Numer projektu POKL /13 Tytuł projektu Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Miejsce organizacji

Transkrypt

1 Załącznik nr do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie... Pieczątka Beneficjenta FORMULARZ REKRUTACYJNY Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Numer projektu POKL /3 Tytuł projektu Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Miejsce organizacji Miejscowość Świerzowa Polska, Gmina Chorkówka, powiat krośnieński, województwo podkarpackie Okres realizacji projektu Data przyjęcia formularza: Informacje wypełniane przez Beneficjenta: Numer formularza: Podpis koordynatora projektu... /... Numer/kolejny rok Informacje wypełniane przez opiekuna prawnego Kandydata/Kandydatki : Lp. Dane osobowe Kryterium dostępu do projektu: Imię (imiona) Nazwisko Nazwa Klasa, do której uczęszcza kandydat/kandydatka I II III IV V VI Status ucznia/uczennicy Szkoły Podstawowej w Świerzowej Polskiej, należącej do Zespołu TAK

2 Szkół w Świerzowej Polskiej, mieszczącej się na terenie Gminy Chorkówka w województwie podkarpackim NIE Miejsce zamieszkania Dane kontaktowe opiekuna prawnego Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 2 Województwo Powiat Gmina Imię i nazwisko opiekuna prawnego Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej ( ) Oświadczam, że:. Zapoznałem/łam się z się z zasadami udziału w projekcie określonymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, akceptuję jego warunki i wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki w projekcie. 2. Zgodnie z wymogami mój syn/córka jest uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie i na dzień złożenia dokumentów rekrutacyjnych spełnia wymagane kryterium dostępu: - Posiada status ucznia/uczennicy Szkoły Podstawowej w Świerzowej Polskiej należącej do Zespołu Szkół w Świerzowej Polskiej, mieszczącej się na terenie Gminy Chorkówka w województwie podkarpackim. 3. Zostałem/łam poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego syna/córki w działaniach związanych z realizacją projektu, 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego syna/córki na potrzeby rekrutacji, 6. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwych oświadczeń lub zatajenie prawdy, wyżej wymienione dane są zgodne z prawdą. 2 W przypadku, gdy adres kontaktowy nie posiada nazwy ulicy należy podać nazwę miejscowości. W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby objętej wsparciem w ramach projektu podlega pod kod pocztowy innego miasta, w polu Ulica wpisać po przecinku nazwę miejscowości, w której uczestnik mieszka, a w polu Miejscowość należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje się odpowiedni urząd oddawczy Należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje się odpowiedni urząd pocztowy 2

3 Wymagane załączniki składane wraz z formularzem rekrutacyjnym:. Oświadczenie potwierdzające status ucznia/uczennicy Szkoły Podstawowej w Świerzowej Polskiej załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie; 2. Oświadczenie o sytuacji finansowej rodziny - załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie

4 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE STATUS UCZNIA/UCZENNICY SZKOŁY PODSTAWOWEJ W ŚWIERZOWEJ POLSKIEJ Ja, niżej podpisany/a:.... (imię i nazwisko opiekuna prawnego ) świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy Oświadczam, iż mój syn/córka (imię i nazwisko ) posiada status ucznia/uczennicy Szkoły Podstawowej w Świerzowej Polskiej, należącej do Zespołu Szkół w Świerzowej Polskiej, mieszczącej się na terenie Gminy Chorkówka w województwie podkarpackim Potwierdzenie statusu ucznia/uczennicy Szkoły Podstawowej w Świerzowej Polskiej przez dyrektora szkoły:... Czytelny podpis dyrektora Szkoły Podstawowej w Świerzowej Polskiej 4

5 Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ RODZINY Ja, niżej podpisany/a:.... (imię i nazwisko opiekuna prawnego ) świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy Oświadczam, iż średni dochód miesięczny (netto) na osobę w rodzinie, w 3 ostatnich miesiącach (czerwiec, lipiec, sierpień 204 r.) wyniósł : poniżej 500 zł zł zł zł zł powyżej 2500 zł Proszę zaznaczyć właściwe 5