Zapalenie zatok szczękowych to jedno z najczęściej rozpoznawanych

Transkrypt

1 3/2015 CBCT jako nieodłączny element diagnostyki w trudnych przypadkach klinicznych zębopochodne zmiany zapalne w zatoce szczękowej. Opis przypadku. CBCT as an integral part of the diagnosis in difficult clinical cases odontogenic mucositis in maxillary sinus. Case report. Zapalenie zatok szczękowych to jedno z najczęściej rozpoznawanych schorzeń górnych dróg oddechowych będące w zakresie zainteresowań nie tylko laryngologów, ale i stomatologów [1]. Niejednokrotnie może ono powodować trudności diagnostyczne i lecznicze [2]. Zazwyczaj zapalenie zatok jest spowodowane niedrożnością kompleksu ujściowo-przewodowego, obszaru ujścia zatoki szczękowej i sitowej, ale około 10% przewlekłych zapaleń zatok szczękowych stanowią zapalenia zębopochodne [3]. Zębopochodne infekcje zatok szczękowych są zwykle izolowanym procesem zapalnym, a rola kompleksu ujściowo-przewodowego jest drugorzędna [4]. Mogą być one zejściem nieleczonych zapaleń ostrych, jak również następstwem długotrwałego zakażenia. Pod wpływem przewlekłego czynnika zapalnego błona śluzowa zatoki przerasta i jej grubośc zwiększa się nieraz krotnie [3]. Wskutek przerostu podśluzówki tkanki łącznej powstają polipowate zmiany zapalne. Początkowo tworzą się na niewielkiej przestrzeni zwykle w dnie zatoki ponad zębodołem zęba przyczynowego. Te zmiany stopniowo rozrastają się i mogą obejmować całą wyściołkę zatoki [5]. Szerzenie się zębopochodnego zapalenia w pozostałych zatokach przynosowych następuje dopiero wówczas, gdy zaawansowanie zapalenia zatoki szczękowej przekracza 2/3 jej objętości oraz dochodzi do blokady kompleksu ujściowo-przewodowego [6]. Największą wagę w rozpoznaniu zapalenia zatok przynosowych przywiązuje się do wywiadu lekarskiego. Chorzy mogą uskarżać się na nieżyt nosa z uczuciem zatkania go po stronie chorej, zaburzenia węchu, nieżyt gardła i krtani spowodowane wydzieliną spływającą z chorej zatoki. Jednak zdarza się, że oprócz klarownych, zdefiniowanych objawów, pacjent lek. dent. Anna Seget-Bieniasz lek. stom. Tomasz Lizurek lek. stom. Barbara Urbanowicz-Śmigiel Stomatologia Barbara i Tomasz Śmigiel Katowice ul. św. Jacka 19 Słowa kluczowe: zębopochodne zapalenie zatok, CBCT (tomografia wiązki stożkowej) Keywords: odontogenic sinusitis, CBCT (cone beam computed tomography) Streszczenie: Naczęściej występujacą patologią zatok sa zmiany zapalne. Obowiązkiem stomatologa jest wychwycenie, czy zapalenie toczące się w zatoce jest zębopochodne. Staranny wywiad uzupełniony badaniem klinicznym i radiologicznym pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy i podjęcie skutecznego leczenia. Opisany przypadek przedstawia wyleczenie zębopochodnego ograniczonego zapalenia blony śluzowej zatoki szczękowej poprzez powtórne leczenie kanałowe przyczynowego zęba. W artykule przedstawiono również korzyśsci ze stosowania badania CBCT. Summary: This case shows treatment of mucositis limited maxillary sinus through re-causal tooth root canal treatment. The paper also presents the benefits of CBCT study. 19

2 ENDODONCJA W PRAKTYCE 1 Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne. Widoczne zmiany okołowierzchołkowe w okolicy zęba 26 oraz zaciemnienie zachyłka zębodołowego lewej zatoki szczękowej może zgłaszać dolegliwości, które trudno powiązać z zapaleniem zatok. Możliwe, że jedynymi objawami będą: bóle głowy umiejscowione najczęściej w okolicy czołowej, stałe uczucie zmęczenia, ociężałość, senność i niechęć do pracy [5]. W przypadku gdy podejrzewamy chorobę zatok, oprócz rutynowo wykonywanego zdjęcia pantomograficznego można rozszerzyć dokumentację radiologiczną o CBCT (tomografię wiązki stożkowej). Jest to najbardziej czuła metoda w wykrywaniu stanów zapalnych zatok [7]. CBCT wykrywa zmiany zapalne już na poziomie dyskretnego pogrubienia błony śluzowej wyścielającej zatokę szczękową. Dostarcza mnóstwa informacjii na temat umiejscowienia tych zmian i ich wielkości, jest najlepszą metodą do wizualizacji erozji części kostnych. Obrazuje kompleksy ujściowo-przewodowe, a także stosunki anatomiczne struktur zawartych pomiędzy przednim dołem czaszki i jamą nosową [1]. Przebieg oraz postępowanie lecznicze u chorych z zębopochodnym zapaleniem zatoki szczękowej różnią się od klasycznego odnosowego i ściśle wiążą się z odmienną etiologią i patomechanizmem [8]. W przypadku zębopochodnej etiologii zapalenia obowiązuje triada postępowania leczniczego obejmująca: leczenie zmian odzębowych, drenaż chirurgiczny, leczenie przeciwbakteryjne [2]. Istnieje pogląd, że przy niewielkim zaawansowaniu zapalenia toczącego się w zatoce szczękowej w przypadku drożnego jej ujścia wystarczy usunąć zębopochodną przyczynę zapalenia [9]. Przedstawiony poniżej przypadek pokazuje, że prawidłowe chemomechaniczne opracowanie oraz szczelne wypełnienie systemu kanałowego zębów tworzy warunki do samoistnego gojenia się zmian w tkankach okołowierzchołkowych oraz śluzowce zatoki szczękowej. Opis przypadku Pacjentka S.S., lat 36, zgłosiła się w celu sanacjii jamy ustnej. Zdjęcie pantomograficzne wykonane w dniu pierwszej wizyty uwidoczniło m.in. obecność zmian okołowierzchołkowych przy korzeniach zęba 26 oraz zaciemnienie okolicy zachyłka zębodołowego lewej zatoki szczękowej (ryc. 1). W wywiadzie pacjentka zgłaszała okresowe bóle głowy, nasilające się przy zmianach pogody o różnym charakterze i nasileniu. Ból ten utrzymywał się od kilku lat, a jego przyczyna nie została jak dotąd zdiagnozowana. Ze względu na to, że objawy kliniczne wskazywały na zębopochodne zapalenie blony śluzowej lewej zatoki szczękowej zalecono pilne powtórne leczenie kanałowe zęba 26. Powtórne leczenie kanałowe rozpoczęto od wykonania zdjęcia przylegającego (ryc. 2). Po podaniu znieczulenia nasiękowego odizolowano ząb od środowiska jamy ustnej za pomocą koferdamu. Następnie pod kontrolą mikroskopu zabiegowego usunięto wypełnienie z komory, i odsłonięto ujścia kanałów korzeniowych. Wstępnie usunięto gutaperkę z kanałów instrumentami maszynowymi typu Gates (Dentsply, Niemcy), a następnie oczyszczono część wierzchołkową pilnikami ręcznymi (K-file, VDV, Niemcy). Po usunięciu wszystkich materiałów obturacyjnych umieszczonych w kanałach przystąpiono do udrożnienienia kanału policzkowego, mezjalnego. Czynność ta była utrudniona ze względu na stopień wytworzony w trakcie pierwotnego leczenia. Za pomocą dogiętego pilnika ręcznego (C-pilot, VDV, Niemcy) odnaleziono oryginalny przebieg kanału, a następnie wykonano kontrolne zdjęcie z narzędziem o ISO 15 (ryc. 3). Długości robocze kanałów ustalono metodą elektrometryczną za pomocą endometru (Raypex 5, 20

3 3/ Ryc. 2. Zdjęcie punktowe zęba 26. Widoczny niedopełniony kanał policzkowy mezjalny Ryc. 3. Zdjęcie kontrolne zęba 26. Dogięte narzędzie ręczne umożliwia pokonanie stopnia Ryc. 4. Ząb 26 po ostatecznym wypełnieniu kanałów. VDV, Niemcy), a następnie przystąpiono do ostatecznego ukształtowania kanałów. Maszynowo opracowano kanały do rozmiaru: P = 40/06, MB = 35/06, MD = 35/06. Do płukania kanałów stosowano 5,25-procentowy NaOCl i 17-procentowy EDTA. W celu zwiększenia aktywności środków płuczących aktywowano je ultradźwiękami za pomocą końcówki Endo- -Chuck (EMS, Szwajcaria) z zamontowanym pilnikiem o ISO 30. System kanałowy wypełniono techniką pionowej kondensacji gutaperki i techniką termoplastycznej iniekcji gutaperki (Obtura II/System B) oraz uszczelniaczem na bazie żywicy epoksydowej (AH plus, Dentsply, Niemcy). Po zakończeniu leczenia wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne (ryc. 4). Ząb odbudowano ostatecznie materiałem światłoutwardzalnym (OliRevo, Olident, Polska). Pacjentkę skierowano także na wycinkowe CBCT w celu dokładnej oceny rozległości zmiany zapalnej w zatoce oraz możliwości monitorowania gojenia zmian zapalnych w przyszłości (ryc. 5, 6, 7). Pacjentka zgłosiła się ponownie po 6 miesiącach, uskarżając się na silny ból w okolicy lewych górnych zębów trzonowych. Aby zdiagnozować przyczynę, ponownie wykonano CBCT wycinkowe okolicy zębów Badanie to wykazało prawidłowy stan śluzówki zatoki szczękowej (ryc. 8, 9) oraz gojenie okołowierzchołkowych zmian zapalnych przy zębie 26. Po wykluczeniu zęba 26 jako przyczyny dolegliwości bólowych ustalono, że są one spowodowane przez ząb 28, który został zakwalifikowany do usunięcia już podczas pierwszej wizyty. Po ekstrakcji zęba 28 wszelkie dolegliwości bólowe ustąpiły. Podsumowanie Zębopochodne zapalenie zatok może być przyczyną groźnych powikłań, dlatego stomatolog musi znać prawidłowy obraz zatok oraz schorzenia występujące w tej okolicy. Jeżeli nie dopatrzymy się zębopochodnej przyczyny, nie należy zwlekać ze skierowaniem pacjenta do laryngologa. Musimy jednak pamiętać, że w przypadku niezdiagnozowanej przez nas przyczyny pochodzenia zębowego laryngolog będzie leczył zapalenie zatok bez skutków. Piśmiennictwo na s

4 ENDODONCJA W PRAKTYCE 5 Ryc. 5. Ząb 26, przekrój podłużny. Zmiany zapalne tkanek okołowierzchołkowych spowodowały ograniczone zapalenie przyległej błony śluzowej dna zatoki szczękowej. Widoczny jest charakterystyczny obraz zgrubiałej błony śluzowej. Jest ona widoczna jako dobrze wysycone pasmo biegnące równolegle do kostnej ściany zatoki. W ocenie tomografii komputerowej zatok pogrubienie błony śluzowej ponad 4 mm traktowane jest jako potwierdzenie etiologii zapalnej i świadczy o procesach patologicznych toczących się w obrębie zatoki lub jej bliskim sąsiedztwie 22

5 3/ Ryc. 6. Ząb 26, przekrój czołowy, widoczny korzeń podniebienny i policzkowy dystalny. Wysięk zapalny spowodował uniesienie okostnej dna zatoki szczękowej. Wystąpienie wysięku w pobliżu okostnej pobudziło ją do wytworzenia cienkiej warstwy nowej kości. Warstwa ta jest widoczna na przekroju jako aureola dookoła wierzchołka korzenia policzkowego dystalnego (strzałka) 23

6 ENDODONCJA W PRAKTYCE 7 Ryc. 7. Ząb 26, przekrój osiowy na wysokości 1/3 przywierzchołkowej. Jak wspomniano wcześniej (ryc. 6) wysięk zapalny może odwarstwić i unieść okostną kości zbitej dna zatoki szczękowej. Występowanie podobnej do aureoli warstwy zapalnej nowej kości wskazuje na stan zapalny okostnej. Nowa kość jest widoczna jako cienka, cieniująca linia dookoła korzeni policzkowych zęba 26 24

7 3/ Ryc. 8. Ząb 26, przekrój czołowy. Zdjęcie kontrolne wykonane 6 miesięcy po leczeniu endodontycznym. Zębopochodne ograniczone zapalenie błony śluzowej zatoki szczękowej ustąpiło po wyleczeniu podstawowego ogniska przyczynowego 25

8 ENDODONCJA W PRAKTYCE 9 Ryc. 9. Ząb 26, przekrój poprzeczny. Widoczne prawidłowy stan śluzówki zatoki szczękowej oraz gojenie zmian okołowierzchołkowych 26