Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko... PESEL.... Kod pocztowy -. Miejscowość.... Ulica... nr domu/mieszkania / Data urodzenia r. nr/data ważności dowodu osobistego. do r. Telefon kontaktowy... RODZAJ ORZECZENIA: ZNACZNY (niezdolny do pracy i samodzielnej egzystencji, grupa I UMIARKOWANY (niezdolny do pracy, grupa II) LEKKI (częściowo niezdolny do pracy, grupa III) ORZECZENIE (dot. dzieci do 16 roku życia) KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON * Tak Nie JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ Tak ( podać nazwę)..... Nie OPIEKUN (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) Imię i nazwisko opiekuna... PESEL Adres..... Oświadczam, iż opiekun nie jest osobą wymagającą opieki innej osoby (dot. opiekunów ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym). OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto,** w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił na 1 osobę w rodzinie :.zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi :.. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1.Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualne zaświadczenie lekarskie.*** 2.Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, danych osobowych innych osób wymienionych w niniejszym wniosku, przez Ośrodek Pomocy Społecznej, ul. Żużlowa 25, Rybnik, dla celów związanych z procedowaniem przewidzianym w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511), oraz ustawach szczególnych dotyczących świadczeń z zakresu rehabilitacji społecznej. Dane zostały przekazane w celu przewidzianym w art.6 ust.1 lit f w związku ze złożeniem wniosku Jednocześnie wyrażam zgodę na przesyłanie przez Administratora, na mój adres lub wykorzystanie mojego nr telefonu w celu informacji dotyczących realizacji wniosku. 3.Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Klauzulą Informacyjną przekazaną zgodnie z art. 13 ust.1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych zwanego RODO. 1

2 OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WNIOSKODAWCY Oświadczam, że znana jest mi treść art i 2 kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy (Art kk : kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8). Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2017r. poz. 2204) oraz że dane zawarte we wniosku i w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14dni. (data )... (czytelny podpis wnioskodawcy) (data wpływu wniosku do OPS) (pieczęć OPS i podpis pracownika) III. Rodzic/ opiekun prawny/pełnomocnik** wnioskodawcy: Imię i nazwisko:... PESEL... Kod pocztowy:..- Miejscowość. ulica..... Nr domu/ mieszkania... Data urodzenia r. Telefon... Podpis... ** Niepotrzebne skreślić Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność osoby do 16 roku życia.(oryginał do wglądu) 2. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego.(oryginał do wglądu) 3. Ksero legitymacji szkolnej w przypadku młodzieży uczącej się i niepracującej w wieku 16 do 24 lat. 4. Dowód osobisty wnioskodawcy (do wglądu) 5. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Przyjąłem do wiadomości dodatkową pisemną informację dotyczącą zasad przyznania dofinansowania na turnus rehabilitacyjny : *Właściwe zaznaczyć.. podpis 2

3 **Przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o kwoty alimentów świadczonych na rzecz innych osób, oraz koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne nie zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. (kwartał to miesiące I III, IV VI, VII IX, X XII). Przy ustalaniu dochodów w rodzinie nie uwzględnia się świadczeń pielęgnacyjnych i rodzinnych. *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne. 3

4 INFROMACJA (po przeczytaniu należy podpisać i dołączyć do wniosku) Przy składaniu wniosku o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym należy: - Okazać dowód osobisty - Wypełnić wszystkie rubryki wniosku - Wniosek należy złożyć co najmniej na 2 miesiące przed planowanym wyjazdem na turnus. Wyciąg niektórych przepisów z Rozporządzenia MPiPS z dnia r. (Dz.U. Nr 230 poz. 1694) w sprawie turnusów rehabilitacyjnych Par.4 ust. 4 W przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe osoba niepełnosprawna ponosi koszty pobytu na tym turnusie. Par.5 ust. 11 Przy rozpatrywaniu wniosku o dofinansowanie bierze się pod uwagę stopień i rodzaj niepełnosprawności wnioskodawcy oraz wpływ niepełnosprawności na możliwość realizacji przez wnioskodawcę kontaktów społecznych w codziennym funkcjonowaniu, a także uwzględnia się na korzyść wnioskodawcy fakt nie korzystania z dofinansowania w roku poprzednim. Par.5 ust. 12 Pierwszeństwo w uzyskaniu dofinansowania mają osoby niepełnosprawne, które posiadają orzeczenie o zaliczeniu do znacznego i umiarkowanego stopnia niepełnosprawności albo równoważne, osoby niepełnosprawne w wieku do 16 lat albo w wieku do 24 lat uczące się i niepracujące bez względu na stopień niepełnosprawności. Par.7 Osoba niepełnosprawna, w terminie 30 dniu od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, nie później jednak niż na 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu rehabilitacyjnego, przekazuje centrum pomocy ( tutaj OPS ) informację o wyborze turnusu, w którym będzie uczestniczyła. Wybrany przez Wnioskodawcę ośrodek oraz organizator turnusy muszą posiadać uprawnienia do przyjmowania osób niepełnosprawnych z określonymi w orzeczeniu wnioskodawcy lub w jego wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami. (Informację o przyznanym dofinansowaniu należy w wyżej wyznaczonym terminie przesłać na adres organizatora zgodnie z wyborem turnusu.) Par.8 ust. 3 Przekazanie dofinansowania organizatorowi turnusu rehabilitacyjnego następuje w terminie 7 dni od dnia otrzymania oświadczenia organizatora, jednak nie później niż na 7 dni przed dniem rozpoczęcia tego turnusu. Par.8 ust. 5 Organizator turnusu rehabilitacyjnego przekazuje centrum pomocy ( tutaj OPS ) oświadczenie nie później niż na 14 dni przed dniem rozpoczęcia tego turnusu. O dacie przekazania decyduje data wpływu oświadczenia do centrum pomocy. Par.8 ust. 6 W przypadku nieprzekazania oświadczenia organizatora turnusu w terminie określonym w ust.5 centrum pomocy może odmówić przekazania przyznanego dofinansowania, informując o tym osobę niepełnosprawną. Ponadto informujemy, że osoba niepełnosprawna może otrzymać dofinansowanie do uczestnictwa w turnusie tylko z jednego tytułu: jako uczestnik lub jako opiekun osoby niepełnosprawnej. Niedotrzymanie powyższych warunków ( Par. 7,8) spowoduje, że OPS w Rybniku nie będzie mógł dokonać przekazania środków organizatorowi turnusu pomimo wcześniejszego przyznania wnioskodawcy dofinansowania. Rybnik, dnia... podpis wnioskodawcy 4

5 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania.... lub miejsce pobytu ( dot. osób bezdomnych)... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji*: dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim upośledzenie umysłowe choroby psychiczne padaczka schorzenia układu krążenia inne( jakie?)... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie Nie Tak uzasadnienie Uwagi: Miejscowość i data Podpis i pieczątka lekarza * Właściwe zaznaczyć 5