~:.7', ',',.,',..':: : ",..'.',.: ',' '.'.':.'.' '..,'.. " ",':.':: ",..':,..' '.'...':,..':,..'

Transkrypt

1 l OSWIADCZENIE MAJATKOWE wójta, zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy. osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzaj ce o minn osob rawna oraz osoby wydajacej decyzje administ ac(\}.irulitmbjnn.l.ddt1 I. d./, V.,/WYdzialNadzorui Kontroli...;.'{1f./....,dnia/tr J h:ud Wpl (miejscowosc) Uwaga: L. ciz soba skladajaca oswiadczenie obowiazana Jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2.Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,..nie dotyczy". 3.0soba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4.0swiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. S.Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6.W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A r:-. Ja, nizej podpisany(a).j.lj.4j.&t/(..{l;:::...?!f.4c!t,..."..,, """,."'..'".,,,... urodzony(aj.'-it.,,! q,. d glt/2.:.::k:w,d? k!.'7.# I &c... :::::::::::::::::::::::: :Jif::d.r::::::: h1/k: ::: 2: :;;;d;ti;:::::::::::::::::::::::::::::..,... b/ kq}fqf../117, ".gq{" k.,.".,,..,,...,.,..,.",.". (miejsce zatrudnienia. stanowisko luh funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U, Nr 106. poz.679. z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162. poz. I 126, z 1999 r. Nr 49, poz, 483, z 2000 r. Nr 26. poz.306. z 2002 r, Nr 113. poz.984 i Nr 214. poz. I806, z 2003 r. Nr 137,poz z 2005 r, Nr 169,poz.1417 z 2006 r. Nr I04,poz Nr 107.poz.721. Nr 157,poz.1119) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz, U. z 200 I r. Nr 142. poz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz z 2003 r. Nr 80,poz.717 Nr I62poz. 1568, z 2004 r. Nr I02.poz.1055.Nr 116.poz,1203,Nr 167,poz z 2005 r. Nr I 72,poz.144I.Nr I 75,poz.1457, z 2006 r. Nr 17. poz.128. Nr 18I.poz.1337, z 2007 r. Nr I38,poz.974,Nr 173,poz.1218), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam. ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiacej mój majatek odrebny: I. Zasoby pieniezne: - srodki pienieznezgromadzonew waluciepolskiej: '... "",,..".".",..."., /11..??'.'.. Q,9.0...pP.:;F(?...,,.2..., - srodk ' l Pieniezne zgromadzone W ;valucie... ' e-: q.y.. /I '-t :.7', ',',.,',..':: : ",..'.',.: ',' '.'.':.'.' '..,'.. " ",':.':: ",..':,..' '.'...':,..':,..'.. papie<ywartosciowe:..t!ofry... :: ::::::::: :::::::::::::::::::. 'te,,, '.,...,,...,,...,,...,,..,,. ",...,.,.,.,,,,...,, ",.,,,,,, '.., ",, ",,,

2 ---, /. I Dom o powierzchni :;I1J.4!M:fn.owartosd.: tytul prawny:/':y'r44fjic!1:'i? 2. MIeszkanie o powierzchni:..."ll.1..m,o wartoscl:../fe::.l c"@ tytul prawny: k:(.;. 3. Gospodarstworolne: r JJ!l rodzaj gospodarstwa:...;/imie-: dp. powierzchnia:..k o wartosci: ;tm. \..*... rodzaj zabudowy: ;t0 e; f)[jja"'"''''''''''''''''''''''''... tytul prawny:.e:......v.':':.j... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: Inne nieruchomosci:'" :r::..r=l r POich'a: :... Z- 1 I II I o wartosci: ;;; ;:.::::.ItO,.(?Oo.rC... hife-;r :i;i{?;;i j udzialyte stanowiapakietwiekszyniz 10%udzialóww spólce:.. k....#fj'.vj( tg tulu:slal( el): rk:u:uigdco SkOSCI:.:.::t7::.:::::::::::: IV. Posiadamakcje w spólkachandldb/.7j7y podac liczbei emitentaakcji:..... f?:. V.-:. -:! aje testa".oi::ekyw se ; m... Z tego tytuluosiagnalem(elam) w roku ubieg{ymdochód w wysokosci:.,4m e:..... V. T Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od :I:{eO:.:e::'..tor7yc:w rodze et":rgu nalzy dac PIS. II.

3 "', VI I. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy pod_acforme prawna i przedmiot dzialalnosci):..... i;e:: :::..::.:: ;::t. H.1t;;,..::.:.. : ::: : :.:: ::..:::.: :.:.: :..., Z tego tytulu osiagnalem( elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosc i: Zarzdzam d,zialalnoscia gos'p0darcz lubjstem redstawiciem. pel/em takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna I przedmiot dzlalalnoscl):..r.'(f'.; ;i;i :.;;;. dpf;;/ H H : : : sólnizii.osoa'.::::: :::.: rt: H:HHH..... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... VII. &.d.9..l!it... {I /. I. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba SPÓlki) - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): r 6toFj. ao -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): '.... v... Ṁ ?-:..., cto 7pi jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..1;;;;;; '"e: (t!...:.( gtuloslnale( el).ro::: 2. W spóldzielniach: tt"..l.. H H /{ H' tipfr7 do;;;a;p(oscl.uhu... H. H' u u u. JetcZlnki:dU (d:kidy): HUH " : 'l'"."'"... '.' :...d k ' '.'. d'" ';je;"" do - Jestem cz on lem omlsji rewizyjnej (o le y). '"j''' y......,... Z tego tytulu osiagnalem( elam) w roku ubieglym dochód w wysokosc u u..... u. utio#,7, u u u

4 3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza: < 00...Z.... Jestc/n'e rzad (d kidy)..'..'.,t:j tri ''',.'.'.'.'.'.'.'.'.'....'"''.'''''''''. -Jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy)..& YU/ jestem cz/onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.. &..::..ok? M Ztgtulu Osinal(e/am).rOkUUieglymdChOd. SOkOSC'.t7..'.'.' ' VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdegoulu ff!.....ftjj!jho""""..i;::t;"f &....?i lj:;u 1153.iK... f!: ,-.. r '!.. r()ft.jj..m:...tj...1ialt.-:mj... IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcj i)w' : :JEJl'tr?EJ? rp,...;/;poi.. /... ul->riirl.;......t: :J.!..."J-:f-! X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej] O000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku zjakim zdarzeniem. w jakiej wysokosci):. d9ff7... u.....

5 .. Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 ) Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci....k...(!{(.!!!(p (miejscowosc. data).7id... (podpis) I Niewlasciwe skreslic. Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej. w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego..1 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.. I J po.;