Ankieta Adopcyjna

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "na-pomoc-ast@o2.pl www.facebook.com/napomocast Ankieta Adopcyjna"

Transkrypt

1 STOWARZYSZENIE NF NaPomocAST tel Ankieta Adopcyjna Każdą chętną osobę prosimy o zapoznanie się z naszą ankietą adopcyjną, pozwoli nam ona poznać Państwa preferencje i oczekiwania wobec przyszłego podopiecznego jednocześnie będziecie Państwo mogli przemyśleć własne potrzeby, odpowiedzieć na trudne pytania związane z adopcja psiaka. Ankieta uświadamia również przyszłym właścicielom odpowiedzialność, jaką biorą na siebie adoptując TTB. Zanim zaadoptujecie Państwo psa będącego pod naszą opieką, na początek odpowiedzcie sobie na kilka pytań. Ankieta adopcyjna została stworzona po to, abyście naprawdę zrozumieli odpowiedzialność, jaką na siebie bierzecie. Każda odpowiedź na pytanie zawarte w ankiecie będzie przeanalizowana, by uzyskać pewność, że jest to decyzja słuszna zarówno dla zwierzęcia, jak i dla Państwa. Zastrzegamy sobie prawo do nie wydawania psa osobie, która w naszej ocenie, nie jest odpowiednim opiekunem dla zwierzęcia. DANE OSOBOWE POTENCJALNEGO NOWEGO WŁAŚCICIELA PSA

2 Imię i Nazwisko: Numer telefonu: Miejsce zamieszkania (ulica, nr mieszkania, miejscowość, kod pocztowy): PROSIMY O WYCZERPUJĄCE ODPOWIEDZI! 1. Którym z naszych podopiecznych są Państwo zainteresowani i dlaczego? (Proszę o podanie imienia psa) 2. Czy mieszkają Państwo w bloku czy w domu z ogrodem? 3. Lokum jest własnościowe czy wynajmowane? Jeśli jest wynajmowane to czy najemca zgadza się na zwierze w domu? 4. Gdzie będzie mieszkał pies? (W mieszkaniu, w budzie, w ogrodzie, w kojcu, na łańcuchu?) 5. Gdzie pies będzie przebywał w ciągu dnia, nocy? 6. Na jak długo pies będzie zostawał sam w domu i ile razy w tygodniu? 7. Jakie cechy charakteru oraz problemy behawioralne są dla Państwa nie do zaakceptowania przy adopcji zwierzaka (np. niszczenie w domu, agresja do innych zwierząt, ucieczki)? 8. Czy jesteście Państwo rodziną aktywną, jak spędzacie Państwo czas? 9. Czy członkowie rodziny akceptują fakt adopcji psa i godzą się na nowego domownika? 10. Czy w domu przebywają dzieci, jeśli tak w jakim wieku? 11. Czy obecnie w Państwa domu mieszkają jakieś zwierzęta i jakie? Proszę opisać

3 każdego z nich. 12. Czy w domu Państwa są osoby z alergią na sierść lub ślinę psa? 13. Jak wyglądał Państwa dotychczasowy kontakt z psami np. Terierami Typu Bull? 14. Co się będzie działo z psem w czasie Państwa wyjazdów, wakacji itp.? 15. Pies może żyć kilkanaście lat. Czy przewidziane jest miejsce dla psa w życiu Państwa rodziny na tak długo? 16. Czy pies będzie miał możliwość wychodzenia na zewnątrz bez opieki? 17. Czy i gdzie pies będzie spuszczany ze smyczy i po jakim okresie od adopcji? 18. Ile razy dziennie i jak długo zamierzacie Państwo spacerować z adoptowanym psiakiem? Czy podczas spacerów zamierzają Państwo organizować zwierzęciu jakoś czas? W jaki sposób? 19. Czym zamierzacie Państwo żywić psa? Proszę podać rodzaj pokarmu, jego firmę (dotyczy karmy suchej i z puszki) oraz częstotliwości karmienia? 20. Czy mieli Państwo psa adoptowanego ze schroniska? 21. Czy oddali Państwo kiedyś psa? (Dlaczego?) 22. Czy uśpili Państwo kiedyś psa? (Dlaczego?) 23. Co sądzą Państwo o kolczatkach, dławikach, obrożach elektrycznych w wychowaniu psa? 24. Jaki jest Państwa stosunek do kastracji/sterylizacji zwierząt? Czy jesteście Państwo

4 gotowi ponieść koszt lub część kosztu sterylizacji/kastracji? 25. Czy liczą się Państwo z możliwością potrzeby szkolenia psiaka, czy są Państwo na to gotowi finansowo? Czy kiedykolwiek uczestniczyli Państwo w szkoleniu ze swoim zwierzęciem? 26. Czy planują Państwo wydatki związane z zakupem akcesoriów dla psa? Proszę wziąć również pod uwagę większe wydatki jak np klatka (ok zł). Czy wiedza Państwo do czego służy klatka kennelowa? Co Państwo o niej sądzą? 27. Psy porzucone są często po przejściach, mogą odczuwać lęk, w nowym miejscu być zestresowane nawet przez dłuższy czas, mogą nie wiedzieć, że załatwia się na dworze, posiusiać się nie tam, gdzie trzeba, może coś zniszczyć itd. Czy jesteście Państwo gotowi to znieść? Jak chcą Państwo reagować na zniszczenia? Jakie metody będą Państwo stosować? 28. Psy chorują tak jak ludzie i leczenie czasem jest kosztowne. Czy jesteście Państwo na to przygotowani? Posiadanie psa wiąże się także zawsze z koniecznością szczepień, odrobaczeń, profilaktyki przeciw kleszczowej itp. Czy jesteście Państwo gotowi ponosić te wydatki? 29. Jeśli pies będzie miał tzw. lęk separacyjny (tzn. będzie niszczył, załatwiał się w domu, będzie szczekał lub wył podczas nieobecności domowników), czy macie Państwo pomysł jak przeciwdziałać takim zachowaniom? 30. Jeśli wybrany przez Państwa pies nie będzie posłuszny, podczas spacerów będzie ciągnął na smyczy, nie będzie wracał na zawołanie jak zamierzacie Państwo skorygować błędne zachowania u swojego podopiecznego? 31. Co Państwo zrobicie w przypadku, gdy pies wykaże agresywne zachowanie w stosunku do człowieka? 32. Co musiałoby się stać, żeby oddali Państwo psiaka. Prosimy o wyczerpującą odpowiedź. 33. Czy jesteście Państwo gotowi podpisać umowę adopcyjną, w której ważnym punktem będzie deklaracja, że pies NIGDY nie trafi na ulicę albo do schroniska a w razie,

5 gdybyście Państwo jednak nie mogli go zatrzymać, niezwłocznie powiadomicie osobę od której adoptowali Państwo psa? 34. Czy oświadczacie Państwo, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą, a w przypadku, gdy adopcja dojdzie do skutku, zobowiązujecie się przestrzegać przyjętych tutaj zobowiązań, jako integralnej części umowy adopcyjnej? (tak/nie). 35. Czy są Państwo świadomi braku możliwości wyczerpującego określenia stanu zdrowia i zachowań zwierzęcia przez Stowarzyszenie NF NaPomocAst i żadne dolegliwości zdrowotne oraz psychiczne zwierzęcia, które zostaną wykryte po przekazaniu zwierzęcia do właściciela nie mogą być podstawą roszczeń właściciela względem Stowarzyszenia NF NaPomocAst? (również punkt umowy). 36. Czy wyrażają Państwo zgodę na wizyty przed i po adopcji zwierzęcia? Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą oraz że znane są mi konsekwencje karne za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (pozbawienie wolności do lat 3 art. 233 k.k.). Wypełnienie ankiety jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie przedadopcyjnej dla potrzeb niezbędnych do rozpatrzenia bądź realizacji procesu adopcji (zgodnie z ustawą z dn r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz. 883) Ankieta w przypadku adopcji staje się integralną częścią umowy, w której adoptujący zobowiązuje się przestrzegać opisanych w niej zobowiązań. W sytuacji gdy adoptujący nie stosuje się do zawartych w niej odpowiedzi, ankieta przedadopcyjna automatycznie staje się dokumentem, na podstawie którego dotychczasowy opiekun zwierzęcia wymienionego w poniższej ankiecie, może niezwłocznie odebrać zwierzę adoptującemu. Mianem dotychczasowy opiekun jest określana osoba, która podpisała umowę adopcyjną z adoptującym.

6

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania.

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. ANKIETA ADOPCYJNA Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. Celem tej ankiety jest: 1. określenie Państwa możliwości, jako przyszłych Opiekunów, 2. określenie warunków,

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania.

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. ANKIETA ADOPCYJNA Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. Celem tej ankiety jest: 1. określenie Państwa możliwości, jako przyszłych Opiekunów, 2. określenie warunków,

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA PSA ze Stowarzyszenia Zwierzęca Przystań w Pile. Ankietę przeprowadzono dnia...

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA PSA ze Stowarzyszenia Zwierzęca Przystań w Pile. Ankietę przeprowadzono dnia... ANKIETA PRZEDADOPCYJNA PSA ze Stowarzyszenia Zwierzęca Przystań w Pile Ankietę przeprowadzono dnia... Imię psa, którego dotyczy ankieta Dane osoby zainteresowanej adopcją Imię i nazwisko Telefon Email

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA Fundacja MIKROPSY Ul. Bluszczańska 76 lok 177 00-712 Warszawa KRS 0000442940 NIP 701 036 20 04; Regon 146429773 nr konta 22 1090 1043 0000 0001 2026 4644 www.mikropsy.org fundacja@mikropsy.org mikropsydoadopcji@o2.pl

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZED ADOPCYJNA

ANKIETA PRZED ADOPCYJNA ANKIETA PRZED ADOPCYJNA Ankieta adopcyjna została stworzona po to, aby w pełni Państwo rozumieli odpowiedzialność, jaką na siebie biorą decydując się na adopcję kota. Nie ma ona charakteru egzaminu czy

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA - SZCZENIAK

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA - SZCZENIAK ANKIETA PRZEDADOPCYJNA - SZCZENIAK Ankietę może wypełniać tylko osoba pełnoletnia, która będzie figurowała w umowie adopcyjnej, jako właściciel. Nigdy nie ma stuprocentowej pewności, jakiej wielkości docelowo

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Chodzi po prostu o to, by w rezultacie adopcji Człowiek spotkał swojego Psa, a Pies miał wreszcie swojego Człowieka.

ANKIETA. Chodzi po prostu o to, by w rezultacie adopcji Człowiek spotkał swojego Psa, a Pies miał wreszcie swojego Człowieka. ANKIETA Celem tej ankiety jest: 1) określenie Twoich możliwości jako przyszłej Opiekunki / Opiekuna psa; 2) określenie warunków, jakie możesz zapewnić psu; 3) zwiększenie prawdopodobieństwa udanej adopcji;

Bardziej szczegółowo

!!! Ankieta dla przyszłych!!! Domów Tymczasowych!

!!! Ankieta dla przyszłych!!! Domów Tymczasowych! Ankieta dla przyszłych Domów Tymczasowych Szanowni Państwo Dziękując Państwu za wyrażoną chęć stworzenia domu tymczasowego dla naszych podopiecznych, Forum Pomocy Retrieverom Złoty Pies zwraca się do Państwa

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY)

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA NA PALUCHU (PSY) Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu" ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa Załącznik nr 1 do Zarządzenia 12/2016 Dyrektora Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt w Warszawie z dnia 29 sierpnia 2016 r ANKIETA

Bardziej szczegółowo

Fundacja N a d z i e j a D o b e r m a n a z siedzibą w Katowicach e-mail: adopcje@nadzieja-dobermana.pl

Fundacja N a d z i e j a D o b e r m a n a z siedzibą w Katowicach e-mail: adopcje@nadzieja-dobermana.pl Fundacja N a d z i e j a D o b e r m a n a z siedzibą w Katowicach e-mail: adopcje@nadzieja-dobermana.pl Osoby zainteresowane uprzejmie prosimy o zapoznanie się z ankietą. Wypełnienie ankiety nie jest

Bardziej szczegółowo

Ankieta Przedadopcyjna - [proszę wpisać imię/id] psa...

Ankieta Przedadopcyjna - [proszę wpisać imię/id] psa... Ankieta Przedadopcyjna - [proszę wpisać imię/id] psa... Przypominamy, że szukamy dla psów dobrych (czyli sprawdzonych) domów na całe ich życie. Adopcja to zobowiązanie wobec żywej, czującej istoty, na

Bardziej szczegółowo

Ankieta Przedadopcyjna -./proszę wpisać imię psa/

Ankieta Przedadopcyjna -./proszę wpisać imię psa/ Ankieta Przedadopcyjna -./proszę wpisać imię psa/ Przypominamy, że nie sprzedajemy psów, tylko szukamy im dobrych (czyli sprawdzonych) domów na całe ich życie. Adopcja to zobowiązanie wobec żywej, czującej

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (KOTY)

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA NA PALUCHU (KOTY) ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (KOTY) PODSTAWOWE INFORMACJE O OSOBIE ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ P1. Czy kot, którego chce Pan(i) adoptować, to kot dla Pana(i) (i ewentualnie innych osób, z

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WYDAWANIA ZWIERZĄT ARKA-vet

REGULAMIN WYDAWANIA ZWIERZĄT ARKA-vet Zwierzęta mogą zostać wydane do adopcji: REGULAMIN WYDAWANIA ZWIERZĄT ARKA-vet 1. wyłącznie osobie pełnoletniej, która ukończyła 18 lat i może potwierdzić swoją tożsamość obowiązującym dokumentem. 1 2.

Bardziej szczegółowo

Fundacja Koty SOS SEKCJA A: SEKCJA B: www.kotysos.pl

Fundacja Koty SOS SEKCJA A: SEKCJA B: www.kotysos.pl SEKCJA A: DANE IDENTIFIKACYJNE Imię Nazwisko SEKCJA B: DANE KONTAKTOWE Email Numer Telefonu Ulica Numer Domu Numer Mieszkania Kod Pocztowy Miasto Kraj Dodatkowy Komentarz 1 S trona SEKCJA C: INFORMACJA

Bardziej szczegółowo

PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY DYGOWO NA ROK 2015. I.

PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY DYGOWO NA ROK 2015. I. Załącznik Nr 1 do uchwały Nr III/24/15 Rady Gminy Dygowo z dnia 13 lutego 2015 PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY DYGOWO NA ROK 2015 I. Cel

Bardziej szczegółowo

DOM TYMCZASOWY UMOWA Dom Tymczasowy (pies)

DOM TYMCZASOWY UMOWA Dom Tymczasowy (pies) Miasto, dnia... Fundacja/Organizacja Adres: Telefon: Nip: UMOWA - DOM TYMCZASOWY Umowa zawarta jest pomiędzy właścicielem zwierzęcia przedstawicielem Fundacji/Organizacji:... Imię i Nazwisko:... nr telefonu

Bardziej szczegółowo

UMOWA ADOPCYJNA NR...

UMOWA ADOPCYJNA NR... UMOWA ADOPCYJNA NR... Zawarta w dniu... roku w..., pomiędzy: Fundacja "Zwierzęca Polana" KRS 0000432119, NIP 5252545894, a: Imię i nazwisko: Zamieszkały:.. tel.: email:. nr i seria dowodu osobistego: PESEL:

Bardziej szczegółowo

ul. Chocimska 1b 30-056 Kraków UMOWA ADOPCYJNA Imię i nazwisko Adres PESEL Seria i nr dowodu Nr telefon Adres e-mail Płeć: M / K wiek o umaszczeniu:

ul. Chocimska 1b 30-056 Kraków UMOWA ADOPCYJNA Imię i nazwisko Adres PESEL Seria i nr dowodu Nr telefon Adres e-mail Płeć: M / K wiek o umaszczeniu: Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom Stawiamy na Łapy ul. Chocimska 1b 30-056 Kraków UMOWA ADOPCYJNA Kraków, dnia... roku 201... r. \ Dane dotychczasowego opiekuna Imię i nazwisko Dane osoby adoptującej

Bardziej szczegółowo

Ankieta psa. Dane właściciela: Dane psa: Informacje o stanie zdrowia:

Ankieta psa. Dane właściciela: Dane psa: Informacje o stanie zdrowia: Nr Klienta Warszawa, dnia Ankieta psa Dane właściciela: Imię i nazwisko: PESEL: Telefon: Telefon awaryjny (do innej osoby) : E-mail: Adres zamieszkania: ul. -, Dane psa: Rasa: Imię: Płeć: Waga: kg Chip

Bardziej szczegółowo

Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom. ul. Chocimska 1b 30-065 Kraków kontakt@stawiamynalapy.pl tel. 513 037 175 KRS 0000491968. Umowa adopcyjna kota

Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom. ul. Chocimska 1b 30-065 Kraków kontakt@stawiamynalapy.pl tel. 513 037 175 KRS 0000491968. Umowa adopcyjna kota Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom STAWIAMY NA ŁAPY ul. Chocimska 1b 30-065 Kraków kontakt@stawiamynalapy.pl tel. 513 037 175 KRS 0000491968 Umowa adopcyjna kota Kraków, dnia r. Dane dotychczasowego

Bardziej szczegółowo

......... seria i numer dowodu osobistego......

......... seria i numer dowodu osobistego...... Zawarta w dniu:... w... pomiędzy: FUNDACJĄ SKRZYDLATY PIES z siedzibą w Bukownie: 32 332 Bukowno; ul. Kolejowa 4. KRS: 0000406555 NIP: 6372190744 REGON: 122491319 zwaną dalej Fundacją. Fundację reprezentuje:...

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA PIES MŁODY (SZCZENIAK)

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA PIES MŁODY (SZCZENIAK) TOWARZYSTWO OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI W POLSCE ODDZIAŁ W ZGORZELCU UL. WARSZAWSKA 1 LOK. 11 59 900 Zgorzelec Adresy internetowe: www.schroniskodluzyna.pl e-mail: kulam1@wp.pl NIP 615 18 47 298 REGON: 007025664

Bardziej szczegółowo

PODANIE. Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/

PODANIE. Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/ PODANIE Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/ do Niepublicznej Szkoły Podstawowej Specjalnej w roku szkolnym 20../20 od dnia.. do klasy I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego. Mruczankowe Przedszkole

Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego. Mruczankowe Przedszkole www.mruczankowe.pl Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego Mruczankowe Przedszkole mieszczącego się w Warszawie 01-833 przy ulicy Lipińskiej 11 Proszę o przyjęcia mojego

Bardziej szczegółowo

UMOWA ADOPCYJNA NR../201_

UMOWA ADOPCYJNA NR../201_ UMOWA ADOPCYJNA NR../201_ Umowa zawarta w dniu../../201_r. pomiędzy: STOWARZYSZENIEM ADOPCJE BULDOŻKÓW wpisanym do KRS pod NR 0000406498 prowadzonym przez Sąd Rejonowy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy

Bardziej szczegółowo

UMOWA ADOPCYJNA. Panią/Panem:

UMOWA ADOPCYJNA. Panią/Panem: UMOWA ADOPCYJNA Zawarta dnia... roku, pomiędzy: Pogotowie dla Zwierząt, z siedzibą w 64-980 Trzcianka, przy Pl. Pocztowym 4/6, KRS: 0000105547, NIP 763-193-41-35, zwaną dalej Stowarzyszeniem, a: Panią/Panem:

Bardziej szczegółowo

UMOWA ADOPCYJNA NR...! Zawarta w dniu... roku w..., pomiędzy: Imię i nazwisko: Zamieszkały:.. email:. nr i seria dowodu osobistego:

UMOWA ADOPCYJNA NR...! Zawarta w dniu... roku w..., pomiędzy: Imię i nazwisko: Zamieszkały:.. email:. nr i seria dowodu osobistego: UMOWA ADOPCYJNA NR... Zawarta w dniu... roku w..., pomiędzy: Fundacja "Zwierzęca Polana" KRS 0000432119, NIP 5252545894, reprezentowaną przez... a: Imię i nazwisko: Zamieszkały:.. tel.: email:. nr i seria

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VI/29/15 RADY GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA. z dnia 12 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/29/15 RADY GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA. z dnia 12 lutego 2015 r. UCHWAŁA NR VI/29/15 RADY GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA z dnia 12 lutego 2015 r. w sprawie przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Wola Krzysztoporska

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Projekt MOJA SZKOŁA MOJĄ SZANSĄ jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA UCZESTNIKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE MOJA SZKOŁA MOJĄ SZANSĄ CZĘŚĆ. I. DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XLV/424/2014 Rady Gminy Kobylnica z dnia 27 marca 2014 roku

Uchwała Nr XLV/424/2014 Rady Gminy Kobylnica z dnia 27 marca 2014 roku Uchwała Nr XLV/424/2014 Rady Gminy Kobylnica z dnia 27 marca 2014 roku w sprawie przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Kobylnica na

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt Pracująca mama

Formularz zgłoszeniowy Projekt Pracująca mama Formularz zgłoszeniowy Projekt Pracująca mama Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej: 1. Dane podstawowe Imię Nazwisko Data i miejsce urodzenia Stan cywilny Nr PESEL Nr NIP ulica Adres

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym A. DANE PODSTAWOWE UCZESTNIKA 1. Nazwisko 2.

Bardziej szczegółowo

Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt. Celem wprowadzenia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi jest:

Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt. Celem wprowadzenia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi jest: Projekt Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Żagań w 2012 r. Celem wprowadzenia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi jest: 1. Zapewnienie

Bardziej szczegółowo

Gdańsk, dnia 15 listopada 2012 r. Poz. 3673 UCHWAŁA NR XXVII/324/2012 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 15 października 2012 r.

Gdańsk, dnia 15 listopada 2012 r. Poz. 3673 UCHWAŁA NR XXVII/324/2012 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 15 października 2012 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 15 listopada 2012 r. Poz. 3673 UCHWAŁA NR XXVII/324/2012 RADY GMINY W CHOJNICACH z dnia 15 października 2012 r. w sprawie: zatwierdzenia GMINNEGO

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XLIII/356/14 RADY GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA. z dnia 31 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR XLIII/356/14 RADY GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA. z dnia 31 marca 2014 r. UCHWAŁA NR XLIII/356/14 RADY GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA z dnia 31 marca 2014 r. w sprawie przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Wola

Bardziej szczegółowo

PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY BARTOSZYCE NA ROK 2014 WPROWADZENIE

PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY BARTOSZYCE NA ROK 2014 WPROWADZENIE PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY BARTOSZYCE NA ROK 2014 WPROWADZENIE Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NrV/34/15 RADY GMINY Skołyszyn z dnia 20 kwietnia 2015 roku

UCHWAŁA NrV/34/15 RADY GMINY Skołyszyn z dnia 20 kwietnia 2015 roku UCHWAŁA NrV/34/15 RADY GMINY Skołyszyn z dnia 20 kwietnia 2015 roku w sprawie przyjęcia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Skołyszyn na 2015

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XII/210/2016 Rady Gminy w Chojnicach. z dnia 30 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/210/2016 Rady Gminy w Chojnicach. z dnia 30 marca 2016 r. UCHWAŁA NR XII/210/2016 Rady Gminy w Chojnicach z dnia 30 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie gminy Chojnice na

Bardziej szczegółowo

6. O przyjęciu na listę główną decydować będzie kolejność zgłoszeń.

6. O przyjęciu na listę główną decydować będzie kolejność zgłoszeń. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w zadaniu pn. Organizacja wyjazdu dla dzieci z uszkodzonym słuchem Szlakiem Piastowskim 1 Informacje ogólne 1. Zadanie pn. Organizacja wyjazdu dla dzieci z uszkodzonym

Bardziej szczegółowo

5. Korzystający przekazując psa poinformuje Opiekuna Tymczasowego o stanie zdrowia zwierzęcia.

5. Korzystający przekazując psa poinformuje Opiekuna Tymczasowego o stanie zdrowia zwierzęcia. POROZUMIENIE O PRZEKAZANIU PSA POD OPIEKĘ OPIEKUNOWI TYMCZASOWEMU (Dom Tymczasowy) zawarte w dniu... w... pomiędzy : Fundacją dla Zwierząt Akity w Potrzebie, z siedzibą w 60-687 Poznaniu, Os. St. Batorego

Bardziej szczegółowo

Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu

Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu KARTA ZAPISU DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 9 IM. JANA BRZECHWY NA ROK SZKOLNY 2014/2015 (Kartę zapisu wypełniają rodzice lub opiekunowie

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015 prowadzonego przez Stowarzyszenie WSZYSTKO DLA GMINY ul. Wrocławska 55 55-065 Jordanów Śląski

Bardziej szczegółowo

Program Pomocy dla Rodzin Wielodzietnych. Deklaracja. uczestnictwa w Programie

Program Pomocy dla Rodzin Wielodzietnych. Deklaracja. uczestnictwa w Programie Program Pomocy dla Rodzin Wielodzietnych Deklaracja uczestnictwa w Programie Program realizowany na podstawie Uchwały nr XXXV/2333/05 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 17 marca 2005 r. w sprawie Programu

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXVI/./14 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 20 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/./14 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 20 marca 2014 r. Projekt UCHWAŁA NR XXXVI/./14 RADY GMINY STARE BABICE z dnia 20 marca 2014 r. w sprawie wprowadzenia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Stare

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA ANKIETA PRZEDADOPCYJNA Mają Państwo przed sobą ankietę przed-adopcyjną, pierwszy krok w kierunku adopcji mopsa w potrzebie. Już teraz bardzo dziękujemy za gotowość do pomocy. Wypełnienie i odesłanie ankiety

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr X/52/2015 Rady Gminy Kobylnica z dnia 19 marca 2015 roku

Uchwała Nr X/52/2015 Rady Gminy Kobylnica z dnia 19 marca 2015 roku Uchwała Nr X/52/2015 Rady Gminy Kobylnica z dnia 19 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Kobylnica Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Numer projektu POKL /13 Tytuł projektu Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Miejsce organizacji

Numer projektu POKL /13 Tytuł projektu Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Miejsce organizacji Załącznik nr do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie... Pieczątka Beneficjenta FORMULARZ REKRUTACYJNY Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Numer projektu POKL.09.05.00-8-065/3

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR. / / 2015 Rady Gminy Niwiska z dnia.. 2015 roku

UCHWAŁA NR. / / 2015 Rady Gminy Niwiska z dnia.. 2015 roku UCHWAŁA NR. / / 2015 Rady Gminy Niwiska z dnia.. 2015 roku Projekt w sprawie przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Niwiska na 2015

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA pl. Wojska Polskiego 4, 58-100 Świdnica, Tel. www. email: Fax FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : IMIONA PŁEĆ (M/Ż): NARODOWOŚĆ: DATA URODZENIA: Dzień Miesiąc

Bardziej szczegółowo

Formularz Rekrutacyjny i Ankieta Preferencji Zawodowych nr... do Projektu Centrum Aktywizacji Młodzieży

Formularz Rekrutacyjny i Ankieta Preferencji Zawodowych nr... do Projektu Centrum Aktywizacji Młodzieży Formularz Rekrutacyjny i Ankieta Preferencji Zawodowych nr... do Projektu Centrum Aktywizacji Młodzieży realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII, Działanie 7.2, Poddziałanie

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXVI/184/13 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 22 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVI/184/13 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 22 marca 2013 r. UCHWAŁA NR XXVI/184/13 RADY GMINY ŻAGAŃ z dnia 22 marca 2013 r. w sprawie przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Żagań Na podstawie

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA W PROCHOWICACH 2013/2014 Wypełnioną kartę należy złożyć w przedszkolu do 30 kwietnia 2013 r.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA W PROCHOWICACH 2013/2014 Wypełnioną kartę należy złożyć w przedszkolu do 30 kwietnia 2013 r. Data założenia Godzina Wypełnia przedszkole KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA W PROCHOWICACH 2013/2014 Wypełnioną kartę należy złożyć w przedszkolu do 30 kwietnia 2013 r. I. Dane identyfikacyjne

Bardziej szczegółowo

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 Ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie. gmmnym

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 Ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie. gmmnym UCHWAŁA NR XL/398/14 RADY MIEJSKIEJ W OPOCZNIE z dnia 21 MARCA 2014 ROKU w sprawie uchwalenia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie gminy Opoczno

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR../ RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU z dnia roku

UCHWAŁA NR../ RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU z dnia roku UCHWAŁA NR../ RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU z dnia. 2008 roku w sprawie wprowadzenia programu zapobiegania bezdomności zwierząt domowych na terenie Gminy Błonie. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z

Bardziej szczegółowo

TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 UWAGA RODZICE!!!! TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 Zarząd Stowarzyszenia Wszystko dla Gminy ogłasza rekrutację dzieci do alternatywnego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA

ANKIETA REKRUTACYJNA Data i godzina wpłynięcia deklaracji/ ankiety do biura projektu:. Osoba przyjmująca ankietę: ANKIETA REKRUTACYJNA Dotyczy projektu Staże u pracodawców- szansą na start zawodowy dla młodzieży Powiatu Biłgorajskiego

Bardziej szczegółowo

Podanie o przyjęcie do internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie w roku szkolnym 2015/2016 dla kandydata pełnoletniego

Podanie o przyjęcie do internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie w roku szkolnym 2015/2016 dla kandydata pełnoletniego imię i nazwisko rodziców... miejscowość, data Dyrektor Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie Podanie o przyjęcie do internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie w roku szkolnym 2015/2016

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji dzieci do klasy pierwszej. w Szkole Podstawowej w Siennicy Różanej

Regulamin rekrutacji dzieci do klasy pierwszej. w Szkole Podstawowej w Siennicy Różanej Regulamin rekrutacji dzieci do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej w Siennicy Różanej I. Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 14.12.2016 r Prawo oświatowe (Dz.U. z r. poz 59.), 2. Ustawa z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania

Bardziej szczegółowo

Dom Aktywnego Seniora TULIPAN 43-450 Ustro ń ul. Szpitalna 21 www.domseniora.org info@domseniora.org tel. +48 33 854 37 80

Dom Aktywnego Seniora TULIPAN 43-450 Ustro ń ul. Szpitalna 21 www.domseniora.org info@domseniora.org tel. +48 33 854 37 80 Za ł 1 WNIOSEK INFORMACYJNY DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SI Ę O PRZYJĘCIE DO DOMU AKTYWNEGO SENIORA TULIPAN W USTRONIU, tel. 33/854 37 80, e-mail: info@domseniora.org 1. Imię 2. Nazwisko 3. Obywatelstwo 4. Data

Bardziej szczegółowo

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1 Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola.

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1 Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO HAPPY DAYS SZCZĘŚLIWE DNI ZWANEGO DALEJ PRZEDSZKOLEM prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM OPIEKI NAD BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY WILCZĘTA NA ROK 2013

GMINNY PROGRAM OPIEKI NAD BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY WILCZĘTA NA ROK 2013 Załącznik do uchwały Nr XV/147/13 Rady Gminy Wilczęta z dnia 21 marca 2013 roku GMINNY PROGRAM OPIEKI NAD BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY WILCZĘTA NA ROK

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko rodzica, nr telefonu)... (adres zamieszkania rodzica: ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)

... (imię i nazwisko rodzica, nr telefonu)... (adres zamieszkania rodzica: ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość) Umowa o świadczenie usług opiekuńczo wychowawczo - dydaktycznych w Przedszkolu Niepublicznym GLOBUS Mały Podróżnik Zawarta w dniu... pomiędzy: 1. DGB Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą

Bardziej szczegółowo

[projekt] UCHWAŁA NR / /2015 Rady Miejskiej w Suszu z dnia 2015 r.

[projekt] UCHWAŁA NR / /2015 Rady Miejskiej w Suszu z dnia 2015 r. Zał. nr do protokołu nr /2015 z sesji Rady Miejskiej w Suszu z dnia..2015 r. UCHWAŁA NR / /2015 Rady Miejskiej w Suszu z dnia 2015 r. w sprawie programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania

Bardziej szczegółowo

na rok szkolny 2014/2015

na rok szkolny 2014/2015 Wypełnia przedszkole Data złożenia karty: Nr karty w rejestrze /2014 Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola Publicznego w Skopaniu I. Dane osobowe dziecka : na rok szkolny 2014/2015 Dane osobowe PESEL

Bardziej szczegółowo

Jak nauczyć szczeniaka załatwiania się na dworze?

Jak nauczyć szczeniaka załatwiania się na dworze? Jak nauczyć szczeniaka załatwiania się na dworze? Właśnie sprawiłeś sobie małego, prześlicznego szczeniaczka. Jakaż wielka jest twoja radość, bo to milutkie, puchate zwierzątko jest po prostu śliczne.

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO NR 4

CZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO NR 4 Przed wypełnieniem należy przeczytać całość! UWAGI: Część I, III i V wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. Część II wypełnia lekarz pediatra. Cześć IV wypełnia Dyrektor Żłobka Miejskiego Nr

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XIX/96/2012 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 17 maja 2012 r.

Uchwała Nr XIX/96/2012 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 17 maja 2012 r. Uchwała Nr XIX/96/2012 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie określenia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Tyszowce

Bardziej szczegółowo

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Punktu Przedszkolnego w Jodłówce i Kramarzówce oraz udziału w projekcie Ja też jestem przedszkolakiem nowe formy edukacji przedszkolnej w Gminie Pruchnik.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNO-DIAGNOSTYCZNA część I

ANKIETA REKRUTACYJNO-DIAGNOSTYCZNA część I ANKIETA REKRUTACYJNO-DIAGNOSTYCZNA część I Dane uczestnika 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Płeć kobieta mężczyzna 5 Wykształcenie ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe inne. 6 Opieka nad dziećmi do

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nazwisko Imiona PESEL FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie nr POKL.0 9.05.00-14-119/10 TEATR- HISTORIA. WIEM-TWORZĘ współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM PCPR...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik Informacje wypełniane przez Organizatora Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Podpis osoby przyjmującej Beneficjent Consultor Sp. z o. o. Tytuł projektu Praca dla Młodych Nr projektu POWR.01.02.01-06-0133/16

Bardziej szczegółowo

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR IV/32/15 RADY MIEJSKIEJ W MOŃKACH z dnia 5 marca 2015r.

UCHWAŁA NR IV/32/15 RADY MIEJSKIEJ W MOŃKACH z dnia 5 marca 2015r. UCHWAŁA NR IV/32/15 RADY MIEJSKIEJ W MOŃKACH z dnia 5 marca 2015r. w sprawie Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Mońki na rok 2015 Na podstawie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Profesjonalna kadra instytucji pomocy i integracji społecznej

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Profesjonalna kadra instytucji pomocy i integracji społecznej FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Profesjonalna kadra instytucji pomocy i integracji społecznej Przed złożeniem wypełnionego formularza prosimy o zapoznanie się z Regulaminem rekrutacji Profesjonalna

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XVI/82/16 RADY GMINY KOMAŃCZA. z dnia 11 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XVI/82/16 RADY GMINY KOMAŃCZA. z dnia 11 marca 2016 r. UCHWAŁA NR XVI/82/16 RADY GMINY KOMAŃCZA z dnia 11 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Komańcza na rok 2016.

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM OPIEKI NAD BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY WILCZĘTA NA ROK 2015

GMINNY PROGRAM OPIEKI NAD BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY WILCZĘTA NA ROK 2015 Załącznik do uchwały Nr V/36/15 Rady Gminy Wilczęta z dnia 13.03.2015 roku GMINNY PROGRAM OPIEKI NAD BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY WILCZĘTA NA ROK 2015

Bardziej szczegółowo

Wesołe Przedszkole w Jordanowie Śląskim

Wesołe Przedszkole w Jordanowie Śląskim Regulamin rekrutacji dzieci na rok szkolny 2014/2015 do Zespołu Wychowania Przedszkolnego pn Wesołe Przedszkole Wesołe Przedszkole w Jordanowie Śląskim I. TOK POSTĄPOWANIA REKRUTACYJNEGO 1. Przebieg rekrutacji

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Uchwały Nr XXXIII/257/2013 Rady Miasta i Gminy Białobrzegi z dnia 25 października 2013 r.

Załącznik do Uchwały Nr XXXIII/257/2013 Rady Miasta i Gminy Białobrzegi z dnia 25 października 2013 r. Załącznik do Uchwały Nr XXXIII/257/2013 Rady Miasta i Gminy Białobrzegi z dnia 25 października 2013 r. PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE MIASTA

Bardziej szczegółowo

N a podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 U stawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie

N a podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 U stawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie UCHWAŁA NR VII/62/2015 RADY MIEJSKIEJ W OPOCZNIE z dnia 27 MARCA 2015 roku w sprawie uchwalenia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie gminy Opoczno

Bardziej szczegółowo

Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS

Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS WNIOSKODAWCA* Kandydat lub przedstawiciel ustawowy Kandydata podpis Kandydata lub przedstawiciela

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU Odpowiedzi na pytania zawarte w formularzu mogą nam pomóc w przygotowaniu się do przyjęcia Państwa dziecka do naszego przedszkola

Bardziej szczegółowo

ul. Regucka 3, 05-430 Celestynów www.celestynow.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W GMINIE CELESTYNÓW REKRUTACJA 2013/2014

ul. Regucka 3, 05-430 Celestynów www.celestynow.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W GMINIE CELESTYNÓW REKRUTACJA 2013/2014 . pieczęć przedszkola Data złożenia Wypełnia przedszkole KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W GMINIE CELESTYNÓW REKRUTACJA 2013/2014 od 5 do 22 marca 2013 r. trwać będzie rekrutacja

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR.. RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia.. 2013 r.

UCHWAŁA NR.. RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia.. 2013 r. PROJEKT UCHWAŁA NR.. RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia.. 2013 r. w sprawie przyjęcia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin w 2013

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE nr wniosku DR.501. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XVII/109/12 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 30 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR XVII/109/12 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 30 marca 2012 r. UCHWAŁA NR XVII/109/12 RADY GMINY ŻAGAŃ z dnia 30 marca 2012 r. w sprawie przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Żagań Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Komputer moja przyszłość

Komputer moja przyszłość Data i godzina wpływu formularza. Podpis osoby przyjmującej.. Nr w rejestrze (Nr kolejny/ Nr naboru / Rok) FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Komputer moja przyszłość realizowany przez Stowarzyszenie na rzecz

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Data wypełnienia wniosku Data wpływu Numer wniosku Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA REZYDENCJA MALUCHA W RUMI NA ROK SZKOLNY 2014/2015

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA REZYDENCJA MALUCHA W RUMI NA ROK SZKOLNY 2014/2015 e-mail;przedszkole@rezydencjamalucha.pl strona internetowa: www.rezydencjamalucha.pl tel. 587762357 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA REZYDENCJA MALUCHA W RUMI NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Bardziej szczegółowo

KARTA ZAPISU DZIECKA do ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w ZESPOLE SZKÓŁ w MYCIELEWIE na rok szkolny 2013/2014

KARTA ZAPISU DZIECKA do ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w ZESPOLE SZKÓŁ w MYCIELEWIE na rok szkolny 2013/2014 KARTA ZAPISU DZIECKA do ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w ZESPOLE SZKÓŁ w MYCIELEWIE na rok szkolny 2013/2014 I. DANE OSOBOWE DZIECKA 5-letniego PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Imię Drugie imię Nazwisko PESEL

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XVIII/127/2016 Rady Miejskiej w Pasymiu z dnia 27 kwietnia 2016r.

Uchwała Nr XVIII/127/2016 Rady Miejskiej w Pasymiu z dnia 27 kwietnia 2016r. Uchwała Nr XVIII/127/2016 Rady Miejskiej w Pasymiu z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie: przyjęcia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie gminy Pasym

Bardziej szczegółowo

PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY ŻMIGRÓD W 2012 ROKU.

PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY ŻMIGRÓD W 2012 ROKU. Projekt Załącznik do uchwały nr... Rady Miejskiej w Żmigrodzie z dnia... PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY ŻMIGRÓD W 2012 ROKU. WPROWADZENIE

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 WESOŁE PRZEDSZKOLE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 WESOŁE PRZEDSZKOLE Wypełniony formularz należy złożyć do 18.06.2009 roku. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 prowadzonego przez Stowarzyszenie WSZYSTKO DLA GMINY ul. Wrocławska 55 55-065 Jordanów

Bardziej szczegółowo

KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ NUMER DOMU /MIESZKANIA MATKI DO KONTAKTU ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ TELEFON DO KONTAKTU OJCA ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ

KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ NUMER DOMU /MIESZKANIA MATKI DO KONTAKTU ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ TELEFON DO KONTAKTU OJCA ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 16 w Zespole Szkolno Przedszkolnym w Studzienicach WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Bardziej szczegółowo

PODANIE. dr Piotr Skurski

PODANIE. dr Piotr Skurski Imię i nazwisko Miejscowość, data Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu/mieszkania PESEL Kierownik Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej dr

Bardziej szczegółowo

Podstawowe problemy, które mogą wystąpić:

Podstawowe problemy, które mogą wystąpić: Szanowni Państwo, Zanim przystąpią Państwo do wypełniania ankiety zapraszam do zapoznania się z kilkoma faktami związanymi z adopcją, które być może pomogą Państwu podjąć ostateczną decyzję. Podejmując

Bardziej szczegółowo