Numer wniosku Numer RAU Numer wewnętrzny przedstawiciela. Imię, imiona. Płeć kobieta mężczyzna Stan cywilny 3. paszport.

Transkrypt

1 ubezpieczenia Pieczątka Oddziału/Pośrednika Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie Parasol Nazwisko Imię Numer wniosku Numer RAU Numer wewnętrzny przedstawiciela Formularz należy wypełnić drukowanymi literami. Ubezpieczający Nazwisko 1 Imię imiona urodzenia Wiek 2 Płeć kobieta mężczyzna Stan cywilny 3 Obywatelstwo polskie inne (jeśli inne niż polskie prosimy podać jakie) Seria i numer dokumentu tożsamości dowód osobisty paszport karta pobytu Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) PESEL NIP 4 REGON 4 KRS 4 Telefon stacjonarny komórkowy Godziny kontaktu Adres korespondencyjny (jeżeli adres zamieszkania/siedziby jest inny niż korespondencyjny prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach) Ulica Numer domu/lokalu Miejscowość Kod pocztowy Kraj Wypełnić w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (Czym się zajmuje Pana/Pani fi rma?) Źródła pochodzenia majątku w związku z finansowaniem umowy umowa o pracę inne działalność gospodarcza/udziały w spółkach/wolny zawód darowizna spadek wygrana losowa kredyt odmawiam podania emerytura lub renta Ubezpieczony (wypełnić wyłącznie w przypadku gdy Ubezpieczonym jest inna osoba niż Ubezpieczający; jeżeli występuje osoba reprezentująca Ubezpieczonego prosimy wskazać tę osobę w uwagach i komentarzach podając imię nazwisko oraz adres zamieszkania) Nazwisko urodzenia Wiek 2 Płeć kobieta mężczyzna Imię imiona Stan cywilny Obywatelstwo polskie inne (jeśli inne niż polskie prosimy podać jakie) PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości dowód osobisty paszport karta pobytu Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Telefon stacjonarny komórkowy Godziny kontaktu Adres korespondencyjny (jeżeli adres zamieszkania/siedziby jest inny niż korespondencyjny prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach) Ulica Numer domu/lokalu Miejscowość Kod pocztowy Kraj 1. Lub nazwa w przypadku gdy Ubezpieczającym jest osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej lub osoba fi zyczna prowadząca działalność gospodarczą. 2. Liczba ukończonych pełnych lat życia liczona w dniu podpisania niniejszego wniosku. 3. Prosimy wypełnić w przypadku gdy Ubezpieczający jest jednocześnie Ubezpieczonym. 4. Wypełnić w przypadku gdy Ubezpieczającym jest osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej lub osoba fi zyczna prowadząca działalność gospodarczą. AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ul. Chłodna Warszawa tel fax Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS Nr KRS NIP Kapitał zakładowy: wpłacony w całości

2 Uposażony Główny Osoby uprawnione do świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu śmierci Ubezpieczonego Nazwisko imię Nazwisko imię Uposażony Zastępczy W razie śmierci Uposażonego Głównego (a jeśli wskazano więcej niż jedną osobę w razie śmierci wszystkich Uposażonych Głównych) jako osoby uprawnione do świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu śmierci Ubezpieczonego wyznaczam: Nazwisko imię Nazwisko imię ZAKRES UBEZPIECZENIA I. 1. Ubezpieczenie na życie Parasol TP/12/12/17 lat Okres ubezpieczenia Pod warunkiem braku dołączenia umów wymienionych w pkt. I. 3. (min ) I. 2. Ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku NW/12/12/17 (jak w umowie podstawowej maks ) I. 3. Ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku Pod warunkiem braku dołączenia umowy wymienionej w pkt. I. 2. wariant B ŚW/12/12/17 wariant C IŚ/12/12/17 (jak w umowie podstawowej maks ) I. 4. Ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego PZ/12/12/17 (min maks jednak nie więcej niż w umowie podstawowej) I. 5. Ubezpieczenie na wypadek pobytu Ubezpieczonego w szpitalu PS/12/12/17 (maks ) I. 6. Ubezpieczenie na wypadek operacji medycznej Ubezpieczonego OM/12/12/17 (maks nie więcej niż 50 sumy ubezpieczenia w umowie podstawowej) Częstotliwość opłacania składki roczna półroczna kwartalna miesięczna Wysokość składki z tytułu umów z pkt. I. 1 6 przy ustalonej częstotliwości Suma składek rocznych z tytułu umów z pkt. I. 1 6 x = współczynnik dla wybranej częstotliwości składka zgodnie z wybraną częstotliwością (A) I. 7. Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy NP/12/12/17 wysokość składki z tytułu umów z pkt. I. 1 6 przy ustalonej częstotliwości (A) Składka: zgodnie z wybraną częstotliwością (B)

3 I. 8. Ubezpieczenie uzyskania Drugiej Opinii Lekarskiej w przypadku wystąpienia poważnego stanu chorobowego DO/12/12/17 Częstotliwość opłacania składki z tytułu niniejszej umowy dodatkowej musi odpowiadać częstotliwości wybranej dla składki z tytułu umowy podstawowej. miesięcznie 400 kwartalnie 1200 półrocznie 2200 rocznie 4000 Składka: zgodnie z wybraną częstotliwością (C) Kwota do zapłaty (A)+(B)+(C) Dodatkowe uwagi i komentarze Składka: zgodnie z wybraną częstotliwością II. Dodatkowe informacje o Ubezpieczonym Oświadczenie o zawodzie Oświadczenie o stanie zdrowia Zawód hobby Podpis Ubezpieczającego Oświadczam że nie wykonuję żadnego z niżej wymienionych zawodów: pracownik wykonujący pracę na wysokości (powyżej 6 m) pracownik wykonujący pracę pod ziemią lub przy rozbiórce budynków pracownik leśny pracujący przy pozyskiwaniu drewna pracownik tartaku operator dźwigów lub suwnic artysta cyrkowiec kaskader pracownik platformy wiertniczej górnik lub inny pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią marynarz lub rybak ratownik górski wodny lub lotniczy funkcjonariusz agencji bezpieczeństwa służb specjalnych lub formacji uzbrojonych straży miejskiej leśnej kolejowej oraz ochrony mienia posiadający broń palną policjant strażak żołnierz zawodowy korespondent wojenny nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą pracownik wykonujący pracę z wykorzystaniem materiałów wybuchowych lub pracę przy materiałach wybuchowych (w tym ich transport) przewożenie paliw lub ładunków niebezpiecznych elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000 V pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi sportowiec kierowca wyścigowy i rajdowy pracownik fizyczny przemysłu metalurgicznego w odlewniach walcowniach. Oświadczam że przez ostatnie 10 lat nie miałem(am) objawów i nie prowadzono u mnie diagnostyki i leczenia oraz nie zamierzam poddać się leczeniu: chorób serca niewydolności krążenia nadciśnienia tętniczego krwi udaru mózgu niedowładu epilepsji chorób psychicznych chorób płuc chorób nerek cukrzycy chorób wątroby chorób tarczycy chorób zakaźnych (w szczególności WZW typu B typu C HIV a także AIDS) guza lub nowotworu nie palę więcej niż 20 sztuk papierosów dziennie oraz w ciągu ostatnich 2 lat nie byłem(am) hospitalizowany(a) dłużej niż 7 kolejno następujących po sobie dni a także nie mam orzeczonej częściowej lub całkowitej niezdolności do pracy. Zawód hobby ankietę medyczną wypełnia Ubezpieczony który nie może podpisać powyższych oświadczeń. Podpis Ubezpieczonego Zawód wykonywany Miejsce pracy Zakres obowiązków Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczne sporty lub spędza czas wolny w sposób powszechnie uznany za niebezpieczny (np. lotnictwo skoki spadochronowe lotniarstwo sporty motorowe nurkowanie wspinaczka speleologia sporty walki lub inne)? Jakie? Ankieta medyczna 1. Czy kiedykolwiek Pana/Pani wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie został odroczony odrzucony lub przyjęty na warunkach odmiennych od wnioskowanych? 2. Prosimy podać wagę kg wzrost cm Czy pali Pan/Pani papierosy lub tytoń? Jeśli tak prosimy podać ile sztuk dziennie: szt. 3. Czy obecnie przebywa Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim lub w ciągu trzech ostatnich lat przebywał(a) na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 10 kolejno następujących po sobie dni z wykluczeniem zwolnień lekarskich z powodu grypy lub przeziębienia lub czy orzeczono u Pana/Pani częściową lub całkowitą niezdolność do pracy z tytułu choroby lub wypadku lub stwierdzono u Pana/Pani ograniczoną zdolność do pracy (niepełnosprawność)? 4. Czy kiedykolwiek korzystał(a) Pan/Pani z porady lekarskiej lub leczył(a) się na poniższe schorzenia: a) zawał serca choroby układu krążenia chorobę wieńcową podwyższone ciśnienie krwi jakiekolwiek inne choroby serca udar mózgu cukrzycę choroby układu oddechowego z niewydolnością oddechową lub z dusznością b) nowotwór czerniak guz torbiel polipy cysty zmiany skórne które pojawiły się lub zmieniły w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub charakteryzowały się krwawieniem c) choroby przewodu pokarmowego choroby wątroby choroby trzustki choroby zakaźne: wirusowe zapalenie wątroby (WZW typu B lub typu C) HIV choroby tarczycy nadnerczy przysadki mózgowej d) choroby nerek choroby układu moczowo-płciowego e) choroby neurologiczne padaczkę zaburzenia psychiczne w tym nerwice uzależnienie od alkoholu lub używanie narkotyków

4 f) choroby i urazy stawów rwę kulszową dyskopatię kręgosłupa g) wady wzroku powyżej 8 dioptrii jedno- lub obustronną ślepotę jaskrę zaćmę lub wady słuchu 5. Czy oczekuje Pan/Pani na leczenie lub operację lub na wyniki wykonywanych badań lub jest Pan/Pani w trakcie leczenia? 6. Czy w Pana/Pani rodzinie (matka ojciec brat siostra) zostały zdiagnozowane przed 60. rokiem życia takie choroby jak: nowotwór zawał serca udar mózgu cukrzyca wady wrodzone lub choroby dziedziczne? 7. Adres przychodni w której obecnie zarejestrowany jest Ubezpieczony a także był poprzednio jeżeli zmiana miała miejsce w ciągu ostatniego roku. Podpis Ubezpieczonego Oświadczenia Oświadczenia Ubezpieczającego i Ubezpieczonego Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 ( Towarzystwo ) moich danych osobowych wskazanych w niniejszym wniosku oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa w tym w celu wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia a ponadto w zakresie przewidzianym w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.). W przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania moich danych osobowych. Ponadto przyjmuję do wiadomości iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przysości o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Zaznacza Ubezpieczający Upoważniam Towarzystwo do zasięgania wszelkich informacji medycznych dotyczących stanu mojego zdrowia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych) oraz uzyskania dokumentacji medycznej od każdego lekarza u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej a także we wszystkich placówkach medycznych i zakładach opieki zdrowotnej które udzielały mi świadczeń zdrowotnych. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie Towarzystwu przez lekarzy placówki medyczne i zakłady opieki zdrowotnej wszelkich informacji o stanie mojego zdrowia o które będzie zapytywało w związku z zawieraniem lub wykonywaniem umowy ubezpieczenia na życie i na udostępnianie dokumentacji medycznej. Upoważniam Towarzystwo do zasięgania informacji w sądzie prokuraturze policji oraz innych organach i instytucjach a w szczególności w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalania odpowiedzialności Towarzystwa. Upoważniam Towarzystwo do zasięgania informacji w każdym zakładzie ubezpieczeń w którym jestem ubezpieczony(a) lub w którym ożony został wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na moje życie oraz wyrażam zgodę na udzielenie Towarzystwu przez inne zakłady ubezpieczeń wszelkich informacji w tym medycznych o które będzie zapytywało. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo uzyskanych w ten sposób moich danych osobowych. Oświadczenie Ubezpieczającego Oświadczam że otrzymałem(am) Ogólne warunki ubezpieczenia na życie Parasol oraz ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń na podstawie których zawarta zostanie zgodnie z niniejszym wnioskiem umowa ubezpieczenia na życie zapoznałem(am) się z ww. dokumentami są one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuję. Analiza Potrzeb Klienta została przeprowadzona przy ustalaniu wnioskowanych warunków ubezpieczenia zawartych w niniejszym wniosku ubezpieczeniowym nie została przeprowadzona w związku z decyzją Ubezpieczającego Zgoda Ubezpieczonego na zawarcie umowy ubezpieczenia W przypadku gdy Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym Niniejszym wyrażam zgodę na zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie niniejszego wniosku oraz na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach w nim określonych w tym na wysokości sum ubezpieczenia. Upoważnienie do udzielania zgody na zmianę warunków ubezpieczenia W przypadku gdy Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym Niniejszym upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia która zostanie zawarta na podstawie niniejszego wniosku w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia wysokości składek sum ubezpieczenia. Oświadczenia dodatkowe Ubezpieczającego Oświadczam że zapoznałem(am) się z treścią Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. i wyrażam zgodę na składanie przez strony umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego wniosku oświadczeń woli i wiedzy w zakresie związanym z wykonywaniem tej umowy z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość na zasadach określonych w powołanym Regulaminie i uznaję ich moc za wiążącą. Oświadczenia dodatkowe Ubezpieczającego i Ubezpieczonego Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. i AXA Polska S.A. z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51 oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA w celach marketingowych i statystycznych. Zaznacza Ubezpieczający wyrażam zgodę nie wyrażam zgody wyrażam zgodę nie wyrażam zgody Wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów grupy AXA informacji handlowej drogą elektroniczną. Zaznacza Ubezpieczający wyrażam zgodę nie wyrażam zgody wyrażam zgodę nie wyrażam zgody Informujemy że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba której dane dotyczą ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania jak również prawo do wniesienia pisemnego umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A. spółka prawa francuskiego z siedzibą w Paryżu (75008) 25 avenue Matignon Francja oraz AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. Avanssur S.A. Oddział w Polsce z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51.

5 Poniższym podpisem potwierdzam ożenie wszystkich powyższych oświadczeń które mnie dotyczą. Pośrednik ubezpieczeniowy Podpis Ubezpieczonego Czy Ubezpieczony został skierowany na badania wynikające z limitu sumy ubezpieczenia i wieku? Podpis Ubezpieczającego Oświadczam iż dokonałem identyfi kacji Ubezpieczającego na podstawie wyżej opisanego dokumentu tożsamości. Potwierdzam własnoręczność podpisów ożonych w niniejszym wniosku ubezpieczeniowym. Imię i nazwisko Miejscowość Menedżer Zespołu Sprawdzono pod względem merytorycznym. Numer RAU Podpis przedstawiciela Towarzystwa / Pośrednika ubezpieczeniowego Sprawdzono pod względem zgodności z Analizą Potrzeb Klienta. Podpis Menedżera Zespołu

6 ubezpieczenia Zasady udzielania ochrony tymczasowej przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 1. AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. zwane dalej Towarzystwem udzieli ochrony tymczasowej której zakres obejmuje śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. szczęśliwy wypadek oraz śmierć Ubezpieczonego w jego wyniku muszą zaistnieć w okresie udzielania przez Towarzystwo ochrony tymczasowej. 2. Defi nicje: 1) nieszczęśliwy wypadek przypadkowe nagłe zdarzenie wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubezpieczonego; zawału serca udaru mózgu i innych chorób nawet występujących nagle jak również następstw zdrowotnych przeciążenia wysiłku dźwignięcia lub pochylenia Ubezpieczonego nie uważa się za nieszczęśliwy wypadek; 2) sporty wysokiego ryzyka sporty lub aktywności fi zyczne których uprawianie wymaga działania w warunkach podwyższonego ryzyka ze względu na wystąpienie choćby jednego z następujących czynników ryzyka: jazda konna użycie broni białej lub palnej użycie pojazdów silnikowych walka wręcz schodzenie pod wodę na głębokość większą niż 10 m przebywanie w terenie górskim poza wytyczonymi trasami lub szlakami; za sporty wysokiego ryzyka uważa się również sporty ekstremalne przez które rozumie się sporty lub aktywności fi zyczne których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejętności odwagi lub działania w warunkach zagrożenia życia w szczególności sporty powietrzne downhill rowerowy wspinaczkę wysokogórską skalną skałkową lodową speleologię skoki narciarskie skoki akrobatyczne na nartach skoki z wysokich budynków lub skał skoki bungee jazdę po muldach rafting sporty uprawiane na rzekach górskich a także wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi: pustynia wysokie góry (pow m n.p.m.) busz bieguny dżungla tereny lodowcowe. 3. Ochrona tymczasowa rozpoczyna się od następnego dnia po dniu podpisania przez Ubezpieczającego wniosku ubezpieczeniowego oraz opłaceniu przez niego wstępnie obliczonej pierwszej składki z tytułu umowy ubezpieczenia. 4. Towarzystwo udziela ochrony tymczasowej osobie wskazanej we wniosku ubezpieczeniowym o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie Parasol jako Ubezpieczony. 5. Ochrona tymczasowa wygasa z dniem zajścia wcześniejszego ze zdarzeń: 1) zawarcia umowy ubezpieczenia; 2) upływu ostatniego dnia do ożenia przez Ubezpieczającego sprzeciwu jeżeli dokument ubezpieczenia zawiera postanowienia które odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści ożonej przez niego oferty; 3) upływu 60. dnia od daty rozpoczęcia ochrony tymczasowej; 4) odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia. 6. Świadczenie wypłacone z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w okresie udzielania przez Towarzystwo ochrony tymczasowej stanowi suma ubezpieczenia z tytułu umowy ubezpieczenia na życie Parasol określona we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia nie więcej jednak niż Podstawą wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego jest przedstawienie Towarzystwu przez osobę uprawnioną dokumentów wskazanych w formularzu wniosku o wypłatę świadczenia. Wniosek znajduje się na stronie internetowej 8. Dokumenty wskazane we wniosku o wypłatę świadczenia powinny zostać ożone w oryginałach lub kopiach poświadczonych za zgodność z oryginałem przez notariusza organ który je wydał lub przedstawiciela Towarzystwa. Dokumentacja medyczna może być poświadczona za zgodność z oryginałem także przez pracownika przychodni szpitala lub innej placówki medycznej w której Ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym. Dokumenty sporządzone w języku obcym przed ożeniem Towarzystwu powinny zostać przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego. 9. Świadczenie ubezpieczeniowe nie zostanie wypłacone w przypadku gdy nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną śmierci Ubezpieczonego jest następstwem: 1) spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu w ilości powodującej że zawartość alkoholu w jego organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 02 alkoholu albo do obecności w wydychanym powietrzu od 01 mg alkoholu w 1 dm 3 ; 2) niezaleconego przez lekarza zażycia przez Ubezpieczonego leków narkotyków środków odurzających lub psychotropowych; 3) usiłowania popełnienia lub popełnienia przez Ubezpieczonego czynu spełniającego ustawowe znamiona przestępstwa; 4) udziału Ubezpieczonego w sportach wysokiego ryzyka; 5) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego wodnego lub powietrznego jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień lub dokumentu uprawniającego do kierowania i używania danego pojazdu lub pojazd ten nie posiadał odpowiedniego świadectwa kwalifi kacyjnego; 6) transportu środkami powietrznymi z wyjątkiem licencjonowanych pasażerskich linii lotniczych; 7) choroby psychicznej niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych; 8) utraty przytomności poprzedzającej fi zyczne obrażenia ciała w tym napadów padaczkowych; 9) działań wojennych zbrojnych albo świadomego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach terroryzmu przemocy lub zamieszkach chyba że jego udział w tych aktach lub zamieszkach wynikał z wykonywania czynności służbowych stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej. 10. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi zasadami udzielania ochrony tymczasowej stosuje się Ogólne warunki ubezpieczenia na życie Parasol. Prezes Zarządu Jarosław Bartkiewicz Conek Zarządu Janusz Arczewski Miejscowość D D M M M R R R Nazwisko i imię Pośrednika ubezpieczeniowego Podpis Pośrednika ubezpieczeniowego AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ul. Chłodna Warszawa tel fax Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS Nr KRS NIP Kapitał zakładowy: wpłacony w całości

7