Założenia i zasady systemu Zespołów Wczesnego Reagowania

Transkrypt

1 ZESPOŁY WCZESNEGO REAGOWANIA ~ Założenia i zasady systemu Zespołów Wczesnego Reagowania Celem programu wdrażania Zespołów Wczesnego Reagowania (ZWR) jest poprawa jakości leczenia i bezpieczeństwa pacjentów poprzez wprowadzenie prostych, jednolitych kryteriów wczesnego wezwania wyspecjalizowanego zespołu do pacjenta w ciężkim stanie oraz poprawę komunikacji interpersonalnej w szpitalu. ZWR, w krajach anglojęzycznych nazywane Rapid Response Teams (RRT) lub Medical Emergency Teams (MET), stanowią element organizacyjny szpitala umożliwiający niezwłoczną identyfikację pacjentów zagrożonych gwałtownym pogorszeniem stanu lub zatrzymaniem krążenia/oddychania oraz ich szybkie leczenie. System ZWR składa się z 2 podstawowych elementów systemu powiadamiania ratunkowego Emergency Warning System (EWS) oraz zespołu ratunkowego złożonego zazwyczaj z pracowników oddziału intensywnej terapii (OIT) współpracujących z personelem opiekującym się pacjentem na oddziale (zespół macierzysty). Uruchomienie systemu następuje po spełnieniu przez pacjenta prostych i jednoznacznych kryteriów. Możliwość uruchomienia systemu powiadamiania ratunkowego należy do zakresu kompetencji każdego członka personelu medycznego (zwykle osoby z personelu pielęgniarskiego lub lekarskiego). Przybyły na miejsce ZWR, we współpracy z personelem oddziału macierzystego, ocenia stan pacjenta, przeprowadza doraźne interwencje w celu stabilizacji jego stanu oraz zaleca/sugeruje postępowanie na miejscu lub decyduje o przekazaniu pacjenta na OIT. W ciągu ostatnich lat takie systemy stały się powszechne, co znalazło potwierdzenie w licznych publikacjach naukowych wskazujących na związane z ich wykorzystaniem korzyści, np. zmniejszenie liczby nieprzewidzianych zatrzymań krążenia poza OIT. Dodatkowo tworzenie systemów wczesnego reagowania znacznie poprawia poczucie bezpieczeństwa zarówno personelu pielęgniarskiego na oddziałach zwykłych, jak i pacjentów oraz ich rodzin. Wprowadzanie ZWR stanowi interwencję o charakterze jakościowym, poprawiającą bezpieczeństwo i poziom opieki nad pacjentami oraz komfort pracy personelu medycznego (w tym personelu lekarskiego i pielęgniarskiego oddziałów zwykłych). Rozpowszechnianie ZWR stało się jednym z kluczowych elementów polityki jakościowej zalecanym przez tak renomowane centra monitorowania i poprawy jakości, jak Institute for Healthcare Improvement w Stanach Zjednoczonych czy analogiczne instytucje w Kanadzie, Wielkiej Brytanii i Australii. Również amerykańskie i europejskie wytyczne resuscytacyjne sugerują wprowadzenie ZWR celem poprawy jakości leczenia pacjentów w ciężkim/ pogarszającym się stanie. Polski system opieki szpitalnej charakteryzuje się znaczną niezależnością poszczególnych oddziałów oraz głębokim niedoborem stanowisk opieki o wzmożonym nadzorze (OIT, intensywnej opieki kardio logicznej, intensywnego nadzoru itd.). Dlatego uzasadnione jest poszukiwanie rozwiązań umożliwiających lepszą komunikację pomiędzy oddziałami, optymalne gospodarowanie tego typu zasobami i, tam gdzie jest to możliwe Przewodnik 1

2 i racjonalne, intensyfikację leczenia na oddziale macierzystym. Równocześnie znaczna śmiertelność na polskich OIT jest najprawdopodobniej w dużej mierze związana z bardzo ciężkim stanem pacjentów przyjmowanych z innych oddziałów. Jest to spowodowane z jednej strony niedoborem miejsc na OIT i w konsekwencji znacznie bardziej rygorystycznymi kryteriami przyjęcia na takie oddziały, a z drugiej brakiem możliwości zintensyfikowanego nadzoru i leczenia na oddziałach zwykłych (nieintensywnych). Jedną z dróg rozwiązania problemu leczenia pacjentów w ciężkim stanie, drogą niezależną od zwiększenia dostępności stanowisk intensywnej terapii / intensywnego nadzoru, jest tworzenie ZWR umożliwiające wczesną identyfikację zagrożonych chorych, intensyfikację leczenia na oddziale macierzystym z uniknięciem konieczności przyjęcia na OIT, oraz poprawną kwalifikację do przyjęcia na OIT. Nie można również zapominać o konieczności współpracy między ZWR a zespołami leczącymi na oddziałach macierzystych w zakresie podejmowania decyzji o rezygnacji z terapii daremnej, czyli intensyfikacji leczenia u chorych, którym takie postępowanie nie przyniesie korzyści. Zespoły ZWR powinny również nadzorować pacjentów zwiększonego ryzyka wypisywanych z OIT na inne oddziały, co może zmniejszyć konieczność ponownych przyjęć na OIT. Proponowane rozwiązania i sugestie tworzenia ZWR mają charakter orientacyjny i mogą się różnić w szczegółach między poszczególnymi szpitalami w zależności od ich wielkości, wyspecjalizowania, dostępności i kwalifikacji personelu. Należy się spodziewać, iż skład zespołu oraz role poszczególnych jego członków będą wynikiem nie tylko proponowanych rozwiązań, ale i istniejących systemów i organizacji w obrębie danego szpitala. Aby skutecznie wdrożyć ZWR w szpitalu, należy: przedstawić cele i korzyści z działania ZWR całemu personelowi szpitala przyjąć jasne, jednoznaczne i wiarygodne kryteria powiadomienia o stanie zagrożenia życia ustalić sposób powiadamiania ZWR wskazać skład osobowy ZWR optymalnie oraganizacyjnie niezależny, a jeżeli nie ma takich możliwości, to na bazie działającego zespołu resuscytacyjnego przy jasnym rozeznaniu, iż działalność takiego zespołu będzie bardziej czaso- i pracochłonna ustalić zakres uprawnień i obowiązków członków ZWR i personelu oddziału wzywającego w trakcie interwencji przyjąć ujednoliconą dokumentację interwencji przeprowadzić szkolenie wstępne w zakresie działania ZWR obejmujące tematykę organizacyjną, kliniczną i komunikacyjną gromadzić dane dotyczące efektów wdrożenia ZWR w szpitalu służące monitorowaniu i poprawie jakości. Tabela 1. Proponowane kryteria wezwania ZWR* Krążenie Oddychanie Stan neurologiczny częstotliwość rytmu serca <40/min albo >140/min ciśnienie skurczowe <80 mm Hg lub spadek ciśnienia o >40 mm Hg zmniejszenie diurezy do <50 ml/4 h częstotliwość oddechów <8/min albo >30/min SpO 2 <90% podczas 50% tlenoterapii (ok. 6 l/min) niedrożność oddechowa duży niepokój oddechowy pogorszenie świadomości (spadek w GCS o 2 pkt) śpiączka aktywność drgawkowa (aktualna lub trwająca uprzednio >5 min) W razie poważnego zaniepokojenia postępującym, pogarszającym się stanem pacjenta, jeśli pacjent spełnia którekolwiek z kryteriów, wezwij ZWR! * ZWR może być również częścią zespołu reanimacyjnego interweniującego w momencie zatrzymania krążenia lub oddychania. Przewodnik 2

3 Kryteria powiadomienia ZWR ZWR może wezwać każdy członek zespołu leczącego. Możliwe jest ustalenie kryteriów wezwania na podstawie subiektywnej oceny pogarszającego się stanu pacjenta (przykładowe kryteria wezwania przedstawiono w tab. 1) lub też na podstawie obiektywnej oceny punktowej. Jedną z dostępnych skal punktowych jest National Early Warning Score (NEWS), zawierająca również wytyczne określające intensywność opieki nad pacjentem (tab. 2). Tabela 2. Skala wczesnych objawów ostrzegawczych National Early Warning Score (NEWS) z przykładowym sposobem postępowania Składowe oceny Punktacja częstotliwość oddechów (/min) albo 25 wysycenie tlenem hemoglobiny < krwi tętniczej a (SpO 2 %) wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej a albo albo albo 83 albo (SpO 2 %) dla pacjentów ze (na zmniejszonym stężeniem SpO (na tlenie) (na tlenie) 97 (na tlenie) 2 powietrzu) (88 92%), np. w przebiegu POCHP stosowanie tlenoterapii nie tak temperatura ciała ( C) 36,1 38,0 35,1 36,0 39,1 35,0 albo 38,1 39,0 ciśnienie skurczowe (mm Hg) albo 220 częstotliwość rytmu serca (/min) albo albo 131 stan świadomości b A C, V, P lub U Wynik w NEWS/punktacja Ryzyko Sugerowana częstość oceny czynności życiowych Postępowanie kliniczne 0 małe co 12 h kontynuować ocenę NEWS jak dotychczas 1 4 albo 3 w jednej kategorii małe minimum co 4 6 h wezwać osobę o wyższych kwalifikacjach (pielęgniarka/lekarz), która zdecyduje o dodatkowym monitorowaniu i/lub leczeniu 5 6 średnie minimum co 1 h pacjenta powinien zbadać lekarz kompetentny w zakresie stanów krytycznych należy zapewnić opiekę w warunkach wzmożonego monitorowania 7 duże monitorowanie ciągłe pacjenta musi ocenić zespół kompetentny w zakresie stanów krytycznych, w skład którego wchodzi osoba doświadczona w zabezpieczaniu dróg oddechowych rozważyć przeniesienie chorego na OIT lub oddział wzmożonego nadzoru a Jeśli jest stosowana tlenoterapia, uwzględnia się wynik uzyskany w jej trakcie. b Ocena wg skali ACVPU: chory świadomy (zorientowany co do osoby, miejsca i czasu; alert A), nowy objaw splątania (confused C), reagujący na głos (voice V), reagujący na ból (pain P), zupełnie niereagujący (unresponsive U) POCHP przewlekła obturacyjna choroba płuc Opracowano na podstawie: National Early Warning Score (NEWS) 2 Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS (aktualizacja z grudnia 2017 roku) wydane przez Royal College of Physicians. Przewodnik 3

4 Kryteria powiadomienia ZWR w stanach zagrożenia życia u dzieci Należy wezwać ZWR do dziecka, jesli spełnione zostanie jedno z poniższych kryteriów: zagrożenie drożności dróg oddechowych (np. świsty oddechowe, stridor, zwiększenie wysiłku oddechowego) saturacja <90% podczas tlenoterapii, niezależnie od stężenia O 2 ; saturacja <60% podczas tlenoterapii, niezależnie od stężenia O 2 u dzieci z siniczymi wadami serca zaburzenia oddychania (obawa personelu medycznego, że częstość oddechów lub wysiłek oddechowy są nieprawidłowe, każdy bezdech), tachykardia lub bradykardia (wg tab. 3) hipotensja tętnicza (wg normy dla wieku w tab. 4) upośledzone tętno obwodowe, wydłużony nawrót kapilarny, marmurkowate kończyny. Tabela 3. Normy ciśnienia, częstotliwości akcji serca i częstości oddechów w zależności od wieku Wiek Hipotensja ciśnienie skurczowe Bradykardia Tachykardia Tachypnoë noworodek donoszony 3 mies. <50 <100 >180 > mies. <60 <100 >180 > lata <70 <90 >160 > lat <80 <80 >140 >30 >12 lat <90 <60 >130 >30 Wg Kukreti V. i wsp.: Implementation of pediatric Rapid Response Team: experience of The Hospital for Sick Children in Toronto. Indian Pediatrics, 2014; 51: (tłum. dr n. med. Konstanty Szułdrzyński) Powiadomienie ZWR Należy zapewnić osobny numer telefonu służący wyłącznie do powiadamiania ratunkowego. Każdy pracownik medyczny opiekujący się zagrożonym pacjentem, najczęściej pielęgniarka lub lekarz oddziału innego niż OIT, może powiadomić ZWR. W trakcie rozmowy telefonicznej należy przedstawić stan pacjenta zgodnie z protokołem komunikacyjnym SBAR (tab. 4). Informację należy przekazać lekarzowi kierującemu w danym dniu ZWR lub osobie przez niego upoważnionej. Tabela 4. Protokół komunikacyjny SBAR Skrót angielski Skrót polski Charakterystyka S situation S sytuacja miejsce wezwania, krótki opis problemu B background T tło powód przyjęcia do szpitala, inne powiązane schorzenia i okoliczności A assessment O ocena spostrzeżenia i wstępna ocena kliniczna R recommendation R rekomendacja zalecania Sposób przywoływania członków ZWR powinien być jasno sprecyzowany (szpitalny system powiadamiania, telefony komórkowe, telefony bezprzewodowe), a lista numerów kontaktowych zawsze dostępna w oznaczonym miejscu. W razie dwóch jednoczesnych wezwań ZWR kierownik ZWR lub osoba przez niego upoważniona powinni określić priorytety i udzielić w pierwszej kolejności pomocy pacjentowi wymagającemu pilniejszej pomocy. Przewodnik 4

5 Postępowanie na oddziale macierzystym po powiadomieniu ZWR Po powiadomieniu ZWR osoba, która prosi o pomoc (lekarz lub pielęgniarka) powiadamia resztę zespołu oddziału macierzystego. Należy niezwłocznie zapewnić u pacjenta dostęp do żyły obwodowej, jeśli to konieczne, podać tlen oraz zastosować monitorowanie dostosowane do stanu klinicznego pacjenta i wyposażenia oddziału (częsta kontrola parametrów życiowych, np. kardiomonitor lub pulsoksymetr). Zatrzymanie oddychania lub krążenia jest kryterium przywołania zespołu reanimacyjnego (nawet jeśli są to te same osoby, przyczyna powinna być jasno odróżniona). Przed przybyciem ZWR należy przygotować dokumentację medyczną pacjenta obejmującą: historię choroby, kartę obserwacji, kartę zleceń, bilans płynów, aktualne wyniki badań itp. Optymalnie zespół pielęgniarsko lekarski oddziału macierzystego włącza się w czynności ZWR. Skład osobowy i czas pracy ZWR W warunkach polskich, ze względu na zakres dopuszczalnych prawem interwencji, w skład ZWR musi wchodzić lekarz. Powinien to być lekarz wyszkolony w zakresie interwencji u chorych w stanach krytycznych, np.: specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, intensywnej terapii, medycyny ratunkowej, internista lub inny lekarz, który ma odpowiednie umiejętności. Do pracy w ZWR należy angażować lekarzy mających umiejętności leczenia chorych w stanach zagrożenia życia (przeważnie doświadczenie pracy na OIT i oddziale ratunkowym). W skład zespołu można włączyć rezydenta, nie jest właściwe jednak opieranie struktury ZWR wyłącznie na pracy rezydentów. W skład ZWR powinna wchodzić doświadczona pielęgniarka, najlepiej z doświadczeniem w zakresie intensywnej terapii lub medycyny ratunkowej. Szczegółowe rozwiązania organizacji zespołów powinny być dostosowane do możliwości kadrowych i organizacyjnych szpitala. Docelowo powinien być to zespół niezależny od zespołu reanimacyjnego. W razie braku możliwości stworzenia dwóch oddzielnych zespołów można rozważyć odpowiednią modyfikację/ poszerzenie zespołu reanimacyjnego, równocześnie dążąc do ściśle odseparowanych rozwiązań powiadamiania (np. zgłoszenie zatrzymania krążenia przekazywane jest alarmowo do wszystkich członków zespołu reanimacyjnego; zgłoszenie o pomoc do ZWR jest skierowane do jednego z członków tego zespołu). Kierownik i koordynator ZWR Funkcję kierownika ZWR należy powierzyć doświadczonemu lekarzowi specjaliście przekonanemu o zasadności koncepcji ZWR. Spośród personelu administracyjnego lub pielęgniarskiego należy wskazać koordynatora ZWR odpowiadającego za organizację, zaopatrzenie w sprzęt, gromadzenie i analizę danych oraz współpracę ze szpitalnym zespołem ds. jakości i dyrekcją szpitala. Organizacja i czas pracy ZWR Skład osobowy i harmonogram pracy ZWR powinny być jasno określone i zatwierdzone przez kierownika ZWR oraz dyrekcję szpitala. Docelowo ZWR pracuje 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Jednakże na początku wprowadzania zespołów możliwe, a nawet wskazane jest dostosowanie czasu pracy zespołu do możliwości organizacyjnych szpitala (np. w godzinach pracy dziennej od poniedziałku do piątku ze stopniowym wydłużaniem dostępności). Przewodnik 5

6 Przebieg interwencji i kompetencje ZWR Po przybyciu na miejsce interwencji zespołowi powinna towarzyszyć pielęgniarka oddziału wzywającego oraz jeśli to tylko możliwe lekarz prowadzący/dyżurny. Po przekazaniu niezbędnych informacji na temat pacjenta zespół przystępuje do oceny jego stanu oraz podejmuje, w porozumieniu z zespołem oddziału macierzystego, niezbędne interwencje i ordynuje płyny oraz leki. W celu zapewnienia długoterminowego sukcesu zarówno w odniesieniu do indywidualnych pacjentów, jak i ZWR w szpitalu, najistotniejsza jest pełna współpraca zespołu ZWR z zespołem leczącym. W czasie interwencji lekarz zespołu pełni funkcję specjalisty konsultanta, z wyjątkiem sytuacji, gdy na miejsce nie może przybyć lekarz oddziału wówczas lekarz ZWR samodzielnie decyduje o leczeniu. Dokładne relacje mogą zależeć od specyfiki szpitala i oddziału oraz doświadczenia poszczególnych osób w leczeniu stanów nagłych. Przykładowo rola ZWR może być nieco inna na oddziale okulistycznym, chirurgicznym, pulmonologicznym czy kardiologicznym. W niektórych przypadkach konieczna jest wyłącznie interwencja/edukacja ze strony personelu pielęgniarskiego. Aby działania ZWR były skuteczne, personel ZWR powinien być wyposażony przez kierownictwo szpitala w odpowiednie kompetencje: do zlecania wszystkich niezbędnych badań oraz leków i procedur leczniczych u pacjenta w miejscu wezwania oraz w innych pracowniach szpitala (np. tomografia komputerowa, badania ultrasonograficzne, endoskopowe) do korzystania z leków i sprzętu oddziału, na którym znajduje się pacjent do niezwłocznego przekazania pacjenta na inny oddział zgodnie ze specyfiką stwierdzonego problemu medycznego do wezwania dowolnego specjalisty konsultującego do skierowania pacjenta na OIT. W razie braku miejsc na lokalnym OIT, ZWR wspomaga lekarza dyżurnego oddziału macierzystego pacjenta w przekazaniu pacjenta na OIT w innym szpitalu. Do momentu przekazania na inny oddział pacjent pozostaje pod opieką personelu medycznego oddziału macierzystego. Podział obowiązków między poszczególnymi członkami ZWR musi być jasno określony. Podział obowiązków między poszczególnymi członkami ZWR Współpraca z zespołem oddziału macierzystego wszytkie poniższe punkty powinny być, jeśli to tylko możliwe ze względów czasowych i dostępności poszczególnych ludzi, podjęte w koordynacji z personelem oddziału macierzystego. Rola lekarza ZWR Do zadań lekarza ZWR należy: ocena stanu pacjenta zapoznanie się z dokumentacją i wynikami badań stabilizacja stanu chorego (zlecanie dodatkowych badań, leków i zabiegów w razie potrzeby) zabezpieczenie drożności dróg oddechowych zapewnienie dostępu do żył głównych i tętnicy (w razie potrzeby) kierowanie resuscytacją krążeniowo oddechową (jeżeli do niej dojdzie) do momentu przybycia zespołu resuscytacyjnego (jeśli są to dwa osobne zespoły) kierowanie pacjenta na inne oddziały kwalifikacja do leczenia na OIT przekazywanie informacji pacjentowi i/lub jego bliskim. Przewodnik 6

7 Rola pielęgniarki ZWR W wielu systemach przeszkolona pielęgniarka jest pierwszą osobą z zespołu, która kontaktuje się z pacjentem po wezwaniu ZWR. Do zadań pielęgniarki ZWR należy: ścisła współpraca z zespołem oddziału macierzystego zbieranie i podsumowanie dostępnych informacji pomiar czynności życiowych pacjenta i podłączanie monitorowania zapewnienie obwodowego dostępu do żyły pomoc w stabilizacji stanu pacjenta przygotowywanie i podawanie leków udział w resuscytacji krążeniowo oddechowej (jeżeli do niej dojdzie) asysta w zabezpieczaniu dróg oddechowych asysta przy zakładaniu cewników do żyły głównej i tętnicy. Zakres obowiązków lekarza rezydenta określa lekarz specjalista kierujący działaniami ZWR. Dalsze postępowanie z pacjentem W wielu przypadkach szybka i zdecydowana interwencja pozwala na ustabilizowanie stanu pacjenta i pozostawienie go na oddziale macierzystym. ZWR może zalecić intensywne monitorowanie pacjenta, poprosić o raportowanie jego stanu (np. telefonicznie) lub zaplanować wizytę kontrolną w ciągu kilku godzin. Wskazane jest przyjęcie stałych odstępów czasu przy ustalaniu wizyt kontrolnych lub raportowaniu stanu chorego przez telefon (np. co 1, 3, 6 i 12 godzin). W razie braku poprawy stanu pacjenta po interwencji lub gdy stan pacjenta jest niestabilny i/lub wymaga on wspomagania czynności niewydolnych narządów ZWR może zdecydować o przeniesieniu go na OIT. W niektórych przypadkach niezbędne może być przekazanie pacjenta na inny oddział lub do innego szpitala. Jeśli w toku oceny doszło do zatrzymania krążenia lub oddychania, przyjęcie na OIT jest najczęstszym rozwiązaniem (chyba że podjęto decyzję o zaniechaniu lub zaprzestaniu dalszej resuscytacji). W razie niedostępności miejsc na lokalnym OIT lekarz ZWR pomaga w przekazaniu pacjenta na OIT innego szpitala oraz zabezpiecza pacjenta w sposób umożliwiający jego transport (np. zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, dostęp naczyniowy). Na zewnętrzny OIT pacjenta kieruje oddział macierzysty, korzystając z pomocy ZWR, jeśli jest to wskazane. Kwalifikacja pacjenta do leczenia na OIT Należy stosować ogólnie przyjęte w Polsce kryteria opracowane przez Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Trzeba brać pod uwagę alternatywy dostępne w danej jednostce oraz ocenę kliniczną personelu. Osobą odpowiedzialną za ostateczną decyzję jest lekarz dyżurny OIT. Wyłączenie z leczenia na OIT Nie wszyscy chorzy w stanie zagrożenia życia odniosą korzyść z leczenia na OIT. Dotyczy to szczególnie pacjentów: w schyłkowej fazie choroby przewlekłej w schyłkowej fazie choroby nowotworowej z bardzo ograniczonymi zdolnościami ustroju do regeneracji i kompensowania czynników szkodliwych (z zespołem kruchości). Przewodnik 7

8 Zastosowanie bardzo inwazyjnego leczenia w warunkach intensywnej terapii może być związane z istotną niedogodnością dla pacjenta, co w przypadku braku spodziewanej korzyści z takiego leczenia czyni intensywną terapię niepożądaną uciążliwością dla chorego. Terapię taką należy uznać za daremną. Decyzję o ograniczeniu terapii daremnej należy podejmować we współpracy z zespołem leczącym chorego na oddziale macierzystym i udokumentować pisemnie. Proces ten i jego rozwiązania to czynności wymagające wiedzy, doświadczenia i zdolności komunikacyjnych i stanowią jedno z głównych zadań ZWR. Wyposażenie ZWR ZWR powinien być wyposażony w: zestaw do przyrządowego zabezpieczenia dróg oddechowych worek samorozprężalny sprzęt do uzyskania dostępu naczyniowego defibrylator z opcją monitorowania i kardiowersji. Najwygodniejszym sposobem przewożenia sprzętu jest wózek z odpowiednim wyposażeniem. Można zrezygnować z transportowania sprzętu, jeśli niezbędne wyposażenie znajduje się na miejscu interwencji. Cennym elementem wyposażenia ZWR może być przewoźny aparat USG umożliwiający szybką, przyłóżkową diagnostykę przyczyn pogorszenia stanu. ZWR powinien dysponować zestawem leków niezbędnych w trakcie resuscytacji krążeniowo oddechowej, jak również innymi lekami trudno dostępnymi na zwykłych oddziałach; należą do nich m.in.: leki stosowane w zaburzeniach rytmu serca leki inotropowe i obkurczające naczynia pojedynczą dawkę antybiotyków o szerokim zakresie działania przeciwdrobnoustrojowego (np. cefalosporyna III generacji, karbapenemy) leki niezbędne do intubacji lub kardiowersji (leki anestetyczne, w tym opioidowy lek przeciwbólowy, szybko działający lek zwiotczający). Szczegółowe wyposażenie ZWR oraz zestaw niezbędnych leków ustala kierownik zespołu. Rola ZWR w opiece nad pacjentami przekazanymi z OIT na zwykły oddział Zadaniem ZWR jest również zapewnienie pełnego przepływu informacji oraz pomoc w opiece nad pacjentami przeniesionymi z OIT. Preferowanym rozwiązaniem jest udział ZWR w tej opiece przez minimum 24 godziny po wypisaniu, szczególnie jeśli stan przenoszonego chorego jest potencjalnie cięższy niż innych chorych na oddziale docelowym lub gdy intensywność leczenia przekracza rutynowy poziom opieki (np. konieczność stosowania nieinwazyjnej wentylacji płuc). W każdym wypadku powinno dojść do bezpośredniej komunikacji pomiędzy personelem oddziału, do którego chory jest wypisywany a personelem OIT albo ZWR. Udział ZWR może mieć charakter regularny lub interwencyjny. W wielu przypadkach udział w opiece nad pacjentem przekazywanym z OIT można powierzyć rezydentom wchodzącym w skład ZWR, pod warunkiem zapewnienia niezbędnego wsparcia (osobistego, telefonicznego) lekarza specjalisty. Warto zaznaczyć, że w niektórych organizacjach regularne wizyty ZWR w ciągu pierwszych godzin po wypisie z OIT są obowiązkowe. Przewodnik 8

9 Aspekt edukacyjny interwencji ZWR Doświadczenia wielu ośrodków dysponujących ZWR wskazują, że jedną z najważniejszych korzyści z wprowadzenia takiego rozwiązania organizacyjnego jest szkolenie personelu oddziałów zwykłych w zakresie postępowania w stanach zagrożenia życia oraz opieki nad pacjentami przekazywanymi z OIT. Warunkiem skuteczności ZWR w edukacji personelu innych oddziałów są wysokie kompetencje komunikacyjne członków ZWR. Dokumentacja interwencji ZWR Należy dokumentować przebieg każdej interwencji ZWR. Do dokumentacji działań ZWR należy stosować zunifikowane karty umożliwiające gromadzenie danych dotyczących ZWR w szpitalu oraz w ramach programu w całym kraju. Dokumentację należy sporządzić w 2 egzemplarzach: oryginał pozostaje w historii choroby pacjenta, kopię zaś przechowuje się na oddziale macierzystym ZWR (patrz: Karta interwencji ZWR). Prawne i organizacyjne aspekty wdrażania ZWR Skuteczność działania ZWR wymaga jego formalnego powołania oraz zintegrowania z organizacją całego szpitala. Niezbędne jest wydanie dokumentu, najlepiej w formie zarządzenia dyrektora szpitala, zawierającego następujące punkty (część z nich można zastąpić aktualnym dokumentem): 1. Powołanie zespołu wczesnego reagowania i wskazanie jego celów działania jako elementu polityki jakościowej szpitala 2. Określenie kryteriów wezwania 3. Określenie trybu wezwania 4. Wskazanie numeru telefonu powiadamiania ratunkowego (optymalnie odrębny numer telefonu 5. Określenie protokołu komunikacyjnego do przekazywania informacji o stanie zagrożenia życia (np. wg schematu SBAR) 6. Określenie sposobu przywoływania członków ZWR (szpitalny system przywoławczy, telefony komórkowe) wraz z listą aktualnych danych kontaktowych (np. spis telefonów) 7. Wskazanie osób odpowiedzialnych za promocję, wprowadzanie i działanie ZWR: a) koordynatora będącego przedstawicielem administracji i odpowiedzialnego za aspekty organizacyjne, prawne i sprzętowe ZWR oraz raportowanie danych do bazy danych systemu ZWR, współpracę z organizatorem systemu, wprowadzanie modyfikacji i zmian organizacyjnych b) kierownika ZWR będącego lekarzem odpowiadającym za aspekty medyczne działania ZWR, szkolenie personelu prowadzenie dokumentacji interwencji i analizę wyników działania ZWR 8. Wskazanie składu osobowego ZWR 9. Określenie zasad organizacji ZWR w godzinach pracy/poza godzinami pracy 10. Określenie obowiązków zespołu oddziału zwykłego po wezwaniu ZWR 11. Określenie kompetencji ZWR w miejscu interwencji uprawniających lekarza ZWR do zlecania leczenia na miejscu z wykorzystaniem zasobów oddziału wzywającego, o skierowaniu pacjenta na niezbędne badania i zabiegi, wezwaniu konsultanta, skierowaniu na inny oddział lub OIT Przewodnik 9

10 12. Określenie zasad współpracy ZWR z personelem oddziału wzywającego lekarz ZWR pełni rolę konsultanta, gdy obecny jest lekarz oddziału, w razie jego nieobecności może decydować o leczeniu pacjenta 13. Określenie dokumentacji interwencji ZWR (propozycja dokumentacji w załączeniu) 14. Określenie kryteriów przyjęcia na OIT oraz procedury skierowania na OIT w innym szpitalu 15. Określenie zasad monitorowania i poprawy jakości działania ZWR Materiał powstał w ramach projektu: Wsparcie szpitali we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki, realizowanego przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. redaktorzy prowadzący Roman Jaeschke i Wojciech Szczeklik opracowanie Piotr Gałkin Waldemar Goździk Roman Jaeschke Bartosz Kudliński Wojciech Szczeklik Konstanty Szułdrzyński Zespół Medycyny Praktycznej

11 Karta interwencji Zespołu Wczesnego Reagowania Imię i nazwisko pacjenta: Wiek: Oddział/sala: Data: Godzina: Wezwanie ZWR: Czas przybycia: Zakończenie interwencji: Główna przyczyna wezwania zaniepokojenie personelu opis HR <40/min lub >140/min wraz z nowymi objawami lub każdy rytm >140/min ciśnienie skurczowe <90 mm Hg lub >180 mm Hg ciśnienie rozkurczowe>100 mm Hg z objawami gwałtowna zmiana CTK o >30% wartości wyjściowej nagle pojawiająca się duszność Ocena czynności życiowych AS/min: miarowa/niemiarowa CTK: mm Hg oddechy: /min SpO 2 : % GCS: pkt temp.: C opis: SpO 2 <90% częstość oddechów <8 lub >28/min ostre, intensywne krwawienie nagła zmiana stanu neurologicznego nagła utrata (osłabienie) ruchomości twarzy lub kończyn, drgawki nagłe zwiększenie zapotrzebowania na tlen >50% w celu utrzymania SpO 2 >90% nagły ból w klatce piersiowej skąpomocz nagła zmiana zabarwienia powłok ciężkie zaburzenia w wynikach badań laboratoryjnych Zalecenia/interwencje Drogi oddechowe odessanie nebulizacja gazometria tętnicza RTG klatki piersiowej cewnik donosowy maska O 2 worek samorozprężalny HFNC NIV bez interwencji Rozpoznanie przy przyjęciu: Krótki opis sytuacji klinicznej: Inne dodatkowe badania laboratoryjne dodatkowe badania obrazowe konsultacja kardiowersja płynoterapia leki inotropowe/wazopresyjne zmiana antybiotykoterapii/nowa: bez interwencji diuretyki inne Ocena aktualnej sytuacji i sugerowany plan leczenia Aktualna ocena sytuacji klinicznej Leki: Monitorowanie czynności życiowych: Inne interwencje: Czy w trakcie interwencji poruszany był temat terapii daremnej/uporczywej T/N Jeśli powyższe TAK, czy plan leczenia obejmuje, w razie potrzeby: Intubacja, mechaniczna wentylacja T/N Przeniesienie do OIT T/N DNR T/N Wynik interwencji: Poinformowano lekarza prowadzącego: T/N Data: Godzina: Pozostał w sali T/N Przeniesiony do Inne. Lekarz kierujący ZWR Podpis Data: Godzina:

12 Karta interwencji Zespołu Wczesnego Reagowania u dzieci Imię i nazwisko pacjenta: Wiek: Oddział/sala: Data: Godzina: Wezwanie ZWR: Czas przybycia: Zakończenie interwencji: Główna przyczyna wezwania zaniepokojenie personelu opis bradykardia/tachykardia wraz z nowymi objawami: HR /min DP mm Hg SP mm Hg z objawami gwałtowna zmiana CTK o >30% wartości wyjściowej nagle pojawiająca się duszność Ocena czynności życiowych AS/min: miarowa/niemiarowa CTK: mm Hg oddechy: /min SpO 2 : % GCS: pkt temp.: C opis: SpO 2 <90% częstość oddechów <8 lub >28/min ostre, intensywne krwawienie nagła zmiana stanu neurologicznego nagła utrata (osłabienie) ruchomości twarzy lub kończyn, drgawki nagłe zwiększenie zapotrzebowania na tlen >50% w celu utrzymania SpO 2 >90% nagły ból w klatce piersiowej skąpomocz nagła zmiana zabarwienia powłok ciężkie zaburzenia w wynikach badań laboratoryjnych Zalecenia/interwencje Drogi oddechowe odessanie nebulizacja gazometria tętnicza RTG klatki piersiowej cewnik donosowy maska O 2 worek samorozprężalny HFNC NIV bez interwencji rozpoznanie przy przyjęciu: krótki opis sytuacji klinicznej: Inne dodatkowe badania laboratoryjne dodatkowe badania obrazowe konsultacja kardiowersja płynoterapia bolus płynów i.v. leki inotropowe/wazopresyjne zmiana antybiotykoterapii/nowa: bez interwencji inne Ocena aktualnej sytuacji i sugerowany plan leczenia: Aktualna ocena sytuacji klinicznej Leki: Monitorowanie czynności życiowych: Inne interwencje: Czy w trakcie interwencji poruszany był temat terapii daremnej/uporczywej T/N Jeśli powyższe TAK, czy plan leczenia obejmuje, w razie potrzeby: Intubacja, mechaniczna wentylacja T/N Przeniesienie do OIT T/N DNR T/N Wynik interwencji: Poinformowano lekarza prowadzącego: T/N Data: Godzina: Pozostał w sali T/N Przeniesiony do Inne. Lekarz kierujący ZWR Podpis Data: Godzina: