Ćwiczenia usprawniające rękę spastyczną opracowane w oparciu o metodę Ester Cotton

Transkrypt

1 Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii im. Prof. Kazimiery Milanowskiej, Wydział Studiów Edukacyjnych, Poznań Ćwiczenia usprawniające rękę spastyczną opracowane w oparciu o metodę Ester Cotton Method Ester Cotton exercises of spastic hand S ł owa k l u c z owe : ręka, usprawnianie ręki spastycznej, metoda Cotton Key wo rd s : hand, rehabilitation of spastic hand, method of Cotton S t r e s z c z e n i e Sprawność kończyny górnej jest niezwykle ważna w wykonywaniu czynności precyzyjnych ręki, które są niezbędne w codziennym funkcjonowaniu. Pozwala to pacjentowi na zachowanie niezależności w wykonywaniu prostych i złożonych czynności życia codziennego. W pracy przedstawiono wybrane ćwiczenia usprawniające rękę spastyczną w oparciu o metodę Ester Cotton. Ćwiczenia te mają na celu: usprawnienie koordynacji ruchowej kończyn górnych, podniesienie jakości chwytu i czynności manualnych ręki, wyrównanie zaburzeń czucia powierzchniowego i głębokiego, kształtowanie wzorca rotacji zewnętrznej w stawie barkowym, supinacji przedramienia, zgięcia grzbietowego w stawie nadgarstkowym, wyprostu palców II-IV z odwiedzeniem kciuka i naukę czucia symetrii ciała. A b s t r a c t Functional ability of upper limb is very important in precise activity of hand, what is necessary in daily functioning. It s helpful in keep of independence in simple and complex of activity of daily living. In this study specific exercises of spastic hand with use of Cotton Method was shown. The aims of this exercises conduct: rehabilitation of coordination of upper limbs, improvement of quality of grasp and manual activity of hand, better proprioceptive and exteroceptive control of movement, modulate pattern of external rotation of shoulder, supination of forearm, dorsal flexion of wrist, extension II-IV fingers with abduction of thumb and learning of filling body in symmetric arrangement. 141

2 W s t ę p Kończyna górna (kg) i ręka jest niezwykle wyjątkowym narzędziem człowieka. W głównej mierze dzięki rozwojowi kory mózgowej i skomplikowanemu mechanizmowi nerwowemu, które są w stanie zapoczątkować ruch, kontrolować jego trwanie, a także koordynować i płynnie zakończyć daną czynność [1]. Kontrola motoryczna oznacza wzajemne dostrajanie się układu mięśniowoszkieletowego i nerwowego, co ma na celu zaplanowanie strategii motorycznej, jak również jej ekonomiczne i bezbłędne przeprowadzenie [2]. Ręka, jako dokładny narząd chwytny, odpowiedzialna jest za wiele czynności życiowych. Dzięki znacznej ruchomości oraz funkcji chwytnej dostosowuje się do trzymania przedmiotów o różnych kształtach. Jej precyzyjne ruchy są przydatne nie tylko podczas czynności domowych, zawodowych i rekreacyjnych, ale pełnią również ważną rolę w procesie tworzenia, wykorzystywanym w muzyce i sztukach pięknych. Ręka jest organem ekspresji, używanym również do określania emocji oraz komunikowania się [3]. Rozwój czynności ręki zależny jest nie tylko od motorycznej kontroli obręczy barkowej ramion i dłoni, ale także od stanu funkcjonalnego wzroku, prawidłowego rozwoju i zaniku fizjologicznych odruchów motorycznych (np. ATOS, STOS, Palmara) [4]. Do głównych aspektów motorycznych czynności ręki zaliczają się: umiejętność chwytania, zwalniania uchwytu, czucia i rozpoznawania przedmiotów. Dzięki nim dziecko poznaje otaczający świat, dotyka poszczególnych części swojego ciała, dotyka przedmiotów znajdujących się w jego zasięgu. Dłonie odbierają z otoczenia różnorodne sygnały i wysyłają wrażenia do mózgu. Dysfunkcja kg i ręki spastycznej stanowi ograniczenie w wykonaniu prawidłowych wzorców ruchu: rotacji zewnętrznej kg w stawie barkowym, supinacji przedramienia, zgięcia grzbietowego ręki w stawie nadgarstkowym, wyprostu palców II- V z odwiedzeniem kciuka. Zaburzenia dotyczą również czucia powierzchniowego i głębokiego ręki oraz motoryki małej, która określa sprawność chwytno- manualną. Wychodząc z założenia, że sprawne kończyny górne (kkg), mogą pomóc w usamodzielnieniu się w czynnościach życia codziennego, problem wyrównywania zaburzeń czynności ręki staje się bardzo istotny [4]. Prawidłowe usprawnianie czynności manualnych ręki powinno odbywać się z dobrze podpartym tułowiem i miednicą oraz właściwie ustabilizowaną obręczą barkową [5]. W y b r a n e z a ł o ż e n i a m e t o d y E s t e r C o t t o n Metodą, która służy usprawnianiu czynności chwytno-manualnych ręki, jest metoda Ester Cotton. 142

3 Ćwiczenia usprawniające rękę spastyczną opracowane w oparciu o metodę Ester Cotton Główne cele ćwiczeń to: 1. Usprawnienie koordynacji ruchowej kończyn górnych (kkg), 2. Podniesienie jakości chwytu i czynności manualnych ręki, 3. Wyrównanie zaburzeń czucia powierzchniowego i głębokiego, 4. Kształtowanie wzorca rotacji zewnętrznej w stawie barkowym, supinacji przedramienia, zgięcia grzbietowego w stawie nadgarstkowym, wyprostu palców II- IV z odwiedzeniem kciuka, 5. Nauka czucia symetrii ciała. W y b r a n e ć w i c z e n i a Pozycja wyjściowa do wszystkich ćwiczeń wygląda następująco (ryc.1) : 1. Krzesło z oparciem (zabezpieczającym przed upadkiem do tyłu), głębokość siedziska = długości ud dziecka, wysokość = podudzi dziecka, stopy oparte całą powierzchnią na podłożu. 2. Stół - przysunięty blisko do dziecka, blat stołu musi znajdować się na wysokości mostka (wyrostka mieczykowatego) i powinien być duży i gładki (ryc.1). 3. Przy występowaniu różnic w sprawności kkg, ćwiczenia należy rozpoczynać od kończyny sprawniejszej [4]. Ryc. 1. Pozycja wyjściowa do wszystkich ćwiczeń ręki oraz naciskanie powierzchnią dłoniową na blat stołu (Źródło własne) Poniżej przedstawiono wybrane ćwiczenia dla kończyny górnej. Ć w i c z e n i a z a c i s k a n i a r ą k w p i ę ś ć Ć w i c z e n i e 1 Pozycja wyjściowa: kończyny górne wyprostowane w stawach łokciowych na blacie stołu ręce wyprostowane, 143

4 Ruch: naciskanie powierzchnią dłoniową na blat stołu (ryc.1); wolno przesuwać obie ręce do krawędzi stołu, pozostawiając palce wyprostowane II-V na stole, kciuk schować poza blatem- zgiąć przedramiona uzyskując jak największe zgięcie grzbietowe rąk (ryc.2), zgiąć palce II-V dołączyć kciuk do bocznej powierzchni palca II. Ryc. 2. Zgięcie grzbietowe rąk przy wyprostowanych palcach i odwiedzionym kciuku (Źródło własne) Ć w i c z e n i e 2 Pozycja wyjściowa: ręce na krawędzi stołu, palce od II-V na blacie stołu, kciuk poza, Ruch: naciskanie powierzchnią dłoniową o blat stołu (ryc.3). Ryc. 3. Naciskanie powierzchnią dłoniową na blat stołu (Źródło własne) Ć w i c z e n i e 3 Pozycja wyjściowa: ręce na krawędzi stołu, palce od II-V na blacie stołu, kciuk poza, 144

5 Ćwiczenia usprawniające rękę spastyczną opracowane w oparciu o metodę Ester Cotton Ruch: zgiąć palce II-V dołączyć kciuk do bocznej powierzchni palca II; przesunąć kończyny górne do wyprostu w stawach łokciowych, zgięte palce od II-V z przywiedzionym kciukiem, unieść kończyny górne na równą wysokość (ryc.4). Ryc. 4. Uniesienie kończyn górnych (Źródło własne) Ć w i c z e n i e 4 Pozycja wyjściowa: ręce na krawędzi stołu, palce od II-V na blacie stołu, kciuk poza. Ruch: przesunąć kończyny górne równocześnie w stronę prawą a następnie w lewą, naprzemienne unoszenie kończyny górnej zmiana kończyn górnych (ryc.5). Ryc. 5. Unoszenie naprzemienne kończyn górnych (Źródło własne) 145

6 Ć w i c z e n i e 5 Pozycja wyjściowa:przedramiona zgięte w stawach łokciowych- łokcie oparte na stole. Ruch: naprzemienna supinacja przedramienia (ryc.6), Ryc. 6. Naprzemienna supinacja przedramienia- łokcie oparte na stole (Źródło własne) Ć w i c z e n i e 6 Pozycja wyjściowa: przedramiona zgięte w stawach łokciowych- łokcie oparte na stole. Ruch: połączyć obie ręce powierzchniami dłoniowymi (jak do modlitwy) (ryc.7). Ryc. 7. Łączenie rąk powierzchniami dłoniowymi (jak do modlitwy) (Źródło własne) 146

7 Ćwiczenia usprawniające rękę spastyczną opracowane w oparciu o metodę Ester Cotton Ć w i c z e n i e 7 Pozycja wyjściowa: przedramiona zgięte w stawach łokciowych- łokcie oparte na stole. Ruch: nałożyć rękę na rękę: - oprzeć na nich głowę, założyć ręce na szczyt głowy, oprzeć twarz na dłoniach (ryc.8). Ryc. 8. Oparcie twarzy na założonych na siebie rękach (Źródło własne) Ć w i c z e n i e r ę k i z a c i ś n i ę t e j w p i ę ś ć d r u g i e j w y p r o s t o w a n e j o r a z ć w i c z e n i a c z u c i a s y m e t r i i c i a ł a Ć w i c z e n i e 1 Pozycja wyjściowa: kończyny górne wyprostowane w stawach łokciowych, oparte stroną grzbietową o blat stołu, ręce wyprostowane. Ruch: równoczesne i naprzemienne zaciskanie rąk w pięść (ryc.9). Ryc.9. Równoczesne i naprzemienne zaciskanie rąk w pięść (Źródło własne) 147

8 Ć w i c z e n i e 2 Pozycja wyjściowa: kończyny górne wyprostowane w stawach łokciowych, oparte stroną grzbietową o blat stołu, ręce wyprostowane. Ruch: naprzemienne unoszenie ręki zaciśniętej w pięść do części ciała (nosa, ucha, barku) wyprostowana pozostaje na blacie (ryc.10), naprzemienne unoszenie ręki wyprostowanej do części ciała (nosa, ucha, barku), ręka zaciśnięta w pięść pozostaje na blacie (ryc.10). Ryc.10. Naprzemienne unoszenie ręki wyprostowanej do części ciała (nosa, ucha barku) (Źródło własne) Ć w i c z e n i e 3 Pozycja wyjściowa: kończyny górne wyprostowane w stawach łokciowych, oparte stroną grzbietową o blat stołu, ręce wyprostowane. Ruch: w zaciśniętej ręce należy umieścić łyżkę, lub grzebień (pisak, kredkę). Wykonuje się czynności zgodnie z przeznaczeniem (czynności samoobsługi), druga ręka pozostaje wyprostowana (ryc.11). Ryc.11. Nauka samoobsługi (Źródło własne) 148

9 Ćwiczenia usprawniające rękę spastyczną opracowane w oparciu o metodę Ester Cotton Ć w i c z e n i a z u ż y c i e m k i j k a Ć w i c z e n i e 1 Długość kijka ok cm Pozycja wyjściowa: przedramiona zgięte w stawach łokciowych- łokcie oparte na stole, chwyt oburącz kijka. Ruch: prostowanie i zginanie przedramienia (ryc.12); przenieść kijek w przód i za głowę, unieść kijek na poziom barków- kończyny górne wyprostowane. Ryc. 12. Prostowanie i zginanie przedramion z kijkiem (Źródło własne) Ć w i c z e n i e 2 Długość kijka ok cm Pozycja wyjściowa: przedramiona zgięte w stawach łokciowych- łokcie oparte na stole, chwyt oburącz kijka ustawionego prostopadle do stołu (chora ręka nad zdrową), Ruch: przekładanie rąk wzdłuż kijka w górę i w dół (ryc.13). Ryc.13. Przekładanie rąk wzdłuż kijka w górę i w dół (Źródło własne) 149

10 Ć w i c z e n i a z d w o m a k i j k a m i o d ł u g o ś c i o k o ł o 1 0 c m Ć w i c z e n i e 1 Pozycja wyjściowa: przedramiona zgięte w stawach łokciowych- łokcie oparte na stole, chwyt oburącz kijka. Ruch: równocześnie przesuwać kijki po blacie stołu do wyprostu kończyn górnych oraz do ich zgięcia, przechylać kijki na boki, do przodu i do tyłu, naprzemiennie przesuwać kijki po blacie stołu do wyprostu kończyn górnych i do ich zgięcia (ryc. 14). Ryc.14. Ćwiczenia z dwoma kijkami (Źródło własne) Ć w i c z e n i a k s z t a ł t u j ą c e c h w y t d o w o l n y Ć w i c z e n i e 1 Pozycja wyjściowa: ręce leżą na stole. Ruch: przeciwstawianie kciuka kolejnym palcom (ryc.15). Ryc.15. Przeciwstawianie kciuka kolejnym palcom (Źródło własne) 150

11 Ćwiczenia usprawniające rękę spastyczną opracowane w oparciu o metodę Ester Cotton Ć w i c z e n i e 2 Pozycja wyjściowa: ręce leżą na stole. Ruch: Chwytanie koniuszkami palców i kciukiem uszu, nosa, brody, itp. łącznie i naprzemiennie (ryc.16). Ryc.16. Chwytanie koniuszkami palców i kciukiem uszu nosa brody, itp. łącznie i naprzemiennie (Źródło własne) Ć w i c z e n i a u s p r a w n i a j ą c e u ż y w a n i e p a l c a w s k a z u j ą c e g o Ć w i c z e n i e 1 Pozycja wyjściowa: kończyny górne oparte są brzegiem łokciowym o blat stołu, ręce zaciśnięte w pięść. Ruch: a) prostowanie wskaziciela (II) palca, razem i naprzemiennie, b) wskazywanie wskazicielem (II) na różne przedmioty, c) naciskać palcem wskazującym na różne przedmioty (ryc.17). Ryc.17. Prostowanie wskaziciela razem i naprzemiennie (Źródło własne) 151

12 O m ó w i e n i e Ręka spastyczna odznacza się podwyższonym napięciem mięśniowym. Spastyczność manifestuje się wzmożonym odruchem na rozciąganie, co utrudnia precyzyjne wykonywanie ruchów. Wpływa to na nieprawidłową aktywizację mięśnia, która może nasilać hipertonię mięśniową. Z kolei, jeśli ona jest bardzo wzmożona, to można mówić o spastyczności [6]. Do oceny napięcia mięśniowego, wykorzystuje się różne skale i testy. Podstawowym narzędziem wykorzystywanym do oceny stopnia spastyczności jest zmodyfikowana sześciostopniowa skala Ashwortha (Modified Ashworth Scale : 1986), gdzie: 0 oznacza napięcie prawidłowe, 1 oznacza spastyczność nieznaczną, 1+ spastyczność pośrednią między umiarkowaną spastycznością i nieznaczną, 2 spastyczność umiarkowaną, 3 spastyczność znaczną, co w praktyce oznacza, że ruchy bierne są utrudnione, 4 ekstremalna sztywność [7]. Z kolei ciekawą skalą oceniającą sprawność kończyny górnej jest Test funkcji ruchowych Wolfa (Wolf Motor Function Test WMFT: 1989), w którym ocenia się takie czynności, jak: 1. Położenie przedramienia na stole przez odwiedzenie ramienia. 2. Położenie przedramienia na skrzyni przez odwiedzenie ramienia. 3. Wyprostowanie przedramienia. 4. Wyprostowanie przedramienia przeciw oporowi. 5. Położenie ręki na stole. 6. Położenie ręki na skrzyni. 7. Sięganie i przesuwanie ciężarka na stole przy zgiętym łokciu i nadgarstku. 8. Unoszenie puszki chwytem cylindrycznym. 9. Unoszenie ołówka chwytem trójpalcowym. 10. Unoszenie kartki papieru chwytem szczypcowym. 11. Ustawienie figury na szachownicy. 12. Odwracanie kart chwytem szczypcowym. 13. Przekręcanie klucza w zamku w lewo i w prawo chwytem szczypcowym. 14. Złożenie ręcznika na pół. 15. W pozycji stojącej uniesienie kosza i położenie na stoliku przyłóżkowym. Punktacja w tej skali jest następująca: 0 nie próbuje wykonać, 1 próbuje wykonać, lecz kończyna nie uczestniczy funkcjonalnie, 2 wykonuje, ale potrzebna jest pomoc drugiej ( zdrowej ) kończyny, 152

13 Ćwiczenia usprawniające rękę spastyczną opracowane w oparciu o metodę Ester Cotton 3 wykonuje, ale wolno i/lub z wysiłkiem, 4 ruch zbliżony do normalnego, lecz nieco wolniejszy; brak precyzji, koordynacji i płynności, 5 ruch w pełni sprawny [7]. Inną skalą do oceny funkcji kończyny górnej jest skala Fugl-Meyer (Fugl- Meyer Assessment Scale: 1975). Ocenia ona: a) Odruchy: 1. Z mięśnia dwugłowego ramienia, 2. Z: mięśnia trójgłowego ramienia (punktacja: 0 brak, 1 osłabiony, 4 żywy); b) Synergię zginaczy podczas wykonywania następujących czynności: 3. Prostowanie ramienia. 4. Unoszenie ramienia. 5. Odwodzenie ramienia. 6. Rotacja zewnętrzna ramienia. 7. Zgięcie ramienia. 8. Odwrócenie przedramienia; c) Synergię prostowników podczas wykonywania następujących czynności: 9. Przywiedzenie/wewnętrzna rotacja ramienia. 10. Wyprostowanie łokcia. 11. Nawrócenie przedramienia; d) Synergie złożone: 12. Dotknięcie ręką do kręgosłupa lędźwiowego. 13. Zgięcie ramienia od 0 do 90 stopni. 14. Łokieć w zgięciu 90 stopni, nawrócenie/odwrócenie przedramienia; e) Ruchy poza synergią: 15. Odwiedzenie ramienia od 0 do 90 stopni. 16. Zgięcie ramienia od 90 do 180 stopni. 17. Łokieć 0 stopni, nawrócenie/odwrócenie przedramienia. f) Odruchy: 18. Prawidłowy odruch z mięśnia dwugłowego ramienia i z mięśnia trójgłowego ramienia. g) Nadgarstek: 19. Łokieć 90 stopni, stabilność nadgarstka. 20. Łokieć 90 stopni, zgięcie nadgarstka/rozszerzenie zakresu ruchu. 21. Łokieć 0 stopni, stabilność nadgarstka. 22. Łokieć 0 stopni, zgięcie nadgarstka/rozszerzenie zakresu ruchu. 23. Przywiedzenie nadgarstka. h) Ręka: 24. Zgięcie wszystkich palców. 153

14 25. Wyprostowanie wszystkich palców. 26. Chwyt a: uchwycenie pierwszym palcem i promieniową powierzchnią palca drugiego kartki papieru. 27. Chwyt b: uchwycenie pierwszym i drugim palcem kartki papieru. 28. Chwyt c: uchwycenie pierwszym i trzecim palcem ołówka. 29. Chwyt d: uchwycenie pierwszym, drugim i trzecim palcem puszki z napojem. 30. Chwyt e: uchwycenie wszystkimi palcami piłki tenisowej. Punktacja w punktach od 3-30 jest następująca: 0 nie może wykonać, 1 wykonuje częściowo, 2 wykonuje w pełni. i) Koordynacja (próba palec-nos): 31. Drżenie. 32. Dysmetria. 33. Szybkość. Punktacja pozycji od jest następująca: 0 znaczne, 1 nieznaczne, 2 brak. Punktacja pozycji 33 jest następująca: 0 więcej niż 6 sekund, dłużej niż po zdrowej stronie, 1 mniej niż 6 sekund, dłużej niż po zdrowej stronie [7]. Z kolei czucie powierzchowne można sprawdzić dotykając poszczególnych palców ręki pacjenta przy zamkniętych oczach. Prosi się tutaj badanego, aby powiedział, gdzie odczuł dotyk terapeuty. Ocena w tym teście jest następująca: 0 brak odczuć, 1 odczucia osłabione, 2 odczucia prawidłowe. Można sprawdzić osiem rodzajów czucia: czucie temperatury, lekki dotyk, nacisk, ból, Lokalizację dotykową, dwustronne bodźce zastosowane jednocześnie, test rozróżniania dwóch punktów (ekstynkcja) [2]. Z kolei czucie głębokie można ocenić prosząc, aby pacjent przy zamkniętych oczach, mając ustawioną w różny sposób rękę spastyczną, odwzorował to jej ustawienie zdrową kończyną. Ocenia się, czy pacjent jest w stanie to wykonać w sposób prawidłowy. Można tutaj wykorzystać następujący sposób oceny: 154

15 Ćwiczenia usprawniające rękę spastyczną opracowane w oparciu o metodę Ester Cotton 0 nieprawidłowe odwzorowanie, 1 odwzorowanie nieprawidłowe w niewielkim stopniu, 2 odwzorowanie prawidłowe. Wśród metod przydatnych do zmagania się ze spastycznością można wyróżnić: ćwiczenia, metodę CIT, farmakoterapię, terapię z użyciem baklofenu (wykorzystana jest tutaj toksyna botulinowa typu A hamująca wydzielania acetylocholiny w zakończeniach nerwowych i powodująca chemiczną denerwację mięśnia), czy zabiegi operacyjne [8,9]. W leczeniu ręki spastycznej można wykorzystać następujące metody usprawniania: a) Ćwiczenia mające na celu rozciąganie mięśni nadmiernie skróconych, a przez to zapobieganie wystąpieniu przykurczy stawowych i poprawę zakresu ruchu w stawach, b) Właściwe ustawienie powierzchni stawowych, c) Wzmacnianie mięśni osłabionych, co ma na celu poprawę siły mięśniowej i obniżenie wzmożonego napięcia mięśniowego, d) W niektórych przypadkach stosowanie ortez i łusek, e) Stosowanie elektrostymulacji osłabionego mięśnia, co w przypadku ręki obejmuje mięśnie prostowniki dłoni [10]. Ćwiczenia usprawniające mają na celu odzyskanie prawidłowej kontroli motorycznej danej kończyny. W Metodzie Ester Cotton jest to możliwe dzięki normalizacji napięcia mięśniowego, poprzez oparcie kończyny na blacie stołu. Oprócz tego dużą wagę poświęca się ćwiczeniu prostych i złożonych czynności ruchowych, poprawiając przede wszystkim jakość chwytu ręki, jak i czynności precyzyjne. Poprzez docisk kończyny do blatu stołu uzyskuje się stymulację czucia powierzchownego i głębokiego. Ćwiczenia obejmują również doskonalenie funkcji chwytu przy wykonywaniu czynności życia codziennego, np. poprzez chwytanie łyżeczki (ryc.11). Istotny jest tutaj również problem koordynacji gdzie wykorzystuje się czynności naprzemienne, do poprawy kontroli motorycznej. Przekracza się tutaj również linię środkową ciała co pozytywnie wpływa na ośrodkowy układ nerwowy (ryc.16). Pacjent może wykonywać ćwiczenia samodzielnie lub z pomocą, przez co uczy się pokonywać swoje ograniczenia i może stawać się bardziej samodzielny i niezależny od osób trzecich. B i b l i o g r a f i a 1. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka, PZWL, Warszawa, 2003, wyd. V. 2. Horst R.: Trening strategii motorycznych i PNF. Top School, Kraków Boscheinen- Morrin J., Conolly B, Ręka podstawy terapii, Elipsa- Jaim, Kraków, 2003, wyd. I 4. Borkowska M. ABC rehabilitacji dzieci Mózgowe porażenie dziecięce 2. Wyd. Pelikan, Warszawa Levitt S. Rehabilitacja w porażeniu mózgowym i zaburzeniach ruchu, PZWL, Warszawa

16 6. Bar-On L., Molenaers G., Aertbeliën E., Campenhout Anja Van, Feys H., Nuttin B., Desloovere K.: Spasticity and Its Contribution to Hypertonia in Cerebral Palsy. BioMed Research International 2015; Opara J.: Klinimetria w neurorehabilitacji. PZWL, Warszawa Kachmar O., Voloshyn T., Hordiyevych M.: Changes in Muscle Spasticity in Patients With Cerebral Palsy After Spinal Manipulation: Case Series. Journal of Chiropractic Medicine 15(14): Sławek J., Bogucki A., Banach M., Członkowska A., Fredman A., Krawczyk M., Kwolek A., Opara J., Ochudło S., Zaborski J.: Toksyna botulinowa typu A w leczeniu spastyczności u dorosłych stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38,6: Kmieć T.: Leczenie spastyczności i innych objawów neurologicznych. Opieka paliatywna nad dziećmi. IX Konferencja Naukowo-Szkoleniowa dla Lekarzy i Pielęgniarek, Rynia, października,