Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations

Transkrypt

1 Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r.

2 Data wypełnienia wniosku Data wpływu Numer wniosku Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty S.A. Edycja 2013/2014 Dane ucznia (wypełnia pełnoletni uczeń, a w przypadku ucznia niepełnoletniego jego opiekun ustawowy) Nazwisko Imiona PESEL Data i miejsce urodzenia Imię i nazwisko matki Imię i nazwisko ojca Adres zameldowania stałego ulica i numer domu miejscowość kod pocztowy i poczta Adres korespondencyjny ulica i numer domu miejscowość kod pocztowy i poczta Numer telefonu ucznia Numer telefonu rodziców/opiekunów ucznia Strona 2 z 10

3 rodzica/opiekuna NIP ucznia Nazwa Urzędu Skarbowego i adres Dane rachunku bankowego, na który przekazywane będzie stypendium właściciel rachunku stypendium będzie przekazywane wyłącznie na osobisty rachunek ucznia* numer konta Pełna nazwa szkoły, do której uczęszcza uczeń Adres szkoły ulica i numer miejscowość kod pocztowy i poczta Telefon szkoły Typ szkoły Klasa, do której uczęszcza uczeń w chwili składania wniosku Rok szkolny *Jeżeli uczeń nie posiada konta bankowego w chwili składania wniosku możliwe jest uzupełnienie danych dot. numeru konta bankowego w ciągu 14 kolejnych dni kalendarzowych. Kryteria przyznania stypendium: Oceny z chemii uzyskiwane na koniec roku szkolnego w ciągu ostatnich dwóch lat Ocena końcowa w 2012 r. Ocena końcowa w 2013 r... Strona 3 z 10

4 Oceny z innych przedmiotów ścisłych na koniec ostatniego roku szkolnego Przedmiot Ocena Udział w konkursach i olimpiadach Nazwa konkursu/olimpiady oraz rok Szczebel (lokalny, regionalny, ogólnopolski, międzynarodow y) Organizator Zajęte miejsce Strona 4 z 10

5 Zaangażowanie w realizację projektów związanych z chemią lub kierunkami związanymi z podstawowym profilem działalności Grupy Azoty. Nazwa i krótki opis projektu Zasięg (lokalny, regionalny, ogólnopolski, międzynarodow y) Organizator Strona 5 z 10

6 Inne udokumentowane osiągnięcia w dziedzinie chemii lub kierunkach związanych z podstawowym profilem działalności Grupy Azoty. Osiągnięcia w innych dziedzinach (jeśli uczeń posiada) Strona 6 z 10

7 Zainteresowani a, hobby, inne umiejętności Znajomość języków obcych (skala 1-5) Język Skala znajomości Nazwa certyfikatu (jeśli uczeń posiada) Motywacje ucznia: Dlaczego uważasz, że jesteś odpowiednim kandydatem do otrzymania stypendium? W jaki sposób wiążesz swoją przyszłość z chemią lub kierunkami związanymi z podstawowym profilem działalności Grupy Azoty? Jaki kierunek studiów i na jakiej uczelni planujesz podjąć? Jak zamierzasz wykorzystać przyznane stypendium?. Czytelny podpis ucznia Strona 7 z 10

8 Opinia dyrektora szkoły lub wychowawcy o uczniu... Czytelny podpis i pieczęć (imię i nazwisko osoby wystawiającej opinię oraz funkcja) Strona 8 z 10

9 Załączniki stanowiące integralną część wniosku: 1. Zaświadczenie wystawione przez szkołę potwierdzające, że kandydat do stypendium jest jej uczniem, 2. Kopie świadectw szkolnych z ostatnich dwóch lat potwierdzone za zgodność z oryginałem przez szkołę, która wystawiła świadectwa, 3. Kopie świadectw i dyplomów za osiągnięcia w dziedzinie chemii i w innych naukach związanych z podstawowym kierunkiem działalności Grupy Azoty, 4. Inne dokumenty oraz rekomendacje, które potwierdzą zainteresowania oraz osiągnięcia kandydata w dziedzinie chemii lub kierunkach związanych z podstawowym profilem działalności Grupy Azoty. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty zgodnie z art. 23, 24 i 25 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z poź. zm.). Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu Programu Stypendialnego Grupy Azoty i w pełni go akceptuję. Świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane i załączone dokumenty są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę, aby Grupa Azoty opublikowała moje imię, nazwisko, zdjęcia oraz inne informacje jak np. wywiady na łamach prasy firmowej, strony internetowej, w radiowęźle oraz wszelkich materiałach i ulotkach reklamowych oraz promocyjnych. Wniosek składa (proszę zaznaczyć X w odpowiednim polu): Pełnoletni uczeń Niepełnoletni uczeń wraz z opiekunem ustawowym Data Podpis opiekuna ustawowego (rodzica, opiekuna prawnego bądź kuratora ustanowionego przez sąd rodzinny). W przypadku, gdy uczeń jest niepełnoletni. Podpis ucznia Strona 9 z 10

10 Strona 10 z 10