Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

Transkrypt

1 Agencja Oceny Technlgii Medycznych i Taryfikacji Rekmendacja nr 12/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. Prezesa Agencji Oceny Technlgii Medycznych i Taryfikacji w sprawie bjęcia refundacją prduktu leczniczeg Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 100 mg, 30 tabl.; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 100 mg, 60 tabl.; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 100 mg, 90 tabl.; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 200 mg, 30 tabl.; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 200 mg, 60 tabl.; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 200 mg, 90 tabl.; we wskazaniach: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych Prezes Agencji nie rekmenduje bjęcia refundacją prduktu leczniczeg: Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 100 mg, 30 tabl., EAN ; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 100 mg, 60 tabl., EAN ; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 100 mg, 90 tabl.; EAN ; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 200 mg, 30 tabl., EAN ; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 200 mg, 60 tabl., EAN ; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 200 mg, 90 tabl., EAN ; we wskazaniach: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych; z kategrią dstępnści refundacyjnej: lek, dstępny w aptece na receptę, z pzimem dpłatnści dla pacjenta 50%, w ramach istniejącej grupy limitwej. Uzasadnienie rekmendacji Prezes Agencji, birąc pd uwagę stanwisk Rady Przejrzystści, przedstawine dwdy naukwe, wyniki analiz farmakeknmicznych raz ich graniczenia, nie znajduje uzasadnienia dla finanswania ze śrdków publicznych celekksybu we wniskwanych wskazaniach. Agencja Oceny Technlgii Medycznych i Taryfikacji ul. I. Krasickieg 26, Warszawa tel fax NIP REGON sekretariat@atmit.gv.pl

2 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. Należy pdkreślić, że na pdstawie przedstawinej analizy klinicznej nie mżna jednznacznie wskazać, czy nwa terapia wpływa na uzyskanie większeg czy mniejszeg efektu zdrwtneg w stsunku d terapii alternatywnych, które w chwili becnej są stswane i refundwane w tym wskazaniu w Plsce. Oszacwanie stsunku ksztów i efektów zdrwtnych dknane w ramach analizy eknmicznej pdlega graniczenim, które skutkują dużą niepewnścią szacwań. W zależnści d przyjętej wyskści dawki technlgia medyczna dminuje lub zstaje zdminwana przez kmparatr. Wyska niepewnść szacwań związana jest także z liczebnścią ppulacji dcelwej, u której lek byłby stswany w przypadku pzytywnej decyzji refundacyjnej. Birąc pd uwagę fakt, że stre stany zapalne narządu ruchu są wskazaniem ff-label dla cenianeg prduktu leczniczeg raz t, że sfrmułwanie wskazania pzwala na zakwalifikwanie d nieg szerkieg spektrum stanów klinicznych, istnieje wyskie prawdpdbieństw leczenia w ramach teg wskazania większej liczby pacjentów niż zstał t przyjęte d przedstawinych bliczeń. Przedmit wnisku Zlecenie Ministra Zdrwia dtyczy zasadnści finanswania ze śrdków publicznych prduktu leczniczeg Aclexa, dla któreg prpnwana we wnisku bjęcie refundacją cena zbytu nett za pszczególne pakwania wynsi: Aclexa (celekksyb), kaps. twarde, 100 mg, 30 tabl., EAN ; Aclexa (celekksyb), kaps. twarde, 100 mg, 60 tabl., EAN ; Aclexa (celekksyb), kaps. twarde, 100 mg, 90 tabl.; EAN ; Aclexa (celekksyb), kaps. twarde, 200 mg, 30 tabl., EAN ; Aclexa (celekksyb), kaps. twarde, 200 mg, 60 tabl., EAN ; Aclexa (celekksyb), kaps. twarde, 200 mg, 90 tabl., EAN Prpnwana kategria dstępnści refundacyjnej: lek, dstępny w aptece na receptę, z pzimem dpłatnści dla pacjenta 50%, w ramach istniejącej grupy limitwej (141.1 Niesteridwe leki przeciwzapalne d stswania dustneg prdukty jednskładnikwe i skjarzne z inhibitrami pmpy prtnwej - stałe pstacie farmaceutyczne). Pdmit dpwiedzialny nie przedstawił prpzycji instrumentu dzielenia ryzyka. Prblem zdrwtny Chrba zwyrdnieniwa stawów (ChZS, ang. stearthritis - OA) jest t najczęstsza chrba reumatyczna charakteryzująca się bólem i zapaleniem wynikającym z uszkdzenia chrząstki stawwej, kści i tkanek miękkich. Za wystąpienie zmian zwyrdnieniwych raz ich pstęp dpwiedzialnych jest wiele czynników natury genetycznej, bichemicznej, zapalnej, czy mechanicznej. ChZS jest chrbą przewlekłą i pstępującą niezależnie d leczenia. Zmiany zwyrdnieniwe nigdy nie ulegają regresji, stąd też terapia plega głównie na łagdzeniu bjawów klinicznych. [8] Częstść występwania chrby zwyrdnieniwej stawów rśnie z wiekiem i jest zależna d becnści czynników ryzyka. Ujawnia się w wieku lat. U pnad płwy sób p 40 rku życia mżna rzpznać chrbę zwyrdnieniwą. Chrba występuje u mężczyzn i kbiet z pdbną częstścią, ale cięższe pstaci ChZS dtyczą kbiet. 2

3 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. Reumatidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, zapalną, immunlgicznie zależną, układwą chrbą tkanki łącznej charakteryzującą się niespecyficznym symetrycznym zapaleniem stawów raz występwaniem zmian pzastawwych i pwikłań układwych. Patgenezę RZS, zaliczaneg d chrób autimmunizacyjnych, wiąże się z nieprawidłw działającym układem dprnściwym. Następstwem chrby jest niepełnsprawnść, kalectw i przedwczesna śmierć.[9] P 5 latach trwania chrby zdlnść d pracy traci kł 50% chrych, a p 10 latach blisk 100%. Częstść występwania RZS wynsi 0,3-1,5% w ppulacji gólnej, w Eurpie 0,8% ppulacji drsłej. Chrba występuje 3-krtnie częściej u kbiet niż u mężczyzn. Szczyt zachrwalnści przypada na 4. i 5. dekadę życia. Zesztywniające zapalenie stawów kręgsłupa (ZZSK) t siwa pstać spndylartrpatii, w których dchdzi d zapalenia stawów kręgsłupa i tkanek kłkręgsłupwych, stawów bwdwych, przyczepów ścięgnistych raz zmian zapalnych w wielu innych układach i narządach. Etilgia chrby nie zstała pznana, jednak wskazuje się na dużą rlę czynników genetycznych (antygen HLA-B27). Piśmiennictw wskazuje, że czekiwana długść życia u chrych z ZZSK jest krótsza niż w gólnej ppulacji z uwagi na występujące pwikłania takie jak skrbiawica, złamania kręgsłupa i inne zmiany narządwe. Ddatkw, 10-30% chrych rezygnuje z pracy zawdwej p 10 latach trwania chrby, w związku z pstępującym graniczeniem sprawnści. Dane epidemilgiczne w dstępnym piśmiennictwie wskazują, że ZZSK występuje w ppulacji z częstścią 0,3-1,5% (w Eurpie Śrdkwej 0,3-0,5%). Rczna zapadalnść na tę chrbę wynsi 0,5-14/ , przy czym mężczyźni zapadają na te chrbę 2-3 razy częściej niż kbiety. Chrba dtyczy sób w wieku prdukcyjnym, jej pczątek zazwyczaj bserwuje się pd kniec kresu djrzewania lub u młdych drsłych (w 80% przypadków pierwsze bjawy chrby pjawiają się przed 30 r.ż.). Ostre stany zapalne narządu ruchu pwstają najczęściej wskutek urazów i pwtarzających się przeciążeń wynikających z zaburzeń pstawy, wyknywanej pracy lub uprawiania dyscypliny sprtwej. Mgą także występwać w wyniku zapaleń swistych i nieswistych. Dtyczą tkanek kłstawwych, czyli mięśni, ścięgien z ich przyczepami i pchewkami, kaletek maziwych raz więzadeł. Chrba mże wystąpić w każdym kresie życia, ale jej częstść wzrasta wraz z wiekiem. Alternatywna technlgia medyczna Otrzymane pinie ekspertów praktyki klinicznej i wytyczne kliniczne wskazują, że leczenie w pczątkwej fazie chrby (ChZS, RZS, ZZSK) rzpczyna się d pdawanie niesterydwych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i paracetamlu, a dpier w przypadku ich nieskutecznści innych silniejszych leków: ChZS - farmakterapię rzpczyna się d paracetamlu; w przypadku jeg nieskutecznści, stsuje się NLPZ w najmniejszej skutecznej dawce; przy niepełnej kntrli bólu lub przeciwwskazań d stswania ww. leków mżna zastswać piidy, rzpczynając d słabych; RZS - NLPZ stsuje się wyłącznie w celu draźneg panwania pdmitwych i przedmitwych bjawów zapalenia; w razie przeciwwskazań lub nietlerancji mżna stswać paracetaml i/lub słabe piidy; ZZSK - w pierwszej klejnści zaleca się pdawanie NLPZ; paracetaml i słabe leki piidwe stsuje się, gdy NLPZ są przeciwwskazane, nieskuteczne lub źle tlerwane. 3

4 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. W przypadku strych stanów zapalnych narządu ruchu zaleca się stswanie NLPZ i leków przeciwbólwych. Chrym wyskim ryzyku pwikłań ze strny przewdu pkarmweg należy równcześnie z NLPZ pdawać leki gastrprtekcyjne (inhibitry pmpy prtnwej). W zależnści d wskazania, w Plsce finanswane ze śrdków publicznych są następujące NLPZ: ChZS - diklfenak, ibuprfen, ketprfen, melksykam, naprksen, nabumetn, nimesulid; RZS - diklfenak, ibuprfen, ketprfen, melksykam, naprksen, nabumetn; ZZSK - diklfenak, ketprfen, melksykam, naprksen; Ostre stany zapalne - diklfenak, ibuprfen, ketprfen, naprksen. Opis wniskwaneg świadczenia Celekksyb należy d grupy terapeutycznej: Niesteridwe leki przeciwzapalne, przeciwreumatyczne, kksyby. Jest n dustnym, selektywnym inhibitrem cyklksygenazy typu 2 (COX-2), nie stwierdzn natmiast isttneg hamwania COX-1. Cyklksygenaza jest enzymem warunkującym pwstawanie prstaglandyn. Zidentyfikwan dwie izfrmy cyklksygenazy, COX-1 i COX-2. COX-2 jest izfrmą enzymu indukwaną pd wpływem bdźców przapalnych i uważa się, że jest na dpwiedzialna przede wszystkim za syntezę prstanidwych mediatrów bólu, stanu zapalneg i grączki. Objęcie refundacją jest wniskwane dla 4 wskazań: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych, przy czym statnie z wymieninych jest wskazaniem pzarejestracyjnym. Ocena skutecznści (klinicznej raz praktycznej) i bezpieczeństwa Ocena ta plega na zebraniu danych knsekwencjach zdrwtnych (skutecznść i bezpieczeństw) wynikających z zastswania nwej terapii w danym prblemie zdrwtnym raz innych terapii, które w danym mmencie są finanswane ze śrdków publicznych i stanwią alternatywne leczenie dstępne w danym prblemie zdrwtnym. Następnie cena ta wymaga kreślenia wiarygdnści zebranych danych raz prównania wyników dtyczących skutecznści i bezpieczeństwa nwej terapii względem terapii już dstępnych w leczeniu daneg prblemu zdrwtneg. Na pdstawie pwyższeg cena skutecznści i bezpieczeństwa pzwala na uzyskanie dpwiedzi na pytanie wielkść efektu zdrwtneg (zarówn w zakresie skutecznści, jak i bezpieczeństwa), któreg należy czekiwać względem nwej terapii w prównaniu d innych rzważanych pcji terapeutycznych. Ocenę kliniczną celekksybu w prównaniu d naprksenu (kmparatr wybrany przez wniskdawcę) part w zależnści d wskazania na następujących dwdach naukwych: ChZS - 6 badań (Bensen 1999, Essex 2012, Essex 2014, Essex O'Cnnell 2012, Kivitz 2001, Swers 2005); RZS - 1 badanie (Simn 1999); ZZSK - 1 badanie (Barkhuizen 2006 ); Ostre stany zapalne narządu ruchu - 3 badania (Bertin 2003, Petrella 2004, Petri 2004). 4

5 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. Pnadt w analizie bezpieczeństwa uwzględnin 1 badanie w grupie chrych na ChZS lub RZS (Gldstein 2001). Wyniki analizy skutecznści przedstawin dla wszystkich wskazań łącznie (metaanaliza) raz w pdziale na wskazania, gdzie przy występwaniu daneg punktu kńcweg w kilku badaniach również dknan metaanalizy uzyskanych wyników. Wyniki analizy bezpieczeństwa przedstawin tylk dla wszystkich wskazań łącznie w pstaci metaanalizy dla pszczególnych punktów kńcwych. Chrba zwyrdnieniwa stawów (ChZS) Analiza danych z badań dtyczących ChZS nie wskazała na występwanie różnic isttnych statystycznie między grupą lecznych celekksybem a grupą lecznych naprksenem pd względem: dsetka pacjentów z pprawą/ pgrszeniem/ bez zmian glbalnej ceny stanu zdrwia wg pacjenta, dsetka pacjentów z pprawą/ pgrszeniem/ bez zmian glbalnej ceny stanu zdrwia wg lekarza, dsetka pacjentów z dpwiedzią na leczenie wg WOMAC Ostearthritis Index, zmiany nasilenia bjawów chrby ceninych wg WOMAC Ostearthritis Index, zmiany nasilenia bjawów wg Ostearthritis Severity Index, zmiany nasilenia bólu w 1. tygdniu terapii ceninej kwestinariuszem American Pain Sciety (APS), dsetka pacjentów z dpwiedzią bólu na leczenie w skali VAS, zmiany nasilenia bólu w skali VAS. Statystycznie isttnie większą częstść przerywania leczenia z pwdu braku skutecznści terapii w grupie celekksybu w prównaniu z grupą naprksenu (p=0,01) dntwan w badaniu Kivitz 2001 (metaanaliza wyników z 5 RCT nie wykazała różnic isttnych statystycznie dla teg punktu kńcweg pmiędzy prównywanymi terapiami, przy czym wiarygdnść teg prównania z uwagi na wyską hetergenicznść ppulacji jest uważana za niską). Reumatidalne zapalenie stawów (RZS) Analiza danych z badania dtycząceg RZS nie wskazała na występwanie różnic isttnych statystycznie między grupą lecznych celekksybem a grupą lecznych naprksenem pd względem: dsetka sób z dpwiedzią na leczenie wg ACR-20, dsetka sób z pprawą glbalnej ceny stanu zdrwia wg lekarza, dsetka sób przerywających leczenie z pwdu braku skutecznści terapii, pprawy nasilenia bólu w skali VAS, pprawy liczby brzękniętych stawów, skrócenia czasu trwania prannej sztywnści stawów, zmniejszania stężenia białka CRP, pprawy sprawnści pacjentów z RZS ceninej kwestinariuszem HAQ, pprawy gólneg stanu zdrwia cenineg kwestinariuszem SF-36 (zarówn w 8 elementach kwestinariusza jak i w kmpnentach sumarycznych), 5

6 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. Wykazan natmiast występwanie statystycznie isttnych różnic na krzyść celekksybu w prównaniu z naprkseniem dtyczących: prawdpdbieństwa uzyskania pprawy glbalnej ceny stanu zdrwia wg pacjenta (RR=1,39; 95%CI: 1,02; 1,90; p=0,04; RD=0,07; 95%CI: 0,01; 0,14; p=0,03); zmniejszania liczby tkliwych/blesnych stawów (MD=-2,50; 95%CI: -4,64; -0,36; p=0,02). Zesztywniające zapalenie stawów kręgsłupa (ZZSK) Analiza danych z badania dtycząceg ZZSK nie wskazała na występwanie różnic isttnych statystycznie między grupą lecznych celekksybem a grupą lecznych naprksenem pd względem: dsetka pacjentów przerywających leczenie z pwdu braku skutecznści terapii. Wykazan natmiast występwanie statystycznie isttnych różnic na krzyść kmparatra (naprksen) względem: uzyskania dpwiedzi na leczenie wg ASAS 20 Imprvement Criteria (RR=0,79; 95%CI: 0,66; 0,95; p=0,01; RD=-0,12; 95%CI: -0,22; -0,03; p=0,01), zmniejszania nasilenia bólu w skali VAS (MD=6,39; 95%CI: 1,23; 11,55; p=0,02), zmniejszania nasilenia bólu dczuwaneg w ncy w skali VAS (MD=7,12; p 0,05), pprawy glbalnej ceny aktywnści chrby w cenie pacjenta w skali VAS (MD=6,32; 95%CI: 0,74; 11,90; p=0,03), pprawy sprawnści chrych wg kwestinariusza BASFI (MD=5,76; 95%CI: 1,77; 9,75; p<0,01). Ostre stany zapalne narządu ruchu Analiza danych z badań dtyczących strych stanów zapalnych narządu ruchu nie wskazała na występwanie różnic isttnych statystycznie między grupą lecznych celekksybem a grupą lecznych naprksenem pd względem: dsetka pacjentów z pprawą glbalnej ceny stanu zdrwia wg pacjenta, dsetka pacjentów z pprawą glbalnej ceny stanu zdrwia wg lekarza pprawy cdzienneg funkcjnwania w cenie pacjenta dsetkach pacjentów rezygnujących z leczenia z pwdu braku skutecznści terapii. pprawy wskaźnika niepełnsprawnści wg ASES, zmniejszania nasilenia bólu pdczas bciążania ngi ciężarem ciała wg skali VAS, zmniejszania nasilenia bólu pdczas spczynku wg skali VAS, zmniejszania nasilenia bólu pdczas uruchamiania stawu wg skali VAS, zmniejszania nasilenia bólu dczuwaneg w ncy wg skali VAS, pprawy funkcjnwania wg Mdified Brief Pain Inventry-Shrt Frm, zmniejszania nasilenia bólu wg Mdified Brief Pain Inventry-Shrt Frm. dsetka pacjentów ceniających terapię, jak dbrą lub bardz dbrą, dsetka pacjentów, u których w cenie lekarza zastswana terapia była dbra lub bardz dbra, 6

7 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. satysfakcji z leczenia w 10-punktwej skali w cenie pacjenta, satysfakcji z leczenia w 10-punktwej skali w cenie lekarza Bezpieczeństw Zgdnie z ChPL Aclexa, d bardz częst ( 1/10) występujących działań niepżądanych należał nadciśnienie tętnicze, natmiast d częst ( 1/10 d <1/100) występujących: zapalenie zatk, zakażenia górnych dróg ddechwych, zakażenia dróg mczwych, nasilenie alergii, bezsennść, zawrty głwy, pbudzenie (hipertnia), zawał mięśnia sercweg, zapalenie gardła, zapalenie błny śluzwej nsa, kaszel, dusznść, ból brzucha, biegunka, niestrawnść, wzdęcia z ddawaniem gazów, wymity, dysfagia, sutka, świąd, bjawy gryppdbne i brzęk bwdwy (zatrzymywanie płynów). Ocenę bezpieczeństwa celekksybu w prównaniu z naprksenem przeprwadzn uwzględniając zdarzenia niepżądane raprtwane we wszystkich badaniach zakwalifikwanych d analizy klinicznej. Nie wykazan znamiennych różnic między celekksybem i naprksenem pd względem ryzyka wystąpienia: zdarzeń niepżądanych zdarzeń niepżądanych związanych z leczeniem ciężkich zdarzeń niepżądanych przerwania leczenia z pwdu zdarzeń niepżądanych, z wyjątkiem 2 badań, gdzie stwierdzn różnice znamienne statystycznie: w badaniu Essex 2012 mniejsze ryzyk dla celekksybu, natmiast w badaniu Petri 2004 większe ryzyk dla celekksybu przerwania leczenia z pwdu zdarzeń niepżądanych związanych z terapią zdarzeń niepżądanych ze strny układu pkarmweg łącznie biegunki bólu brzucha, z wyjątkiem badań Kivitz 2001 i Bertin 2003, gdzie stwierdzn znamienne statystycznie mniejsze ryzyk dla celekksybu bólu w nadbrzuszu dyskmfrtu w jamie brzusznej niestrawnści, z wyjątkiem badania Petrella 2004, gdzie stwierdzn znamienne statystycznie mniejsze ryzyk dla celekksybu nudnści, z wyjątkiem badania Gldstein 2001, gdzie stwierdzn znamienne statystycznie mniejsze ryzyk dla celekksybu ddawania gazów, z wyjątkiem badania Kivitz 2001, gdzie stwierdzn znamienne statystycznie mniejsze ryzyk dla celekksybu refluksu żłądkw-przełykwy wzdęcia brzucha zaparć, z wyjątkiem badania Barkhuizen 2006, gdzie stwierdzn znamienne statystycznie mniejsze ryzyk dla celekksybu atpweg, alergiczneg nieżytu nsa bezsennści 7

8 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. bólu gardła bólu głwy, z wyjątkiem badań Kivitz 2001 i Barkhuizen 2006, gdzie stwierdzn znamienne statystycznie większe ryzyk dla celekksybu bólu pleców depresji infekcji górnych dróg ddechwych nadciśnienia tętniczeg bniżenia hematkrytu c najmniej 5% brzęku bwdweg sennści świądu wysypki zakażenie górnych dróg ddechwych zapalenia nsgardła zapalenia skóry zapalenia zatk, z wyjątkiem badania Barkhuizen 2006, gdzie stwierdzn znamienne statystycznie mniejsze ryzyk dla celekksybu zawrtów głwy zmęczenia Ddatkw, różnice isttne statystyczne pmiędzy cenianą interwencją a kmparatrem stwierdzn w dniesieniu d: ryzyka występwania wrzdów żłądka lub dwunastnicy (Simn 1999 i Gldstein 2001), które był mniejsze dla celekksybu w prównaniu z naprksenem ryzyk wystąpienia bólu stawów (Essex 2012, Barkhuizen 2006), które był większe dla celekksybu w prównaniu z naprksenem. Dla zdarzeń niepżądanych ze strny układu pkarmweg łącznie, bólu brzucha, bólu w nadbrzuszu, nudnści, ddawania gazów i zaparć w przeprwadznych metaanalizach wyników wykazan różnice znamienne statystycznie dla na krzyść celekksybu, przy czym wiarygdnść teg prównania z uwagi na wyską hetergenicznść ppulacji jest uważana za niską. Należy pdkreślić, że na pdstawie przedstawinej analizy klinicznej nie mżna jednznacznie wskazać, czy nwa terapia wpływa na uzyskanie większeg czy mniejszeg efektu zdrwtneg w stsunku d terapii alternatywnych, które w chwili becnej są stswane i refundwane w tym wskazaniu w Plsce. Wiarygdnść analizy klinicznej isttnie granicza kilka czynników: Ocena bezpieczeństwa w zakresie incydentów sercw-naczyniwych graniczna d przedstawienia wyników pracwań wtórnych, bez szczegółwej ceny w parciu dnalezine badania pierwtne. Spśród dnalezinych badań wtórnych 2 przeglądy wskazują na isttne na niekrzyść celekksybu ryzyk wystąpienia incydentów sercwnaczyniwych. Dbranie tylk jedneg kmparatra (naprksen), pdczas gdy w pszczególnych wskazaniach mżliwy d zastswania i finanswany ze śrdków publicznych jest szereg 8

9 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. innych leków z grupy NLPZ. Pza naprksenem we wszystkich cenianych wskazaniach stswane i finanswane są diklfenak i ketprfen. Dknanie prównania w frmie metaanalizy wyników dla wszystkich wskazań łącznie, c z uwagi na wyską hetergenicznść ppulacji i różną patgenezę chrób uwzględninych w analizie - daje wyniki niskiej precyzji szacwań i niskiej użytecznści przy pdejmwaniu decyzji dtyczącej finanswania świadczenia. Dknanie prównania w frmie metaanalizy wyników dla pszczególnych punktów kńcwych pchdzących z badań, które różniły się pd względem testwanej hiptezy badawczej, czasu bserwacji, kryteriów włączenia. Nie jest mżliwe kreślenie wpływu pisanej pwyżej wyskiej hetergenicznści na wyniki analizy. W 3 badaniach dntwan znamienne różnice wyjściwe między grupami utwrznymi w wyniku randmizacji: Bertin 2003 grupy różniły się isttnie pzimem dczuwaneg bólu pdczas uruchamiania stawu (skala VAS), Petri grupy różniły się isttnie nasileniem bólu wg Mdified Brief Pain Inventry Shrt Frm raz Swers 2005 grupy różniły się znamiennie nasileniem bjawów wg WOMAC Ostearthritis Index, c pdważa skutecznść randmizacji. Odntwan także wyskie dsetki utraty pacjentów z badań, c skłania d rzwagi nad skutecznścią zaślepienia prób. Dla wskazania stre stany zapalne narządu ruchu przedstawin badania, w których kryteria włączenia bejmwały sby z: bólem barku spwdwanym zapaleniem ścięgna lub zapaleniem kaletki maziwej barku, strym zapaleniem ścięgna i/lub kaletki pdbarkwej, trwałym bcznym zwichnięciem kstki 1-szeg lub 2-g stpnia. Kryteria te nie wysycają puli schrzeń, jakie są mżliwe d zakwalifikwania pd rzpznanie stre stany zapalne narządu ruchu (są t m.in.: zwichnięcia i skręcenia, bezpśrednich urazów, bólu dcinka krzyżwlędźwiweg kręgsłupa, zapalenia kaletek maziwych, czy zapalenia pchewki maziwej ścięgien). Oznacza t, że dla części ppulacji, w której lek miałby być refundwany, nie przedstawin żadnych dwdów naukwych, wbec teg trudn mówić wykazaniu (zbadaniu) efektywnści klinicznej cenianeg leku w całym spektrum jednstek chrbwych, które mgą zawierać się w brzmieniu prpnwaneg wskazania refundacyjneg. Analizwanie wyników dla celekksybu bez rzróżnienia na wyskść dawki (200 i 400 mg) nie pzwala wniskwać, jak wyglądałaby skutecznść dla pszczególnych dawek i jaki efekt względem kmparatra zstałby wtedy uzyskany, zwłaszcza, że zgdnie z ChPL Aclexa leczenie pwinn rzpczynać się d dawki 200 mg, a dpier w przypadku nieuzyskania pprawy, dawkę należy zwiększyć d 400 mg. Tylk część badań definiwała jaka zmiana wskaźnika jest uznawana za dpwiedź, natmiast nigdzie nie dniesin się d kwestii, jaka różnica w uzyskanych wynikach jest uznawana za minimalną dpwiedź na leczenie, która jest jedncześnie klinicznie isttna. Skutecznść praktyczna W analizie wniskdawcy nie przedstawin wyników badań dnszących się d skutecznści praktycznej cenianej technlgii medycznej. Kryteria włączenia i strategia wyszukiwania wykluczały dnalezienie publikacji pisujących skutecznść i bezpieczeństw celekksybu w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej. Prpzycje instrumentów dzielenia ryzyka Wniskdawca nie przedstawił prpzycji instrumentu dzielenia ryzyka. Ocena eknmiczna, w tym szacunek ksztów d uzyskiwanych efektów zdrwtnych 9

10 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. Ocena eknmiczna plega na szacwaniu i zestawieniu ksztów i efektów zdrwtnych, jakie mgą wiązać się z zastswaniem u pjedynczeg pacjenta nwej terapii zamiast terapii już refundwanych. Kszty terapii szacwane są w walucie naszeg kraju, a efekty zdrwtne wyrażne są najczęściej w zyskanych latach życia (LYG, life years gained) lub w latach życia przeżytych w pełnym zdrwiu (QALY, quality adjusted life years) wskutek zastswania terapii. Zestawienie wartści dtyczących ksztów i efektów związanych z zastswaniem nwej terapii i prównanie ich d ksztów i efektów terapii już refundwanych pzwala na uzyskanie dpwiedzi na pytanie, czy efekt zdrwtny uzyskany u pjedynczeg pacjenta dzięki nwej terapii wiąże się z wyższym ksztem w prównaniu d terapii już refundwanych. Uzyskane wyniki wskaźnika ksztów-efektów zdrwtnych prównuje się z tzw. prgiem płacalnści, czyli wynikiem, który sygnalizuje, że przy zasbnści naszeg kraju (wyrażnej w PKB) maksymalny kszt nwej terapii, która ma wiązać się z uzyskaniem jednstkweg efektu zdrwtneg (1 LYG lub 1 QALY) w prównaniu d terapii już dstępnych, nie pwinien przekraczać trzykrtnści PKB per capita. Oszacwany na 2015 rk próg płacalnści wynsi zł (3 x zł). Wskaźnik ksztów-efektów zdrwtnych nie szacuje i nie wyznacza wartści życia, pzwala jedynie cenić i m. in. na tej pdstawie dknać wybru terapii związanej z ptencjalnie najlepszym wykrzystaniem aktualnie dstępnych zasbów. Ocenę płacalnści terapii celekksybem względem kmparatra (naprksen) przeprwadzn łącznie dla wszystkich wniskwanych wskazań, wykrzystując technikę ksztów-użytecznści. Wniskdawca załżył, że interwencje są prównywalne pd względem skutecznści, a jedyne różnice występują w zakresie bezpieczeństwa. Przyjęt hryznt czaswy kreślny jak dżywtni, jednak de fact w przypadku chrób przewlekłych (ChZS, RZS i ZZSK) wynsił n 41 lat, zaś dla strych stanów zapalnych narządu ruchu 60 lat, c wynika z przyjęteg d mdelwania wieku pacjentów. Załżn 2-letni kres leczenia dla ChZS, RZS i ZZSK (leczenie długie) raz 3-miesięczny dla strych stanów zapalnych (leczenie krótkie). Oceny ksztów dknan z perspektywy płatnika publiczneg i perspektywy wspólnej. Przy wymieninych pwyżej załżeniach i dawkwaniu 200 mg na dbę, celekksyb zdminwał naprksen zarówn z perspektywy NFZ, jak i wspólnej, tj. wiąże się z uzyskaniem ddatkweg efektu zdrwtneg (QALY) przy mniejszych ksztach przy długim i krótkim kresie leczenia. Zmiana wniskwania wykazana w analizie wrażliwści następwała przy uwzględnieniu maksymalneg dawkwania (400 mg), kiedy celekksyb stawał się zdminwany przez naprksen w długim kresie leczenia z perspektywy NFZ i wspólnej raz w krótkim kresie leczenia z perspektywy wspólnej, natmiast z perspektywy NFZ był tańszy, ale mniej skuteczny. Cena prgwa zbytu nett prduktu leczniczeg Aclexa, przy uwzględnieniu wartści ICUR z analizy pdstawwej i aktualneg prgu płacalnści ( zł), nie istnieje z perspektywy NFZ, gdyż pdnszenie ceny jest graniczne przez limit finanswania, natmiast z perspektywy wspólnej, w zależnści d liczby zdefiniwanych dawek dbwych (ang. defined daily dse, DDD) w pakwaniu, wynsi: a) dla długieg leczenia: dla pakwania Aclexa zawierająceg 15 DDD 49,49 zł, dla pakwania Aclexa zawierająceg 30 DDD 99,54 zł, dla pakwania Aclexa zawierająceg 45 DDD 149,98 zł, dla pakwania Aclexa zawierająceg 60 DDD 200,54 zł, 10

11 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. dla pakwania Aclexa zawierająceg 90 DDD 301,92 zł; b) dla krótkieg leczenia: dla pakwania Aclexa zawierająceg 15 DDD 77,07 zł, dla pakwania Aclexa zawierająceg 30 DDD 154,71 zł, dla pakwania Aclexa zawierająceg 45 DDD 232,73 zł, dla pakwania Aclexa zawierająceg 60 DDD 310,87 zł, dla pakwania Aclexa zawierająceg 90 DDD 467,42 zł. Wskazać jednak należy, że uzyskane wyniki w analizie eknmicznej mgą nie mieć przełżenia na rzeczywistść płatnika publiczneg w Plsce z uwagi na pniższe: analiza eknmiczna nie wykrzystuje danych uzyskanych w analizie klinicznej, lecz psługuje się danymi pchdzącymi z pracwania NICE (na pdstawie badań dla RZS i ChZS), które uwzględniał inne prawdpdbieństwa zdarzeń, wynikające z dstswania ryzyka d niższych dawek leków, uznanych za najczęściej stswane. Należy pdkreślić, że badania w AKL pierały się na dawkwaniu celekksybu w wyskści 200 i 400 mg (dla wskazania stre stany zapalne narządu ruchu jedynie 400 mg) raz naprksenu w wyskści 1 g, natmiast analiza NICE przyjęła wartści ryzyka zdarzeń niepżądanych dla dawki 200 mg dla celekksybu i 750 mg dla naprksenu. Wartści prawdpdbieństwa zdarzeń niepżądanych nie mżna dnieść d wyników analizy klinicznej pnieważ wyniki zstały w niej przedstawine bez rzróżnienia względem dawki. analiza kliniczna wniskdawcy wskazuje, że w ramach ceny skutecznści dla wszystkich wskazań ceny dla 40 punktów kńcwych nie ywkazan różnic isttnych statystycznie, dla 2 punktów kńcwych wykazan różnice isttne statystycznie na krzyść celekksybu, a dla 5 punktów kńcwych różnice isttne statystycznie na krzyść naprksenu. W cenie bezpieczeństwa wskazan na różnice isttne statystycznie dla 7 punktów kńcwych na krzyść celekksybu, dla 1 punktu kńcweg różnica isttna statystycznie na krzyść naprksenu, ale bez szczegółwej ceny bezpieczeństwa w zakresie ryzyka sercwnaczyniweg. Bez isttnej straty dla becnie finanswanych terapii mżliwe był szacwanie płacalnści terapii z wykrzystaniem techniki minimalizacji ksztów. użytecznści stanów zdrwia zakładają, że niewydlnść serca jest stanem wyższej użytecznści niż bjawwy wrzód i pwikłane krwawienia ze strny przewdu pkarmweg, a mdel stanów zdrwia nie zakłada przejścia ze stanu zawał serca d stanu niewydlnść serca. załżenia dtyczące hryzntu analizy mże nie znajdwać dzwierciedlenia w rzeczywistści płatnika publiczneg. Szczyt zachrwań na ChZS i RZS rzpczyna się d 40 rku życia, na ZZSK przed 30 rkiem życia, zaś znaczna część strych stanów zapalnych narządu ruchu nie zależy d wieku i mże występwać w każdym mmencie życia. T wskazuje, że przyjęty hryznt czaswy nie będzie stanwił hryzntu dżywtnieg dla części pacjentów (będzie zbyt krótki). Uśrednienie wieku pacjentów z badań dla różnych wskazań (c zawyża w tym wypadku wiek pacjenta w przyjętym mdelu) nie znajduje uzasadnienia i także mże zaburzać wyniki analizy. Wbec pwyższeg wątpliwa jest zasadnść mdelwania dla wszystkich wskazań łącznie, a także włączenia d mdelu w becnym kształcie wskazania stre stany zapalne narządu ruchu, gdzie leczenie jest krótkie w prównaniu d pzstałych chrób przewlekłych. Bardziej zasadnym pdejściem byłby przeprwadzenia mdelwania drębnie dla każdeg ze wskazań, lub szacwanie płacalnści z wykrzystaniem techniki minimalizacji ksztów. 11

12 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. Wskazanie czy zachdzą klicznści, których mwa w art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. refundacji leków, śrdków spżywczych specjalneg przeznaczenia żywieniweg raz wyrbów medycznych (Dz. U. nr 122, pz.696 z późn. zm.) Jeżeli analiza kliniczna wniskdawcy nie zawiera randmizwanych badań klinicznych dwdzących wyższści leku nad technlgiami medycznymi dtychczas refundwanymi w danym wskazaniu, t urzędwa cena zbytu leku musi być skalkulwana w taki spsób, aby kszt stswania leku wniskwaneg d bjęcia refundacją nie był wyższy niż kszt technlgii medycznej najkrzystniejszym współczynniku uzyskiwanych efektów zdrwtnych d ksztów ich uzyskania. Analiza kliniczna nie zawiera randmizwanych badań klinicznych (RCT) dwdzących przewagi przedmitweg leku nad technlgiami medycznymi dtychczas refundwanymi w 3 na 4 wniskwane wskazania, w rzumieniu ustawy świadczeniach pieki zdrwtnej finanswanych ze śrdków publicznych. Jedynie w dniesieniu d RZS warunek wyższści zstał wykazany, natmiast dla pzstałych wskazań (CHZS, ZZSK, OSZ) z uwagi na brak dwdów na wyższść terapii celekksybem, Agencja dknała wyliczenia urzędwej ceny zbytu zgdnie z art. 13 ust. 3 ustawy refundacji. W analizie wniskdawcy przedstawin wyniki tylk dla jedneg z kilku dstępnych i refundwanych kmparatrów. W związku z zachdzeniem klicznści pisanych art. 13 ust 3 ustawy refundacji, Agencja bliczyła urzędwą cenę zbytu dla leku Aclexa, przy której kszt stswania celekksybu nie jest wyższy niż kszt technlgii medycznej, dtychczas finanswanej ze śrdków publicznych, najkrzystniejszym współczynniku uzyskiwanych efektów zdrwtnych d ksztów ich uzyskania. Obliczenia Agencji pierają się na załżeniu pdbnej skutecznści przeciwbólwej i przeciwzapalnej celekksybu i innych leków z grupy NLPZ (Wrdliczek 2007, Prescrire 2005), c pwduje pminięcie aspektu bezpieczeństwa pmiędzy prównywanymi lekami, c jest głównym graniczeniem przedstawinych bliczeń własnych. Dla wszystkich prównywanych technlgii przyjęt, że wartść efektu zdrwtneg będzie wynsić 1. Kszty leków szacwan jak jedndniwą terapię prduktami leczniczymi aktualnie refundwanymi we wniskwanych wskazaniach, a ich kszt przyjęt na pstawie cen z aktualneg bwieszczenia MZ, DDD i danych wniskdawcy. Substancją czynną najkrzystniejszym współczynniku CUR jest: w perspektywie płatnika - ibuprfen we wskazaniach: ChZS, RZS i stre stany zapalne raz diklfenak we wskazaniu ZZSK (nie szacwan urzędwej ceny zbytu dla leku Aclexa względem teg kmparatra we wskazaniu RZS z uwagi na spełnienie warunku art. 13 ust. 3 ustawy refundacji), w perspektywie wspólnej - diklfenak we wskazaniach: ChZS, RZS, ZZSK i stre stany zapalne (nie szacwan urzędwej ceny zbytu dla leku Aclexa względem teg kmparatra we wskazaniu RZS z uwagi na spełnienie warunku art. 13 ust. 3 ustawy refundacji). Wbec pwyższeg urzędwa cena zbytu celekksybu, przy której kszt terapii prduktem leczniczym Aclexa nie jest wyższy niż kszt terapii kmparatrem (ibuprfen lub diklfenak) wynsi dpwiedni: a) z perspektywy NFZ, we wszystkich wniskwanych wskazaniach: dla pakwania Aclexa 100 mg x 30 kapsułek, dla pakwania Aclexa 100 mg x 60 kapsułek, dla pakwania Aclexa 100 mg x 90 kapsułek, dla pakwania Aclexa 200 mg x 30 kapsułek, 12

13 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. b) z perspektywy wspólnej: we wskazaniach ChZS, ZZSK: dla pakwania Aclexa 200 mg x 60 kapsułek, dla pakwania Aclexa 200 mg x 90 kapsułek; dla pakwania Aclexa 100 mg x 30 kapsułek, dla pakwania Aclexa 100 mg x 60 kapsułek, dla pakwania Aclexa 100 mg x 90 kapsułek, dla pakwania Aclexa 200 mg x 30 kapsułek, dla pakwania Aclexa 200 mg x 60 kapsułek, dla pakwania Aclexa 200 mg x 90 kapsułek; we wskazaniu stre stany zapalne narządu ruchu: dla pakwania Aclexa 100 mg x 30 kapsułek, dla pakwania Aclexa 100 mg x 60 kapsułek, dla pakwania Aclexa 100 mg x 90 kapsułek, dla pakwania Aclexa 200 mg x 30 kapsułek, dla pakwania Aclexa 200 mg x 60 kapsułek, dla pakwania Aclexa 200 mg x 90 kapsułek. Ocena wpływu na system chrny zdrwia, w tym wpływu na budżet płatnika publiczneg Ocena wpływu na system chrny zdrwia składa się z dwóch isttnych części. P pierwsze, w analizie wpływu na budżet płatnika, pzwala na szacwanie ptencjalnych wydatków związanych z finanswaniem nwej terapii ze śrdków publicznych. Szacunki dtyczące wydatków związanych z nwą terapią (scenariusz jutr ) są prównywane z tym ile aktualnie wydajemy na leczenie daneg prblemu zdrwtneg (scenariusz dziś ). Na tej pdstawie mżliwa jest cena, czy nwa terapia będzie wiązać się z kniecznścią przeznaczenia wyższych śrdków na leczenie daneg prblemu zdrwtneg, czy też wiąże się z uzyskaniem szczędnści w budżecie płatnika. Ocena wpływu na budżet pzwala na stwierdzenie, czy płatnik psiada dpwiednie zasby na finanswanie danej technlgii. Ocena wpływu na system chrny zdrwia w drugiej części dpwiada na pytanie jak decyzja finanswaniu nwej terapii mże wpłynąć na rganizację udzielania świadczeń (szczególnie w kntekście dstswania d wymgów realizacji nwej terapii) raz na dstępnść innych świadczeń pieki zdrwtnej. Ocenę wpływu na budżet płatnika bjęcia refundacją terapii celekksybem we wniskwanych wskazaniach wniskdawca przedstawił w parciu załżenie, że terapia nie trwa dłużej niż 30 dni a więc prdukt leczniczy Aclexa kwalifikwałby się d 50% pzimu dpłatnści. Ppulacja zstała natmiast szacwana w wariancie sprzedażwym, na pdstawie pacjentlat. Isttne jest t, że załżenie dt. dpłatnści jest sprzeczne z przedstawiną analizą eknmiczną, gdzie d mdelwania ksztów i efektów zdrwtnych przyjęt długść leczenia: 3 miesiące dla wskazania stre stany zapalne narządu ruchu raz 2 lata dla ChZS, RZS i ZZSK. Z uwagi na fakt, że ChZS, RZS i ZZSK są chrbami przewlekłymi, nieprawdpdbne wydaje się załżenie ze leczenie 13

14 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. NLPZ będzie krótsze niż 30 dni, c wynika również z pinii ekspertów klinicznych. Wbec pwyższeg lek kwalifikuje się d dpłatnści na 30%. Dużą niepewnścią barczne są wyliczenia dtyczące ppulacji, gdyż jej szacwanie w wariancie sprzedażwym nie uwzględnia czasu przyjmwania leków i rzeczywistej liczby pacjentów, a jedynie ilść sprzedanych (zrefundwanych) pakwań leków. Wiarygdnść szacwań ppulacji pdważa również fakt, że wskazanie stre stany zapalne narządu ruchu jest wskazaniem pzarejestracyjnym (ff-label) i jedncześnie na tyle szerkim, że bardz trudne jest realne kreślenie ppulacji dcelwej. Określenie struktury ppulacji dla teg wskazania w parciu dwa stany (zapalenie pchewki maziwej ścięgien i ból kręgsłupa w dcinku krzyżw-lędźwiwym) wydaje się znacznym niedszacwaniem. Pdbna sytuacja występuje w przypadku kreślania ppulacji dcelwej dla ChZS, gdzie uwzględnin jedynie ChZS stawu bidrweg. Wpływ na wiarygdnść wyników analizy ma także załżenie dtyczące: przeciętneg dawkwania leków, które sti w sprzecznści z badaniami przedstawinymi w analizie klinicznej, gdzie stswan dawki 200 i 400 mg w CHZS, RZS i ZZSK, a dla wskazania stre stany zapalne narządu ruchu jedynie dawkę 400 mg, przejęcia rynku pzstałych NLPZ, w tym leków nie uwzględninych w analizie klinicznej i analizie eknmicznej jak technlgie alternatywne, które mgą być zastąpine przez celekksyb; pnadt przejęcie rynku NLPZ na pzimie uwzględninym w analizie przewyższa deklarwany pzim zapatrzenia wskazany we wnisku refundacyjnym. Z uwagi na wyską niepewnść szacwań dstąpin d przedstawiania wyników analizy w niniejszej rekmendacji. Uwagi d prpnwaneg instrumentu dzielenia ryzyka Nie dtyczy. Uwagi d zapisów prgramu lekweg Nie dtyczy. Omówienie rzwiązań prpnwanych w analizie racjnalizacyjnej Pdmit dpwiedzialny nie przedstawił analizy racjnalizacyjnej. Omówienie rekmendacji wydawanych w innych krajach w dniesieniu d cenianej technlgii Odnalezin 5 dkumentów wyznaczających aktualne standardy pstępwania w leczeniu ChZS i dnszących się d stswania kksybów, które zstały wydane przez Natinal Institute fr Health and Care Excellence (NICE 2014), Eurpean League Against Rheumatism (EULAR 2007), Michigan Quality Imprvement Cnsrtium (MQIC 2013), American Cllege f Rheumatlgy (ACR 2012) i Natinal Health and Medical Research Cuncil (NHMRC 2009a). Odnalezin 5 dkumentów wyznaczających aktualne standardy pstępwania w leczeniu RZS i dnszących się d stswania kksybów, które zstały wydane przez Zespół Knsultanta Krajweg z dziedziny Reumatlgii w 2008 r., Natinal Institute fr Health and Care Excellence (NICE 2013), Scttish Intercllegiate Guidelines Netwrk (SIGN 2011), Spanish Sciety f Rheumatlgy (SSR 2011), Natinal Health and Medical Research Cuncil (NHMRC 2009b). Odnalezin 4 dkumenty wyznaczające aktualne standardy pstępwania w leczeniu ZZSK i dnszące się d stswania kksybów, które zstały wydane przez Zespół Knsultanta Krajweg z dziedziny Reumatlgii w 2008 r., French Sciety fr Rheumatlgy (SFR 2014), Assessment 14

15 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. f SpndylArthritis internatinal Sciety (ASAS) / Eurpean League Against Rheumatism (EULAR) w 2010 r. raz wytyczne grupy ekspertów z 2008 r. We wszystkich publikacjach dtyczących ChZS, RZS i ZZSK wskazuje się, że NLPZ, w tym inhibitry COX-2, są jedną z pcji terapeutycznych, które są zalecane d stswania we wstępnym leczeniu/ w pierwszej linii leczenia raz w kresie zastrzeń chrby zapalnej w płączeniu z lekami mdyfikującymi przebieg chrby. Inhibitry COX-2 zalecane są nawet w przypadku pacjentów z umiarkwanym /wyskim ryzykiem pwikłań żłądkw-jelitwych. Częst inhibitry COX-2 są zalecane z jednczesnym stswaniem leków gastrprtekcyjnych. Wytyczne wskazują też, że należy ich używać z strżnścią u pacjentów z nadciśnieniem raz trwałymi zaburzeniami sercwnaczyniwymi i tylk w przypadku, gdy indywidualne krzyści kliniczne przewyższają ryzyk sercwnaczyniwe. Odnalezin 2 dkumenty wyznaczające aktualne standardy pstępwania w leczeniu strych stanów zapalnych i dnszących się d stswania kksybów. Dtyczyły ne: skręcenia kstki dkument (KCE 2013) raz streg i pdstreg lumbag u drsłych dkument (ICSI 2012). W bu przypadkach wytyczne zalecały stswanie NLPZ. Ddatkw, plskie wytyczne z 2013 r. dtyczące stswania NLPZ gółem wskazują, że wybór leku, dawki i czas jeg stswania pwinien być każdrazw indywidualizwany dla knkretneg chreg, z uwzględnieniem wszystkich dających się przewidzieć mżliwych działań niepżądanych, tak aby występwał największe prawdpdbieństw przewagi krzyści zastswaneg leczenia nad mżliwymi działaniami niepżądanymi. Nie dnalezin żadnych rekmendacji refundacyjnych dnszących się d finanswania leku Aclexa we wniskwanych wskazaniach. Odnalezin natmiast 2 rekmendacje dnszące się d inneg prduktu leczniczeg zawierająceg substancję czynna celekksyb Celebrexu. Haute Autrité de Santé (HAS) w dkumencie z 2012 utrzymał pzytywną rekmendację dla Celebrexu we wskazaniach: ChZS, RZS i ZZSK, natmiast Scttish Medicines Cnsrtium (SMC) w dkumencie z 2007 r. nie rekmendwał Celebrexu w ZZSK, uzasadniając decyzję brakiem wnisku refundacyjneg d pdmitu dpwiedzialneg. Z danych refundacyjnych dstarcznych przez wniskdawcę wynika, że: a) Aclexa mg, 30 tabl. jest finanswany w 5 krajach UE i EFTA (na 30, dla których infrmacje przekazan), w tym 3 zbliżnym d Plski pzimie PKB per capita (Estnia, Litwa, Słwacja), we wspmnianych krajach lek jest refundwany na pzimie z 50, 64 lub 80%, w Słwacji finanswanie jest graniczne d preskrypcji przez rtpedę, reumatlga lub neurlga, W żadnym z krajów nie są stswane instrumenty pdziału ryzyka; b) Aclexa mg, 60 tabl. jest finanswany jedynie w 1 kraju UE i EFTA (na 30, dla których infrmacje przekazan) i nie jest t kraj zbliżnym d Plski PKB; c) Aclexa mg, 30 tabl. jest finanswany w 5 krajach UE i EFTA (na 30, dla których infrmacje przekazan), w tym 2 krajach zbliżnym d Plski pzimie PKB per capita (Estnia, Litwa), we wspmnianych krajach lek jest refundwany na pzimie z 50 lub 80%, d) Aclexa mg, 90 tabl.; 200 mg, 60 tabl. raz 200 mg, 90 tabl. 15

16 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. nie są refundwane w żadnym z krajów krajach UE i EFTA. Pdstawa przygtwania rekmendacji Rekmendacja zstała przygtwana na pdstawie zlecenia z dnia r. Ministra Zdrwia (znak pisma: MZ-PLR /BR/14), dnśnie przygtwania rekmendacji Prezesa w sprawie bjęcia refundacją i ustalenia ceny urzędwej prduktu leczniczeg: Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 100 mg, 30 tabl., EAN ; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 100 mg, 60 tabl., EAN ; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 100 mg, 90 tabl.; EAN ; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 200 mg, 30 tabl., EAN ; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 200 mg, 60 tabl., EAN ; Aclexa, Celecxibum, kaps. twarde, 200 mg, 90 tabl., EAN , we wskazaniach: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych, na pdstawie art. 35 ust 1. ustawy z dnia 12 maja 2011 rku refundacji leków, śrdków spżywczych specjalneg przeznaczenia żywieniweg raz wyrbów medycznych (Dz. U. Nr 122, pz. 696, z późn. zm.), p uzyskaniu Stanwiska Rady Przejrzystści nr 15/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych; nr 16/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych; nr 17/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych; nr 18/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych; nr 19/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych; nr 20/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych Piśmiennictw 1. Stanwisk Rady Przejrzystści nr 15/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych 2. Stanwisk Rady Przejrzystści nr 16/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych 3. Stanwisk Rady Przejrzystści nr 17/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych 4. Stanwisk Rady Przejrzystści nr 18/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej 16

17 Rekmendacja nr 12/2015 Prezesa AOTM z dnia 18 luteg 2015 r. stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych 5. Stanwisk Rady Przejrzystści nr 19/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych 6. Stanwisk Rady Przejrzystści nr 20/2015 z dnia 18 luteg 2015 r. w sprawie ceny leku Aclexa (celekksyb) EAN we wskazaniu: leczenie bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych 7. Raprt nr AOTM-OT /2014. Wnisek bjęcie refundacją leku Aclexa (celekksyb) we wskazaniu: leczeniu bjawwe chrby zwyrdnieniwej stawów, reumatidalneg zapalenia stawów, zesztywniająceg zapalenia stawów kręgsłupa raz strych stanów zapalnych narządu ruchu u sób drsłych. Analiza weryfikacyjna. 8. Pitr Leszczyński, Katarzyna Pawlak-Buś, Chrba zwyrdnieniwa stawów epidemia XXI wieku, FARMACJA WSPÓŁCZESNA 2008; 1: Ewa Bryl, Jacek M. Witkwski, Układ dprnściwy a reumatidalne zapalenie stawów, Frum Medycyny Rdzinnej 2008, tm 2, nr 3,