ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY)

Transkrypt

1 Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu" ul. Paluch 2, Warszawa Załącznik nr 1 do Zarządzenia 12/2016 Dyrektora Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt w Warszawie z dnia 29 sierpnia 2016 r ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY) PODSTAWOWE INFORMACJE O OSOBIE ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ P1. Czy pies, którego chce Pan(i) adoptować, to pies dla Pana(i) (i ewentualnie innych osób, z którymi Pan(i) mieszka), czy też dla kogoś innego - np. z rodziny - i będzie on mieszkał gdzieś indziej? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi. pies jest dla mnie i będzie mieszkał ze mną pies jest dla kogoś innego i będzie mieszkał gdzie indziej JEŚLI PIES NIE BĘDZIE MIESZKAŁ RAZEM Z PANEM(IĄ), PROSZĘ PRZEKAZAĆ ANKIETĘ PRACOWNIKOWI BIURA ADOPCJI. ZADA ON PANU(I) KILKA DODATKOWYCH PYTAŃ. JEŚLI ZAŚ PIES BĘDZIE MIESZKAŁ Z PANEM(IĄ), PROSZĘ PRZEJŚĆ DO KOLEJNYCH PYTAŃ. P2. Jakie jest Pana(i) GŁÓWNE źródło utrzymania? (np. etat, część etatu jaka cześć?, umowa zlecenie, o dzieło, praca stała, czasowa - np. sezonowa, emerytura, renta, itp., itd). P3. Gdzie Pan(i) mieszka? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony właściwej odpowiedzi. w domu z ogrodem / podwórkiem w bloku / kamienicy w innym miejscu, jakim? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony właściwej odpowiedzi. ja inna osoba, z którą mieszkam ktoś inny, kto? P4. Kto jest właścicielem mieszkania lub domu, w którym Pan(i) mieszka? P5. Ile godzin w ciągu doby (MAKSYMALNIE) pies będzie zostawał sam w domu: SEKCJA DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W MIESZKANIU W BLOKU / KAMIENICY Jeśli mieszka Pan(i) mieszkaniu w bloku / kamienicy (a nie w domu), proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) w wolnostojącym domu, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P6. Gdzie będzie przebywał pies w czasie Pana(i) nieobecności (oraz innych domowników, jeśli nie mieszka Pan(i) sam(a)) - np. w czasie, gdy jest Pan(i) w pracy? Proszę szczegółowo opisać, czy będzie w jakimś konkretnym pomieszczeniu, klatce kennelowej itp., itd. P7. Na którym piętrze Pan(i) mieszka? P8. Czy w budynku jest winda? P9. Ile razy dziennie pies będzie wychodził na spacer? P10. Ile czasu ŁĄCZNIE w ciągu doby zamierza Pan(i) poświęcić na spacery z psem? P11. Po jakim czasie po adopcji według Pana(i) można będzie pierwszy raz puścić luzem psa ze smyczy?

2 SEKCJA DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W DOMU WOLNOSTOJĄCYM Jeśli mieszka Pan(i) w domu (a nie mieszkaniu w bloku / kamienicy), proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) w mieszkaniu w bloku / kamienicy, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P12. Czy dom jest ogrodzony? P13. Jaką wysokość ma ogrodzenie? P14. Jaka jest powierzchnia podwórka / ogrodu? P15. Gdzie będzie przebywał pies w ciągu całej doby? Możliwe, że przez część dnia pies będzie przebywał w domu z Panem(ią), część dnia będzie spędzał na terenie posesji luzem, czasem będzie np. zamykany w kojcu, a na chwilę będzie np. przywiązywany łańcuchem przy budzie. Proszę więc zaznaczyć WSZYSTKIE miejsca, gdzie pies będzie przebywał (nawet na krótko) w ciągu doby. Proszę postawić znak " " z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą. w domu na posesji luzem na posesji w budzie na posesji w kojcu na posesji na łańcuchu Jeśli pies część doby będzie spędzał w kojcu, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie P16. Ile godzin w ciągu doby (MAKSYMALNIE) pies będzie spędzał w kojcu: P17. Gdzie będzie przebywał pies w czasie Pana(i) nieobecności (oraz innych domowników, jeśli nie mieszka Pan(i) sam(a)) - np. w czasie, gdy jest Pan(i) w pracy? Proszę szczegółowo opisać, czy będzie na podwórku luzem, w kojcu, w domu - w jakimś konkretnym pomieszczeniu, klatce kennelowej itp., itd. P18. Czy zamierza Pan(i) wyprowadzać psa na spacery poza teren posesji, czy też posesja jest na tyle duża, że według Pana(i) nie ma takiej konieczności? Proszę postawić znak " " z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi zamierzam regularnie wyprowadzać psa na spacery posesja jest na tyle duża, że pies będzie biegał i załatwiał się na terenie posesji, ewentualnie od czasu do czasu pójdziemy na spacer posesja jest na tyle duża, że psu naprawdę wystarczy miejsca do biegania i nie ma potrzeby wyprowadzania go dodatkowo na spacery Jeśli pies będzie regularnie wyprowadzany na spacery, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania P19. Ile razy dziennie pies będzie wychodził na spacer? P20. Ile czasu ŁĄCZNIE w ciągu doby zamierza Pan(i) poświęcić na spacery z psem? P21. Po jakim czasie po adopcji według Pana(i) można będzie pierwszy raz puścić luzem psa ze smyczy? Wersja ankiety: r. Strona: 2

3 INFORMACJE O INNYCH CZŁONKACH RODZINY Jeśli mieszka Pan(i) z innymi osobami, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) sam(a) proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P22. Kto mieszka razem z Panem(ią)? Proszę postawić znak " " z prawej strony właściwych odpowiedzi. inne osoby dorosłe dzieci poniżej 15 roku życia Ile ich jest i w jakim dokładnie są wieku: obecnie nie ma w domu dzieci, ale niebawem się pojawią Jeśli w domu mieszkają z Panem(ią) dzieci poniżej 15 roku życia, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie P23. Czy dziecko / wszystkie dzieci (jeśli jest więcej niż jedno) już wcześniej wychowywało/y się z psem / psami? Proszę postawić znak " " z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi tak nie P24. Czy ktoś z domowników ma uczulenie na sierść lub ślinę psa? Proszę postawić znak " " z prawej strony właściwej odpowiedzi. P25. Czy ktoś z domowników boi się (nawet tylko trochę) psów (kto?)? tak nie nie wiem P26. Co pozostali domownicy sądzą o pomyśle adoptowania psa ze schroniska? Proszę postawić znak " " w kratce z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi. wszyscy domownicy są zgodni, że adopcja psa ze schroniska to dobry pomysł - to jest nasza wspólna decyzja część domowników bardzo chce mieć psa adoptowanego ze schroniska, ale niektórzy nie są do końca przekonani do tego pomysłu P27. Kto z domowników wpadł na pomysł posiadania psa / najbardziej chce mieć psa? DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIA ZE ZWIERZĘTAMI P28. Czy kiedykolwiek w przeszłości lub obecnie posiada Pan(i) psa (psy)? Proszę postawić znak " " z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą. nie tak, obecnie tak, w przeszłości Jeśli miał(a) Pan(i) kiedyś psa lub ma Pan(i) psa obecnie, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli nie, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P29. Jakiego psa / jakie psy (wielkość, rasa, itp.) posiada Pan(i) obecnie lub posiadał(a) Pan(i) w przeszłości i skąd wziął / wzięły się w Pana(i) domu? Wersja ankiety: r. Strona: 3

4 P30. Proszę napisać, kiedy miał(a) Pan(i) psa - już jako osoba dorosła, nie mieszkająca z rodzicami, czy też jako dziecko, w domu rodzinnym? Proszę postawić znak " " z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą pies był w domu rodzinnym; ja byłem(am) wtedy małym dzieckiem pies był w domu rodzinnym; ja byłem(am) wtedy nastolatkiem lub osobą już dorosłą miałem(am) psa już jako osoba dorosła, nie mieszkająca z rodzicami, ale obecnie nie posiadam psa posiadam psa obecnie Jeśli miał(a) Pan(i) psa / psy w przeszłości, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie P31. Co się stało z psem (psami), które(go) Pan(i) w przeszłości posiadał(a)? Jeśli posiada Pan(i) OBECNIE jakieś zwierzęta w domu, proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli nie, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety. P32. Jakie zwierzęta posiada Pan(i) obecnie w domu (psy, koty, inne - jakie?) Proszę też napisać ile ich jest i w jakim są wieku. Jeśli posiada Pana(i) obecnie w domu PSA / PSY, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie P33. Czy zgodzi się Pan(i) na wizytę w schronisku z Pana(i) psem / psami lub na wizytę przedadopcyjną przedstawicieli Schroniska w Pana(i) domu w celu zapoznania Pana(i) psa / psów z psem, którego chce Pan(i) adoptować i sprawdzenia ich wzajemnych relacji? Proszę postawić znak " " z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi tak nie Jeśli posiada Pana(i) obecnie w domu KOTA / KOTY, proszę odpowiedzieć na dwa poniższe pytania (P34 i P35) P34. Proszę szczegółowo opisać, czy Pana(i) kot(y) miał(y) wcześniej kontakt z psami, a jeśli tak, to jak na nie reagował(y): P35. Proszę opisać, jak zamierza Pan(i) przeprowadzić zapoznanie psa z kotem / kotami, obecnie mieszkającym(i) w domu: Wersja ankiety: r. Strona: 4

5 DODATKOWE INFORMACJE P37. Czym najlepiej, według Pana(i), karmić psa? P38. Proszę napisać, co sądzi Pan(i) o kastracji / sterylizacji psów? P39. Proszę sobie teraz wyobrazić, że musi Pan(i) gdzieś wyjechać (np. wakacje, krótki wyjazd służbowy, pobyt w szpitalu). Jeśli mieszka Pan(i) z innymi osobami, proszę przyjąć, że w tym czasie innych domowników również nie będzie w domu. Co zrobi Pan(i) z psem w takiej sytuacji? P40. Na koniec proszę sobie wyobrazić, że po adopcji wystąpi jeden, kilka bądź wszystkie z opisanych poniżej problemów. Proszę krótko napisać, co zrobi Pan(i) w każdej z tych sytuacji. a) w trakcie Pana(i) nieobecności pies wyje i / lub szczeka (co przeszkadza sąsiadom) b) pies załatwia się w domu c) w trakcie Pana(i) nieobecności pies niszczy przedmioty, meble, itp. d) pies jest agresywny wobec innych zwierząt (np. psów lub kotów) e) pies jest agresywny wobec ludzi dorosłych f) pies jest agresywny wobec dzieci (jeśli obecnie nie ma w domu dzieci, proszę założyć, że kiedyś Pana(ią) odwiedzą lub czasowo będzie się Pan(i) musiał(a) nimi zaopiekować) Wersja ankiety: r. Strona: 5

6 DANE OSOBOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ UWAGA! DANE OSOBOWE (imię, nazwisko, adres, telefon i adres mailowy) PROSZĘ WPISAĆ CZYTELNIE I DRUKOWANYMI LITERAMI! Imię i nazwisko: Wiek: Adres zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto): Adres zamieszkania - jeśli inny niż adres zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto): telefon kontaktowy: drugi telefon kontaktowy (jeśli jest): adres Proszę teraz zapoznać się z poniższa informacją: Jest mi wiadomo, iż wszystkie psy dorosłe wydawane do adopcji są sterylizowane / kastrowane, a te, które są zbyt młode, aby przejść zabieg przed adopcją, podlegają obowiązkowej sterylizacji / kastracji w ramach zawartej umowy adopcyjnej tzw. warunkowej aby zapobiec nadpopulacji i bezdomności zwierząt. Adoptując zwierzę wiem, że muszę ponosić koszty jego utrzymania (wyżywienia, szczepień - w tym corocznych przeciwko wściekliźnie, odrobaczania, zabezpieczania przeciwko pasożytom - takim, jak pchły czy kleszcze, ewentualnego leczenia, itp.) oraz mam wobec zwierzęcia obowiązki (opieka, odpowiedzialność za zwierzę) przez najbliższych kilkanaście lat. Jestem świadomy/a, że w początkowym okresie po adopcji pies może sprawiać różne problemy behawioralne, a w razie wystąpienia tego typu problemów, może Pan (i) skontaktować się z wolontariuszem psa, który pomoże wskazać sposób postępowania, ewentualnie doradzi z jakiej pomocy należałoby skorzystać. Jednocześnie wyrażam zgodę na sprawdzenie warunków bytowania zwierzęcia oddanego przez Schronisko do adopcji (wizyty takie mogą być niezapowiedziane). Zostałam/em poinformowany, że ostateczną decyzję o wyborze nowego właściciela podejmuje zawsze schronisko. Zostałem / am również poinformowany/a, iż adopcja zwierząt ze Schroniska "Na Paluchu" jest bezpłatna - darowizna nie jest obowiązkowa. Pomaga nam ona jednak przygotować kolejne zwierzęta do adopcji. Kwota ewentualnej darowizny: PLN; płatność: gotówka, karta, przelew (właściwe podkreślić).... (data i czytelny podpis osoby zainteresowanej adopcją) Wersja ankiety: r. Strona: 6

7 KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/678 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) zwanego dalej Rozporządzeniem, informujemy, iż: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Schronisku dla Bezdomnych Zwierząt w Warszawie (02-147), przy ul. Paluch 2 jest: Dyrektor Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt ul. Paluch 2, Warszawa (02-147). 2) Administrator danych osobowych Dyrektor Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt w Warszawie (02-147),- przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie wyrażonej zgody. 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu/celach: zawarcia i wykonania umowy adopcyjnej. 4) W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt 4 odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą: Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt i jego pracownicy, Urząd Miasta Stołecznego Warszawy i jego pracownicy, Straż Miejska Miasta Stołecznego Warszawy i jej pracownicy, Geulincx Poland Sp. z o.o, Międzynarodowa Baza Danych SAFE-ANIMAL, podmioty z którymi Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt zawarło umowę powierzenia przetwarzania danych osobowych oraz osoby upoważnione na podstawie odrębnych przepisów. 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu wykonania umowy adopcyjnej oraz wywoływania przez nią skutków jak i realizacji obowiązku przechowywania dokumentów i ich archiwizacji na podstawie odrębnych przepisów jak i przez okres bycia właścicielem zwierzęcia. 6) W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych, do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania i przenoszenia, a także prawo do wniesienia sprzeciwu, oraz inne uprawnienia w tym zakresie wynikające z obowiązujących przepisów prawa, 7) W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit a, Rozporządzenia czyli zgody na przetwarzanie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, zgodnie z obowiązującym prawem. 8) W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych w Schronisku dla Bezdomnych Zwierząt w Warszawie przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych. 9) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne ale jest warunkiem zawarcia umowy adopcyjnej. 10) Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. Wersja ankiety: r. Strona: 7

8 Kontakt do osób trzecich / deklaracje osób trzecich (wypełnia adoptujący / osoba trzecia)... (data, czytelny podpis) Uwagi i spostrzeżenia opiekuna / wolontariusza dotyczące psa o nr ewid: (data, czytelny podpis opiekuna zwierząt / wolontariusza) Wnioski z wywiadu pracownika Biura Adopcji:(zawsze wypełnia pracownik BA)... (data i czytelny podpis pracownika Biura Adopcji) Opinia lekarza weterynarii dotycząca adopcji psa o nr ewidencyjnym... uwzględniająca stan zdrowia w dniu odprawy adopcyjnej i możliwości wydania zwierzęcia (obowiązkowa przy odmowie adopcji z przyczyn medycznych)... data, pieczęć i podpis lekarza) Pies został w schronisku: wykastrowany/wysterylizowany (w przypadku szczeniąt otrzymał skierowanie na bezpłatny zabieg), zachipowany, zaopatrzony w obrożę przeciwkleszczową, zaopatrzony w adresatkę (właściwe podkreślić) Decyzją Schroniska: zwierzę może / nie może (właściwe podkreślić) zostać wydane do adopcji zainteresowanemu. Uzasadnienie (nieobowiązkowe, przy wydaniu do adopcji, zawsze obowiązkowe przy odmowie Z decyzją Schroniska zapoznałem/am się:... (data i czytelny podpis pracownika Biura Adopcji)... (data i czytelny podpis osoby zainteresowanej adopcją) Wersja ankiety: r. Strona: 8

9 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/678 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Dyrektora Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt w celu zawarcia umowy adopcyjnej, zapobiegania i zwalczania bezdomności zwierząt, w zakresie imię, nazwisko, adres zamieszkania, adres zameldowania, nr. tel., adres poczty elektronicznej. data i podpis Wersja ankiety: r. Strona: 9