Paweł Daszkiewicz Klinika Neurochirurgii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Kierownik: prof.dr.hab.n.med Marcin Roszkowski

Transkrypt

1 Banalne objawy poważnych problemów w neurochirurgii Paweł Daszkiewicz Klinika Neurochirurgii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Kierownik: prof.dr.hab.n.med Marcin Roszkowski

2

3 Czynnik uszkadzający Prawdy ogólne zaburzenia strukturalne zaburzenia czynnościowe Tkanka nerwowa nie regeneruje dokonane uszkodzenie jest permanentne. Lepiej zapobiegać niż leczyć wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie Najmądrzejszy jest lekarz ostatni widzący pacjenta

4 Objaw 1 Czynnik 1 Czynnik Objaw 2 Czynnik 2 Objaw Objaw 3 Czynnik 3 Czynnik chorobotwórczy Mechanizmy obronne i kompensacyjne OBJAW Nasilenie czynnika chorobowego Nasilenie objawów Czas Próg czujności diagnostycznej Próg wystąpienia objawów

5 Dorosły Dziecko - Czujność - Możliwość skutecznego działania -Dostępność -Czujność -Staranność -Wiedza i doświadczenie -Możliwość skutecznego działania

6 Stany zagrożenia w neurochirurgii - Ostre efekt natychmiastowy - Przewlekłe efekt odroczony - Przewlekłe wtórnie zaostrzone Uraz czaszkowo-mózgowy Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (wodogłowie, guz, krwiak) Krwotok podpajęczynówkowy i skurcz naczyniowy Napad padaczkowy i bezdech Dyselektrolitemia (podwzgórzyca) Zakażenie

7 Objawy oczywiste Ból głowy Zaburzenia świadomości (senność / pobudzenie) Nudności, wymioty Napad padaczkowy Gorączka, zespół oponowy Objawy neurologiczne (niedowłady, sztywność karku)

8 Objawy mniej oczywiste Zaburzenia hormonalne (waga, wzrost, pokwitanie) Rozwój psychoruchowy Zaburzenia wzroku Zmiany skórne Obwód głowy

9 Przyczyny banalne nie stanowią zagrożenia dla życia, uciążliwe dla pacjenta wymagają diagnostyki i leczenia Przyczyny groźne zagrożenie dla życia i zdrowia wymagają PILNEJ diagnostyki i leczenia

10 Ból głowy (mózg nie boli!) Wewnątrzczaszkowe - opona, naczynia, błona śluzowa zatok, okostna Zewnątrzczaszkowe (skóra, mięśnie, naczynia, kości, staw s-ż) Drażnienie chemiczne (toksyny, krew, odczyn zapalny septyczny i aseptyczny obrzęk mózgu).

11 Ból głowy Przyczyny banalne Migrena Nadciśnienie tętnicze Zapalenie zatok Wady refrakcji Zapalenie ucha Przyczyny groźne Guz mózgu Wodogłowie SAH, ICH, IVH Zapalenie opon Tętniak Dyselektrolitemia

12 Podrażnienie gardła Podrażnienie żołądka Podrażnienie błędnika Podrażnienie opon m-r Bodźce z kory Wymioty - mechanizm

13 Wymioty Przyczyny banalne Zatrucie pokarmowe, rotawirus Choroba lokomocyjna Przyczyny groźne Guz mózgu Wodogłowie Wysokie ICP Zapalenie opon Obrzęk mózgu Dyselektrolitemia

14 Padaczka - mechanizm

15 Napad padaczkowy Przyczyny banalne (?) Padaczka idiopatyczna Wolno rosnący guz Przyczyny groźne Szybki wrost ciśnienia środczaszkowego (guz mózgu, SAH, dysfunkcja zastawki, krwawienie) - Dyselektrolitemia

16 Zmiany skórne (np. zatoka skórna) Ujście kanalika skórnego, czasem z wystającym włosem, czasem otoczone naczyniakiem płaskim, czasem saczące, zwykle w linii pośrodkowej. Stygmat dyzraficzny nieprawidłowy przebieg neurulacji i inkluzja tkanki ektodermalnej w sąsiedztwie lub wewnątrz cewy nerwowej.

17 Zmiany skórne Przyczyny banalne Odmiana rozwojowa (ślepo zakończona zatoka skórna, znamię barwnikowe, naczyniak płaski) Przyczyny groźne Złożona wada dysraficzna OUN z guzem dysontogenetycznym komunikującym ze światem zewnętrznym Zagrożeniem ciężkim zakażeniem, paraplegią, ropniem a nawet zgonem.

18 Gorączka Przyczyny banalne Banalna infekcja Przegrzanie Przyczyny groźne Początek zakażenia OUN Meningococcus

19 Niedowłady i parestezje Wynikają z zadziałania czynnika uszkadzającego na tkankę nerwową (ucisk, niedokrwienie). Zaburzenie funkcji (odwracalne) Zaburzenie struktury (nieodwracalne)

20 Niedowłady i parestezje Przyczyny banalne zwykle ustępują paraliż sobotniej nocy, neuropatie toksyczne (np. zatrucie alkoholem, cytostatykami), metaboliczne (cukrzyca, mocznica) awitaminoza Przyczyny groźne nawracają, nie ustępują albo nasilają się : udar (niedokrwienny/krwotoczny) ucisk na tkankę nerwową (guz, krwiak)

21 Zaburzenia hormonalne Wrodzone lub nabyte zaburzenie funkcji osi podwzgórzowo-przysadkowej i narządów obwodowych (tarczyca, nadnercza, jajniki/jądra, nerki, chrząstki nasadowe, trzustka )

22 Zaburzenia hormonalne Przyczyny banalne Idiopatyczny nieharmonijny rozwój Menopauza/andropauza Idiopatyczne zaburzenia czynności narządów wydzielanie wewnętrznego Przyczyny groźne Guz podwzgórza Guz przysadki Guz skrzyżowania nn. wzrokowych Często współistnieją zaburzenia wzroku!

23 Najczęstsze błędne rozpoznania Robaczyca Fobia szkolna Zespół złego wchłaniania, choroba trzewna Idiopatyczne moczenie nocne Klinicznie nieistotna wada rozwojowa ( taka uroda ) Idiopatyczny niski wzrost Idiopatyczny regres intelektualny

24 Odstęp czasu od wystąpienia objawów do rozpoznania guza mózgu (badanie w latach ; wyniki nadal aktualne!) Do 1 m-ca : 50 % Do 3 m-cy: 25 % Do 12 m-cy: 16% Powyżej 12 m-cy: 9 %. Średnie opóźnienie rozpoznania: - Guzy pnia mózgu: 2,08 m-cy (z. pniowy) - Guzy móżdżku: 2,7 m-cy (z. móżdżkowy, wodogłowie) - Guzy półkulowe: 7 m-cy (padaczka, niedowłady) - Guzy linii pośrodkowej: 9 m-cy. (z. hormonalne, wodogłowie) Tylko 28% pediatrów 1-go kontaktu zlecało badanie obrazowe OUN (CT albo MR). Możliwość kierowania na badanie?!

25 Objawy guzów tylnej jamy czaszki

26 Objawy guzów pnia mózgu

27 Objawy guzów nadnamiotowych

28 Objawy guzów nadsiodłowych

29 Problemy diagnostyczne u niemowląt Niecharakterystyczne objawy Duża zdolność kompensacji nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (uwypuklanie ciemienia, poszerzanie obwodu głowy - siatki centylowe) Prężenia, wymioty, ulewanie Objaw zachodzącego słońca Brak przyrostu masy ciała ( ZZW, celiakia ) Opóźnienie/regres rozwoju psychoruchowego

30 Problemy diagnostyczne u dzieci młodszych Objawy typowe ale dziecko nieprecyzyjnie określa dolegliwości Regres rozwoju, pogorszenie sprawności manualnej, rezygnacja z ulubionych aktywności (rower, rolki) Przybliżanie książki, zbliżanie się do ekranu telewizora Zmiany zachowania ( fobia szkolna, nieprzystosowanie społeczne )

31 Problemy diagnostyczne u młodzieży Objawy typowe, dość precyzyjnie zgłasza dolegliwości Dysymulacja objawów Niechęć do diagnostyki, negowanie choroby, Labilność emocjonalna (problemy w uzyskaniu współpracy w leczeniu)

32 Take home message -zapamiętaj Objawy alarmujące Wszelkie zmiany zgłaszane przez rodziców Poranne bóle głowy i wymioty Padaczka o nagłym początku Ogniskowe objawy ubytkowe (niedowład kończyn, niedowład nn. czaszkowych) Zaburzenia hormonalne (zatrzymanie wzrostu, poliuria, zatrzymanie miesiączki) Zaburzenia widzenia Przyrost obwodu głowy, brak przyrostu m.c.

33 Take home message - zapamiętaj Nie lekceważ niepokoju rodziców/opiekunów Nie bagatelizuj pozornie banalnych objawów, postaraj się wyjaśnić przyczynę i wykluczyć potencjalne zagrożenia dla zdrowia i życia. Lepiej zrobić o 10 badań za dużo niż o 1 za mało (ex post tylko 10 % zlecanych badań okazuje się uzasadnionych) Lepiej tłumaczyć się z niepotrzebnej hospitalizacji niż z nierozpoznania ciężkiej choroby a nie mówiłem

34 Trochę matematyki Przeciętny pediatra w przychodni bada 10 dzieci/dzień (50/tydz.; 2500/rok; /40 lat pracy zawodowej). Przy liczebności rocznej kohorty ok noworodków, mamy ogółem ok osób w wieku pediatrycznym (0-18 r.ż. (300 tys. X 18) Częstość guzów mózgu u dzieci : 20/ /rok => 5,4 x 20=108/rok; W ciągu 18 lat w całej populacji pediatrycznej: 108 x 18 = 1944 Przeciętny lekarz pediatra ma szansę zobaczyć 1 guz mózgu raz na rok albo 40 przypadków przez całe swoje życie zawodowe. Neurolog widzi kilka guzów mózgu rocznie; neurochirurg kilka miesięcznie.

35 Quiz Lipiec 2014 : Dziewczynka l. 12 z bólem głowy i wymiotami.

36 Hospitalizowana w szpitalu rejonowym, rozpoznano enteroinfekcję. Po uzyskaniu poprawy objawowej wypisana do domu.

37 Nawrotowe bóle głowy, wymioty, okresowo bóle podbrzusza, nie miesiączkuje. Od stycznia 2015 chwiejny chód.

38 Marzec 2015: nasilenie bólów głowy, wymiotów. Hospitalizowana, w/w ustąpiły, ale nasiliły się zaburzenia równowagi.

39 Pilne CT: guz móżdżku, wodogłowie Skierowana do IPCZD

40 Przypadek kliniczny

41

42 Dziękuję.