Carious disease and potential infectious foci in patients with Crohn s disease*

Transkrypt

1 J Stoma 2011, 64, 11: Polish Dental Society Carious disease and potential infectious foci in patients with Crohn s disease* Choroba próchnicowa i potencjalne ogniska zakażenia u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna* Katarzyna Szczeklik 1, Patrycja Jędrychowska 2, Katarzyna Pawłowska 3, Jolanta Pytko-Polończyk 1 1 Department of Integrated Dentistry, Institute of Dentistry, Jagiellonian University Medical College. Head: Prof. J.Pytko-Polończyk DDS, PhD; 2 Department of Conservative Dentistry with Endodontics, Institute of Dentistry, Jagiellonian University Medical College. Head: Prof. J. Zarzecka DDS, PhD; 3 Depatment of Oral Surgery, Institute of Dentistry, Jagiellonian University Medical College, Head: M. Zaleska MD, PhD Summary Aim of the study: To assess the frequency and kind of lesions involving potential odontogenous infection foci and determine the DMF (Decayed, Missing, Filled) index of patients diagnosed with Crohn s disease (CD). Material and methods: The study was conducted on a group of 24 patients with aggravated CD symptoms on the basis of clinical and radiological examinations. Results: The average DMF index for the patients was 14. The potential infection foci most commonly present in these patients involved teeth with nonvital pulp, after endodontic treatment or with periapical lesions. Data from interviews on the patients hygiene habits showed a certain degree of neglect in this area. Conclusions: In patients with Crohn s disease anti-caries prophylaxix is recommended, and in the cases where foci of caries are present, the appropriate treatment should be implemented to prevent further complications and emergence of infection foci. Whenever odontogenous infection foci are confirmed in patients with active CD, the elimination of the former is recommended before commencing biological treatment. Streszczenie Cel pracy: ocena częstości występowania i rodzaju zmian o typie potencjalnych zębopochodnych ognisk zakażenia oraz określenie wskaźnika PUW u pacjentów z rozpoznaną chorobą Leśniowskiego- -Crohna (ChLC). Materiał i metody: badania wykonano w grupie 24 pacjentów w okresie zaostrzenia objawów ChLC, których badano klinicznie i radiologicznie. Wyniki: średnia wartość wskaźnika PUW wyniosła 14. Najczęściej u pacjentów występowały potencjalne ogniska zakażenia w postaci zębów z martwą miazgą, leczonych endodontycznie oraz ze zmianami okołowierzchołkowymi. Dane z wywiadu dotyczące nawyków higienicznych wykazały pewne zaniedbania w tym zakresie. Wnioski: u pacjentów z ChLC wskazane jest wdrożenie profilaktyki przeciwpróchnicowej, zaś w przypadku stwierdzenia ognisk próchnicy, odpowiednie leczenie w celu zapobiegania dalszym powikłaniom i powstawaniu ognisk zakażenia. W przypadku stwierdzenia u chorych z aktywną postacią ChLC zębopochodnych ognisk zapalnych, zalecana jest ich eliminacja przed rozpoczęciem leczenia biologicznego. KEYWORDS: Crohn s Disease, caries, odontogenous infection foci HASŁA INDEKSOWE: choroba Leśniowskiego-Crohna, próchnica, zakażenia ogniskowe zębopochodne *Financed from own funds K/DSC/ *Źródło 838

2 2011, 64, 11 Crohn s disease Introduction Crohn s disease (CD) together with ulcerative colitis (UC) are types of nonspecific inflammatory bowel disease (IBD). 1 Crohn s Disease is a chronic disease of the gastrointestinal tract persisting from the onset of symptoms. It continues throughout the patient s entire life and is characterised by periods when symptoms are aggravated, and periods of remission. Unlike UC, the inflammatory process in CD not only affects the mucous membrane, but also involves all layers of the gastrointestinal tract walls. Inflammation spreads along the entire gastrointestinal tract in sections, separated by fragments of macroscopically unchanged mucous membrane. Pathological changes can be located anywhere between the oral cavity and the anus. 1-3 The etiopathogenesis of CD is not fully recognised. Inflammation probably begins with damage to the intestinal barrier as a result of the action of a bacterial infection or certain medications, for example, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). This increases the permeability of the mucosa membrane for many substances present in the intestinal lumen, including bacterial allergens which trigger inflammation and a geneticallyconditioned improper immunological response, both cellular and humoral in character. 1,2,4,5 Periods in which clinical symptoms of CD are aggravated are caused by active inflammation in the gastrointestinal tract. Because they can assume different levels of intensity, symptoms are classified as slight, moderate and severe. In the cases where aggravation of the disease is slight the patient can tolerate oral nutrition, does not have increased body temperature, suffers from no stomach pains, and is not dehydrated. Moderate intensity means Wstęp Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) wraz z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) należą do grupy nieswoistych zapaleń jelit (NZJ). 1 ChLC jest przewlekłym schorzeniem przewodu pokarmowego utrzymującym się od momentu ujawnienia się pierwszych jego objawów. Trwa przez całe życie pacjenta i przebiega z okresami zaostrzeń oraz remisji. W przeciwieństwie do WZJG, proces zapalny w ChLC dotyczy nie tylko błony śluzowej, lecz obejmuje wszystkie warstwy ściany przewodu pokarmowego. Proces zapalny szerzy się wzdłuż całego przewodu pokarmowego, odcinkami przedzielonymi fragmentami niezmienionej makroskopowo błony śluzowej. Zmiany patologiczne mogą być zlokalizowane od jamy ustnej aż po odbyt. 1-3 Etiopatogeneza ChLC nie została do końca poznana. Proces zapalny rozpoczyna się najprawdopodobniej od uszkodzenia bariery jelitowej, w wyniku działania infekcji bakteryjnej lub niektórych leków, na przykład niesteroidowych przeciwzapalnych. W efekcie dochodzi do zwiększonej przepuszczalności błony śluzowej dla wielu substancji obecnych w świetle jelita, w tym także alergenów bakteryjnych, które inicjują proces zapalny i uwarunkowaną genetycznie nieprawidłową odpowiedź immunologiczną zarówno komórkową, jak i humoralną. 1,2,4,5 Okresy zaostrzeń objawów klinicznych ChLC są wynikiem aktywnego procesu zapalnego w przewodzie pokarmowym i mogą mieć różne nasilenie. Stąd objawy podzielono na niewielkie, umiarkowane i ciężkie. W zaostrzeniu o małej aktywności choroby pacjenci tolerują odżywianie doustne, nie mają podwyższonej temperatury ciała, bólów brzucha i odwodnienia. Aktywność umiarkowaną 839

3 K. Szczeklik et al. J Stoma that the patient s condition deteriorates; he experiences diarrhoea, stomach pains, fever, loss of body mass, and sometimes vomiting episodes and symptoms of anaemia. When a relapse is severe, the patient s condition becomes serious, and the following additional symptoms manifest themselves: cachexia, water-electrolyte imbalance, anaemia and also sometimes complications such as bowel obstruction. 3 During periods of remission, patients do not experience any symptoms. Treatment of patients during periods of exacerbation is difficult, and when severe relapses occur hospitalisation is necessary. The choice of treatment depends on the location of the inflammation, the intensity of the disease and manifested complications. 1,6 The therapy encompasses pharmacological and non-pharmacological treatment and, in selected situations, also surgical treatment. Immunosuppressive drugs, such as Azathioprine, Mercaptopurine or Metotrexat, play a key role in treating chronic forms of the disease. Pharmacology also includes aminosalicylates (sulfasalazine or mesalazine), and during exacerbation periods glucocortycosteroids. For more than 10 years now, a number of biological medicaments have also been used, primarily infliximab and adalimumab. They are monoclonal antibodies which act against the main cytokine initiating inflammation, i.e. TNF-alfa. Biological therapy is recommended for patients with an active form of CD of moderate to severe intensity and resistant to the other medications referred to above. 7 Inflammatory changes localised in the oral cavity may be, when assessed macroscopically, similar to changes confirmed through endoscopic tests in other sections of the gastro-intestinal tract. The most frequently described changes are non-specific in character, connected with complications of charakteryzuje gorszy stan chorego, biegunka, bóle brzucha, gorączka, utrata masy ciała, niekiedy wymioty, objawy niedokrwistości. W ciężkim rzucie choroby stan pacjenta jest poważny, poza wymienionymi objawami dołączają się: wyniszczenie, zaburzenia wodno-elektrolitowe, niedokrwistość, niekiedy powikłania, takie jak niedrożność jelit. 3 W okresie remisji objawów u chorych nie występują żadne dolegliwości. Leczenie pacjentów w okresie zaostrzenia objawów klinicznych jest trudne, a w ciężkim rzucie choroby konieczna jest ich hospitalizacja. Wybór sposobu leczenia zależy od umiejscowienia zmian zapalnych, nasilenia choroby i występujących powikłań. 1,6 Terapia ChLC obejmuje leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne, zaś w wybranych sytuacjach leczenie chirurgiczne. Podstawowe znaczenie w leczeniu przewlekłym mają leki immunosupresyjne, jak azatiopryna, merkaptopuryna, czy metotreksat oraz aminosalicylany (sulfasalazyna lub mesalazyna), a w okresie zaostrzeń glikokortykosteroidy. Od ponad 10 lat stosowane są także leki biologiczne, przede wszystkim infliksymab i adalimumab. Leki te są przeciwciałami monoklonalnymi przeciw głównej cytokinie inicjującej proces zapalny, jaką jest TNF-alfa. Terapia biologiczna zalecana jest u chorych z aktywną postacią ChLC o przebiegu średnio-ciężkim i opornym na inne, wyżej wymienione leki. 7 Zmiany zapalne umiejscowione w jamie ustnej, w ocenie makroskopowej mogą być podobne do zmian stwierdzanych badaniem endoskopowym w pozostałych odcinkach przewodu pokarmowego. Najczęściej opisywanymi zmianami są zmiany nieswoiste, związane z powikłaniami choroby, niedoborami lub stosowanymi lekami. Natomiast u kilku-kilkunastu procent chorych występują swoiste dla ChLC zmiany, jak: obrzęk oraz zmiany prze- 840

4 2011, 64, 11 Crohn s disease the disease, deficiencies or the medications administered. On the other hand, between a few and a dozen or so percent of patients exhibit changes peculiar to CD, such as an edema or hypertrophic-inflammatory changes in the mucous membrane of the oral cavity. 6,8,9 Changes in the oral cavity are chronic in character, are difficult to treat and are usually accompanied by intestinal aggravations of CD. They are of major significance in identifying the disease, since they are easily accessible to examination and representative material can easily be collected for histopathological tests. Changes in the oral cavity can precede the appearance of intestinal symptoms by many years, which makes early diagnosis of CD possible, they may occur simultaneously at the onset of the disease, or appear for the first time many years after the disease becomes active. 10 The use of biological medications requires carrying out numerous diagnostic tests on the patient, and above all excluding chronic infections. By reducing immunity, these medications increase the tendency for the infection to develop; hence the oral cavities of patients referred for biological treatment should be examined prior to the beginning of treatment to determine the presence of infection foci. The assessment is based on a thorough clinical examination including physical examination of the mucous membrane, periodontium and dentition, with particular emphasis on the condition of the tooth pulp and periapical tissue as well as analysis of radiographs. 1,2,4,12 The objective of the examination is to detect potential infection foci. These chronic pathological changes are a source of bacterial influence which supports changes in distant organs when the body s defences are weakened Primary infection foci appear most frequently in the region of the head and the neck. In the rostowo zapalne błony śluzowej jamy ustnej. 6,8,9 Zmiany w jamie ustnej charakteryzują się przewlekłym przebiegiem, trudno poddają się leczeniu i zwykle towarzyszą zaostrzeniom jelitowym ChLC. Mają istotne znaczenie w rozpoznawaniu choroby, ponieważ są łatwo dostępne w badaniu i można z nich pobrać reprezentatywny materiał do badania histopatologicznego. Zmiany w jamie ustnej mogą na wiele lat wyprzedzać pojawienie się objawów jelitowych umożliwiając wczesne rozpoznanie ChLC, współwystępować od początku schorzenia lub po raz pierwszy pojawić się po wielu latach jej trwania. 10 Stosowanie leków biologicznych wymaga wykonania u chorego wielu niezbędnych badań diagnostycznych, a przede wszystkim wykluczenia przewlekłych infekcji. Poprzez zmniejszenie odporności, leki te zwiększają skłonność do rozwoju infekcji, dlatego też pacjenci, u których planowane jest leczenie biologiczne powinni mieć wykonane, przed rozpoczęciem terapii, badanie jamy ustnej w kierunku obecności ognisk zakażenia. Badanie opiera się na szczegółowym badaniu klinicznym tj.: badanie błony śluzowej, przyzębia i uzębienia ze szczególnym uwzględnieniem stanu miazgi zębów i tkanek okołowierzchołkowych oraz ocenie radiogramów. 1,2,4,12 Celem badania jest wykrycie potencjalnych ognisk infekcji. Przewlekłe zmiany zapalne są źródłem oddziaływania bakteryjnego, które podtrzymuje zmiany chorobowe w odległych narządach w przypadku osłabienia sił obronnych organizmu Pierwotne ogniska zakażenia najczęściej występują w obrębie głowy i szyi. W jamie ustnej rozróżnia się następujące potencjalne ogniska zakażenia zależnie od lokalizacji: 1) zęby ogniska wewnątrzzębowe; zęby z martwą miazgą lub z miazgą w stanie rozpadu zgorzelinowego, zęby z miazgą 841

5 K. Szczeklik et al. J Stoma oral cavity, there are the following potential infection foci, depending on the location: 1) teeth intradental foci; teeth with nonvital pulp or pulp in a gangrenous breakdown, teeth with mummified pulp, endodontically treated teeth (treated both correctly and incorrectly with infected lateral canals), 2) teeth apical foci; chronic periapical lesions, root cysts, teeth after improperly performed apical surgery, 3) periodontal tissue; inflammatory processes, 4) other; follicular cysts, bone inflammatory lesions, retained teeth, retained roots, foreign bodies in the mouth. Odontogenous inflammatory foci form as a result of idiopathic disease, a complication arising from untreated caries, or iatrogenically. 14 Dental caries affects the hard tissue of teeth, which causes the demineralisation of the inorganic part of the tooth, and then the breakdown of the organic part as an effect of plaque bacteria. 16 Dental caries is more frequent in patients with CD than in populations within a similar age bracket on account of nutritional limitations. 17,18 This is primarily due to the fact that such patients observe a low-fibre diet with a reduced intake of fruit and vegetables, which may mechanically clean the surface of the teeth when consumed. Because of aggravated stomach symptoms, dietary restrictions including dairy products rich in calcium and certain vitamins during periods of CD aggravation, can contribute to the development of caries. A predominance of easily digestible carbohydrates, poorer absorption in the small intestine, which is a consequence of localised inflammation in CD, as well as neglect of the oral cavity are also important causes of dental caries in patients with CD. 9,18 Untreated dental zmumifikowaną, zęby leczone endodontycznie (zarówno leczone prawidłowo jak i nieprawidłowo z zainfekowaniem w odgałęzieniach kanałów), 2) zęby ogniska przywierzchołkowe; przewlekłe zmiany okołowierzchołkowe, torbiele korzeniowe, zęby po nieprawidłowo wykonanych zabiegach w okolicy wierzchołka korzenia zęba, 3) tkanki przyzębia; procesy zapalne, 4) inne; torbiele zawiązkowe, zapalenie kości, zęby zatrzymane, pozostawione korzenie zębów, ciała obce w jamie ustnej. Zapalne ogniska zębopochodne powstają w wyniku samoistnego procesu chorobowego, jako powikłanie nieleczonej choroby próchnicowej lub na drodze jatrogennej. 14 Choroba próchnicowa dotyczy twardych tkanek zęba prowadząc do demineralizacji części nieorganicznych zęba, a następnie rozkładu części organicznej pod wpływem bakterii płytki nazębnej. 16 U chorych z ChLC próchnica zębów występuje częściej niż w populacji w podobnym przedziale wiekowym, ze względu na ograniczenia żywieniowe. 17,18 Polegają one, przede wszystkim na stosowaniu tzw. diety ubogoresztkowej i ubogobłonnikowej, ze zmniejszeniem liczby warzyw i owoców, które podczas spożywania w sposób mechaniczny mogą równocześnie oczyszczać powierzchnie zębów. Ze względu na nasilenie objawów brzusznych, ograniczenie przyjmowanych pokarmów, w tym produktów mlecznych bogatych w wapń i niektóre witaminy, w okresie zaostrzenia ChLC przyczynia się do rozwoju choroby próchnicowej. Przewaga łatwiej przyswajalnych węglowodanów, gorsze wchłanianie w jelicie cienkim, będące konsekwencją procesu zapalnego zlokalizowanego w ChLC, a także zaniedbania higieny jamy ustnej to również ważne przyczyny próchnicy u pacjentów z ChLC. 9,18 Nieleczona 842

6 2011, 64, 11 Crohn s disease caries is one of the most common causes of pulp inflammation with subsequent necrosis, if the correct treatment is not provided. Only healthy pulp protects the body against infection of dental origin. Hence, caries prevention is the best means of averting disease of the pulp and, as a consequence, focal infection disease. 19 Aim of the study The objective of the study was to assess the frequency and type of lesions potentially constituting infection foci, and to determine the DMF index in patients diagnosed with CD. Material and methods The study was carried out on a group of 24 patients (15 women and 9 men) aged from 18 to 45 years with an average age of 27 years (SD±7 years). The patients were receiving treatment in the gastroenterology ward and referred for a dental examination when CD symptoms were aggravated, before the scheduled commencement of immunosuppressive treatment. A detailed anamnesis and dental examination were carried out according to the authors own questionnaire. Anamnesis included dental history. The patients were also asked about the frequency of tooth brushing, the use of supplementary agents for oral hygiene, and the frequency of dental visits. 20,21 The extra-oral examination covered the patient s facial symmetry, and functioning of the temporomandibular joints. The size and cohesion of the salivary glands and the condition of the lymph nodes were checked. The intraoral examination covered the following areas: the lips, the cheeks, the floor of the oral cavity, the sublingual region, the dorsal and lower surface of the tongue and its borders, the hard choroba próchnicowa jest jedną z najczęstszych przyczyn zapalenia miazgi, a następowo przy braku odpowiedniego postępowania terapeutycznego jej obumarcia. Jedynie zdrowa miazga chroni organizm przed zębopochodnym zakażeniem. Dlatego profilaktyka próchnicy jest najlepszym sposobem zapobiegania chorobom miazgi i w konsekwencji chorobie odogniskowej. 19 Cel pracy Celem pracy była ocena częstości i rodzaju występowania zmian o typie potencjalnych ognisk zakażenia oraz określenie wskaźnika PUW u pacjentów z rozpoznaną ChLC. Materiał i metody Badania wykonano w grupie 24 chorych (15 kobiet i 9 mężczyzn) w wieku od 18 do 45 lat, średnia wieku 27 (SD=7 lat). Pacjenci byli leczeni w oddziale gastroenterologii i kierowani do badania stomatologicznego w okresie zaostrzenia objawów ChLC, przed planowanym rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego. Szczegółowy wywiad i badanie stomatologiczne wykonywano stosując własny kwestionariusz. Wywiad stomatologiczny obejmował historię stanu uzębienia. Pacjentów pytano także o częstość szczotkowania zębów, stosowanie uzupełniających środków do higieny jamy ustnej i częstość wizyt w gabinecie stomatologicznym. 20,21 W badaniu zewnątrzustnym oceniano symetrię twarzy i czynność stawów skroniowo-żuchwowych. Badano wielkość i spoistość ślinianek oraz stan węzłów chłonnych. Badanie wewnątrzustne obejmowało w kolejności: wargi, policzki, dno jamy ustnej i okolicę podjęzykową, powierzchnię grzbietową i dolną ję- 843

7 K. Szczeklik et al. J Stoma and soft palate, the tonsillar site, the posterior pharyngeal wall, the retromolar region, the gums and the teeth. The DMF index was used to assess the condition of the patient s dentition and the intensity of dental caries. 20,22-24 This is a combined value comprising the following constituents: D tooth with decay, M tooth missing (removed because of dental caries) and F tooth with current filling and testifying to the presence of dental caries in the past. DMF index higher than 0 indicates that the examined person is or has been affected by dental caries. 16,20 The condition of the patients tooth pulp was assessed by the thermal method with ethyl chloride. To assess periapical tissues the following were examined: the alveolar ridge both visually and tactilely, the teeth were tapped horizontally and vertically, and an acoustic test was also performed. 19 Each patient had an OPG taken which was then assessed to determine the presence of potential infection foci. Consent for the present study was obtained from the Bioethics Committee no. KBET/88/B/2010, dated 25 June Results Patients with CD had the DMF index between 5 and 30, with an average DMF of 14 for the group as a whole. An analysis of the index constituents revealed the predominance of D figures (average 4.5) and F (average 7) followed by M (average 2) although these values were not statistically significant (static analysis based on the chi squared test programme Statistica v. 9.0 adopting as statistically significant differences between groups a level p<0.05). Table 1 presents a list of current potential infection changes in patients with CD confirmed on the basis of a zyka oraz jego brzegi, twarde i miękkie podniebienie, lożę migdałka, tylną ścianę gardła, przestrzeń zatrzonowcową, dziąsła i zęby. Stan uzębienia i intensywność próchnicy określano wskaźnikiem PUW. 20,22-24 Jest on sumą składowych P ząb z próchnicą, U ząb usunięty z powodu próchnicy oraz W ząb z obecnym wypełnieniem, świadczący o obecności próchnicy w przeszłości. Wskaźnik PUW większy od 0 informuje o fakcie, że badana osoba jest lub była dotknięta próchnicą. 16,20 Stan miazgi zębów badany testem termicznym z użyciem chlorku etylu. Badając stan tkanek okołowierzchołkowych oceniano: wyrostek zębodołowy wzrokiem i dotykiem, stosowano test opukiwania zęba w kierunku pionowym i poziomym, a także test akustyczny. 19 U każdego pacjenta wykonano pantomogram, który oceniano pod kątem obecności potencjalnych ognisk zakażenia. Do wykonania niniejszych badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej nr KBET/88/B/2010 z dnia 25 czerwca 2010 roku. Wyniki U chorych na ChLC stwierdzono wartości wskaźnika PUW od 5 do 30, przy średnim PUW dla całej grupy 14. Analizując poszczególne składowe wskaźnika zaobserwowano przewagę liczb P (średnio 4,5) i W (średnio 7) przy U (średnio 2) choć wartości te nie osiągnęły istotności statystycznej (analiza statyczna z zastosowaniem testu chi kwadrat program Statisitca v.9.0 przyjmując za znamiennie statystycznie różnice pomiędzy grupami na poziomie p < 0,05). W Tab. 1 przedstawiono wykaz obecnych potencjalnych zmian zakażenia u pacjentów z ChL-C stwierdzonych na podstawie badania klinicznego i radiologicznego. U żadnego pacjenta nie stwierdzono poten- 844

8 2011, 64, 11 Crohn s disease T a b l e 1. Potential foci of infection in the oral cavity of patients with Crohn s disease Potential focus of infection Number of patients with pathological changes Number of lesions Tooth with non-vital pulp Endodontically treated tooth Tooth with mummified pulp 2 3 Periapical lesions Inflammatory processes of periodontal tissue 2 2 Teeth retained Foreign body in the oral cavity 1 1 T a b l e 2. Data selected from dental history of patients with Crohn s disease Frequency of tooth brushing Once per day 3/24 Twice per day 13/24 Three times per day 8/24 Supplementary agents for oral hygiene No 17/24 Dental floss 4/24 Liquid for mouth rinsing 3/24 Frequency of dental visits Less often than once per year 5/24 Once per year 10/24 Once every 6 months 7/24 Once every 3 months 2/24 clinical and radiological examinations. No potential infection foci were identified in the patients in the following forms: odontogenous cysts, states after improperly performed periapical, or chronic bone inflammation. Table 2 includes data obtained from dental history concerning dental disease prevention. Figures 1 and 2 are examples of radiographs of two patients with CD. cjalnych ognisk zakażenia w postaci: torbieli zębopochodnych, stanów po nieprawidłowo wykonanych zabiegach w okolicy wierzchołka korzenia zęba, czy przewlekłego zapalenia kości. W tabeli 2 umieszczono dane uzyskane na podstawie wywiadu dotyczącego profilaktyki próchnicy. Na Fig 1 i 2 zilustrowano obrazy rtg dwóch pacjentów z ChLC. 845

9 K. Szczeklik et al. J Stoma Fig. 1. OPG of a 31-year-old patient with active Crohn s disease. Panatomogram pacjenta w wieku 31 lat z aktywną postacią ChLC. Fig. 2. OPG of a 36-year-old patient with active Crohn s disease. Pantomogram 36-letniego pacjenta z aktywną postacią ChLC. 846

10 2011, 64, 11 Crohn s disease Discussion The anamnesis, supplemented with additional questions on oral cavity and dental disease prevention and including questions on the frequency and quality of tooth brushing, showed that patients with CD rarely use oral hygiene agents such as dental floss or oral mouthwash and schedule their dental check-ups once a year or less frequently. This observation, together with the presence of advanced caries in relatively young (aged years) patients, has a certain practical significance. It indicates a need to educate patients with CD more effectively in oral hygiene. This is especially important in view of the medications they use, which lower immunity, and thus increase the tendency for infections to develop. Dental caries is a major clinical problem in patients with CD on account of their inadequate nutrition and irregular observance of oral hygiene practices. 17,25 After studying the occurrence of dental caries in patients with CD some authors identified a significantly higher level of decay among. 25,26 Halme et al. 27 examined 53 patients with inflammatory changes located in the large and small intestine. These authors contend that patients with active CD have more frequent inflammatory changes and potential odontogenous inflammation foci in the oral cavity than patients in which the disease is inactive. It was observed that dental caries was especially prevalent in patients who had undergone extensive resections of the small intestine, with impaired absorption and dietary changes (higher consumption of sugar), and as a consequence had a specific type of bacterial flora present in their mouths. Neglect in oral hygiene practices, which in the active phase of CD results in the rapid development of caries is another significant contributor. 18,25 Omówienie wyników i dyskusja Uzupełniony wywiad o dodatkowe pytania dotyczące profilaktyki chorób jamy ustnej i uzębienia, uwzględniający pytania dotyczące częstości i jakości szczotkowania zębów wykazał, że chorzy z ChLC rzadko stosują środki do higieny jamy ustnej, tj.: nitka dentystyczna czy płyn do płukania jamy ustnej, zaś wizyty kontrolne wypadły raz na rok lub rzadziej. To spostrzeżenie oraz fakt zaawansowania próchnicy u stosunkowo młodych (20-48 lat) pacjentów ma pewne znaczenie praktyczne. Wskazuje na konieczność poprawy edukacji pacjentów z ChLC w zakresie higieny jamy ustnej. Jest to szczególnie istotne w kontekście przyjmowanych przez nich leków zmniejszających odporność, zwiększających skłonność do rozwoju infekcji. U chorych na ChLC próchnica zębów stanowi duży problem kliniczny, ze względu na ich niepełnowartościowe odżywianie się oraz nieprzestrzeganie higieny jamy ustnej. 17,25 Badając występowanie próchnicy u chorych z ChLC niektórzy autorzy potwierdzili znamiennie większe jej nasilenie. 25,26 W pracy Halme i wsp. 27 zbadali 53 chorych z lokalizacją zmian zapalnych w jelicie cienkim i grubym. Autorzy ci uważają, że pacjenci z aktywną ChLC mają częstsze zmiany zapalne w jamie ustnej i potencjalne ogniska zapalne zębopochodne niż chorzy z nieaktywną chorobą. Stwierdzono, że próchnica zębów jest szczególnie częsta u chorych po rozległej resekcji jelita cienkiego, z zespołem upośledzonego wchłaniania i zmianą diety (większa konsumpcja cukru), a w efekcie swoistym typem flory bakteryjnej w jamie ustnej. Nie bez znaczenia mogą być też zaniedbania higieny jamy ustnej, co w aktywnej fazie ChLC prowadzi do szybkiego rozwoju próchnicy. 18,25 Halme i wsp. 27 na podstawie analizy panto- 847

11 K. Szczeklik et al. J Stoma Based on an analysis of OPGs, Halme et al. 27 showed that inflammation foci of teeth in patients experiencing periods of active CD were similar in prevalence in patients in nonactive CD periods. These authors pointed to the fact that the state of dentition should be taken into account when assessing patients with active CD, for they may represent a potential source of infection. In the present study, 15 out of 24 patients had teeth with non-vital pulp. This appears alarming given the relatively young age of the patients (average 27 years). Hence, taking into account the aetiology of pulp necrosis as a consequence of untreated dental caries, and the greater tendency for this disease to manifest itself, particular attention should be paid to prevention. Scheper et al. 26 presented a number of dental recommendations for patients with CD aimed at earlier diagnosis of possible pathologies and subsequent implementation of treatment. They recommend more frequent dental checkups with a particular emphasis on dental caries prevention and proper oral hygiene instruction. They also stress the importance of frequent oral examinations for early symptoms of CD treatment of possible inflammation foci in the oral cavity. Conclusions Implementation of caries prevention is important in patients with CD. If dental caries is diagnosed, early treatment can prevent further complications. Prior to biological treatment of active forms of CD all potentially active inflammation foci should be eliminated. mogramów wykazali podobnie częste występowanie ognisk zapalnych w obrębie zębów u chorych w okresie aktywnej ChLC w porównaniu do nieaktywnej. Autorzy ci zwrócili uwagę na fakt, że stan uzębienia powinien być brany pod uwagę w ocenie chorych z aktywną ChLC, gdyż mogą one stanowić potencjalne źródło zakażenia. W niniejszym badaniu u 15/24 pacjentów stwierdzono obecność zębów z martwą miazgą, co przy stosunkowo młodym wieku pacjentów ( średnia 27 lat) wydaje się być niepokojące. Dlatego biorąc pod uwagę etiologię występowania martwicy miazgi, jako następstwo nieleczonego procesu próchnicowego, a także większą skłonność do występowania tej choroby należy zwracać szczególną uwagę na profilaktykę. Scheper i wsp. 26 opisali zalecenia stomatologiczne dla pacjentów z ChLC w celu wczesnego zdiagnozowania ewentualnych patologii oraz wdrożenia leczenia. Zalecają wykonywanie częstych badań kontrolnych ze szczególnym podkreśleniem profilaktyki próchnicy oraz właściwym instruktażem higieny jamy ustnej. Ponadto podkreślają ważność częstego badania jamy ustnej w kierunku wczesnych objawów ChLC i leczenia ewentualnych ognisk zapalnych w jamie ustnej. Podsumowanie U pacjentów z ChLC istotne jest wdrożenie profilaktyki przeciwpróchnicowej. W przypadku występowania choroby próchnicowej jej wczesne leczenie może zapobiec dalszym powikłaniom. Przed leczeniem biologicznym aktywnej postaci ChLC wszystkie potencjalnie czynne ogniska zakażenia powinny zostać wyeliminowane. 848

12 2011, 64, 11 Crohn s disease References 1. Bartnik W: Choroby jelita grubego. Red. A. Szczeklik in: Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, pp Bartnik W: Choroby jelita grubego. Red. S.J. Konturek in: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, pp Stange EF, Travis SPL, Vermeire S, Berlinger C, Kupcinkas L, Geboes K, Barakauskiene A,Villanacci V, Von Herbay A, Warren BF, Gasche C, Tilg H, Schroeiber SW, Scholmerich J, Reinisch W: European Crohn s and Colitis Organization (ECCO). Gut 2006; 55: Ardizzone S, Bianchi Porro G: Biologic therapy for inflammatory bowel disease. Drugs 2005; 65, 16: Danese S, Fiocchi C: Etiopathogenesis of inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006; 12: Williams AJK, Wray D, Ferguson A: The clinical entity of orofacial Crohn s disease. Q J Med 1991; 79: Radwan P: Leczenie farmakologiczne choroby Leśniowskiego-Crohna. Red. G. Rydzewska, E. Małecka-Panas in: Choroba Leśniowskiego-Crohna 100 lat diagnostyki i terapii. TerMedia, Poznań 2008, pp Stricker T, Braegger CP: Oral manifestations of Crohn s disease. N Engl J Med 2000; 342: Niepsuj K, Latos W, Gadowska-Cicha A, Sieroń A, Opalko K: Choroba Leśniowskiego- Crohna problem stomatologiczny? Czas Stomat 2005; LVII, 7: Scully C, Cochran KM, Russell R, Ferguson MM, Ghouri MA, Lee FD, MacDonald DG, Mc Intyre PB: Crohn s disease of the mouth: an indicator of intestinal involvement. Gut 1982; 23: Bartnik W: Wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Przegl Gastroenterol 2007; 2, 5: Mohadevan U, Sandborn WJ: Infliximab for the treatment of orofacial Crohn s disease. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: Szymaniak E: Choroba odogniskowa u dzieci. Red. M. Szpringer Nodzak, M.Wochna Sobańska in Stomatologia wieku rozwojowego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, pp Narożna -Krajniak M, Torlińska Walkowiak N, Torliński L: Diagnostyka laboratoryjno- -kliniczna choroby odogniskowej. Nowiny Lekarskie 2003; 72, 3: Janas A: Zakażenia ogniskowe zębopochodne a patologia chorób ogólnoustrojowych. TPS 2006; 10: Piątowska D: Etiologia próchnicy zębów. Red. D. Piątowska in Kariologia współczesna. Med Tour Press International, Otwock 2009, pp Rooney T: Dental caries prevalence in patients with Crohn s disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 57: Sundh B, Emilson C: Salivary and microbial conditions and dental health in patients with Crohn s disease: a 3-year study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67, 3: Barańska-Gachowska M: Etiologia oraz profilaktyka chorób miazgi i okołowierzchołkowych tkanek zęba; Symptomatologia chorób miazgi i okołowierzchołkowych tkanek zęba.red. M. Barańska-Gachowska in Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wydwanictwo Czelej, Lublin 2004, pp Knychalska-Karwan Z: Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Wydawnictwo Czelej, Lublin Pytko-Polończyk J: Analiza stanu klinicznego i zmian mikroflory jamy ustnej w przebiegu radioterapii chorych na raka narządów głowy i szyi jako podstawa opracowania algorytmu stomatologicznego leczenia wspomagającego. Praca habilitacyjna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Jańczuk Z: Epidemiologia próchnicy zębów u 849

13 K. Szczeklik et al. J Stoma dorosłych. Red. Z.Jańczuk in Stomatologia zachowawcza zarys kliniczny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, pp Knychalska-Karwan Z: Wskaźniki próchnicy zębów i oceny wypełnień. Red. Z.Knychalska- Karwan in Zbiór wskaźników stomatologicznych, klasyfikacji i testów. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2010, pp Szponar E, Ślebioda Z, Mania-Końsko A: Występowanie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej w przewlekłych chorobach jelit. Dental Forum 2007; XXXV, 2: Sundh B, Johansson I, Emilson CG, Nordgren S, Birkhed D: Salivary anitimicrobial proteins in patients with Crohn s disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76(5): Scheper HJ, Brand HS: Oral aspects of Crohn s disease. Int Dental J 2002; 52, 3: Halme L, Meurman JH, Laine P, von Smitten K, Syrjänen S, Lindqvist C, Straud-Pettinen I: Oral findings in patients with active or inactive Crohn s disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76: Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, Colombel JF, Rachmilewitz D, Wolf DC, Olson A, Bao W, Rutgeerts P: Maintenance infliximab for Crohn s disease: the ACCENT I randomized trial. Lancet 2002; 359: Address: Kraków, ul. Montelupich 4 Tel.: Fax: k.szczeklik@uj.edu.pl Paper received 20 November 2011 Accepted 20 January