Czy każde krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga interwencji chirurga?

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ XV Department of Gastrointestinal & General Surgery Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA, KRZYSZTOF GRABOWSKI, RENATA TABOŁA Czy każde krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga interwencji chirurga? Does any bleeding from gastrointestinal tract require surgical intervention? Słowa kluczowe: krwawienie z przewodu pokarmowego, diagnostyka, leczenie Key words: bleeding from gastrointestinal tract, diagnostics, treatment Krwawienie z przewodu pokarmowego jest problemem klinicznym, który zwykle stanowi wskazanie do hospitalizacji w trybie pilnym. Ustalenie źródła krwawienia jest konieczne w celu podjęcia odpowiednich działań leczniczych. Ze względu na lokalizację dzieli się na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) i krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP). Umowną granicę między górnym a dolnym odcinkiem przewodu pokarmowego stanowi mięsień wieszadłowy dwunastnicy. Krwawienie z GOPP oznacza krwawienie zlokalizowane w przełyku, żołądku lub dwunastnicy, a krwawienie z dolnego odcinka obejmuje jelito cienkie i grube. Częstość hospitalizacji z powodu krwawienia z GOPP ocenia się na chorych na osób rocznie, natomiast krwawienie z DOPP jest wskazaniem do leczenia szpitalnego u około 20 chorych na osób rocznie [15]. Śmiertelność z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego waha się od 3,5% do 14%, a z dolnego odcinka 3% do 5% [1, 2]. Typowe objawy krwawienia z GOPP to fusowate lub krwiste wymioty i jednoczesne smoliste lub krwiste stolce. Mogą jednak wystąpić tylko smoliste lub krwiste stolce.

2 Najczęstszymi przyczynami krwawienia z GOPP są wrzody dwunastnicy (25%) i żołądka (15,9%), nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy (15,4%), żylaki przełyku (10,5%), zapalenie błony śluzowej przełyku (7,4%), zespół Mallory ego-weissa (6,1%) i nowotwory (2,3%) [6, 12]. Krwawienie z GOPP ze względu na specyfikę postępowania leczniczego zwykle omawiane jest w dwóch grupach krwawienia pochodzenia nieżylakowego i krwawienie z żylaków przełyku. Żylaki przełyku są efektem nadciśnienia wrotnego, w którym ciśnienie w układzie żyły wrotnej przekracza 12 mmhg. Przyczyny nadciśnienia wrotnego dzieli się na nadwątrobowe, wewnątrzwątrobowe i podwątrobowe. Nadwątrobowe przyczyny to niewydolność serca z wadą zastawki trójdzielnej, zarostowe zapalenie osierdzia oraz zakrzepica żył wątrobowych zwana zespołem Budda-Chiariego. Do wewnątrzwątrobowych przyczyn zalicza się marskość wątroby, niektóre choroby pasożytnicze i pierwotnego raka wątroby. Najczęstsza przyczyna podwątrobowego nadciśnienia wrotnego to zakrzepica żyły wrotnej [20]. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego objawia się obecnością świeżej krwi zmieszanej ze stolcem lub krwistą biegunką. Najczęściej przyczyną są uchyłki jelita grubego i żylaki odbytu, następnie wymieniane są angiodysplazje, nowotwory, nieswoiste choroby zapalne jelit, niedokrwienie jelit z martwicą, powikłania po polipektomii, zmiany zapalne po radioterapii, wgłobienie jelit, uchyłek Meckela, a rozkład procentowy częstości występowania jest bardzo zależny od grupy wiekowej chorych [23]. Osobnym problemem klinicznym jest utajone krwawienie z przewodu pokarmowego. Może ono być wynikiem wielu chorób górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Objawy mogą mieć charakter subkliniczny, a dominuje niedokrwistość i osłabienie [22]. Krwawienie utajone wykrywa się czasem przypadkowo w trakcie badania na krew utajoną w kale lub morfologii krwi z rozmazem. Sytuacje takie są wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki endoskopowej (gastroskopia, kolonoskopia), która zwykle wykrywa źródło krwawienia, jednak, gdy pojawiają się trudności w ustaleniu przyczyny krwawienia dalsza diagnostyka obejmuje enteroskopię, badanie kapsułką lub angio-tk. W krwawieniach o nieokreślonej lokalizacji ich źródło pozostaje nieznane mimo przeprowadzenia drobiazgowej diagnostyki. Krwawienia utajone mogą ulec nasileniu do krwawienia jawnego o nieokreślonej lokalizacji [17, 18, 19].Wśród chorych z krwawieniem utajonym dużą grupę stanowią osoby przyjmujące przewlekle leki przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe i przeciwbólowe. Należy również pamiętać, że krwawienia początkowo uznane za krwawienia z przewodu pokarmowego mogą mieć źródło w drogach oddechowych i jamie ustnej [22]. Wstępne postępowanie przy przyjęciu do szpitala pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego ma na celu określenie aktywności krwawienia, stanu ogólnego pacjenta i lokalizacji źródła krwawienia z rozróżnieniem czy dotyczy górnego czy dolnego odcinka. Aktywne krwawienie z utratą, co najmniej 500 ml, określane jest jako krwotok nagły, a utrata krwi około 50 ml na dobę jako krwa- 218

3 Krystyna Markocka-Mączka, Krzysztof Grabowski, Renata Taboła Czy każde krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga interwencji chirurga? wienie przewlekłe. Ocena ciężkości krwawienia i prognozowanie jego przebiegu ma istotne znaczenie dla całości postępowania leczniczego, jak i decyzji o hospitalizacji, wyborze oddziału, konieczności wykonania pilnej endoskopii jak i sposobu leczenia farmakologicznego czy chirurgicznego. Przy przyjęciu pacjenta z krwawieniem z GOPP niezbędne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych (przede wszystkim morfologii krwi, grupy krwi, parametrów układu krzepnięcia, stężenia glukozy, mocznika i kreatyniny). Wszyscy chorzy powinni mieć zapewniony dostęp do żyły obwodowej, monitorowanie ciśnienia tętniczego, tętna i diurezy. Należy podkreślić, że w początkowej fazie leczenia najistotniejszym zadaniem jest wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych. W celu uzyskania dobrego wypełnienia łożyska naczyniowego należy przetoczyć od 1000 do 2000 ml płynów izotonicznych, a w przypadku braku efektu istnieje wskazanie do przetaczania płynów kwiozastępczych lub koncentratu krwinek czerwonych [9,14]. Istotnym czynnikiem warunkującym przetoczenie krwinek czerwonych w przypadku obniżenia stężenia hemoglobiny jest choroba niedokrwienna serca, a u osób w starszym wieku obniżenie hemoglobiny do wartości poniżej 10 g/dl. Leczenie farmakologiczne przed wykonaniem endoskopii obejmuje podawanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) w jednorazowej dożylnej dawce 80 mg lub w ciągłym wlewie. Stwierdzono, że zmniejsza to odsetek chorych krwawiących podczas endoskopii i zmniejsza ryzyko nawrotów krwawienia [10]. W ocenie prognostycznej konieczne jest uwzględnienie stopnia nasilenia krwawienia, wieku chorego oraz współistniejących chorób przewlekłych, w tym celu wykorzystywana jest skala Rockalla [16]. Tabela I. Skala Rockalla określająca ryzyko nawrotu krwawienia z GOPP i zgonu Zmienna Liczba punktów Wiek (lata) < >80 Wstrząs: Tętno Ciśnienie skurczowe Choroby towarzyszące Rozpoznanie endoskopowe Znamiona krwawienia <100 >100 bez istotnych bez zmian, zespół Mallory ego-weissa bez znamion, płaska plama na dnie wrzodu >100 >100 wszystkie inne >100 <100 niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca nowotwór złośliwy krew w GOPP, aktywne krwawienie, widoczne naczynie, skrzep niewydolność nerek, wątroby, rozsiew nowotworowy 219

4 Ocena 0 wiąże się z bardzo dobrym rokowaniem. Chorzy z oceną 0-2 punktów mogą być hospitalizowani na oddziale internistycznym i poddani endoskopii w ciągu 24 godzin. Pacjenci z oceną powyżej 3 punktów powinni być poddani endoskopii w trybie pilnym, zaraz po wyrównaniu zaburzeń hemodynamicznych. Ocena powyżej 7 punktów jest równoznaczna z wysokim (około 50%) ryzykiem zgonu. Endoskopia w krwawieniu z GOPP powinna być wykonana w pracowni endoskopowej po uzyskaniu stabilizacji parametrów hemodynamicznych (tętna i ciśnienia tętniczego krwi). W sytuacji krwawienia o dużym nasileniu należy rozważyć wykonanie endoskopii na sali operacyjnej w obecności chirurga, który może podjąć natychmiast zabieg operacyjny w razie niepowodzenia działania endoskopowego [10, 13, 14]. Wykonanie endoskopii w przypadku krwawienia z GOPP pozwala na precyzyjne ustalenie źródła krwawienia. Przy pomocy skali zaproponowanej przez Forresta klasyfikuje się aktywność krwotoku pochodzącego z owrzodzenia w zależności od stwierdzonych znamion krwawienia [7]. Tabela II. Klasyfikacja aktywności krwawienia w/g Forresta Aktywne krwawienie Stan bezpośrednio po krwotoku Nieaktywne źródło krwawienia Typ Ia krwotok tętniczy Typ Ib krwotok żylny/włośniczkowy Typ IIa widoczny kikut naczynia w obrębie wrzodu Typ IIb świeży skrzep w obrębie wrzodu Typ IIc hematyna w obrębie owrzodzenia Typ III owrzodzenie bez wyżej wymienionych znamion Ryc. 1. Krwawienie tętnicze z wrzodu żołądka Ia w skali Forresta Podstawową korzyścią z badania endoskopowego przy krwawieniu z GOPP jest możliwość zastosowania zabiegów hemostatycznych, które zmniejszają odsetek nawrotów krwawienia i wskazań do leczenia chirurgicznego [14]. W przypadkach braku efektu po zabiegach endoskopowych lub nawrotu krwawienia istnieje wskazanie do leczenia chirurgicznego w trybie pilnym [13, 14]. Leczenie operacyjne u 220

5 Krystyna Markocka-Mączka, Krzysztof Grabowski, Renata Taboła Czy każde krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga interwencji chirurga? chorych z nawrotem krwawienia obarczone jest większą śmiertelnością i z tego powodu u osób obarczonych schorzeniami towarzyszącymi i wysokim ryzykiem nawrotu krwawienia należy wdrożyć leczenie operacyjne [10, 13, 14]. W przypadku krwawienia z żylaków przełyku aktualnie stosowane metody leczenia umożliwiają uzyskanie hemostazy w 80% przypadków [21]. Leczenie krwawienia z żylaków przełyku polega w pierwszej fazie również na wyrównywaniu zaburzeń hemodynamicznych, ale nie należy zbyt intensywnie przetaczać płynów, aby uniknąć nadmiernego wzrostu ciśnienia w układzie wrotnym, co zdecydowanie zwiększa nasilenie krwawienia. Zaleca się utrzymanie skurczowego ciśnienia tętniczego na granicy 100 mmhg. Głównym elementem leczenia jest leczenie farmakologiczne polegające na stosowaniu leków zmniejszających ciśnienie wrotne [21]. W krwawieniu z żylaków przełyku w przebiegu marskości wątroby wskazane jest podawanie antybiotyków, co ma u tych chorych zapobiegać infekcjom bakteryjnym [21]. Jednak podstawową rolę w leczeniu krwawienia z żylaków przełyki odgrywają zabiegi endoskopowe. Badanie należy przeprowadzić do 12 godzin od momentu wystąpienia krwawienia. Aby uzyskać endoskopową hemostazę stosuje się metody iniekcyjne polegające na podawaniu środków obliterujących żylaki oraz mechaniczne z użyciem różnego rodzaju opasek [9, 14]. W przypadku braku efektu w leczeniu farmakologicznym i endoskopowym stosuje się leczenie operacyjne polegające na wykonywaniu zespoleń wrotno-systemowych obniżających ciśnienie w układzie żyły wrotnej lub operacje transsekcji przełyku z usunięciem śledziony. Kolejną metodą leczenia jest metoda TIPS polegająca na wykonaniu przezszyjnego, przezwątrobowego połączenia wrotno-układowego. Jest to inwazyjna procedura radiologiczna, w której tworzy się połączenie przy pomocy stentu między układem żyły wrotnej a układem żył wątrobowych. W sytuacji braku możliwości wykonania zabiegu endoskopowego lub chirurgicznego stosuje się tamponadę balonem Sengstakena-Blakemore a [21]. W przypadku krwawień z DOPP leczenie przyczynowe podejmuje się po wykonaniu diagnostyki endoskopowej, a gdy ta zawodzi może być celowa angiografia lub metody radioizotopowe [3, 5]. Celem pracy jest ustalenie czy każde krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga interwencji chirurga. MATERIAŁ I METODY Badania polegały na analizie dokumentacji medycznej chorych leczonych w 2016 i 2017 roku z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej UM we Wrocławiu. W okresie tym leczono ogółem 1882 chorych, a z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego 93 osoby. W grupie tej było 64 mężczyzn i 29 kobiet. W wieku poniżej 50. lat było 15 mężczyzn i 1 kobieta, między 50. i 65. rokiem życia było 13 mężczyzn i 2 kobiety, natomiast w przedziale wiekowym między 66. i 80. znalazło się 26 mężczyzn i 8 kobiet, a powyżej 80. lat - 10 mężczyzn i 18 kobiet. W czasie ostrego dyżuru chirurgicznego przyjęto 87 osób, a w trybie planowym - 6. chorych. Postępo- 221

6 wanie wstępne w oparciu o wywiad chorobowy i badanie fizykalne pozwoliło ustalić czy krwawienie jest z GOPP czy DOPP. Dalsze postępowanie wstępne w oparciu o pomiar ciśnienia tętniczego krwi, morfologii krwi, ocenę elektrokardiogramu, a także biorąc pod uwagę wiek chorego oraz przyjmowane leki z powodu schorzeń przewlekłych, pozwoliło określić aktywność krwawienia oraz ogólny stan pacjenta. Dane te były wyznacznikiem do dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego. WYNIKI Aktywne krwawienie z GOPP stwierdzono u 65 pacjentów, natomiast z DOPP u 24 osób, a u pozostałych 4 chorych wystąpiła przewlekła anemizacja na tle zaawansowanego procesu nowotworowego. Przyczyny i źródło krwawienia zestawiono w tabeli IV. Tabela IV. Lokalizacja źródła krwawienia z GOPP 222 zapalenie polekowe żołądka 12 zapalenie poalkoholowe żołądka 11 wrzód żołądka 10 wrzód dwunastnicy 9 żylaki przełyku 6 rak żołądka 4 zespół Mallory ego-weissa 2 rak przełyku 2 guz brodawki dwunastniczej 1 przetoka aortalno-dwunastnicza 1 nieustalone źródło krwawienia 7 Razem 65 Tabela V. Lokalizacja źródła krwawienia z DOPP uchyłki jelita grubego 9 polipy jelita grubego 4 rak jelita grubego 3 żylaki odbytu 3 malformacja naczyniowa w jelicie cienkim 1 nieustalone źródło 4 Razem 24 U 12 chorych wykonano skuteczne endoskopowe tamowanie krwawienia, u 41 zastosowano IPP, a przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych były konieczne u 20 pacjentów. W jednym przypadku krwawienia z przetoki aortalno-dwunastniczej z powodu bardzo masywnego krwawienia podjęto próbę leczenia operacyjnego zakończoną niepowodzeniem chory zmarł w czasie zabiegu operacyjnego. Łącznie zmarło 6 pacjentów (6,5% wszystkich leczonych) wśród nich jeszcze trzech z

7 Krystyna Markocka-Mączka, Krzysztof Grabowski, Renata Taboła Czy każde krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga interwencji chirurga? kolejnymi krwawieniami z żylaków przełyku na tle poalkoholowej marskości wątroby oraz dwóch przywiezionych do szpitala w nieodwracalnym wstrząsie krwotocznym, a źródłem krwawienia był wrzód żołądka. OMÓWIENIE WYNIKÓW W Polsce istnieje tradycyjna zasada, że chory z krwawieniem z przewodu pokarmowego powinien być leczony w oddziale chirurgicznym. W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego istotnym elementem diagnostyki jest umiejętność określenia czy krwawienie dotyczy górnego czy dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Kolejnym ważnym krokiem w diagnostyce jest ocena stanu hemodynamicznego chorego, aktywności krwawienia, wieku, schorzeń przewlekłych i przyjmowanych leków. Parametry te pozwalają określić dalsze postępowanie diagnostyczne i lecznicze. Taką taktykę postępowania wyznaczają liczne krajowe i międzynarodowe rekomendacje towarzystw naukowych, takich jak: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), a w Polsce grupa robocza konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii [8, 13]. W krwawieniach z GOPP zalecana jest endoskopia w przeciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia aktywnego krwawienia. Badanie to jest ważne w określeniu źródła i nasilenia krwawienia oraz może być wykorzystywane w tamowaniu krwawienia [10, 13, 14]. Chorzy z oceną 3 punktów w skali Rockalla powinni być poddani endoskopii w trybie pilnym po wyrównaniu zaburzeń hemodynamicznych. Większość krwawień z GOPP można zatamować przy pomocy endoskopii. Postępowanie lecznicze w przypadkach krwawień z DOPP zależy od lokalizacji i rodzaju źródła krwawienia i może być realizowane w trybie planowym po wyrównaniu zaburzeń hemodynamicznych. W ocenianym materiale 65 chorych z krwawieniem z GOPP tylko w 7 przypadkach nie ustalono źródła krwawienia, a u 12 chorych wykonano skuteczne tamowanie krwawienia. Kolejnych 40 pacjentów w czasie endoskopii nie wymagało już interwencji. Należy podkreślić także korzystny efekt terapeutyczny w jednoczasowym stosowaniu IPP w tamowaniu krwawienia i zapobieganiu nawrotom. W tej grupie mieszczą się przede wszystkim chorzy z krwawieniem wywołanym podrażnieniem błony śluzowej żołądka przez leki i alkohol, chorzy z zespołem Malory ego-weissa oraz część z chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy. Na podstawie analizy leczonych chorych oraz wytycznych wynikających z konsensusów postępowania przy krwawieniu z GOPP celowym jest wyodrębnienie oddziałów z możliwością całodobowej endoskopii oraz monitorowania podstawowych funkcji życiowych i resuscytacji krążeniowo oddechowej [13]. Wskazaniem do leczenia operacyjnego krwawień z GOPP jest brak efektu po tamowaniu endoskopowym lub nawrót krwawienia [13, 14]. Należy mieć na uwadze również sytuacje, w których chorzy z krwawieniem z przewodu pokarmowego trafiają do szpitala w stanie wstrząsu krwotocznego, co wiąże się z dużym ryzykiem zgonu. W ocenianym materiale zmarło 6 (6,5%) chorych, z tego w 3 przypadkach były to kolejne krwawienia z żylaków przełyku na tle 223

8 poalkoholowej marskości wątroby. Dwóch pacjentów z masywnym krwotokiem z wrzodu żołądka przywiezionych do szpitala w stanie nieodwracalnego wstrząsu krwotocznego i zmarło w krótkim czasie po przyjęciu mimo podjętego intensywnego leczenia. Kolejny pacjent zakwalifikowany do pilnej operacji wobec braku poprawy po zastosowanym leczeniu zmarł w czasie zabiegu źródłem masywnego krwawienia była przetoka aortalno-dwunastnicza. Wszyscy autorzy podkreślają, że postępowanie lecznicze w przypadkach krwawienia z DOPP zależy od lokalizacji i rodzaju źródła krwawienia i może być realizowane w trybie planowym po wyrównaniu zaburzeń hemodynamicznych [3, 4, 5]. 224 WNIOSKI 1. W Polsce istnieje błędne przekonanie, że wszystkie przypadki krwawień z przewodu pokarmowego powinny być leczone na oddziale chirurgicznym. 2. Określenie warunków hemodynamicznych chorego, miejsca krwawienia i ryzyka nawrotu jest podstawą do dalszego postępowania diagnostycznego. 3. W krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego endoskopia wykonana w trybie pilnym jest najważniejszym elementem diagnostyki. 4. W większości przypadków krwawienia z górnego odcinka endoskopowe tamowanie i stosowanie IPP jest skuteczne. 5. W przypadku niepowodzenia w endoskopowym tamowaniu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego konieczne jest leczenie chirurgiczne. 6. Krwawienie z uszkodzonej błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy spowodowane działaniem leków lub alkoholu nie wymaga interwencji chirurgicznej. 7. Postępowanie lecznicze w przypadkach krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zależy od lokalizacji i rodzaju źródła krwawienia i może być realizowane w trybie planowym po wyrównaniu ewentualnych zaburzeń hemodynamicznych. PIŚMIENNICTWO 1. Adler DG, Leighton IA, Davila RE et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-gi hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60(4): Ananthakrishnan AN, Mc Ginley EL, Saeian K. Higher hospital volume is associated with lower mortality in acute nonvariceal upper-gi hemorrhage. Gastrointest Endosc 2009; 70(3) Clere-Jehl R, Schaeffer M, Vogel T et al. Upper and lower gastrointestinal endoscopies in patients over 85 years of age: Risk-benefit evaluation of longitudinal cohort. Medicine 2017; 96(44): e Durko Ł, Małecka-Panas E. Krwawienia z przewodu pokarmowego. Pediatr Med Rodz 2011; 7(1): 17-29

9 Krystyna Markocka-Mączka, Krzysztof Grabowski, Renata Taboła Czy każde krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga interwencji chirurga? 5. Eid M, El Sirafy MN, Kassem MI. Role of CT enterography in obscure gastrointestinal bleeding. Egypt J Radiol Nucl Med 2013; 44(1): Esrailian E, Gralnek IM. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34(4): Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2 (7877): Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ et al. Diagnosis and management of nonvariced upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Gudeline. Endosc 2015; 47: Khamaysi I, Gralnek IM. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) Initial evaluation and management: Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013; 27(5): Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am Gastroenterol 2012; 107(3): Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107(3): Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90(2): Marek T, Baniukiewicz A, Wallner G i wsp. Wytyczne postępowania w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzenia nieżylakowego. Przegl Gastroenterol 2008; 3(1): Palmer K. Management of haematemesis and melaena. Postgrad Med J 2004; 80 (945): Palmer KR. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. GUT 2002; 51(suppl. IV): iv1-iv6 16. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38(3): Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34(4): Scheiman JM, Fendrick AM. Practical approaches to minimizing gastrointestinal and cardiovascular safety concerns with COX-2 inhibitors and NSAIDs. Arthritis Res Ther 2005; 7(suppl. 4): S Scheiman JM, Fendrick AM. Summing the risk of NSAID therapy. Lancet 2007; 369(9573): Sharara AI, Rockey DC. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl Med 2001; 345(9): Wróblewski E, Dąbrowski A. Zasady leczenia krwawień z żylaków przełyku. Przegl Gastroenterol 2010; 5(3):

10 22. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP et al. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000, 118(1): Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding: part I: clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc 1998; 48(6): STRESZCZENIE Autorzy pracy na podstawie piśmiennictwa i badań własnych dotyczących 93 chorych leczonych z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego próbują odpowiedzieć na pytanie: czy każde krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga interwencji chirurgicznej. Z badań wynika, że w krwawieniach z GOPP endoskopia wykonywana w trybie pilnym jest ważnym elementem diagnostycznym i w większości przypadków tamowanie krwawień przy jej pomocy jest skuteczne. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest brak efektu po tamowaniu endoskopowym, nawrót krwawienia oraz intensywne krwawienie, w którym postępowanie przeciwwstrząsowe i wyrównywanie zaburzeń hemodynamicznych nie przynosi efektu. Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w przypadku krwawienia z DOPP zależy od lokalizacji i rodzaju źródła krwawienia i może być realizowane w trybie planowym. ABSTRACT Authors of the paper on the basis of literature and own studies concerning 93 patients try to answer a question if every patient with bleeding to the upper digestive tract requires a surgical intervention. The data from the studies shows that in case of bleeding from the upper gastrointestinal tract, emergent endoscopy appears to be an important diagnostic element and, in majority of cases, effective in bleeding management. Failure of endoscopic management of the upper gastrointestinal bleeding, re-bleeding and massive bleeding in which anti- shock procedures do not allow to improve the patient s condition are indications to surgical intervention, Diagnostic and therapeutic procedures in the upper gastrointestinal bleeding depends on localization and kind of bleeding source, and might be realized in scheduled course. Artykuł zawiera znaków ze spacjami + grafika 226