 1. Najwyższą średnią wartość odnotowano w roku 2009 (3,17), najniższą natomiast w roku 2015 (0,00) (Tab.5). Analiza za pomocą współczynnika korelacji rang Spearmana nie wykazała statystycznie istotnego związku między średnią gęstością zachorowań, a okresem pomiaru (Tab.6). Tabela 5. Średnia gęstość zachorowań w poszczególnych latach Gęstość zachorowań VAP Gęstość zachorowań UTI Gęstość zachorowań BSI M SD M SD M SD Rok ,40 3,71 2,52 0,62 1,27 1, ,89 5,47 1,54 0,80 3,17 1, ,79 11,01 1,20 0,88 1,14 1, ,52,90 2,73 1,09 2,18 1, ,26 2,65 3,01 1,56 0,43 0, ,95 2,68 2,29 0,52 0,91 1, ,44 0,89 3,73 1,34 1,39 0, ,26 4,60 2,71 0,00 0,00 0,00 Tabela 6. Wartości współczynnika korelacji rang Spearmana. Związek między średnią gęstością zachorowań, a okresem pomiaru Wskaźnik ryzyka VAP Wskaźnik ryzyka UTI Wskaźnik ryzyka BSI Rok Współczynnik korelacji -0,291 Istotność (dwustronna) 0,258 Współczynnik korelacji 0,373 Istotność (dwustronna) 0,140 Współczynnik korelacji -0,409 Istotność (dwustronna) 0,103 27

28 Porównanie prowadzone na podstawie zestawienia wartości wskaźników ryzyka jak i dokonana analiza statystyczna nie wykazała statystycznie istotnych korelacji między średnią gęstością zachorowań, a wskaźnikami ryzyka, gdy omawiane wskaźniki rozpatrywano z podziałem na poszczególne infekcje VAP, UTI, BSI (Tab. 7,8). Tabela 7. Zestawienie wartości wskaźników ryzyka i gęstości zachorowań. Wskaźnik ryzyka VAP UTI BSI Gęstość zachorowań Wskaźnik ryzyka Gęstość zachorowań Wskaźnik ryzyka Gęstość zachorowań Rok ,61 8,40 0,92 2,52 0,74 1, ,57 6,89 0,92 1,54 0,76 3, ,55 9,79 0,82 1,20 0,81 1, ,52 8,52 0,87 2,73 0,84 2, ,63 7,26 0,91 3,01 0,98 0, ,73 6,95 1,00 2,29 0,99 0, ,64 3,44 0,95 3,73 0,96 1, ,65 3,26 0,95 2,71 0,93 0,00 Tabela 8. Wartości współczynnika korelacji rang Spearmana. Związek między średnią gęstością zachorowań, a wskaźnikiem ryzyka Wskaźnik ryzyka VAP Wskaźnik ryzyka UTI Wskaźnik ryzyka BSI Współczynnik korelacji Istotność (dwustronna) Współczynnik korelacji Istotność (dwustronna) Współczynnik korelacji Istotność (dwustronna) Gęstość zachorowań VAP 28 Gęstość zachorowań UTI Gęstość zachorowań BSI 0,015 0,064-0,284 0,955 0,808 0,270-0,098 0,025-0,140 0,708 0,926 0,591-0,123 0,140-0,365 0,639 0,593 0,150

29 Gęstość zachorowań Takie statystycznie istotne powiązanie, stwierdzono gdy wszystkie wskaźniki rozpatrywano razem, bez podziału (p<0,001). Wzrostowi wartości wskaźnika ryzyka towarzyszył spadek gęstość zachorowań. (Tab.9, Ryc.1). Tabela 9. Wartości współczynnika korelacji rang Spearmana. Związek między średnią gęstością zachorowań, a wskaźnikiem ryzyka (bez podziału) Wskaźnik ryzyka ** Korelacja istotna na poziomie 0,01 Gęstość zachorowań Współczynnik korelacji -0,536 ** Istotność (dwustronna) <0, y = -14,488x + 15, ,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Wskaźnik ryzyka Rycina 1. Związek między gęstością zachorowań, a wskaźnikiem ryzyka 29