Występowanie hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 1

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ XI ¹Oddział Diabetologii, Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie 1 Department of Diabetology, Witold Chodźko Institute of Rural Health in Lublin ²SP WSzS Poradnia Diabetologiczna w Chełmie ²Independent Public Provincial Specialist Hospital, Diabetes Clinic in Chełm EWA KOSTRZEWA-ZABŁOCKA¹,² Hypoglycaemia in patients with type 1 diabetes Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, hipoglikemia, leczenie Key words: type 1 diabetes, hypoglycaemia, therapy WSTĘP Obserwacje epidemiologiczne we wszystkich krajach świata wskazują na ciągłe zwiększanie się (epidemię) zapadalności i chorobowości z powodu cukrzycy. Za główną przyczynę takich zjawisk uznaje się patogenny wpływ czynników środowiskowych, zmiany warunków życia i pracy spowodowane przez nowe wpływy cywilizacyjne, technologiczne i społeczne [15]. Cukrzyca jest zespołem chorobowym o niejednolitej etiologii i zróżnicowanym przebiegu klinicznym. Jest grupą wielu zaburzeń metabolicznych, w których występuje hiperglikemia będąca skutkiem braku lub niewystarczającego wydzielania insuliny. Jest chorobą, w przebiegu której pojawić się mogą powikłania ostre, zagrażające życiu bezpośrednio, jak i powikłania przewlekłe, mogące powodować kalectwo [11]. Według danych z 2014 roku na świecie na cukrzycę chorowało 387 mln osób [4]. Do najczęściej występujących rodzajów cukrzycy należy: cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2, cukrzyca typu LADA oraz cukrzyca typu MODY [4].

2 Cukrzyca typu 1 jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych wieku rozwojowego. Leczenie jest trudne, wymaga ogromnego zaangażowania zarówno profesjonalistów, w tym m. innymi: lekarza, pielęgniarki, psychologa, dietetyka jak i osób bez profesjonalnego przygotowania do udziału w leczeniu. Są to przede wszystkim: chory pacjent, członkowie jego rodziny, a także osoby z najbliższego otoczenia pacjenta. Najważniejszymi elementami leczenia choroby jest funkcjonalna, intensywna insulinoterapia, kilkakrotne w ciągu dnia monitorowanie poziomu glukozy we krwi, stosowanie odpowiedniej diety oraz systematyczny wysiłek fizyczny. Właściwa kontrola cukrzycy nie byłaby możliwa bez edukacji pacjenta i członków jego rodziny na temat choroby, sposobów jej leczenia, właściwego odżywiania oraz zasad samokontroli. Włączenie rodziny do procesu terapii korzystnie wpływa na lepsze zrozumienie problemów związanych z chorobą, oddziałuje na motywację a także ułatwia realizację zachowań prozdrowotnych [14]. Sprzyjający klimat rodzinny i wsparcie przyczyniają się do lepszej adaptacji pacjenta do choroby, akceptacji ograniczeń i minimalizowania skutków ubocznych choroby [13]. Rodzina jest fundamentem prawidłowych zachowań w chorobie, takich jak: odpowiednie nastawienie do choroby, samokontrola, właściwy udział i odpowiedzialność w prowadzeniu cukrzycy, zmiana nawyków żywieniowych [13]. Dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy niesie większe ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Jeśli stężenie hemoglobiny HbA1c jest niższe lub równe 6,6% to ryzyko wystąpienia hipoglikemii może sięgać 60%. Podczas leczenia cukrzycy dąży się do osiągnięcia niskiego stężenia hemoglobiny glikowanej oraz okołonormoglikemii, ale barierą są niedocukrzenia. Jest faktem, że jeżeli stężenie glukozy w osoczu zbliżone jest do okołonormoglikemii przez kilka lat, to u chorego będzie mniej powikłań mikronaczyniowych nie tylko w okresie stosowania leczenia intensywnego, ale i w okresie późniejszym, kiedy nie będzie stosowane tak intensywne leczenie [5]. Dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy ogranicza wystąpienie późnych powikłań naczyniowych [6]. Każdego chorego poddaje się reedukacji na temat hipoglikemii, zwracając uwagę na objawy ostrzegawcze, które występują w czasie hipoglikemii. Przeprowadza się szkolenie rodziny chorego w tym zakresie. Pacjent powinien być przygotowany do tego, co ma zrobić w sytuacji wystąpienia objawów ostrzegawczych hipoglikemii, być zaopatrzonym w ampułkę glukagonu i umieć wykonać wstrzyknięcie sobie lub ktoś z najbliższego otoczenia musi umieć wykonać iniekcję glukagonu choremu. Zwiększa się częstość prowadzonych oznaczeń glikemii, gdyż pozwoli to zidentyfikować zmienność glikemii, ustalić okres, w którym są zbyt niskie lub wysokie glikemie, trend glikemii, co ma znaczenie dla zapobiegania wystąpienia hipoglikemii [6]. Dzięki zastosowaniu samokontroli i zrozumieniu sytuacji klinicznej, chory może zapobiec wystąpieniu hipoglikemii ciężkiej, która częściej występuje u chorych z cukrzycą typu 1 niż u chorych z cukrzycą typu 2 leczonych insuliną, o około 60%. Chorzy, którzy mają zastosowany ciągły pomiar stężenia glukozy w tkance podskórnej, powinny być wyedukowani w zakresie znajomości swojej sytuacji metabolicznej, czy mają hiperglikemię, czy mają hipoglikemię i co zrobić w każdej z tych sytuacji. Dobre wyedukowanie chorego sprawia, ze liczba hipoglikemii ulega redukcji [6,7]. 170

3 Ewa Kostrzewa-Zabłocka Właściwa edukacja jest zasadniczym elementem terapii cukrzycowej. Pozwala na łączenie wszystkich składników, które mają decydujący wpływ na proces leczenia. Ważne jest, aby proces przekazywania wiedzy miał charakter stopniowy, ale także stały. Świadomość na czym polega leczenie choroby jest najważniejsza, ponieważ pacjent na podstawie wiedzy ma pełną kontrolę nad chorobą. Ceniony amerykański lekarz rodzinny, dr Eliot Joslin, który w 1923 roku wyodrębnił diabetologię jako osobną dziedzinę medycyny twierdził, że cukrzyca to taka choroba, którą leczy sam pacjent we współpracy ze swoim lekarzem i pielęgniarką. Dlatego tak ważne jest, aby przekazać pacjentowi jak najwięcej wiadomości o jego chorobie [1]. CEL PRACY Ocena świadomego lub mniej świadomego odczuwania hipoglikemii u osób z cukrzycą typu 1. MATERIAŁ I METODY Zastosowano technikę ankiety, a narzędziem badawczym był kwestionariusz ankiety Clarka i wsp., który składał się z 8 pytań, z czego 4 to pytania dotyczące płci, wieku, wykształcenia, miejsca zamieszkania. Pozostałe pytania miały na celu uzyskanie informacji na temat świadomego lub mniej świadomego odczuwania hipoglikemii u osób z cukrzycą. Badaniem objęto 40 osób z cukrzycą typu 1 zgłaszający się do Przyszpitalnej Poradni Diabetologicznej w Chełmie. Badania ankietowe przeprowadzono w lutym 2018 roku. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Wartości analizowanych parametrów niemierzalnych, przedstawiono przy pomocy liczności i odsetka. Do opracowania i analizy danych z ankiet wykorzystano program komputerowy Statistica 6. WYNIKI Jako metodę badawczą zastosowano kwestionariusz ankiety Clarca i wsp. Badana grupa stanowiła 40 osób. W tym 23 to kobiety, a 17 to mężczyźni. Przedział wiekowy od 20 lat do 60 lat. Najliczniejszą grupę badanych stanowiły osoby po 20 roku życia. Większość badanych mieszkała w mieście (27 osób). Wykształcenie chorych na cukrzycę było zróżnicowane. Najwięcej osób legitymowało się wykształceniem średnim (22 osoby). Wszyscy badani chorowali na cukrzycę typu 1 i przyjmowali insulinę opartą na intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii. Połowa osób chorowała na cukrzycę ponad 5-6 lat. Badani pacjenci w większości odczuwali niskie poziomy glikemii (24 osoby). Umiarkowane epizody hipoglikemii (splątanie, zdezorientowanie, apatyczność) w ostatnich 6 miesiącach częściej niż raz na miesiąc odczuwało 9 osób, raz na miesiąc 14 osób. U 13 osób nie występowały umiarkowane epizody hipoglikemii. U prawie wszystkich pacjentów (34 osoby) w ostatnim roku nie występowały epizody ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności. Tylko u 6 osób wystąpiły 3 epizody ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności, wymagającej dożylnego podania glukozy. Prawie wszyscy 171

4 badani w ostatnim miesiącu odczuwali hipoglikemie przy glikemii < 70 mg/dl. Najczęściej występowały hipoglikemie od 1 do 3 razy na miesiąc u 14 osób i u 10 osób raz na tydzień (Wykres 1.) (a-nigdy, b-1 do 3 razy, c-1 raz na tydzień, d-2 do 3 razy na tydzień, e-4 do 5 razy na tydzień, f- niemal codziennie) Wykres 1. Jak często w ostatnim miesiącu miałeś wyniki pomiarów glikemii < 70 mg/dl z jednoczesnym wystąpieniem objawów hipoglikemii? U ponad połowy pacjentów (24 osób) w ostatnim miesiącu, występowały hipoglikemie bez jednoczesnego odczuwania objawów hipoglikemii (Wykres 2). (a-nigdy, b-1-3 razy, c-1 raz na tydzień, d-2 do 3 razy na tydzień, e-4 do 5 razy na tydzień, f-niemal codziennie) Wykres 2. Jak często w ostatnim miesiącu miałeś wyniki pomiarów glikemii < 70 mg/dl bez jednoczesnego wystąpienia objawów? 172

5 Ewa Kostrzewa-Zabłocka Większość pacjentów (31 osób) odczuwało niedocukrzenie przy glikemii mg/dl. DYSKUSJA Hipoglikemia związana z insulinoterapią jest najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy, utrudniającym utrzymanie euglikemii i ograniczającym skuteczność leczenia osób chorujących na cukrzycę typu 1. Częstość występowania ciężkich hipoglikemii (neurolikopenii prowadzącej zwykle do śpiączki lub drgawek) u osób z cukrzycą typu 1 leczonych zgodnie z aktualnymi standardami wynosi 5-8 epizodów/100 pacjentów/rok. Hipoglikemia powoduje ostre zaburzenia czynności elektrycznej mózgu i czasowe upośledzenie funkcji poznawczych [10]. Ciężka hipoglikemia jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia. Jeden na dziesięć zgonów w cukrzycy typu 1 związany jest z epizodem hipoglikemii [3]. Hipoglikemia występująca w przebiegu leczenia cukrzycy musi zawsze być postrzegana jako groźne powikłanie przyczyniające się do zwiększenia umieralności, ryzyka wystąpienia zawału serca, udaru mózgu lub zaburzeń komorowych rytmu serca (nagła śmierć sercowa). Ostatnie badania wykazują, że wystąpienie ciężkiej hipoglikemii zwiększa dwukrotnie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych [3]. Ciężkie hipoglikemie nawracające przed 5. rokiem życia są kojarzone z występowaniem w późniejszym okresie życia zaburzeń dotyczących inteligencji werbalnej, deficytu uwagi, upośledzenia zdolności zapamiętywania i sprawności psychomotorycznej oraz zmian strukturalnych w obrębie mózgu dotyczących istoty szarej i białej. Nasilenie nieprawidłowości neurologicznych jest zwykle niewielkie i brak jest jednoznacznych dowodów, że są one następstwem hipoglikemii, gdyż udział w ich patogenezie mogą mieć również długotrwała hiperglikemia i wahania stężeń glukozy charakterystyczne dla cukrzycy typu 2. Ponieważ nawracające hipoglikemie obniżają komfort życia chorych, osłabiają fizjologiczne mechanizmy kontr regulacji, mogą zniechęcić pacjenta i jego opiekunów w dążeniu do utrzymania optymalnych poziomów glikemii. Zmniejszenie ryzyka hipoglikemii jest jednym z celów leczenia cukrzycy [10]. Wszystkie badane osoby w Chełmie odczuwały w ciągu ostatniego miesiąca, hipoglikemie przy glikemii <70 mg/dl. W badaniu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial 1993) nie stwierdzono zależności pomiędzy częstością występowania hipoglikemii, a wystąpieniem powikłań sercowo-naczyniowych. Podobne obserwacje poczyniono w badaniu EU- RODIAB analizując dane pacjentów z cukrzycą typu 1 przez okres 7 lat [8]. Przeprowadzona retrospektywna analiza u chorych z nawracającymi hipoglikemiami, leczonych za pomocą pomp insulinowych, wykazała częstsze występowanie powikłań sercowo-naczyniowych. Także Khunti i wsp. wykazali na podstawie obserwacji 3260 pacjentów z cukrzycą typu 1, że wystąpienie tego ostrego powikłania cukrzycy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i śmierci ogólnej [8]. W ostatnio opublikowanej pracy Lu Cl i wsp. dowiedli, że wystąpienie epizodów ciężkiej hipoglikemii w ostatnim roku zwiększa ryzyko powi- 173

6 kłań sercowo-naczyniowych i ogólnej śmiertelności. Dotyczy to również pacjentów, u których epizody ciężkiej hipoglikemii notowano w ciągu 5 lat [9]. Ważnymi elementami wpływającymi na ilość niedocukrzeń jest częstość wykonywanych oznaczeń glikemii oraz stosowana dieta. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii u osób z cukrzycą typu 1 wzrasta wraz z: wiekiem, czasem trwania cukrzycy, pojawieniem się niewydolności nerek, niskim BMI, czy niskim stężeniem HbA1c [8]. Szczególnym problemem jest tzw. nieświadomość hipoglikemii, która stanowi m.in. powikłanie powtarzających się epizodów hipoglikemii. Niepojawienie się objawów pomimo niskich stężeń glukozy powoduje, aż 6-20-krotne zwiększenie ryzyka wystąpienia ciężkiej hipoglikemii. Nawracające hipoglikemie (wystąpienie dwóch lub więcej epizodów ciężkiej hipoglikemii rocznie) są notowane u około 21% chorych na cukrzycę typu 1, z czego 66% to chorzy nieodczuwający objawów hipoglikemii [2]. W przeprowadzonym badaniu w Chełmie u ponad połowy pacjentów (24 osób) w ostatnim miesiącu wystąpiła hipoglikemia bez jednoczesnego odczuwania objawów hipoglikemii. U osób z wieloletnią cukrzycą, o chwiejnym przebiegu, przeważnie dorosłych może dojść do wystąpienia tzw. problematycznej bezobjawowej hipoglikemii, współistniejącej z dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego. Ze względu na neuropatię układu autonomicznego nie następuje, albo jest znacznie upośledzona, reakcja układu współczulnego na hipoglikemię. Szacuje się, że jest ona przyczyną ok. 10% zgonów mających miejsce w nocy. Stany hipoglikemii często maskowane są przez zaburzenia rytmu serca, trudno ustalić, na ile zaburzenia te wynikają z dysfunkcji układu autonomicznego, a na ile spowodowane są hipoglikemią [12]. Większe ryzyko wystąpienia niedocukrzeń, szczególnie w porze nocnej, notuje się u osób z cukrzycą typu 1 leczonych preparatami insuliny krótko działającej i NPH w porównaniu z osobami leczonymi analogami insulin. Zamiana preparatów może doprowadzić do 30% redukcji występowania ciężkich niedocukrzeń [8]. W wielu przypadkach do niedocukrzenia dochodzi poprzez trudności w ustaleniu odpowiedniej dawki w stosunku do spożywanego posiłku, także stosunek dawek insuliny podawanej przed posiłkami do insuliny bazowej, czas podania insuliny, stosowanie częstych dawek korekcyjnych, brak korekcji dawek związanych z wysiłkiem, czy wysoką temperaturą otoczenia może prowadzić do wystąpienia hipoglikemii [8]. Na początku choroby występowanie ciężkich niedocukrzeń zależy od stopnia zachowania czynności wewnątrzwydzielniczej komórek β trzustki, co wpływa na zmniejszenie wahań glikemii. Po latach choroby czynność ta całkowicie zanika. W przypadku cukrzycy typu 1 ciężkie niedocukrzenia występują u pacjentów z długotrwałą chorobą, występowaniem nieuświadomionej hipoglikemii oraz znaczną zmiennością glikemii. Nieświadomość hipoglikemii stanowi powikłanie powtarzających się epizodów hipoglikemii. Niepojawienie się objawów pomimo niskich stężeń glukozy powoduje, aż 6-20-krotny wzrost ryzyka wystąpienia ciężkiej hipoglikemii [8]. U badanych pacjentów w Chełmie w ciągu roku, tylko u 6 osób wystąpiły 3 epizody ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności. 174

7 Ewa Kostrzewa-Zabłocka Odpowiedni wybór leczenia hipoglikemizującego może w znacznym stopniu ograniczyć ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Do nowoczesnych sposobów leczenia i monitorowania cukrzycy, które zmniejszają częstość hipoglikemii, zalicza się: stosowanie analogów insulin, szersze stosowanie pomp insulinowych w cukrzycy typu 1, używanie dokładnych glukometrów (spełniających odpowiednią normę ISO) oraz ciągłe monitorowanie glikemii (CGM) [8]. WNIOSKI 1. Odpowiedni wybór leczenia hipoglikemizującego-indywidualnie dobrana funkcjonalna insulinoterapia, korzystanie z nowych preparatów insuliny (szybko i długodziałających analogów), dokładnych glukometrów i wiarygodnych alternatywnych systemów monitorowania glikemii (ciągłego monitorowania glikemii lub monitorowania glikemii opartego na metodzie skanowania) oraz możliwości stosowania nowoczesnych pomp insulinowych, może w znacznym stopniu ograniczyć ryzyko wystąpienia hipoglikemii. 2. W zapobieganiu hipoglikemii istotne znaczenie mają prawidłowo prowadzona samokontrola glikemii, właściwe dawkowanie insuliny, prawidłowe określenie zawartości składników odżywczych (zwłaszcza węglowodanów) w posiłkach. 3. Osoby z nieświadomością hipoglikemii powinny w sposób szczególny starać się unikać hipoglikemii (m.in. korzystając z odpowiednich rozwiązań technologicznych) i mieć możliwość uczestniczenia w specjalnych treningach odczuwania hipoglikemii. 4. Ważnym elementem leczenia cukrzycy jest edukacja pacjenta i jego rodziny/opiekunów na temat zapobiegania i leczenia hipoglikemii oraz przygotowania do postępowania w trakcie i po wysiłku fizycznym. PIŚMIENNICTWO 1. Bandurska-Stankiewicz i wsp.: Zapobieganie inwalidztwu wzroku z powodu cukrzycy w nowym modelu opieki zdrowotnej w Polsce. Medycyna Rodzinna 2016, nr 1: Clarke WL, Cox DJ, Gonder-Frederick LA et all.: Reduced awareness of hypoglycemia In adults with IDDM: a prospective study of hypoglycemic freguency and associated symptoms. Diabetes Care 1995; 18: Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja Novo Nordis, s.4 4. Gibała M., Janowski G.: Wpływ stylu życia na zapobieganie oraz przebieg cukrzycy. Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, 2016, 6,1: Karnafel W.: Hipoglikemia w praktyce klinicznej. Kreo Sp. z.o. Warszawa 2013:

8 6. Karnafel W.: Hipoglikemia. Biblioteka Lekarza Medycyny Rodzinnej. Kreo Sp.z o.o. Warszawa 2011: Karnafel W.: Hipoglikemia. PZWL, Warszawa 2017: Krzymień J., Tracz M.: Hipoglikemia-wybrane aspekty kliniczne. Diabetologia. Wybrane Zagadnienia. Warszawa PZWL, Lu Cl, Shen HN, Hu SC et al.: A population-based Study of All-Cause Mortality and Cadiovascular Hypoglikemia Among Patients With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2016; 39 (9): Myśliwiec M., Jarosz-Chobot P.: Diabetologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 2018: Noczyńska A., Sochocka L.: Cukrzyca typu 1. Aspekat kliniczny i pielęgniarski. (W) Wybrane zagadnienia z pediatrii i pielęgniarstwa pediatrycznego. Red.: Sochocka L., Wojtyłko A. Wyd. Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu. Studio Impreso, Opole 2012, Pańkowska E.: Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem. PZWL, Warszawa 2017: Sochocka L., Ledwoń E., Szewczyk A.: Wpływ obecności cukrzycy u dziecka na styl życia jego braci i sióstr: przewlekła choroba i życie rodzinne. Medycyna Metaboliczna 2016, tom XX, nr 4: Stanisławska-Kubiak M., Mojs E., Wójciak R. W: Rodzina jako środowisko kształtujące zachowania zdrowotne dzieci z cukrzycą typu 1. Pielęgniarstwo Polskie, 2013, 50,4: Tatoń J.: Duże badanie-jeszcze większe wątpliwości: Czy nowe leki przeciwcukrzycowe wpływają na ryzyko sercowo-naczyniowe w cukrzycy typu 2. Medycyna Metaboliczna 2016, tom XX, nr 3: 8-12 STRESZCZENIE Stosowanie insuliny u chorych na cukrzycę typu 1 wpływa na przedłużenie życia, poprawia jakość życia, powoduje zmniejszenie występowania i nasilenia przewlekłych powikłań cukrzycy. Dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy ma wpływ na ograniczenie występowania powikłań o typie mikroangiopatii cukrzycowej, ale również przyczynia się do wzrostu ryzyka niepożądanego działania insuliny. Dobre wyrównanie cukrzycy niesie ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Celem pracy była ocena świadomego lub mniej świadomego odczuwania hipoglikemii u osób z cukrzycą typu 1. Badaniem objęto 40 osób z cukrzycą, typu 1 zgłaszający się do Przyszpitalnej Poradni Diabetologicznej w Chełmie. Badania ankietowe przeprowadzono w lutym 2018 roku. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. U prawie wszystkich badanych pacjentów w ostatnim roku nie występowały epizody ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności. Cała badana grupa w ostatnim miesiącu odczu- 176

9 Ewa Kostrzewa-Zabłocka wała hipoglikemie, gdy poziom glikemii wynosił poniżej 70 mg/dl. U ponad połowy pacjentów w ostatnim miesiącu, występowały hipoglikemie bez jednoczesnego odczuwania objawów hipoglikemii. U osób z nawracającymi hipoglikemiami, wprowadza się program reedukacyjny polegający na stosowaniu insuliny w sposób bardziej elastyczny, aby leczenie przebiegało bez tendencji do znacznego obniżania glikemii. Istotne jest zmniejszenie agresywnego postępowania terapeutycznego u każdego chorego i dostosowanie go do możliwości danej osoby. ABSTRACT The use of insulin in patients with type 1 diabetes contributes to the prolongation of life, improves the life quality, reduces the incidence and severity of chronic complications of diabetes. Positive metabolic control of diabetes allows the reduction of diabetic microangiopathic complications but also increases the risk of insulin adverse effects. Good diabetes control brings the risk of hypoglycaemia.the aim of the study was to assess the conscious or less conscious feeling of hypoglycaemia in patients with type 1 diabetes.the study involved 40 people with type 1 diabetes, who reported to the Hospital Diabetes Clinic in Chełm. The survey was conducted in February The results were subject to statistical analysis. Almost none of subjects experienced episodes of severe hypoglycaemia with loss of consciousness in the last year. The entire group participating in the study in the last month was hypoglycaemic, when the blood glucose level was below 70 mg/dl. In the last month, more than half of the patients have experienced hypoglycaemia without experiencing hypoglycaemia symptoms. For those with recurrent hypoglycaemia, a reeducation programme on more flexible use of insulin has been introduced, so that the therapy would not tend to significantly lower the blood glucose. It is important to reduce the aggressive therapeutic treatment in each patient and tailor it to the abilities of each patient. Artykuł zawiera znaków ze spacjami + grafika 177